DÉVIATIONS ANTÉRIEURES

Veuillez, Messieurs, jeter les yeux sur les deux planches

que je vous montrais lout à l'heure. Elles représentent jusqu'où peuvent aller Tanteverslon et l'anléflexion sans cesser d'être des attitudes normales.

Mais comme je vous diîiais tout à l'heure, l'utérus peut se trouver dans des attitudes parfaitement identiques et se présenter cependant dans des conditions pathologiques qui constituent une déviation.

Ce sera le cas, pour la version, s'il n'est pas susceptible d'être relevé et, pour la flexion, si l'angle de ployure no peut pas s'ouvrir.

C'est l'exploration bimanuelle qui. en permettant d'apprécier la mobilité de l'organe et la souplesse du tissu, nous mettra à même do distinguer les antéversions et les antéfloxions qui sont pathologiques décolles qui ne le sont pas. En d'autres termes, le diagnostic ne peut pas se baser seulement sur le degré d'inclinaison ou de ployure dans lequel nous trouvons l'utérus.

EtLologle. — Lês causes les plus ordinaires dos déviations antérieures sont :

ou 1" des procossus inflammatoires du péritoine et du tissu cellulaire pelvien ;

ou 2" des processus inflammatoires évoluant dans les tissus propres de l'utérus ;

ou enfin 3' des vices de conformation.

1° Dc8 déviations dues à des processus injlammatoircs du péritoine et du tissu cellulaire peloi.en.

Les brides, les adhérences d'origine péritonitique ; les indurations et les rétractions siégeant dans le tissu cellulaire pelvien peuvent entraîner des déviations antérieures de deux laçons :

1° En immobilisant et en fixant le fond ea avant ; En immobilisant et en attirant le segment en arrière du côté du sacrum.

La figure suivante représente la déviation antérieure par traction et fixation postérieures:

Fig. 87. — Autéflexion de rulérus par raccourcissement des ligaments de Douglas, figurés schématiquemeat par les lignes en zig/ag au point où aboutit la ligne pointée a.

Quand la déviation résulte d'une fixation postérieure, le corps est relativement mobile, le col l'est moins ; il résiste surtout aux tractions qui l'attireraient en avant.

Le contraire a lieu si la fixation est antérieure et intéresse le corps de l'utérus.

Les brides ou les tissus rétractiles étant rarement médians,

les déviations sont ordinairement antéro ou postéro-latérales.

J'ai souvent découvert, en plaçant les malades dans la position genu-pectoralc, des fixations anormales qui avaient échappé à l'examen dans d'autres postures.

Dans cette posture :

Si l'utérus est libre, il plonge dans la direction de l'épigastro et le col apparaît au centre du vagin et sui- la ligne médiane. Si l'organe est adhérent, le col est toujours dévié dans le sens où s'exercent les tiraillements déterminés par les brides.

La figure 88, représente un utérus couché transversalement dans le bassin ; le fond est attiré d'un côté par des brides d'origine pelvi-péritonitique et le col du côté opposé par des rétractions siégeant dans le tissu cellulaire.

Fig. 88.- Déviation utérine produite par des adhérences.

En cathétérisant l'utérus avec des sondes en cire qui se modèlent sur la forme du trajet qu'elles parcourent, j'ai souvent trouvé le canal cervical spiral. Je crois que cette déviation se produit quand futérus en antéfle^ion normale est attire d un côté par un des ligaments larges plus court que l'autre.

Je l'ai rencontrée, surtout associée à l'antéflexion congénitale; il est fort possible que fendométrite qui accompagne ordinairement cette variété d'antéflexion se propage au tissu cel-

lulaire latéral qui se rétracte, tiraille et dévie la région de l'isthme; ce tiraillement rend nécessairement spiral le trajet utérin.

;2" D(' dations antérieures consécutives à des processus inflammatoires siégeant dans l'utérus lui-même.

L'endométriteetla métrite causent fréquemment l'antéversion et l'antéflexion.

Jj'inflammation chronique de la muqueuse a pour effet ordinaire de produire de la dysménorrhée qui, elle, entraîne une dilatation passive de la cavité et une hypertrophie des parois. Ces deux facteurs allongent et alourdissent l'utérus, ce qui produit secondairement l'exagération et la permanence de la version ou de la flexion naturelle.

Si l'inflammation passe à l'état chronique, elle aboutit ordinairement à la sclérose des tissus utérins, sclérose qui atteint son maximum d'intensité dans la région de l'isthme au niveau delà ployure ; les éléments souples et contractiles de l'organe sont remplacés par un tissu conjonctif modelé sur le type de la déviation qui devient ainsi définitive.

J'ai observé dans ma pratique un fait qui me semble prouver que l'antéflexion d'origine endométritique constitue une vraie déviation, puisque, comme je crois que ce cas le démontre, elle peut empêcher l'utérus de remplir sa principale fonction :

Une dame d'une trentaine d'années vint me consulter pour des désordres pelviens chroniques.

Je trouvai l'utérus allongé, sa cavité mesurait 9 centimètres, il présentait une antéflexion très prononcée. L'angle de ployure très difficilement redressable se refermait dès qu'on cessait les manœuvres de redressement. Je poursuivais depuis quelque temps le traitement, quand elle vint m'annoncer quelle était enceinte (c'était sa troisième grossesse). Examens et pansements furent naturellement suspendus. Au bout de six semaines, sans cause appréciable, elle fit une fausse couche.

A celle époque je recueillais pour le professeur Fol les œufs ti'ôs jeunes que je pouvais trouver soit dans ma clientèle, soit dans le service de polyclinique, .le lui envoyai celui-là le jour môme de son expulsion. Notre savant professeur d'embryologie constata qu'il présentait des signes de résorption et il lui assigna l'dge de 4 semaines.

Quinze jours environ s'étaient donc écoulés entre la mort de l'œuf et son expulsion.

Une fois la malade remise, je recommençai le traitement de lendométrite chronique : je pus le continuer jusqu^à dispai'ition complète de tous les symptômes inflammatoires et catarrhaux ; néanmoins lutérus resta dur dans la région de Tisthme et fortement antéfléchi. Je ne voyais plus ma cliente depuis trois mois quand elle vint me communiquer qu'elle était de nouveau enceinte. Très désireuse d'avoir encore des enfonts, elle me demandait des conseils pour prévenir une nouvelle fausse couche.

Je la fis mettre au lit en l'engageant d'y rester jusqu'à ce que le deuxième mois fut écoulé.

Elle suivit scrupuleusement mon avis. J'allais la voir de temps en temps. Un jour, vers la fm de la quatrième semaine, je la trouvai en larmes. Elle était sùr que le fœtus était mort ; ses seins, disait-elle, étaient tout à coup devenus flasques, et, de la disparition brusque de certains symptômes quelle avait toujours ressentis dans ses précédentes grossesses, elle concluait que le cours de celle-ci venait de sinterrompre.

J'examinai l'utérus, je pus sentir très nettement qu il était augmenté de volume au-dessus de la flexion.

Quinzejourss'étaient passes quand je fus mandé en toute hâte chez ma malads: elle venait de faire une seconde fausse - couche.

Le professeur Fol Ht sur ce second œuf des constatations absolument identiques à celles qu'il avait faites sur le premier ; il avait un développement de 4 semaines et présentait des signes de résorption.

On ne peut qu'être frappé de la parfaite similitude d allure

de ces deux fausses couches. Dans l'une et l'autre le fœtus meurt 4 semaines après la conception et il est expulsé 15 jours après sa mort.

De toutes les interprétations que J'ai cherchées pour expliquer ces deux faits, je n'en trouve qu'une qui me paraisse

logique. ., ,

Quand les fœtus ont atteint leur quatrième semame, ils sont morts parce qu'ils n'ont plus trouvé dans l'utérus la place nécessaire à leur développement ultérieur. L'angle induré a déterminé un avortement de cause mécanique comme celui qui se produit au troisième mois, quand l'utérus est enclavé ■en rétroversion.

Si on pouvait expliquer la première fausse couche par l'endométrite, on ne peut pas lui attribuer laseconde, car elle était guérie au moment de la conception.

Si ma conclusion est juste, on pourrait ajouter l'avortement entre 4 et G semaines aux symptômes que peut produire l'antcflexion pathologique.

Des déviations antérieures par vice de conformation.

Les antéflexions les plus prononcées sont celles qui intéressent à la fois le col et le corps. On les considère en général comme un vice congénital. Sans contester complètement cette manière de voir, je ne crois cependant pas que le terme congénital soit toujours exact. L'antéflexion du corps est, comme nous l'avons dit, normale chez la nuUipare; mais elle tend, sous l'influence de la parturition, à se transformer en antéversion.

Tandis que chez les animaux libres la femelle est fécondée quand elle arrive à l'âge de puberté, la femme ne devientqu'exceptionnellement enceinte avant 20 ou 21 ans, c'est-à-dire 4 ou 5 ans après la puberté. L'accomplissement d'une fonction se trouve différée pour des raisons complètement étrangères à la physiologie ; il en résulte que l'antéflexion subsiste au-delà du terme normal. Faute d'avoir été atténués à temps, les forces qui assurent à la nullipare la perpendicularilé du col conti-

nuent d'agir et elles contraignent la portion vaginale ii dcvicp dans la direction oCi la résistance est la moindre, c'est-à-dire du cùlé de l'enlréedu vagin. Le cols'incurve en avant, la partie inférieuredu canal devient horizontale ; il résulte de tout cela unobstacleà l'écoulement des régies, obstacle qui provoque des coliques utérines. Les contractions allongent le col, qui devient conique ; elles dilatent la cavité corporéale qui, augmentant de profondeur, se fléchit davantage en avant. Finalement l'antécourbure acquise du col se surajoutant à l'antécourbure naturelle ou exagéréedu corps, l'utérus arrive à être complètement incurvé en avant.

Fig.-89.— Extrême antéflexiou utérine (Musée de London hospital) a, museau de tanche ; — b, bord de l'orgaue.

Les éleveurs d'animaux stabulés savent que les femelles qu'on destine à la reproduction doivent être couvertes jeunes, i non seulement parce qu'elles accoucheront plus facilement, mais aussi parce que cela leur confère une plus grande fécon- ■ dite ultérieure.

Les maladies de l'appareil sexuel sont très fréquentes chez les femelles qui n'ont pas été fécondées jeunes ; c'est la raison pour laquelle elles sont souvent stériles lorsqu'on se décide à les accoupler.

Je crois que chez la femme le fait de ne pas accoucher à l'époque de la maturité sexuelle détermine fiussi dans ses organes des anomalies qui les rendent impropres à un fonctionnement ultérieur normal et indolore, et une de ces anomalies,

c'est la variété d'antéflcxion dans laquelle le col et le corps sont tous deux recourbes en avant.

Ce n'est donc pas toujours un vice congénital, c'est souvent une déviation acquise par défaut d'usage, on pourrait l'appeler l'anténexion par cdocie (qu'on me pernfiette ce néologisme qui désigne d'un mot la condition d'une femme qui n'a jamais accouché).

Chez qui rencontrons-nous ces antéflexions de l'utérus ? C'est ordinairement chez des vieilles filles qui finissent par nous consulter après avoir souftert pendant des années d'une dysménorrhée qui est allée toujours en s'aggravant, ou par des femmes mariées qui en outre ont fourni la preuve d'une stérilité qui les désole.