QUATORZIÈME LEÇON
L'OHTIIOPÉDIE UTÉRINE. - CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR L'ÉQUILIBRE UTÉRIN NORMAL.
Nous diviserons cet important sujet en plusieurs leçons ; nous présenterons cVabord un exposé de l'équilibre utérin normal ; puis quelques considérations d'ordre général sur les principales déviations.
Nous étudierons ensuite l'orthopédie par appareils (pessaires), puis l'orthopédie opératoire (opérations deSinis,de Schrœder, d'Alquiô-Alexander, laparo-hy3térorrhaphie,colporrhaphie antérieure, colpoperinéorrhaphie).
Le massage, qui joue un si grand nMe dans le traitement orthopédique de l'utérus, a déjà été l'objet d'une leçon spéciale.
CONalDÉRATIONS SUR l'ÉQUILIBRE UrÉRIN NORMAL.
La question de la situation et de l'équilibre de l'utérus normal a toujours été un sujet de controverse.
Les uns, prétendant que cet organe n'a ni axe, ni direction fixe, nient toute portée pathologique aux prétendues déviations utérines.
D'autres, s'inspirant de la doctrine de Marion Sims, admettent que la matrice normale présente une légère antécourbure, que son axe forme avec celui du vagin un angle droit et qu'elle est orientée de telle façon que le corps regarde dans la direction de l'ombilic et le col dans celle du coccyx. Toute dé-
viatlon permanente de cette position constitue pour eux une anomalie.
L'ortliopédie prit sous l'influence de cette doctrine un essor considérable.
Il y a quelques années, Schultze émit une théorie qui tient en quelque sorte le milieu entre les deux précédentes.
L'utérus, selon Schultze, est appelé, tant par ses propres fonctions que par les variations de volume des organes contigus, à subir des déplacements multiples ; il est donc essentiellement mobile ; mais, quand aucune force ne le sollicite dans un sens, ou dans un autre, il s'incline et se fléchit en avant sur la vessie.
Les planches dont Schultze illustre ses descriptions del'utérus normal pourraient parfaitement figurer des antéversions et des antétlexions définies selon la doctrine de Marion Sims.
En voici deux; la première est un type d'antéversion, la seconde un type d'antéflexion, tous deux normaux.
Fig. 85. ~ Autéflexioa normale (Schultze),
Chez les femmes qui ont accouché, c'est le type de ranlcversion qui prédomine; chez les nullipai'es. c'est celui del'antéflexion.
L'antéflexion delà nuUlpare résulte probablementdu fait que le col encerclé et bridé par les tissus qui entourent la zone moyenne, garde une direction verticale, tandis que le corps qui est libre et souple s'incline en avant, grâce à son poids.
Après l'accouchement, lantédexion tend à se transformer en antéversion parce que le tonus des tissus péricervicaux ayant diminué, le segment inférieur oscille plus librement et suit le mouvement d'inclinaison en avant qu'exécute le corps.
Ce sont les ligaments sacro-utérins qui assurent et maintiennent l'antéversion et l'antéflexion.
10 Leurs insertions sur le sacrum sont plus hautes que leurs insertions sur l'utérus.
2" Ils se fixent sur le segment inférieur de l'utérus à un niveau tel q,ue la partie de l'organe qui est au-dessus de leurs insertions est plus longue et plus lourde que celle qui est audessous.
3° Il entre en outre dans leur constitution des fibres musculaires lisses dont les contractions attirent le segment inférieur en haut et en arrière. Schultze pour cette raison leur donne le nom de muscle vétracteur de l'utérus.
Quand les ligaments utéro-sacrés se raccourcissent, l'antéflexion ou l'antéversion augmente ; s'ils s'allongent, l'utérus se redresse, s'abaisse et s'incline en arrière.
La vessie modifie aussi la position de l'utérus ; quand elle se distend àun degré extrême, elle le redresseet le projetteen arrière.
Vous connaissez tous, Messieurs, ce système très simple de fermeture automatique qu'on applique aux malles de voyages. Il consiste à relier le couvercle ti la boite par des lanières latérales qui empêchent de l'ouvrir au delà d'un certain degré. Les ligaments de Douglas, quoique placés différemment, agissent d'une façon analogue, ils permettent au corps de l'utérus décéder devant un efl-ort qui le projette eii haut et en arrière :
mais dès que Pcffort cesso, ils le font rcLomher en avant. Si les ligaments 'sont relâchés, si pour une raison ou une autre, ils sont devenus inertes, l'utérus, une fois qu'il- a I)asculô en arrière, ne peut plus reprendre spontanément celte attitude dans laquelle son propre poids et tous les efTorts venant d'en haut le font basculer contre la ve=^sie, c'est-à-dire contre un coussin admirablement disposé pour amortir les chocs et les ébranlements.
Fig. 8G,— Autéversioû normale (Schultze).
Les ligaments ronds ne jouent probablement aucun rôle dans l'équilibre de l'utérus vide. Pendant la grossesse, par contre, et pendant rinvolution, ils doivent, selon toute vraisemblance, maintenir le fond de l'utérus contre la paroi abdominale antérieure.
L'exploration bimanuellc donne entièrement raison àScliultze. J'ai eu, dans ma polyclinique, l'occasion d'examiner un nombre considérable de femmes; plus elles étaient valides du
côté des organes génitaux, plus j'ai rencontré l'antéflexion et l'antéversion.
Or, c'est sur la femme vivante qu'il faut juger de la position de l'utcrus et non sur des cadavres où 1 organe et ses ligaments devenus inertes se disposent suivant les lois de la pesanteur.
J'ai, en injectant la vessie, vérifié plusieurs fois au moyen deriiystéro-curvimètre les changements que l'état de distension ou de vacuité de ce réservoir imprime à l'utérus ; ils sont exactement ceux qu'indique Schultze.
Quand la vessie et le rectum sont simultanément distendus, l'utérus est refoulé en haut dans la cavité abdominale.
Au moment des règles, sous l'influence de la congestion sanguine, il se produit dans la matrice une sorte d'érection qui diminue l'angle de ployure. Sehn Lawson Tait, les trompes participent aussi à ce phénomène qui, projetant leur pavillon contre l'ovaire, leur permet de recevoir l'ovule au moment où il s'échappe du follicule.
Ce redressement spontané de l'organe au moment des règles explique très bien pourquoi l'antéflexion normale ne détermine pas de dysménorrhée. Du reste, un auteur américain a justement comparé l'utérus à un tube de caoutchouc qui aurait ses parois assez épaisses pour supporter de très fortes courbures sans que son canal s'aplatisse et s'obstrue.
Dans ma leçon sur le prolapsus artificiel, j'ai signalé les déplacements qu'on pouvait imprimer à l'utérus sans compromettre son équilibre et j'ai indiqué les dispositions anatomiques qui permettent cette grande mobilité.
La théorie de Schultze ne se prête pas, comme celle de Sims, à l'édification d'une de ces classifications systématiques, qui nous séduisent par une apparente simplicité.
C'est là peut-être ce qui au début k fit considérer comme paradoxale.
La limite entre ce qui est pathologique et ce qui est normal n'est pas aussi facile à tracer ; mais ce qu'on perd au point de Vue de la clarté est amplement compensé par ce qu'on gagne au point de vue de la vérité.
Le diagnostic des déviations antérieures (flexions et versions) ne peut plus dépendre des seules constatations faites sur la posture de l'organe.
Tel utérus qui est plié en avant comme le fond d'un bonnet phrygien, n'est pas dans une condition anormafe si la congestion cataméniale et la distension delà vessie peuvent le redresser et le soulever, tandis que des inclinaisons ou des ployures moins accusées, constitueront une déviation pathologique réelle, si elles sont fixes et permanentes.
La thérapeutique orthopédique variera selon la doctrine qui l'inspire.
Les adeptes de Sims trouveront des indications d'un pessaire dans des cas où les partisans de Schultze ne verront rien que de normal. .
Pour moi, Messieurs, je me rattache entièrement à la man.'ère de voir de ce dernier, et tandis que vous trouverez dans presque tous les traités de gynécologie l'orthopédie qui s'inspire de Sims, je vous exposerai dans ces leçons celle que je crois vraie et qui repose sur deux principes que je formulerai de la façon suivante :
P Tout utérus immobilisé, fiit-ce même dans la situatiorl considérée comme normale par Marion Sims, est un utérus dans des conditions anormales d'équilibre ; il est affecté d'ankylose.
Plus la direction et la courbure de l'utérus s'éloigneront de la version et de l'incurvation en avant, plus nous pourrons le suspecter d'être dévié.
Les tumeurs intra ou extra-utérines causent fréquemment des déviations dont le traitement ne relève pas de l'orthopédie. C'est sur la cause déterminante du déplacement qu'il faut agir, c'est à-dire sur la tumeur elle-même. Nous ne nous en occuperons donc pas ici.
