ÉNERGIQUES
f'Ious avons décrit dans une prcccdento leçon (page 71) notre méthode de dilatation de la cavjté utérine. Cette métliode de dilatation permet ;
P D'opérer et de panser sous le contrôle direct de la vue même dans les parties les plus profondes de la cavité utérine ;
2" De juger des effets des opérations et des pansements ;
3» De recourir à des opérations complémentaires au premier signe de récidive.
En un mot, une fois la cavité utérine largement ouverte, comme cela est indiqué dans la figure 77, il devient possible de voiries lésions cavitaires comme sur une pièce anatomique et de les attaquer comme si elles siégeaient du côté extérieur des lèvres.
Forcément Incertaine et intîdèle lorsqu'on l'applique sur un utérus fermé, la méthode des excisions partielles acquiert, lorsqu'on l'emploie sur des lésionsqui sont toutes exposées au grand jour, une portée toute différente.
Toutes mes opérations et mes manœuvres se résument dans le raclage et l'excision, pour expurger entièrement le parenchyme de toute la partie du néoplasme qui est perceptible par la vue et le toucher, et dans des cautérisations plus topiques, plus énergiques et plus complètes que toutes cçUes faites jus-
qu'à présent, pour dcti'uii'e sûrement les zones p6riphéri(iii05 inllltrées.
J'ai déjà dit, à propos de la dilatation, que j'oljturais lai cavité comme le dentiste anriQe une dent.
J'extirpe aussi le néoplasme comme il enlève la carie; la ca-rette, l'ongle, les ciseaux et lo bistouri me servent d'excava-teurs.
Fie, 77 Méthode de dilatation pai- le pi-océdé de Vulliet. L'utérus, " largement ouvert, est amené à la vulve.
Le curage a déjà été décrit dans une leçon précédente (voy. page 94) je n'y reviens pas .
Une fois qu'il est terminé, on procède à la cautérisation.
J'emploie â cet effet le fer rouge d'abord, et les caustiques chimiques ensuite.
,.Le fer rouge. — Ai^'ès avoiv arrêté les hémorrhagies par des altouchemenls avec de l'acide glacial acétique ou avec du perchlonire de fer, je comrDencc les cautérisations au fer rouge.
J'ai renoncé au thermo-cautère qui ne produit que des eschares très superficielles, il manque de puissance de rayonnement.
J'emploie des cautères actuels qui se terminent soit par une olive conique pleine, soit par une cuiller tranchante.
J'ai des cautères droits ; j'en ai des courbes pour agir sur la partie antérieure des parois utérines.
Je les porte à l'incandescence au moyen d'une lampe de soudeur.
Avec six cautères, je puis opérer sans interruption ; pendant que j'emploie les uns, les autres rougissent.
L'action du fer rouge est, en général, parfaitement bien supportée lorsqu'on manie les cautères avec sûreté et légèreté.
Tout ce qui provoque des douleurs est dû à la maladresse.
Ou le cautère est trop gros, ou l'attouchement est trop prolongé, ou l'on s'est trop rapproché des parois vulvaires ou vaginales. Il faut toujours que le cautère reste sur toute sa longueur dans l'axe de la cavité utéro-vaginale.
Si, tandis que la pointe agit en bon endroit, on incline le manche de telle façon qu'il arrive près delà muqueuse, on provoque une brûlure qui fait bouger la malade ; elle porte alors elle-même au contact du fer des parties extrêmement sensibles.
Ces manœuvres sont délicates ; il est bon de se familiariser avec elles en faisant le simulacre avec des cautères non chauffés.
J'opère ordinairement dans le décubitus genu-pectoral, sans anesthésie.
La commissure postérieure est très bien protégée contre la
chaleur rayonnante et les attouchemenls involontaires parla valve, qu'il faut choisir aussi large que le permet l'entrée du vagin.
Je recouvre la commissure antérieure ainsi que la muqueuse vaginale péricervicale par des morceaux de linge humectée d'eau froide.
Dans les longues cautérisations, je rafraîchis de temps en temps le champ opératoire en plaçant dans la cavité utérine un tampon humide.
Quand les malades sont très sensibles ou impressionnables, j'inspecte la cavité d'abord, pour bien me rendre compte des parties qu'il faut cautériser et j'opôrc dans le décubitus dorsal la malade étant anesthésiée. Quand le siège est très relevé, l'utérus reste parfaitement béant et on peut encore procéder sous le contrôle de la vue.
Toute la surface de l'ulcère et toute la zone contiguc recevront trois ou quatre attouchements aussi prolongés que le permettent la tolérance et l'épaisseur des tissus.
Quand la cautérisation au fer rouge est terminée, je procède à la cautérisation chimique.
La cautérisation chimique. — chlorure de zinc, la potasse caustique et l'acide chromique sont les caustiques dont je me sers.
Le chlomrede zinc ôst celui qui détermine les escharesles plus épaisses ; toutefois, une partie de l'épaisseur de Teschare est due à des coagulations de liquides exhalés de la plaie.
Si mes applications répétées de chlorure de zinc avaient détruit dans la paroi une épaisseur du tissu égale à l'épaisseur des eschares, j'aurais certainement provoqué des perforations, ce qui n'est jamais survenu.
Voici comment j'emploie le chlorure de Zinc.
Je prépare de petit tampons de coton pareils à ceux que je iodoformise. Je taille en outre des petits carrés dans des plaques de ouate bien tassée. Je fais de ces tampons ou de ces carrés deux parts.
L'une est plongée dans une solution saturée de chlorure de zinc, l'autre dans une solution de bicarbonate de soude.
J'exprime les uns et les autres aussi énergiquement que possible. Je commence par recouvrir avec des plaques bicarbonatées les parlies que je veux soustraire à l'action du caustique. Je place également des tampons bicarbonatés dans le sillon pôricervical et j'oins la vulve et la cavité vaginale avec une pommade bicarbonatée.
Ensuite, j'introduis les tampons imbibés de chlorure de zinc. J'en ai de minuscules que j'insinue dans les anfractuosilés secondaires ; si je trouve des diverticules trop petits pour recevoir des tampons, je les badigeonne avec un pinceau,
Une fois cette sorte de calfatage préliminaire terminé, j'ubture la cavité elle-même. Quand l'obturation est achevée, je place sur l'oridce externe une éponge fme et douce imbibée de la solution alcaline et je remplis le vagin de ouate aussi alcalinisée. Au bout ds quarante-huit heures, j'enlève tout le tamponnement.
Le siège du cancer est couvert par une eschare grisâtre. Malgré toutes les précautions prises, le vagin est aussi atteint par le caustique;mai3 c'est par le caustique dilué par les liquides de la plaie et atténué par le bicarbonate de soude.
La cautérisation est superficielle, elle ne détermine pas de pertes de substance. Quant aux eschares produites sur les surfaces cancéreuses, elles sont épaisses, sèches et très adhérentes. J'abandonne leur élimination à la nature, elles tombent d'elles-mêmes, au bout d'une quinzaine de jours»
J'inspecte la cavité utérine en la dilatant à nouveau comme la première fois. Un seul tamponnement laissé pendant vingtquatre heures suffit pour cela.
Si on se bornait à inspecter une seule fois le siège des lésions, on recevrait toujours de cet examen l'impression la plus optimiste ; mais si l'on renouvelle les explorations pendant six semaines ou deux raois> on trouve souvent dos indu-
rations ou des festons ulcératifs qui prouvent que tout le néoplasme n'est pas encore détruit.
Il faut, dans ce cas, faire des retouches avec le fer rouge et avec le chlorure de zinc; l'application, cette fois, sera limitée aux points de récidive.
J'observe encore le résultat de ces cautérisations complémentaires, et, toutes les fois que je vois un point suspect, je l'attaque de nouveau et de la môme manière.
Je ne renonce que lorsque je ne vois aucune cicatrisation se produire ou lorsque je sens la paroi trop amincie pour supporter de nouvelles pertes de substance.
La vraie cicatrice prend très vite un aspect blanchâtre et une consistance ferme sur lesquels on ne peut pas se méprendre.
Dans tous les cas où J'ai obtenu une cicatrisation, il m'a fallu plusieurs interventions. Si j'avais opéré sans retouches, je n'aurais jamais réussi.
Si l'essai de cure radicale ne réussit pas, on y renonce. La vie de la malade n'a pas été exposée et la tentative n'a en rien compromis laperspective d'un traitement palliatif.
Qu'advient-il des utérus sur lesquels on pratique ce traitement ?
Le sort ultérieur de cet organe dépend du degré et du siège du traumatisme, et aussi de l'âge des sujets.
Je ne l'ai vu se fermer chez aucune des femmes encore régulièrement menstruées ; mais mon expérience est encore trop limitée pour que je puisse exclure la possibilité d'une occlusion complète par le tissu cicatriciel.
Chez une de mes malades âgée de 43 ans, c'est-à-dire arrivée à un âge où il est difficile de distinguer chez une cancéreuse ce qui est règles de ce qui est écoulement pathologique, lutérus s'est entièrement fermé ; je l'ai présentée à la Société de médecine de Genève dans ces conditions.
Trois mois après, elle présentait quelques signes de rétention utérine. Le col se rouvrit dans un des coins de la cicatrice.
Pendant trois mois 11 est sorti de cet orifice un sang noir, filant, puis tout écoulement a cessé. Depuis lors elle a eu encore deux fois de véritables règles. Actuellement la ménopause est définitive et rorilice persiste. Il n'y a pas de trace d'ulcération à la' matrice. Cette femme, qui est ma plus ancienne opérée cicatrisée, est à l'heure qu'il est absolument bien portante.
Dans deux autres cas la cavité est restée béante gardant, auji dimensions près, la forme qu'elle avait prise sous l'intluence de la dilatation. Elle s'est régulièrement retractée, l'organe tout entier s'est atrophié, en sorte que le vagin se termine par un petit cul-de sac qui mesure 2 centimètres de profondeur et un centimètre environ de diamètre à son entrée. Cette cavité est toujours visible jusqu'au fond.
Fig. 7J. — Traitement de répitliélLoina par la méthode de Sims. La lèvre antérieure qui était le siège de la tumeur a été détruite par l'opération.
Autant que l'exploration bimanuelle peut me permettre de le constater, la matrice a subi une atrophie considérable et elle est tapissée intérieurement, non par une muqueuse, mais par un tissu cicatriciel.
• Il est probable qu'une fois la muqueuse utérine disparue, l'involutionscnile se faitpius rapidement et plus compl6tement.
L'une de ces 2 femmes avait 54 ans. C'est celle qui est morte 8 mois après la cicatrisation, d'une affection de la poitrine.
L'autre a G5 ans ; elle se porte très bien maintenant ; sa cicatrice date de onze mois.
Si l'utérus se fermait chez une jeune femme, il faudrait, si elle présentait des symptômes d'hcmatométrie, rouvrir la cicatrice ou recourir à la castration.
Pi„ ~iç,, Traitement de VcpithélLoma par la méthode de Sims. ° Le col est saisi par le teuacuUim.
Traitement de Sims.
L'un de nous a publié (1) il y a quelques années le procédé de traitement préconisé par Sims et qui a joui d'une certaine
'(l) Dc VépiihéUoma du col iltéiHn d clc son Irailomenl par la mcihodc de Sims, par le Lutaud, in Annales de Gynécologie, juillet
vogue. Ce traitement consiste à réséquer tous les produits morbides en pénétrant jusque dans les tissus sains avec le bistouri ou les ciseaux et à appliquer ensuite sur la surface amputée un caustique assez fort pour déterminer la formation d'une eschare (fig. 79, 80 et 81).
Après avoir enlevé les tissus morbides, le chirurgien américain tamponnait l'excavation formée dans la cavité utérine par l'opération avec des petits tampons d'ouate imbibés d'une solution de chlorure de zinc ainsi formulée :
Le coton imbibé de cette solution doit être bien exprimé avant d'être employé. Le vagin était ensuite tamponné avec du coton phéniqué.
Fig. 80.— Traitement de l'épithélioma par la méthode de Siins. Instrument servant à retirer les tampons introduits dans la cavité utérine.
Les tampons utérins imbibés de chlorure de zinc doivent être retirés le cinquième jour. Sims avait fait construire pour retirer les tampons utérins un petit instrument en forme de tiré-bouchon (flg 80).
Ce traitement ne diffère pas, par la cautérisation chimique, de celui que nous avons exposé plus haut. Il va sans dire qu'il ne peut s'appliquer qu'aux cas où on peut nettement limiter les parties saines, comme cela a lieu dans le cas l'eprésentô dans la figure 82.
Comparaison entre les différents traitements du cancer. — Je viens, Messieurs, de vous exposer les opérations qui peu* vent être considérées comme susceptibles d'être curatives ou, pour atténuer ce qualificatif qu'elles ne méritent encore définitivement ni les unes ni. les autres, je dirai qui doivent être quelque chose de plus cpue palliatives.
Je n'ai pas la prétention de guider votre choix entre ces dif-
Chlorure de zinc
Eau distillée
15 grammes.
férentes façons de procéder, je veux simplement attirer votre attention sur quelques considérations qui me paraissent trop reléguées au second plan.
PicT. SI. — Ablation de l'épithélioma parla méthode de Sims. Sectiou avec le bistouri.
D'abord, pour pouvoir apprécier la portée d'une opération, il ne s'agit pas seulement d'examiner des statistiques pour savoir combien de malades guérissent de cette opération et combien y succombent, il faut connaître en plus, dans quelle
pi-opoi'tipiî ropéi'atioa est applicable à un chiffre brut de malades non choisies.
Autrement dit, étant donné un opérateur judicieux, habile et expérimenté, chez combien de malades cancéreuses par rapport à l'ensemble de celles qu'ila vues, a-t-il trouvé l'opération indiquée ■?
Nous pourrons ensuite, si nous comparons les résultats de l'hystérectomie avec ceux donnés par un autre procédé opératoire, établir lequel des deux assure le plus grand nombre do cicatrisations pour un môme chitTre brut de cancéreuses.
Malheureusement les documents qui pourraient nous éclai' rer ne sont pas nombreux.
Mais s'ils ne valent pas par le nombre, ils valent par la qualité.
La seule publication, à ma connaissance, où l'opérateur donne le chiffre des malades parmi lesquelles il a recruté ses opérées est d'Olshausen.
Je trouve dans ses Klinische Beitrage,àQ 18i4, qu'il a vu, en 1882, 52 cas de carcinome utérin, parmi lesquels il a fait 15 hys té recto m les.
En 1883, il voit G3 cas, et il opère 7 fois.
Ces 22 opérations lui donnent 14 guérisons.
Il reconnaît avoir trop opéré la première année.
Ainsi, il a fallu qu'il se présentât 115 malades à Olshausen pour qu'Use trouvât 14 fois dans le cas d'extraire heureusement le cancer, et cela au prix d'opérations inachevées ou mortelles.
Examinons maintenant les résultats que m'a donnés le procédé des excisions et des cautérisations sur l'utérus dilaté.
J'ai vu un 'ensemble de 19 malades dont je fais deux groupes: l'un comprend celles que j'ai jugées inopérables; elles représentent les 93 que Olshausen n'a pas jugé à propos d'opérer.
Dons l'auli-e groupe figurent 0 malades chez lesquelles j'ai Institué mon traitement curatif.
Sur G de ces malades, j'ai obtenu la cicatrisation complète. ' Ainsi j'ai obtenu 6 fois rexlinction du foyer primitif, cetie extinction constituant le résultat maximum.quelquesoit le procédé opératoire.
Il faudrait, pour contester ce dernier point, pouvoir établir que la récidive sur place a été proportionnellement plus fréquente parmi mes opérées que parmi les hystérectomisées ; pr on ne saurait tirer cette conclusion de mes opérations, car celles de mes opérées qui sont mortes sont mortes de cancers secondaires, l'utérus étant demeuré cicatrisé. Il m'a fallu 19 malades pour trouver 6 cas à cicatriser.
Je ne veux pas me laisser aller à un calcul de proportions qui m'amènerait à prétendre que si j'eusse vu 115 cancéreuses, j'aurais réussi à obtenir plus de 30 cicatrisations, car ces chiffres sont trop disproportionnés l'un à l'autre et en fût il autrement, nous savons que même les séries ont leur individualité.
Il est bon de faire parler les chiffres, mais il faut savoir aussi leur retirer la parole à temps.
J'ajouterai qu'aucune des trois malades chez lesquelles j'ai essayé inutilement d'obtenir la cicatrisaUon n'est morte d'accidents attribuables au traitement ; celles qui sont mortes ont succombé aux affections terminales ordinaires du cancer utérin abandonné à lui-même.
Des 6 malades cicatrisées, 2 sont mortes l'une 8 mois, l'autre 1 an à partir de l'époque de la cicatrisation. La première est morte d'une affection pulmonaire. La seconde dun cancer ganglionnaire de la fosse iliaque gauche. Il n'y avait de récidive ni chez l'une, ni, chez l'autre. Les quatre autres vivent actuellement et ne présentent ni récidives sur places ni métastases (novembre 188S).
Je croi&, sans pouvoir toutefois le démontrer par des pièces anatomiques, que le procédé des cautérisations peut dans une
certaine mesui* atteindre le cancer jusque dans le tissu conjonctif péri-utérin.
Si les eschares dépassent un peu l'utérus, l'irritation réac-, tivo fait proliférer un tissu qui fait rempart quand l'eschare s'élimine.
Or, nous savons que c'^st par le tissu conjonctlf compris entre le vagin et le péritoine que la transmission du néoplasme est la plus précoce ; il arrive même plus vite en avant sur la vessie ou en arrière sur le rectum, qu'à égale distance sur l'utérus lui-même.
Fig. 82. — Épithélioma ayaut débuté par le col et envahissant le corps.
Cette inflammation réactive qui aboutit à la formation d'un tissu cicatriciel à trame serrée, est encore un des avantages qui découle de l'application des caustiques; le tissu inodulaire semble résister aux envahissements de l'infiltration mieux que les tissus normaux. Schroedcr, dans la dernière édition de son
•livre, c'esl-à-diro à une époque où il avait déjà fait un nombre considérable d'hystérectoraies, signale ce rôle de digue que joue le tissu cicatriciel.
Les malades aeceptent plus facilement l'extirpation partielle que l'hystérectomie.
. Nous pouvons les presser davantage, puisque les dangers de mort sont beaucoup moins grands.
• Nous avons donc la chance de pouvoir opérer d'une façon plus précoco.
Les plus habiles dans l'exécution de l'hystérectomie et les plus circonspects dans le choix des cas perdent encore environ
Fig. 83. — Cancer de l'utérus. Le néoplasme a atteint le corps de l'organe.
10 % de leurs opérées, et leurs résultats ne sont si relativement brillants que depuis que les indications de l'opération se sont considérablement restreintes.
En résume, trois cas peuvent se présenter : . 1» Ou les lésions sont suporliciellcs et limitées, et il existe encore péripliériquement une couche do tissu utérin d'une certaine épaisseur vraisemblablement saine (fig. 82 et 8;J).
2° Ou les lésions atteignent sans l'avoir encore dépassée la périphérie de l'utérus (fig. 81).
3" Ou le néoplasme s'est déjà répandu au delà de l'utérus.
Dans le dernier cas on ne peut plus avoir recours qu'à un traitement palliatif.
Il faut s'abstenir de toute intervention qui comporte une destruction de tissus.
Dans le deuxième cas on peut encore tenter d'obtenir une cicatrisation ; mais je crois que c'est l'hystérectomie totale qui est alors indiquée d'emblée.
Dans le premier cas, l'extirpation et la destruction totales du néoplasme telles qu'elles deviennent possibles, une fois l'utérus dilaté, sont susceptibles de fournir des résultats équivalents à ceux que donne l'hystérectomie, et cela sans entraîner ni les mômes dangers pour la malade, ni les mêmes difficultés pour le chirurgien.
J'ajouterai encore, Messieurs, qu'après six semaines ou deux mois d'essai de cette méthode, rien n'empêche de pratiquer l'hystérectomie, en sorteque pour moi il y a toujours bénéfice à l'essayer.
