QUINZIÈME LEÇON

ORTHOPÉDIE UTÉRINE {suite). - DU TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE. - LES PESSAIRES.

Division des traitements orthopédiques .

Le but de tout traitement orthopédique est de replacer l'utérus dans les conditions d'équilibre que nous avons reconnues normales, c'est-à-dire dans Vantéversion ou dans Vantêflexion.

Nous avons vu que l'inflammation joue un rôle considérable dan? l'ôtiologie des déviations.

Tant qu'elle est encore à l'état aigu, tant que les produits auxquels elle adonné naissance sont encore résorbables, nous ne devons intervenir que par un traitement antiphlogistique ou résolutif.

Les déviations les plus accentuées disparaissent souvent complètement avec la guérison du processus inflammatoire qui les a déterminées.

Mais si les moyens médicaux n'ont pas atteint le but, nous serons obligés de recourir aux méthodes orthopédiques, qui sont :

L'orthopédie mécanique;

L'orthopédie opératoire,

Et l'orthopédie par le massage.

Les trois méthodes ont des indications communes, mais chacune d'elles a aussi des indications propres.

l'outhopédie mécanique. — le 5 pessatrd.s.

Nous désignons sous ce nom la thérapeutique dans laquelle

on fait usage d'apparoils qui fonctionnent comme des tuteurs destinés àconiger les déviations. Ces appareils se placent soit dans le vagin, soit dans la cavité utérine môme. Les premiers se i\ommont pessaires vagLnaux;\GS seconds pessaires intrautérins.

Les pessaires vaginaux sont destinés â agir contre les versions ou les chutes, c'est-à-dire contrôles déplacements de l'organe en totalité.

Les pessaires intra-utérins s'emploient plus spécialement contre les flexions utérines proprement dites.

Néanmoins, comme les versions et les flexions de môme sens coexistent très souvent, on peut être appelé dans un môme traitement à employer les deux genres dappareils.

Nous diviserons les pessaires vaginaux en deux catégories

1° Ceux qui se bornent à soutenir l'utérus pour l'empêcher de s'abaisser, ou à fermer le vagin pour s'opposer au prolapsus;

2° Ceux qui doivent corriger la déviation et rétablir l'utérus dans ses conditions d'équilibre et de niveau.

Fi g. 95. — Pessaire hystérophoro de Breslau.

Nous ne faisons que mentionner les premiers, dont la nomenclature et la description figurent dans tous les manuels de gynécologie. On peut les assimiler aux bandages destinés à contenir une hernie (flg. 95 et 93j.

Les seconds méritent seuls le nom de jjessaires orihop digues.

Les anneaux ronds et élastiques, types de Dumontpallier, Meigs, Martin, occupent une place intermédiaire entreles pes-. saires de contention et les pessaires de réduction. Ils sontpar-

Fig. 96. — Pessaire à bilboquet de Swanck.

fois suffisants pour corriger un léger abaissement et ils sont en outre très utiles comme appareils de repos vaginal. Quand l'utérus est alourdi, ils changent les points d'appui et soulagent considérablement les malades (pessaire de Meigs, flg. 97).

Fig. 97. - Pessaire de Meigs ou de Dumontpallier.

Des pessaires ort/wpédiques.

S'il est difficile à un accoucheur de résister à la tentation de produire un nouveau forceps, il doit l'être encore davantage à un gynécologue]de ne pas céder à l'envie d'inventer un pessaire. C'est du moins la conclusion à tirer de la quantité des.

appareils de ce genre qui figurent dans les catalogues de nos fabricants.

Ne pouvant les décrire tous, nous nous bornerons à vous exposer ceux qui sont le plus en usage.

Du reste, mieux on saisit leur mécanisme et leur mode d'action, moins on se sent le besoin d'en inventer de nouveaux.

Tout pessaire vaginal doit être ossez grand pour tenir par coaptation contre les parois. Il ne doit jamais cependant déterminer de distension notable, car l'effet orthopédique dépend autant de sa forme que de ses dimensions.

Fig. 93. — Pessaire intra-utcria de G. Thomas, à antéflexiou.

Une faut demander à un pessaire qu'un effet mécanique simple. Je ne saurais trop vous prévenir contre ces appareils complexes qui se composent d'un pessaire vaginal et d'un pessaire intra-utérin reliés ensemble et par conséquent solidaires (pessaire de G. Thomas, de Sims, etc., fig. 98 et 99).

L'utérus doit autant que possible rester, même lorsqu'il est contenu artificiellement, dans ses conditions naturelles de mobilité indépendante.

Tous les efforts de l'orthopédie visant constamment la mobilisation de l'organe, il est illogique de créer rankylose là où on doit cherchera la faire disparaître.

Il faut autant que possible se servir de pessaires faciles à

nlacei' et à enlever.

J'ostime que toute malade obligée de les porter longtemps doitsavoirlesôteret les remettre; j'ai ordinairement réussi à le leur apprendre.

Fig. 09. — Pessaii-c à antcUexioa de Siras, avec tige iatra-utériiie.

Qui est-ce qui porterait des dents artificielles s'il fallait chaque fois l'intervention du dentiste pour les enlever et les replacer et de combien d'inflammations puantes la bouche ne seraitelle pas le siège si on ne pouvait pas nettoyer les plaques de vulcanite et les dents de porcelaine des mâchoires artiflciclles ?

J'ai vu nombre de vaginites et d'endométrites entretenues uniquement par un pessaire nauséabond.

Les injections ne suffisent pas pour empêcher les irritations dues à la putridité ; il faut de temps en temps retirer l'instrument et le stériliser dans des solutions antiseptiques.

Le pessaire doit être fait d'une substance inaltérable, légère, susceptible d'être polie, (la vulcanite, le celluloïd, les métaux Ans).

Les anneaux en fil de fer recouverts de gutla-percha prennent et gardent les courbures qu'on leur donne ; mais ils deviennent facilement la proie des micro-organismes septiques.

On fait des anneaux d'aluminium qui sont très légers et d'un entretien facile.

Quelques auteurs recommandent de toujours réduire l'ut(;ru5, soit Ijimanucllement, soit avec la sonde, avant de placer le pessaire,

Fig. 100.— Pessaire à antéversion de Gehruug mis en place. — Celte ligure a pour but de démoutrer l'iavraisemblance de l'actioa attribuée à cet instrument.

En dehors des cas où la longueur de l'organe l'empêche de remonter au-dessus du promontoire, cette manœuvre est inutile.

Si l'utérus est mobile et si le pessaire a la forme et les dimensions qu'il doit avoir, on opère la réduction en le plaçant. Si le pessaire n'est pas suffisant, la réduction préalable ne tiendra pas et l'utérus retombera dans la mesure que permettra Tin^ suffisance du pessaire. Si l'utérus n'est pas mobile, l'emploi du pessaire est contre-indiqué.

Pessaires contre les déoiations antérieures.

On a imaginé divers modèles de pessaires à antéversion.

Les plus connus sont ceux de Courly, de Graily Hewit, de Gelining et deGaillai'd Thomas (lig. 100, 101, 102).

Fig. 101.— Pessaire de Graily Hcwit, pour l'antéversion.

Tous ces appareils présentent une partie qui proémine en haut (arc transversal ou cornes latérales) destinée à relever le fond de l'utérus.

Fig. 102.— Pessaire à autéversiou de Courty, avec articulation flexible.

Or, Messieurs, cette action est tout à fait illusoire. En dehors des périodes fort courtes où la vessie est vide, l'utérus n'est pas à portée du pessaire, et quand la vessie contient une certaine quantité d'urine, la partie saillante du pessaire déplace le liquide, mais n'arrive pas au contact de l'utérus.

Du reste, si l'utérus ne se relève pas sous l'action de la vessie augmentant de volume, comment pourrait-il se relever grâce k des étais qui ne peuvent en aucun cas agir aussi haut et aussi directement que la vessie pleine ?

Ces pessaires tendent la paroi vésico-vaginale comme un chevalet tend les cordes d'un violon. Si, dans quelques cas où la déviation résulte d'une fixation postérieure, on peut réussir à produire ainsi une extension des adhérences, le plus souvent la partie de la paroi vaginale qui est soulevée, s'enflamme sous l'influence de la pression et on voit survenir des symptômes d'intolérance (fig. 100 pessaire de Gehrung).

Ordinairement cette intolérance se montre d'emblée ; quel-

quefois elle se produit d'une façon plus insidieuse. Il n'est t pas rare en pareil cas de voir survenir des cellulites pré-utérines, de la gangrène, des (îstules, ou des aggravations des Inflammations pelviennes qui avaient fait croire à une dévialion. Dans l'éventualité la moins défavorable, il ne se produit pas d'accident ; mais, réelle ou imaginaire, la déviation n'est pas corrigée.

Fig, 103.— Pessaire à tintéversion de Courty, en aluminium.

Veuillez, Messieurs, jeter les yeux sur la figure qui représente le pessaire de Gehrung en place ; elle est instructive en ce sens qu'elle montre jusqu'à quel point l'imagination peut égarer le dessein (lig. 100).

L'utérus a été reculé vers le sacrum et la vessie avancée du côté de la symphyse, et grâce à cette dislocation, on a trouvé le moyen de loger le pessaire de la façon la plus fantaisiste.

C'est cependant une de ces figures qui circulent d'un livre à l'autre pour montrer comment se placent les pessaires destinés à corriger l'antéversion.

Tous ces pessaires, Messieurs, datent d'une époque où l'anléflexion et l'antéversion étaient considérées :;omme les déviations les plus fréquentes, parce que la plupart de celles qu'on se donnait tant de mal à corriger étaient des antéversions et des antéfïexions normales.

Aujourd'hui, nous savons que les déviations antérieures réellement pathologiques ne sont pas justifiables des pessaires vaginaux.

Ou il y a fixation et traction de Torgane par des brides ou des membranes, et il faut employer le massage. Ou l'organe s'est allongé et alourdi grâce à l'inflammation et à la dilata-

lion passive, et il faut traiter l'inflammation ou le rétrécissement. Ou la flexion est le résultat d'altérations organiques des parois, et il faut agir par le cathétérisme, par les tiges à demeure ou par voie opératoire, afin de rectifier l'enveloppe et de recalibrer le canal.

Est-ce à dire qu'il n'y ail jamais quelque avantage à placer un pessaire dans le cas de déviation antérieure ?

Evidemment, ce serait aller trop loin.

Quand l'utérus surcharge la vessie et la paroi vaginale, on peut soulager beaucoup la malade au moyen d'un pessaire circulaire simple (modèle de Dumontpalier, de Martin ou de Meigs): mais ces appareils procurent simplement du repos; ils ne visent pas la correction définitive de la déviation.

Des pessaires usités contre la rétroversion.

Le cul-de-sac postérieur étant souple et mobile est susceptible d'être déplacé en différents sens.

S'il est refoulé en haut et en arrière, il entraîne le col avec lui et le corps est obligé de basculer en avant.

Il en résulte que lorsque nous avons affaire à des rétroversions dues au relâchement des ligaments de Douglas, nous pouvons rétablir un équilibre analogue à l'équilibre normal au moyen d'appareils qui, en agissant par l'intermédiaire de la paroi du cul'de-sac postérieur, repousseront le col en haut et en arrière.

Fig. 10-1.- Pessairo ii rétroversion de HoJgc.

L'appareil qui réalise le mieux ce but est sans contredit le pessaire do Ilodge tel qu'on le construit maintenant. I

C'est un anneau qui a la forme d'une ellipse triangulaire présentant deux courbures inverses. Orient'^ comme il doit l'ôtre une fois en place, la convexité de la courbure posté- . rieure ou grande courbure regarde en bas ; celle de la petite i courbure regarde en haut. L'arc postérieur est large, le pes- i saire va se rétrécissant sur l'arc antérieur qui se termine | en un angle arrondi.

Comment agit ce pessaire ? Nous allons nous arrêter à étudier cette question, car une fois le mécanisme du pessaire de Ilodge bien compris, on peut facilement s'expliquer celui de tous les autres engins do ce genre.

grande courbure soit logée dans la cavité des culs-de-sac ; l'arc postérieur contourne le col en arrière et soulève le cul-do-

sao postcneur en agissant sur son. point lo plva haut el le plus reculé ; les branches latérales s'adaptent à la courbure de la paroi inférieure du vagin ; en remontant du côté de l'entrée, elles viennent appuyer sur le plan musculaire du releveur de l'anus. Au niveau de leur petite courbure les branches appuient en haut contre la paroi vôsico-vaginale; c'est là leur point d'appui principal; enCm. l'extrémité antérieure passe -DUS la symphyse et s'engage dans l'entrée du vagin. Lepes- .-aire, toutefois, ne doit pas émerger de l'orifice qui restera clos, sans interposition de corps étranger.

Quelles doivent être les dimensions de ce pessaire ? et à quels desiderata doivent correspondre ses dispositions principales ■?

5a largeur devra être suffisante pour assurer sur toute sa longueur sa coaptation continue et intime avec les parois latérales du vagin. S'il était trop large il déterminerait une distension transversale qui serait bientôt suivie d'atonie des parois ; s'il était trop étroit, le pessaire ne tiendrait pas et ne pourrait pas mettre en jeu la contractilité des parois et celle des muscles qui entourent l'entrée du vagin.

5a longueur sera calculée d'après la distance qui sépare, après réduction, la partie la plus élevée du cul de-sac de l'en-' trée du vagin. C'est là une mensuration qui se fait simplement avec le doigt.

La grande courbure doit être assez prononcée et l'arc postérieur assez relevé en arrière, pour que le cul-de-sac postérieur toit exhaussé au niveau voulu et pour que la partie la plus tléclive de l'anneau appuie bien sur le fond du vagin.

La petite courbure devra être faite au niveau du promontoire du muscle releveur; à partir de ce point l'extrémité antérieure du pessaire sera inclinée en bas.de façon à passer sous la symphyse pour s'avancer vers l'orifice vulvaire.

Si toutes ces dispositions ont bien été prises, le pessaire. maintiendra l'utérus en antéversion, et toutes les forces qui

tendraient à l'expulser provoqueraient immédiatement l'entrée en jeu d'autres forces tendant à le retenir.

Nous avons vu dans la leçon sur les attitudes, que tous les = efforts intra-abdominaux agissant de haut en bas, sont déviés • de telle façon, qu'ils passent au-dessus et en arrière de la matrice pour aboutir dans la concavité du sacrum.

Imaginons maintenant le pessaire de Ilodge en place et l'utérus réduit dans sa situation normale. Qu'arrivera-t-il s'il se produit un effort de la presse abdominale? Il portera sur la poche de Douglas. Les cloisons de cette poche le transmettront sur Tare postérieur du pessaire. Cet arc sera refoulé en bas ; mais à mesure qu'il s'abaissera, la partie antérieure de l'anneau sera projetée en haut contre la. paroi vésico-vaginale et en avant contre l'orifice vaginal ; la paroi etlorifice céderont au premier instant, mais aussitôt après ils réagiront ; les muscles (piliers du releveur et sphincter), en se contractant sur les plans obliques et convergents de Textrémilé antérieure du pessaire, le forceront à rentrer, la force réfléchie sera obligée de refaire en sens inverse le trajet parcouiu par la force incidente, ce qui forcera l'arc postérieur à retourner à son niveau primitif.

Les anneaux de Ilodge tiennent doncen vertu d'un équilibre très simple ; il faut très peu de force pour les maintenir, ils ne prennent pas leur point d'appui contre les os pubiens. Us constituent des leviers grâce auxquels les muscles de l'entrée du vagin deviennent des rétracteurs de L'utérus, qui fonctionnent à l'instar des ligaments de Douglas..

Quelque mal qu'on puisse penser ou dire des pessaires en général, il faudra toujours faire une exception pour l'anneau de Ilodge qui est incontestablement l'appareil orthopédique qui nous rend un maximum de services pour un minimum d"in; convénients.

Le pessaire primitif de Ilodge ne présentait qu'une seule courbure : son mode d'action était le même, mais l'arc antérieur dont le point le plus saillant se trouvait sur la ligne mé-

diane, pouvait compnmei" l'ui'èthre ; en outre, les pressions, au point d'appui, n'étaient pas réparties sur une aussi grande surrace ; enfin, les muscles de l'entrée du vagin ne trouvaient pas autant de prise pour exercer efficacement leur action contractile.

On a fait des pessaires présentant en arrière deux arcs superposés. Celte disposition ne me parait pas présenter de grands avantages. Un seul arc remontant assez haut et/9^as ou moins verticalement me paraît répondre à tous les besoins.

Je viens de faire subir à la construction du pessaire de Ilodgc une modification qui le rend aussi élastique que celui de Dumontpallier.

La carcasse intérieure, au lieu d'être un simple fil métallique malléable, est formée par un ressort susceptible décéder dans tous les sens et de reprendre spontanément ses dimensions.

Ce pessaire devient ainsi beaacoup plus facile à introduire et cl enlever, et môme quand il est en place il se comporte comme un tuteur flexible, ce qui augmente beaucoup la tolérance à son égard.

C'est M. Demaurex, à Genève, qui les construit.

Schullze a imaginé des pessaires en forme de 8 dont on s'est beaucoup servi en Allemagne. Ils encombrent la ligne médiane par le tait de l'entrecroisement des branches ; ils perdent pied facilement parce qu'ils ne sont pas en coaptation continue avec les parois latérales ; et si le grand diamètre de l'anneau antérieur franchit les piliers du rcleveur (ce qui arrive souvent), le pessaire sort.

Pessaires usités contre le prolapsus.

Si vous parcourez les différents traités de gynécologie, vous verrez que les pessaires les plus usités contre le prolapsus sont destinés uniquement à contenir l'organe, à l'empéchcr de sor-

lir de la vulve. Je ne vous en cnlreliendrai pas, puisque nous ne nous occupons que des pcssaires orthopédiques, c'est-à-dire que de ceux qui réintègrent l'utérus dans ses conditions normales d'équilibre et de niveau.

Depuis 1868 j'emploie contre le prolapsus un pessaire orthopédique que j'ai décrit dans un travaU paru en 1871. Schultzc et Fritsch ont depuis inventé des pessaires semblables au mien mais ma priorité est incontestable ; les dates l'établissent.

Fi^. m.- Le pessaire vu de proûL Fig. 107.- Par sa face .supeneuve.

Fîg. 103.— Le pessaire vu par sa face inférieure.

{[ résulte de ce que nous avon? dit du prolapsus etde rélo^ gation, que le meilleur appareil à opposer à cette deviatio sera celui qui préviendra la rétroversion et qui empêchera chute et l'inversion des parois vaginales.

Celui que je vous montre réalise ces deux desiderata.

Pour les besoins de la description, appelons la partie ah c d Vanneau et la partie a f V appendice.

.^L'anneau est semblable aa pessaire primitif de Ilodge.

L'appendice a la forme d'un triangle A côtés et à coins arrondis.

Sa direction est horizontale : il se détache de l'extrémité antérieure du pessaire.

Voici maintenant quels doivent être les rapports de l'instrument avec les organes.

Le col de l'utérus plongera dans l'espace libre compris entre le bord postérieur de l'appendice et le bord postérieur de l'anneau.

L'appendice a f soutiendra la paroi véslco-vaginale et par conséquent lavessie.

L'anneau a b c d soutiendra et tendra la paroi postérieure du vagin.

Les points d'appui de ce pessaire sont les mêmes que ceux du pessaire deHodge ; les muscles de l'entrée du vagin agiront

ig. lOî). — Pessaire de Vullict. Introducteur de l'instrument.

sur son cxtrcmilc antérieure de manière à le faire rentrer toutes les foisqu'il voudrait sortir.

En un mot, tout ce que nous avons dit du mécanisme dy , pessaire de llodge s'applique aussi au mécanisme du mien.

Il s'en différencie en ce qu'il constitue en plus pour la paroi vésico-vaginale, une doublure solidc.qui l'empôclie de s'inverser et parce qu'il étaye la vessie qui ne peut plus s'abaisser.

Tous les efforts qui tendraient à abaisser l'arc postérieur et à faire sortir le pes^ai.^e, seront transmis par l'intermédiaire de l'appendice à la paroi vésico-vaginale tout entière : ilssoulèverontdonc la vessie tandis que, d'autre part, le poids delà vessie tendra constamment à repousser le cul-de-sac postérieur en haut, en arrière et à maintenir le pessaire en place.

Il faut naturellement que la déchirure du périnée n'ait pas atteint des proportions telles, que la paroi postérieure ne soit plus assez longue pour que le vagin puisse garder aucun corps étranger.

La figure 110 montre mon pessaire en place.

Etant donné la capacité ordinaire du vagin quand il existe un prolapsus, on comprendra que les dimensions de ce pessaire doivent dépasser souvent de beaucoup les dimensions

de celui de liodge.

On peut les faire facilement soi-même au moyen de ces anneaux malléables en fil de laiton entouré de gutta-percha qu'on trouve dans le commerce.

M. Demaurex, à Genève, en a de tout confectionnés.

On peut en faire en aluminium, qui sont plus propres et plus durables.

Voici les conclusions que nous pouvons tirer tant de nos oDservations personnelles que de celles de nos confrères :

Ce pessaire est, avec un peu d'habitude, facile à placer et a Gnlever .

Il est supporté facilement par les malados, parce que, étant en contact par de grandes surfaces avec les tissus, chaque point ne supporte qu'une très petite partie de la pression totale.

Non seulement il contient la matrice, mais il la maintiont réduite clans sa position normale.

Fig. 110.— Pes.saire do Vulliet en place.

Il n'entrave ni la miction, ni la défécation, ni môme le coït, car les branches du pesiaire se logent sur les côtés et contre lo plancher supérieur du vagin.

Il n'empêche pas récoulement des liquides naturels ou morbides.

L'utérus et les organes limitrophes replacés dans leur situation normale, peuvent se débarrasser plus facilement des produits inflammatoires, et reprendre ainsi leur volume et leur tonicité normale. C'est comme cela que nous expliquons les caj de cure radicale obtenus dans notre pratique.

Il est urgent de recommander des injections ou mieux des irrigations vaginales et fréquentes ; enfin, prendre toutes les précautions qu'exige le port habituel d'un pessaire.

J'estime superflu, Messieurs, de vous dire comment on place les pessaires.

Je ne veuK que vous montrer une planche destinée à faire voir l'introduction de mon pessaire dans la posture genu-pectorale qui, dans le cas de prolapsus, présente l'avantage de réduire parfaitement l'utérus et les parois vaginales, de permettre de juger de la capacité du vagin et par conséquent de choisir d'emblée le pessaire dont les proportions conviennent au cas particulier. (Fig. 109.)

Sans les pinces, on ne pourrait pas conduire l'arc postérieur dans le cul-de-sac postérieur.

Grâce à la parfaite réduction que j'obtiens par mon pessaire, j'ai pu, comme vous le verrez plus tard, simplifier l'accomplissement des manœuvres de massage, pratiquées pour guérir le prolapsus.

Avec cet appareil on peut opérer sans recourir à l'aide d'une seconde personne, comnie on le fait en Suède.

Des pessaires intra-utérins.

On ne peut agir eiTicacement sur les flexions pathologiques permanentes que par le catéthérisme répété ou par des pessaires placés dans l'utérus.

Les tiges intra-utérines seraient le moyen curatif par excellence si elles étaient facilement tolérées.

L'expérience a malheureusement démontré qu'elles provoquaient souvent des accidents graves, en sorte qu'on préfère ordinairement s'en tenir cà une thérapeutique moins topique, mais plus anodine.

Je crois cependant qu'en substituant aux tiges rigides, généralement en usage, des tiges flexibles, on pourraitétendre considérablement les applications de l'orthopédie mécanique intra utérine.

Les tiges en ivoire, en bois, en vulcanite, ne remplissent ni les unes ni les autres, les conditions requises pour séjourner dans l'utérus le temps suffisant pour le redresser. (Pessaire

de Jude line, pessaires électriques, etc., lig. m et 112). J'en ai fait construire une, que je crois supérieure aux au-

Fig. 111,— Pcesaire iotra-utéria de Jiule Hue.

très ; cependant, je n'y recours que lorsque le massage et les "pessaires vaginaux ne me donnent pas des résultats suffisants.

Fig. 112.— Possaii'O intra-utérla électrique.

C'est une tige élastique constituée par un ressort intérieur recouvert d'un cylindre en gutta-percha. Elle est uniforme de calibre. Un disque plat sur lequel s'appuie le pourtour de l'orincc externe empêche que l'instrument disparaisse dans la matrice. La tige prcîcnte un canal central fermé en haut par la chemise de revêtement. Ce canal est destiné à recevoir un mandrin. Je donne à ce mandrin la courbure de l'utérus

à redresser. Je le coiffe de la. lige qui peut ainsi pénétrer dans le canal utérin aussi facilement qu'une sonde malléable,

J'ai des tiges de différentes hauteurs et de ressort plus ou moins puissant.

Quand l'instrument est en place, on retire le mandrin ; une fois liljôré, le ressort joue et tend, grâce à son élasticité, à devenir rcctiligne.

Il entre en lutte avec les forces qui maintiennent la flexion ; mais ce n'est pas une lutte brutale, elle est adoucie par tous les tempéraments qu'y apporte l'élasticité du redresseur.

La supériorité des forces élastiques, évidente déjà dans le domaine de l'orthopédie en géncral^l'est encore davantage dans celui de l'orthopédie utérine. Le seul redresseur intra-utérin élastique que je connaisse antérieur au mien est celui de Greenhaigh.

Fig. 113.— Pessaire redresseur et porte-pessaire redresseur intra-utérin

de VuUiet.

Il consiste en une tige tubulaireengulta-percha présentant à sa partie supérieure un renflement fenôtré. Ce renflement semble lui assurer bien des avantages, entre autres celui de maintenir le pessaire en place et celui de drainer la cavité utérine. Cependant c'est, je crois, cette disposition qui empêche l'instrument d'être toléré. Les fenêtres présentent des arêtes à angles droits qui irritent la muqueuse utérine, muqueuse qui s'enflamme, bourgeonne et saigne facilement.

C'est parce queje ne réussissais pas à faire supporter le pes-

saire intra-Litéria de Greenhalgh que j'ai fait construire le iTiien .

Quant au drainage, il est illusoire, car les mucosités et les caillots bouchent les fenêtres.

Les tiges rigides, très difficiles à placer quand la flexion est très accusée, exercent, une fois dans l'utérus, des pressions qui portent en excès sur trois points, sur le col, sur le fond et sur l'angle saillant. C'est pour cette raison qu'elles sont mal supportées.

Il y a deux ans que j'emploie mon pessaire intra-utérin. J'en ai fait usage en ville, à la Polyclinique, à la Maternité et je n'ai jamais vu survenir d'accidents.

Il m'est arrivé, il est vrai, d'être obligé de le retirer parce qu'une muqueuse tapissée d'un épithélium très mince est nécessairement irritable ; mais j"ai toujours pu le retirer avant que des complications de quelque importance se fussent produites. J'ai obtenu le redressement de rétroflexions vainement traitées par d'autres moyens. Les femmes qui le portent ne doivent pas nécessairement rester couchées. Quand \a tolérance est établie, elles peuvent parfaitement circuler et vaquer à leurs occupations.

Pour placer le redresseur dans l'utérus, on peut indifféremment faire mettre la malade sur le dos ou sur les côtés.

Je conseille de toujours découvrir le col pour le bien nettoyer et pour l'aseptiser. Il faut aussi aseptiser la tige, ce que je fais en la soumettant à une insufflation d'iodoforme après l'avoir enduite de vaseline. L'engagement dans l'utérus se pratique comme celui de la sonde utérine. On peut faciliter la pénétration en agissant sur le fond de l'utérus pour le redresser soit avec le doigt à travers les culs-de sac, soit avec la main parla paroi abdominale. Si l'on rencontre quelque obstacle, il vaut mieux s'arrêter et attendre d'avoir dilaté ou redressé le conduit utérin avec des sondes souples.

Le CLiroateur utérin qui a déjà été décrit dans la leçon sur le massage, constitue le complément indispensable de ce redresseur avec lequel il est impossible de fléchir le corps utérin en

avant, ce qui doit être la fin de tout traitement oi'tliopédique.

Par l'emploi systématique, patient etprudent du redresseur, du curvateur, du pessaire vaginal approprié û, la version coexistante, et du massage, je suis arrivé à des résultats qui laissent

Fig. 114.— Curvateur utcriu de Vulliet.

bien loin derrière eux ceux que j'obtenais avant d'être arrivé à ce système d'orthopédie.

Je considère la correction définitive d'une ancienne rétroflexion fixée comme une tâche très difficile ; les moyens qui vous permettent de l'accomplir quelquefois font par cela seul la preuve d'une efficacité supérieure.