DES OPÉRATIONS RADICALES
Il y a deux modes d'opérer qui visent la guérison duraljie du cancer utérin ; ce sont :
1" L'amputation totale ou partielle de l'utérus.
2° L'excision du néoplasme associée à des cautérisations énergiques qui détruisent par des eschares toute la zone infiltrée.
HYSTÉRECTOMIF. TOTALE.
L'opération de Freund, OU la laparo-hystérectomie, est aujourd'hui généralement abandonnée. Il est cependant des cas où il fauty recourir : c'est lorsque, après avoir détaché l'utérus du vagin on reconnaît qu'il est trop volumineux pour pouvoir être extrait par l'ouverture vaginale.
Fritchadù terminer ainsi l'extraction d'un utérus qu'il avait entrepris d'enlever par le vagin. Son opérée a parfaitement guéri.
L'hystérectomie vaginale est certainement une opération difficile et délicate ; mais elle s'exécute selon un plan réglé et on-peut en acquérir la technique par des exercices sur le cadavre ou sur les pièces dont nous nous servons pour ce cours.
La colpohtjstêrectomie présente plus d'analogie avec une cnucléation qu'avec une amputation. Il s'agit en efîet: r De pratiquer une incision d'accès ;
2' D'isoler, autant que possible, par dissection mousse, la
niasse à enlever;
3° D'aborder la région du hile avec toutes les précautions voulues pour prévenir l'hômorrhagie. Le hile, au lieu d'être unique, est bilatéral; là est toute la difleroncc.
Comme dans toute énucléation il faut opérer constamment contrôla partie à extraire, ne pas l'entamer et ne pas dévier non plus du côté périphérique.
La vessie, les uretères et le rectum sont les organes les plus
exposés à être lésés.
Les opérateurs les plus autorisés ne sont pas encore d'ae-
cord sur l'ordre dans lequel il faut procéder aux différents
temps de l'hystérectomie vaginale.
Les uns, à l'instar de Fritsch, voulant différer aussi longtemps que possible l'ouverture du péritoine, commencent par dégager l'utérus latéralement.
D'autres isolent d'abord l'utérus en avant et en arrière et le séparent ensuite des ligaments larges. Ce procédé rend l'hémostase plus facile.
• Tandis que quelques-uns ouvrent le péritoine en avant d'abord et en arrière ensuite, d'autres font exactement le contraire.
Autrefois, unefois l'utérus libéré en avant eten arrière, on le faisait basculer à travers l'ouverture vaginale, de telle sorte que le col entrait dans la cavité péritonéale et le corps descendait dans le vagin. Cette manœuvre donnait de l'aisance pour lier et sectionner la partie supérieure des annexes; mais on y a renoncé parce que le col plus ou moins sanieux faisait courir les dangers d'une infection du péritoine.
Martin saisit encore le fond de l'utérus au moyen de pinces et détermine une forte rétroflexion qui abaisse le fond de l'utérus. Cette manœuvre donne les mômes facilités que le mouvement de bascule sans cependant permettre au col d'infecter la cavité péritonéale.
Une fois l'expérience acquise, chacun procède comme il l'en-
tend et cela importe peu, car, en somme, ces différences concernent plutiH l'ordonnance du détail, que le plan général de l'opération.
Je vais, Messieurs, vous exposer le manuel opératoire qui me parait le plus simple et le plus sùr, et, dans nos exercices pratiques, nous exécuterons les variantes les plus accréditées.
L'opération n'est praticable que si le vagin présente une certaine largeur. Quand le cancer se produit chez des femmes âgées, atteintes déjà d'atrophie des organes génitaux, on se trouve souvent en présence de vagins et de culs-de-sac rétrécis et ratatinés. Je vous recommande, avant de recourir à des incisions d'élargissement, d'essayer de la dilatation vaginale par le tamponnement ou par le pessaire Gariel. Ordinairement ce conduit reprend très vite, sous l'influence de la distension méthodique, des dimensions et une souplesse suffisantes.
Manuel opératoire.
On peut diviser l'opération en quatre temps principaux: 1° J.a désinfection du champ opératoire ; 2" La séparation du vagin ;
L'énucléatlon des faces antérieures et postérieures de l'utérus et l'ouverture du péritoine ; 4° La section des ligaments larges.
Désinfection du champ opératoire. — Deux ou trois jours avant l'opération, il faut : P enlever avec la curette toutes les parties friables du néoplasme ; irriguer avec la solution de sublimé au millième ; 2" tamponner les cavités utérines et vaginales avec de la ouate iodoformée.
Au moment d'opérer, on relire les tampons et on brosse toute la plaie et le vagin sous un jet continu de solution au sublimé à 1 sur 5.000. Toute l'opération doit être faite sous la douche antiseptique qu'on arrête ou modère à volonté.
Séparation du vagin, — Le périnée étant déprimé par une
valve et rentrée du vagin élargie par des éearteurs, on saisit l'utérus avec des pinces et on l'amène à la vulve.
Le col est d'abord poussé dans la direction de la commissure antérieure, de telle sorte que le cul-de sac postérieur soit bien mis ù. découvert.
Implantant une pince dans la muqueuse du cul -de-sac postérieur on fait quelques tractions en différents sens pour bien reconnaître la ligne d'insertion du vagin sur le col. On commence à 5 où 6 millimètres en arrière de cette ligne une incision demi-circulaire allant d'un côté à l'autre du col.
Le bistouri sera tenu perpendiculairement à l'axe de l'utérus ; le col sera déplacé à droite et à gauclie, de telle façon que la région où l'on incise soit toujours bien exposée à la lumière.
De courtes incisions portant toujours sur la même ligne pour éviter les hachures, valent mieux que des incisions profondes d'emblée.
Le but est d'atteindre sans le dépasser le lissu cellulaire péri-utérin.
Une fois l'incision terminée sur le cul- de -sac postérieur, on attire le col contre la commissure postérieure et on fait une incision semblable sur le cul-de-sac antérieur.
La partie vaginale de la paroi doit être divisée dans toute son épaisseur aussi bien sur les côtés qu'en avant.
Quand le tissu cellulaire est atteint sur toute la périphérie du col, il faut poser le bistouri, introduire le doigt dans la partie antérieure de l"incision et décoller la vessie, c'est-à-dire énucléer la face antérieure de l'utérus.
Le doigt suffit très souvent ; quelquefois cependant, il faut recourir à un instrument mousse; j'emploie des ciseaux courbes à extrémités arrondies. Ils servent : fermés, à pratiquer la dissection mousse ; ouverts, à sectionner les brides.
Quelques opérateurs continuent le décollemenl jusqu'à ce qu'ils arrivent sur le péritoine qu'ils ouvrent immédiatement. Je crois cependant, pour des raisons que je ferai connaître tout à l'heure, qu'il est préférable de différer cette ouverture et
de continuer l'opération parle dégagement de la paroi postérieure de l'ulérus.
Jl faut procéder en arrière encore plus délicatement qu'en avant, parce que la cloison est plus mince et le tissu cellulaire plus serré.
Quelques précautions que l'on prenne, on déchire souvent sans le vouloir la poche de Douglas ; mais c'est là un incident sans gravité si on opère antiseptiquement.
Une fois que le décollement postérieur atteint une certaine hauteur, je procède au dégagement latéral; je poursuis en cela un double but,
Le principal est de dégager la région parcourue par les uretères. La meilleure manière de les éloigner des parages où viendront se loger les sutures ou les pinces hémostatiques, c'est de lihérerà droite et à gauche le plafond du vagin.
Je ne dégage latéralement que sur une hauteur d'un centimètre environ.
Le tissu cellulaire est dense dans cette région, en sorte que les doigts et les instruments mousses ne suffisent pas : il faut recourir aux ciseaux et au histouri.
Les vaisseaux importants seront aussitôt liés.
L'hômorrhagie ne présente pas encore de dangers spéciaux, puisque le péritoine n'est pas ouvert.
Résumons ce qui a été fait jusqu'à présent.
Le col est séparé du vagin par une incision circulaire bien nette.
La face antérieure de Vuiérus est énucléée sur une grande hauteur.
La face postérieure et les côtés le sont aussi, quoique à un moindre degré.
Le col attiré par la pince est déjà descendu d' une façon notable.
A moins d'accidents, le péritoine n'est pas encore ouvert;
l'opéralion est donc encore cxtra-péritonéale; mais elle va bientôt cesser de l'ôtre.
Je fais ici une halte pour suivre la môme ligne de conduite ([uc dans une laparotomie où, une fois arrivé sur le péritoine et avant de l'ouvrir, on lie les vaisseaux, on tarit les suintejocnts et on stérilise le traumatisme de l'incision aljdominale.
Je remplace donc les pinces hémostatiques par des ligatures ot, déplaçant le col en différents sens, je lave et brosse la plaie tous un jet de solution forte de sublimé.
Cela fait, je reprends lopéralion par le décollement postérieur. Je le continue jusqu'il ce qu'il arrive sur le péritoine, leconnaissable à sa minceur, à sa couleur gris-bleuàtre. Conduisant alors une pince le long de la face postérieure de l'utérus, je saisis la séreuse et je l'incise, puis, passant les deux index dans la boutonnière, je l'agrandis par dilacération transversale jusqu'à ce qu'elle atteigne les marges de l'utérus.
Fig. 74. — Hy.stérectoraie vaginale. - Ouverture du cul-de-sac de Douglas. Suture de la paroi vaginale.
J'imite ici la conduile de Martin, qui fait une suture pour réunir le péritoine à la paroi vaginale (figure 74"!.
Il entre avec une aiguille dans la paroi du cul-de-sac à un ou deux millimètreâ du bord de l'incision et il ressort dans le point correspondant de la sçreuse, puis l'aiguille refait le même chemin en sens inverse, de façon à ressortir à quatre ou cinq millimètres de son point d'entrée. On fait le nœud. Quatre ou cinq points disposés ainsi sur un hémicycle adossent les deux membranes et ferment les issues du tissu cellulaire rétroutérin.
La libération de l'utérus en arrière étant terminée, je place un tampon de gaze iodoformée muni d'un fil dans l'ouverture et je m'achemine à ouvrir le péritoine en avant.
C'est là, à mon avis, la partie la plus délicate de l'opération.
Souvent le doigt qui décolle le péritoine le refoule en haut sans l'atteindre.
On a le sentiment que la difricullé et l'incertitude disparaîtraient si on pouvait rencontrer de l'autre côté de la séreuse quelque point de repère résistant.
C'est dans ces circonstances qu'il est utile d'avoir débuté par louverture postérieure. Il n'y a qu'à y introduire le doigt, ou à défaut un crochet mousse qui, passant par-dessus le sommet de l'utérus, viendra nous guider pour ouvrir le péritoine.
Quand il est reconnu, on le saisit avec des pinces et on l'incise prudemment tout à fait contre l utérus.
Une fois la boutonnière créée, on l'agrandit par dllacération.
li reste encore à exécuter le troisième temps, c'est-à-dire la séparation laléTale de l'utérus.
C'est entre les feuilles du ligament large que pénètrent les vaisseaux volumineux de la circulation utérme.
Les deux troncs principaux et les nombreuses branches secondaires qu'on rencontre à la marge de l'utérus sont extrêmement importants. Si on tranchait d'abord pour lier ensuite,
on ncse rendrait pas facilement maître de l'hémorrhagie; mais en assurant l'iiémostase avant d'opérer la section, on peut réduire la perte de sang à une quantité insignifiante.
Deux méthodes d'hémostase préventive sont en présence : celle de la ligature et celle de la forcipressure.
Nous allons les décrire toutes les deux.
La ligature. — La méthode des ligatures consiste à poser de bas en haut sur le ligament large une série d'anses de fil très
Fig. 75.— Hystcrcctomie vaginale.— Séparation de riitcrusde,s ligaments larges.
fortement serrés qui interrompent sûrement toute circulation.
On se sert pour les placer soit d'aiguilles montées sur manche (modèle de Deschamps), soit d'aiguilles ordinaires à forte courbure qu'on manœuvre à l'aide d'un porte-aiguille, celui de Sims par exemple.
Les aiguilles ne doivent être ni très tranchantes, ni très pointues, il faut qu'elles soient percées d'un chas large.
J'emploie comme fll la soie iodolée suivant le procédé que j'ai indiqué ; le catgut ne m'inspire pas une confiance sufiisante au point de vue de la solidité du nœud.
Saisissant la base du ligament large entre le pouce introduit dans une ouverture et l'index introduit dans l'autre, je transperce, en procédant d'avant en arriére; le doigt reçoit la pointe de l'aiguille et la guide au dehors.
Une faut pas embrocher le ligament trop- près du bord de l'utérus, car il doit rester en dedans de la ligature assez de tissu pour constituer un moignon, autrement elle glisserait : 1 centimètre et demi à 2 centimètres environ suffisent. Le fil doit être serré avec toute la force possible.
On tranche les tissus en ayant soin de ne pas sectionner plus haut que le niveau de la partie liée.
On pose ensuite une seconde ligature plus haut. A chaque coup de ciseaux ^n inspectera les moignons ; il faut poser des ligatures spéciales sur les artères visibles, qu'elles donnent du sang ou qu'elles n'en donnent pas.
L'artère utérine simple ou double qui pénètre dans l'utérus au niveau del'oriQce interne est presque toujours reconnaissable sur la surface de section. Il est prudent de la lier séparément.
Quand l'utérus a été détaché sur une certaine hauteur d'un Côté. Il faut le détacher de l'autre pour quil puisse descendre régulièrement et symétriquement dans le vagin. Je ne trouve aucun avantage à achever ds le sectionner d'un côté et de le faire ensuite basculer latéralement pour opérer sur l'autre. Ces manœuvres exposent à contaminer les parois vaginales aveti
les sucs cancéreux. V Quelque,» auteurs conseillent de sectionner entre deuxliga^
tures ; mais, pour assurer à chacune de ces deux ligatures un moignùn sufnsaiit, il faut porter l'externe trôs en dehors. Cela expose, dans la partie inférieure du moins, à comprendre l'uretère dans la ligature externe.
Quand l'utérus n'est plus adhérent que par ses cornes, on pose les deux dernièrc3 ligatures et on achève la section : il ne reste plus qu'à l'attirer au dehors.
Autrefois on se préoccupait des ovaires ; mois aujourd'hui, à moins qu'ils se présentent d'eux-mêmes ou qu'ils soient re connus malades, on les laisse en place.
En procédant commeje viens de l'exposer, les espaces cellulaires compris entre les feuillets des ligaments larges et entre la paroi vnginale et la séreuse rétro-utérine se trouvent clos, ce qui diminue les chances d'infection.
La foi'Cipre^sure.— Depuis 1885, je crois, on fait en France l'application de la forcipressure pour le détachement latéral de l'utérus.
Celte méthode a été essayée aussi avec succès à l'étranger : en Suisse par Muller; en Allemagne par Landau.
Au Heu de placer des ligatures, on étreint le ligament à la marge de l'utérus entre les mors de pinces qu'on abandonne dans la plaie pendant 24, 36 et même 48 heures. Péan, Richelot, Dolérisont proposé différents modèles de pinces pour l'hystérectomie.
Voici comment on procède :
On introduit l'index dans l'ouverture abdominale antérieure; le doigt ayant été disposé en crochet par-dessus le bord supérieur du ligament large, on prend une pince longue à courbure antérieure; un des mors est passé en avant, l'autre en arrière du ligament, on la pousse en haut jusqu'à ce que son extrémité ait dépassé le bord supérieur du ligament. Alors, après avoir vérifié que rien n'est pris entre les mors de la pince que ce quelle doit prendre, on la dispose à un centimètre et demi du bord de l'utérus et parallèlement à la direction de ce bord, et on la serre au dernier cran.
On place de la môme façon une seconde pince de l'autre
côté. .... ,/
Toute la circulation versTutérus se trouveamsi interceptée;
il n'y a plus qu'à couper au ras de l'organe. On sectionne un des côtés d'abord, puis on amène l'utérus au dehors, ce qui permet de trancher l'autre à ciel ouvert.
Je n'ai essayé ce procédé que sur le cadavre; il m'a paru simple et rapide; mais en lisant des publications qui émanent de ses partisans J'ai été frappé par le fait que souvent ils n'obtiennent d'hémostase définitive qu'après avoir placé des pinces supplémentaires.
Cela indique que les deux grandes pinces n'arrêtent pas infailliblement la circulation et, s'il faut dépenser du temps à rechercher et à saisir isolément les vaisseaux qui dominent, je ne vois pas quel avantage il y a cà préférer la forcipressure à la
ligature. ...
On ne dépense pas de temps à placer des fils, c'est vrai; mais cette épargne de temps constituc-t-elle un bénéfice net?Jen doute; une ligature me semble toujours le moyen le plus sùr, le plus anodin, le moins inconstant de fermer définitivement
un vaisseau. .
S'il est acquis que fabandon de deux pinces ne présente aucun inconvénient, il n'en faut pas conclure qu'on puisse les • multiplier et surcharger indéfiniment la plaie.
La méthode de la forcipressure présente une supériorité incontestable lorsque l'utérus n'est pas facilement abaissaW^^^ Les pinces assurent une prise plus sûre que des fils pemble-
ment placés.
Cette aisance opératoire plus grande ne doit '^^né^'^^J'^ nous faire entreprendre l-l,yslérectomle lorsque ' ™™ b.l.le utérine est due k l'extension du eancer sur le pentoine ou
dans le paramétrlum.
une exploration minutieuse pourra nous P"-m<='^'<= «"^ " =^ cernerdos adhérences de nature banale qu, P«™;' " J"^ passer outre, d'extensions carcinomateuses qu, eont,e-ind,
quent l'intervention. Oi', l'immobilisation de cause banale est assez fréquente, pour que le procédé de la forcipressure puisse nous rendre des services très réels.
Qi'.and la matrice ne descend pas assez pour qu'on puisse atteindre demblée le bord supérieur des ligaments, on procède par étages; on commence à poser une pince {\ droite et une pince à gauche qu'on fait remonter jusqu'à la hauteur accessible. Puis on coupe au ras de l'utérus, dans la hauteur des pinces. Une fois l'organe partiellement libéré, il descend et on peut alors placer d'autres pinces sur les étages supérieurs du ligament jusqu'à ce qu'on arrive au niveau des cornes.
Il est très difficile de dire maintenant quelle est la méthode
qui vaut le mieux.
La forcipressure a pour elle sa facilité d'exécution qui la met à la portée d'un grand nombre de chirurgiens.
Elle est plus rapide et comporte moins de manipulations dans le péritoine ; de ce chef, les chances d'infection sont peutêtre moins grandes.
Elle a contre elle le fait, que les chirurgiens dont les statistiques sont les plus imposantes continuent à s'en tenir aux ligatures. Mais personne n'est à l'abri de l'influence ae la routine.
C'est aux partisans de la forcipressure d'accumuler des faits en nombre suffisant, pour prouver que les pinces, supérieures au point de vue de la rapidité et des facilités opératoires, donnent des résultats aussi bons que ceux que la ligature a fournis.
Le pansement consécutif le plus simple consiste à placer au fond du vagin des tampons de gaze iodoformée munis de fils.
L'opération terminée, on sonde la vessie ; si l'urine s'écoule en quantité proportionnée avec la durée de l'opération, on peut être à peu près sûr que les deux uretères sont restés perméables.
l'hystérectomie partielle.
Au point de vue des difficultés techniques, il y a une grande différence à faire, selon que l'amputation a lieu au-dessous ou au-dessus des insertions vaginales.
La ppemiôi'c no Gomporto qu'une section du col et une suture.
La seconde nécessite en plus le décollement du segment inférieur jusqu'au niveau où il faut amputer.
Le cas du prince héritier dVVUemagne nous montre que l'examen hislologique, môme pratiqué par un Wirchow, ne peut pas toujours tranclier les doutes qui régnent sur la nature d'une affection de la muqueuse laryngée.
J'ai vu le môme fait se produire à propos de bourgeonnements suspects de la muqueuse utérine.
Plus une prolifération sera près de ses débuts, moins seront nets les signes auxquels on reconnaît V envahissement. Or, c'est précisément l'infiltration envahissante qui est pathognomonique ; des altérations qui ne dépassent pas la muqueuse et ses diverticules n'ont rien d'absolument caractéristique ; le clinicien, en outre, n'a pas toujours à sa disposition un micrographe compétent qui tranche ses doutes.
Si nous nous trouvons en face d'un cas semblable, devons- Tious rester dans l'inaction, attendant le verdict de l'avenir, ou devons-nous recourir d'emblée à des opérations héroïques, dangereuses, et qui mutilent la femme d'une façon définitive.
Mon avis est qu'il y a autant d'inconvénients à prendre un de ces partis qu'à prendre l'autre.
Quand le col est atteint de lésions bien limitées à lextrémité des lèvres, si ces lésions sont suspectes au clinicien et si i'histologiste ne peut pas donner la certitude qu'elles sont bénignes, je conseille l'amputation sous-vaginale. Si, par contre, l'examen au microscope étabht leur maliguité, je recours immédiatement à une opération plus radicale. La figure 70 représente un cas semblable.
AMPUTATION SOUS-VAGINAT.E.
Môme? préparatifs, mêmes mesures antiseptiques que pour l'hystérectomie totale.
L'utérus ayant été amené vers la vulve,on incise le col bila-
léi-alement jusqu'aux ir.serlioiis du vagin, puis chacune des lèvres est saisie par une pince à gniïes. On les écarte pour les inspecter encore une Ibis intérieurement.
Fig. 76. - ISpithélioma limité au col. Le.s ligues ponctuées indiquent ° les tissus à enlever.
L'incision de la muqueuse cervicale externe doit être exécutée à un niveau supérieur à celui des extensions cancéreuses. Si le néoplasme arrive à fleur des insertions vaginales, l'amputation sous-vaginale est insuffisante ; il faut recourir ou à l'amputalion sus-vaginale ou à l'amputation totale.
Du reste, quelle que soit l'opération préméditée ou commeacée, il faut toujours être préparé à lui en substituer une plus radicale en cas de nécessité.
Le niveau de l'incision étant arrêté, on saisit les deux pinces, on coupe la muqueuse circulairement comme dans l'hystérectomie totale et on la décolle un peu vers la périphérie.
Séparant alors les lèvres, on les ampute l'une après l'autre, en commençant par la postérieure.
Le couteau est dirigé de telle foçon que les surfaces de sec-
lions forment cusemblo un entonnoir ayant sa petite ouverture au niveau cle l'incision du canal utérin.
Triais retournons un peu en arrière. Avant que la section cle la lèvre soit achevée, il faut saisir le bord de la muqueuse du canal sur la partie déjà tranchée, au moyen de pinces érignes fixes longues et minces ; elles seront très utiles plus tard pour retrouver cette muqueuse et pour la présenter à l'aiguille.
Supposons maintenant les heures d'une montre marquées tout autour de l'incision vaginale et de l'incision du canal utérin. Nous passerons un premier fil d'argent au moyen de l'aiguille tubulaire sur 0 heures, c'est-à-dire sur la partie la plus inférieure du cadran imaginaire.
L'aiguille doit entrer dans la muqueuse vaginale, traverser la paroi utérine et ressortir dans l'intérieur du canal comprenant la muqueuse attirée par la pince que nous avions laissée tout à l'heure ; ce fil sera coupé de manière à former une anse d'environ 10 centimètres de longueur ; il servira d'abord de moyen de traction ; on le tordra plus tard pour fermer la plaie.
Un second fil sera plàcé sur 4 h. 1/2, un troisième sur 7 h. 1/2. Nous aurons donc 3 fils sur la lèvre intérieure.
Nous procéderons de môme pour la lèvre antérieure, ce qui nous donnera encore des fils sur 12 heures, 10 1/2 et 2 1/2.
Pour terminer, nous en mettrons encore sur 3 heures et sur 9 heures, c'est-à-dire aux extrémités du diamètre transversal.
Nous aurons ainsi huit fils disposés comme les rayons d'une roue dont le canal cervical sera le moyeu.
Il n'y a plus qu'à irriguer la plaie et à tordre les fils jusqu'à ce que les muqueuses utérines et vaginales soient affrontées et recouvrent le moignon. On les enroule autour d'une bobine en gaze iodoformée qu'on repousse au fond du vagin et on tamponne par-dessus.
Tous les deux jours je change les premiers tampons et je fais un longue irrigation au sublimé (solution 1/5000) qui lave la plaie, les fils et le peloton de gaze.
Au bout de huit jours, je place la malade dans la posture -cnu-pectorale, je dérouie la bobine et j'inspecte la plaie. Si elle est parfaitement réunie, j'enlève les fils. Si elle ne l'est pas, je les laisse encore quelques jours ; il n'y a du reste aucune jiccessité de les enlever tous à la fois.
Quand les fils ont une certaine longueur, quand la malade est dans la position genu-pectorale, l'ablation ne présente aucune difficulté. ~ Si, au contraire, on les a coupés près des surfaces réunies, la muqueuse gonfle parfois et les cache complètement. Il faut alors aller à leur recherche avec des instruments pointus. J'ai vu une réunion par première intention enrayée par de pareilles manœuvres.
L'Jiystérectomie sus-vaginale.
Lorsque, ayant examine la cavité utérine par la vue et parle toucher, on constate que lesegmentsupérieur de l'utérus est absolument sain et que tout le mal est concentré sur le col, il n'y a pas lieu de faire l'hystérectomie totale; il suffit d'amputer l'utérus au-dessus des lésions.
Cette amputation, exécutée selon, le procédé de Schroeder, peut porter bien au-dessus des insertions vaginales sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir le péritoine; c'est cette considération qui doit lui maintenir sa place.
Préliminaires et incision péri-cervicale ut supra. L'énucléalion antérieure et postérieure se fei'a comme dans l'hystérectomie totale ; ehe aura précédé l'énucléation latérale, afin de faciliter la pose des ligatures hémostatiques.
Si le cancer remonte plus haut sur une lèvre que sur l'autre, on pousse l'énucléation plus haut du cùté de la lèvre la plus envahie.
. Quand l'utérus émerge de tous côtés également hors de l'incision péricervicale,je pratique, comme dans l'amputation sousvaginale, deux incisions latérales afin de pouvoir inspecter la face interne des parois utérines. L'inspection faite à ce moment acquiert une importance toute spéciale; elle donne un précieux supplément de garanties à l'égard de la suffisance de l'opération.
S'il so produit des hémorrhagies à la tranche utérine, il n'y a qu'à l'enserrer entre des pinces hémostatiques à mors longs.
L'amputation de chacune des lèvres et l'application des sutures destinées à réunir les muqueuses vaginales et intra-utérines se feront comme dans l'amputation sous-vaginale.
Anse galoano-caustique.
Je ne vous ai pas parlé, Messieurs, de l'amputation au moyen de l'anse galvano-caustique ou du thermo-cautère. En voici les raisons :
La cautérisation ainsi produite est, à mon avis, trop superficielle pour produire la formation d'un tissu cicatriciel d'une certaine importance. Il serait illusoire, je crois,- d'attribuer de ce chef à ce mode d'amputation une supériorité décisive sur l'instrument tranchant.
D'autre part, cette cautérisation exclut toute perspective de réunion par première intention et tout rapprochement immédiat des tissus cruentés. Or, cette réunion primitive et ce rapprochement immédiat, sont cependant bien, en dehors des mesures de stérilisation prises au moment de l'opération, les vraies garanties contre le développement de complications septiques.
Je préfère donc amputer à quelques millimètres plus haut avec le couteau, et exécuter une opération qui se termine, que de pratiquer une section caustique plus bas qui laisse la plaie ouverte.
Du reste, la substitution de l'anse ou du thermo-cautère au couteau ne change rien d'essentiel au procédé opératoire, si ce n'est qu'il n'y a plus de sutures à poser.
Les statistiques d'IIofmeier prouvent que dans la clinique de Schroeder où l'on pratiquait l'hystérectomie totale et l'ampulation sus-vaginale, la mortalité a été beaucoup moindre dans les amputations partielles que dans les opérations totales, et que la récidive n'a été ni plus fréquente, ni plus précoce.
