Plaies cervicales et cctropioii (Emmet

ments.

Dans plusieurs classificalions on fait de la réli'oversion et de la rétroflexion, deux affections distinctes.

Cependant, ces deux dôviatio^ns coexistent ordinairement.

Quand l'utérus bascule en arrière, l'oscillation est plus prononcée au sommet qu'à, la base, et la rétroflexion se produit par les mêmes raisons^iue celles qui déterminent l'antéHexion normale : c'est la pesanteur delà partie supérieure de l'organe (lui l'oblige à s'incurver au niveau de la région la plus souple et la plus svelte, celle de l'isthme.

ig. 92.— Déviation postérieure résultant du relûchemcnt des ligaments de Douglas. — a, ligament de Douglas.

L'ulérus ne reslc recliligne que si les tissus sont gonflés ou s'ils sont devenus rigides, grâce à un processus inflammatoire.

La figure 92 montre un utérus s'acheminant à la rétroversion et à la retroflexion.

En dehors du traumatisme et du relâchement déterminés par l'accouchement, nous avons encore à signaler parmi les influences étiologiques qui produisent les rétrodéviations, l'atonie des tissus pelviens produite par un état de débilité générale.

Les rétrodéviations par suite de traumatisme etd'atonic des ligaments se distinguent de celles qui ont une origine inflammatoire par le fait que l'ulérus est ordinairement descendu plus ou moins de son niveau normal.

PROLAPSUS DE l'UTÉRUS.

Il nous reste encore à vous dire quelques mots du prolapsus utérin.

La matrice occupe à peu près le centre de la cavité pelvienne : son sommet ne dépasse pas le plan du détroit supérieur ; son axe s'entrecroise avec l'axe du bassin de telle sorle que le corps se trouve en avant et le col en arrière de cet axe.

Quand elle quitte ce niveau, elle descend dans le vagin, s'incline en arrière et se met en rétroversion : c'est là la première étape de tout prolapsus. Si la descente s'accentue, l'organe peut finir par franchir la vulve, entraînant après lui les parois vaginales qui s"inverscnt.

La figure 93 montre les degrés successifs du prolapsus.

Cette variété constitue le prolapsus vrai, celui dans lequel l'organe descend en totalité. Ce prolapius ne peut pas se produire sans un relâchement des ligaments de Douglas.

Il existe une autre variété de prolapsus dans laquelle les ligaments de Douglas ne cèdent pas. La chute n'intéresse dans ce cas que les parois vaginales et le col.

Cette variété porte le non trélongation hypertrophique du.

Fig. ct3. — Schéma montrant les degrés successifs du prolapsus et les degrés de rétroversion qui les accompagnent (Barnes). AB, axe du détroit supérieur ; — C D, axe du détroit inférieur ; - B E, cercle de l'excavation ; — 12 3 4, degrés du prolapsus.'

col. C'est à lluguier que revient le mérite de l'avoir difTérenciée du prolapsus vrai et total.

Mes observations corroborent pleinement les conclusions

d'Huguicp. L elongation est beaucoup plus fréquente que le prolapsus vrai.

Quand il y a prolapsus vrai, la cavité utérine est de profondeur normale ; quand il y a élongalion, elle peut arriver à mesurer jusqu'à 18 centimètres de profondeur. On peut donc faire très aisément le diagnostic différentiel au moyen de la sonde et par l'exploration bimanuelle abdomino-reclale qui nous permettra de constater si le corps est descendu ou s'il est resté à son niveau habituel.

On attribua pendant longtemps le prolapsus aux déchirures du corps périnéal. On nomme ainsi cette pyramide de tissu dont la base est comprise entre la vulve et l'anus et dont la pointe s'insinue entre les parties terminales du vagin et du rectum.

Fig. 94. — - Hypertrophie et prolapsus tki col.

Les déchirures à ce niveau raccourcissent le plancher pcl vien inférieur, agrandissent la vulve et rendent le plan d( son ouverture plus horizontal, en sorte que la partie antc-

rieure de la paroi vaginale supérieure et la vessie ne sont plus suffisamment soutenues. C'est elTectivement la cystocèle qui ordinairement ouvre la marche du prolapsus; la rcctocèle, la descente de la matrice et l'élongation du col se produisent ensuite.

Cette interprétation, toutefois, ne rend pas compte des cas dans lesquels des déchirures profondes et anciennes du périnée n'amènent pas de descente des viscères pelviens. Le professeur Schatz, deRostok, émit en 1883, je crois, l'idée que l'état du muscle releveur de l'anus joue aussi un rôle très important dans la production du prolapsus.

Après avoir formé les deux piliers entre lesquels passe le vagin, les fibres de ce muscle convergent vers la ligne médiane que Schatz considère comme un raphé qui prolonge la ligne blanche jusqu'au coccyx.

L'accouchement peut forcer, écarteler les piliers du releveur et déchirer ses attaches pubiennes ; il peut se produire, sous l'influence des efforts du travail, des diastases du raphé périnéal, analogues cà celles qui se produisent dans la ligne blanche, sous l'influence de la grossesse. Ce traumatisme interne et caché détermine, selon Schatz, encore plus de relâchement dans le périnée que les déchirures visibles du corps périnéal. Ces lésions sont faciles à reconnaître quand on est familiarisé avec la sensation que donnent les muscles releveurs intacts. Leurs bords internes forment deux bourrelets qui convergent inférieurement pour constituer ce que Thomas appelle le promontoire du vagin. Au-dessous de ce prom.ontoire, les piliers de l'anneau se perdent dans le plan incliné formé par la réunion des deux moitiés du releveur.

S'il existe des déchirures ou des diastases, les piliers de l'anneau vaginal sont moins en saillie, ils sont plus écartés, on ne sent plus inférieurement le point où ils convergent, et quand la lésion est de fraîche date, on provoque deladouleur en pressant dans la direction de leur angle de réunion ou au niveau des attaches pubiennes du muscle.

J'ai eu si souvent l occ.asion de vérifier la parfaite exactitude des faits avancés par Scliatz, que je me suis tout à fait rallié à . sa manière devoir. Je m'en suis toujours inspiré quand j'ai eu à faire des opérations de restauration dans le plancher pelvien inférieur.

Si nous ne pouvons pas aller à la recherche des masses musculaires dissociées pour les affronter et les réunir, il est possible cependant, en prolongeant plus ou moins les avivements, soit du cùté de l'anus, soit du côté du col,de faire porterla restauration là où elle répare le mieux le dégât.

Vous connaissez, Messieurs, le rôle étiologique que j'attribue aux lacérations cervicales dans la production des rétrodéviations. La rétroversion étant ordinairement lapremière étape du prolapsus, il n'y a rien d'extraordinaire qu'on trouve ordinairement des lacérations chez les femmes qui souffrent des descentes de matrice ; tout ce qui affaiblit la zone utérine où se fixent les parois vaginales ne peut que faciliter l'élongation du col et relâcher les ligaments de Douglas.

Le prolapsus utérin peut survenir en dehors de tout traumatisme ; il se présente alors dans les conditions d'une hernie ordinaire : c'est un prolapsus par atrepsie générale ou par atonie des clôtures- et des ligaments.