DIX-SEPTIÈME LEÇON

ÛUTIIOPÉDIE OPÉRATOIRE {Suite). — TRAITEMENT OPÉRATOJRE DES DÉVIATIONS POSTÉRIEURES. — L'OPÉRATION D'ALQ UIÉ-ALEXANDER.~ LA LAPA RO- IIYSTÉRORRIIAPHIE.

Messieurs,

J'ai connu une femme de 38 ans qui s'est suicidée en sortant de la Maternité, où elle était venue se soumettre à une dernière et inutile tentative, pour guérir d'une rétroflexion fixée, qui depuis 14 ans faisait d'elle une invalide continuellement à la charge de la charité publique.

Il est certain que les déviations en arrière, surtout quand l'utérus estadhérentaux organesvoisins, peuvent entraîner des troubles de la plus haute intensité et justifier ainsi les interventions les plus héroïques.

C'est pour ces cas exceptionnellement graves que l'on a imaginé les procédés opératoires que nous allons décrire. Je crois le massage gynécologique bien exécuté, susceptible de limiter considérablement le nombre des cas où l'indication d'opérer résulte de la seule déviation.

Grâce à lui, j'ai libéré les utérus les plus déviés et les plus adhérents.

Je ne vous recommande donc pas ces opérations comme des procédés d'une application courante, je vous les expose parce que nous devons connaître toutes les ressources de notre art, môme celles qu'on n'emploie qu'à la dernière extrémité.

Ces opérations sont :

1° L'opération d'Alquié-Alexander.

2" La laparo-hystôrorrhaphie.

Opération d'Alq.uié-Alexander.

Le 17 novembre 1833 on proposait à l'Académie de médecine de Paris une nouvelle méthode pour le traitement des divers déplacements de la matrice. Cette méthode n'était pas autre chose que le raccourcissement des ligaments ronds, et, son inventeur était le savant chirurgien de Montpellier, Alquié. Cette nouveauté devait avoir le sort commun à toute nouveauté. Le 4 novembre 1840, c'est-à-dire quatre ans après, la commission chargée d'examiner la communication d'Alquié, commission composée de Berard , Baudelocque et Villene u ve, exprima son opinion à la docte assemblée. L'opération fut déclarée inadmissible dans la pratique. L'Académie s'associa pleinement à l'opinion émise par sa commission et félicita Tinventeur de la nouvelle méthode de ne pas l'avoir mise en pratique sur te utya/i^. Ce jugement rappelle le verdict prononcé, il y a 25 ans, par cette môme assemblée, à propos de l'ovariotomie « une opération homicide digne de l'exécuteur des hautes œuvres i.

40 ans plus tard, le William Alexander, de Liverpool, opérait par la méthode d'Alquié une femme atteinte de prolapsus et chez laquelle l'élytrorrhapio avait échoué; le succès couronna cette tentative du chirurgien anglais.

Il est équitable que le nom de l'opération rappelle aussi bien celui qui l'a imaginée, que celui qui l'a le premier exécutée avec succès. C'est pour cela, Messieurs, que nous la désignons, comme d'autres l'ont fait du reste, sous le nom dopération d'Alquié-Alexander (l).

(1) DenelTe, professeur à l'Université do Gand, avait également proposé, eu 1859, de guérir los déplacements utérins par le raccourcissement des ligaments ronds. Une tentative opératoire faite en 1865 par • ce chirurgien ne donna pas de résultat. Mais nous sommes heureux

L'opération se compose essentiellement de deux parties : 1" Recherche et mise à nu des ligaments ronds ; 2'^ Raccourcissement des ligaments une fois trouvés.

Manuel opératoire.

l 'Après avoir rasé la région pelvienne et s'é.tre entouré des précautions antiseptiques, le chirurgien reconnaît l'épine du pubis, facilement appréciableet détermine la direction du ligament de Fallope. Puis, parallèlement à ce dernier et partant de l'épine du pubis, il fait une incision de longueur variable suivant les sujets (4à5cent.). Peau, tissu cellulo-graisseux sont ainsi coupés jusqu'à ce que l'on tombe sur l'aponévrose du grand oblique et les piliers de l'orifice cutané du canal inguinal. Un aide écarte les lèvres de l'incision. Il s'agit maintenant d'isoler le ligament rond du tissu graisseux qui l'entoure. Un jeune chirurgien de Montpellier, M. Puech, qui a beaucoup contribué à faire connaître cette opération, propose sur ce point une petite modification au manuel opératoire.

Les dissections montrent d'une part la tendance à la dissociation des fibres du ligament rond dans la partie extra-inguinale de son trajet ; d'autre part, la condensation de ces fibres dès leur entrée dans le canal inguinal où elles forment uncordon franc des plus nettement appréciables. Il y aurait donc tout avantage pour le chirurgien d'inciser d'emblée, dans tous les cas, la paroi antérieure du canal inguinal dans une certaine étendue â partir de l'orifice cutané, et de faire volontairement ce que certains opérateurs ont été amenés, par les seules circonstances, à faire accidentellement.

2" Une fois le ligament rond découvert et séparé des tissus qui l'entourent et des brides qui le relient aux parties voisines^

fie reconnaître que M. Dcneffe avait également, longtemps avant Alo- Jcander, posé le principe de la cure des dcpiaccmenls utérins par le raccouicisscmcnt des ligaments ronds.

commence la seconde partie de l'opéralion, le raccourcissement.

On attire au deliors le ligament le plus doucement possible pour en éviter la rupture ; on place sur lui une pince hémostatique et on exécute sur le côté opposé la série des manœuvres que nous venons d'énumérer.

Une fois les deux ligaments libérés, l'opérateur réduit l'utérus dans la position normale et, confiant à un aide le soin de le maintenir, il tire sur les ligaments ronds, plus ou moins, suivant le degré et la nature de la déviation qu'il se i propose de corriger. Cela fait, il ne reste plus qu'à fixer le liga- j meut sur les piliers inguinaux et sur les lèvres de la plaie. :

Une aiguille munie d'un fil de catgut passé de haut en bas | à travers le pilier interne, le ligament rond et le pilier externe. Un autre fil traverse les mêmes parties, mais en sens inverse, c'est-à-dire en commençant par le pilier externe et finissant par l'interne. Il faut avoir soin de serrer modérément les fils, de façon à ne pas compromettre la vitalité du ligament. En général, deux points de suture sur chaque ligament suffisent. Les extrémités des ligaments peuvent être traitées de deux manières : ou bien on les résèque entièrement, ou bien on les pelotonne dans l'angle interne de la plaie.

Si on a quelque doute sur l'asepsie du traumatisme opératoire, on place un tube à drainage dans l'angle in/érieur de la [ plaie: si l'on a opéré d'une façon tout à fait antiseptique, il n'y ; a pas besoin de drainer et on ferme complètement la plaie.

Un pansement antiseptique complétera l'opération.

Le séjour au lit pendant un temps variant entre 3 et 6 se- i maines, l'application, pendant la môme période, du pessaire va- \ ginal ou intra-utérin, qui convient pour la déviation, sont les adjuvants nécessaires des manœuvres opératoires. Au bout de | ce temps le résultat opératoire peut être parfaitement jugé.

Voyons maintenant les résultats obtenus par cette nouvelle opération.

Sur les 133 opérations qui ont été relevées dans le récent

travail de M. Puech et dont les résultats ont été soigneusement consignés, 37 appartiennent il Alexander, 38 à Imbach, 0 à Burton, 4 ti Duncan, 5 à Campbell, 4 à Lair, 1 à Smith, 3 ;\ Iîutnei',5à Slawjanski, 3 à Emmet, 4 a Lediard, 1 à Lawsonïait, 2 à Zeiss, 3 à Lôe, l à Keit, 1 à G-roora, 3 à Polk, 1 à Mundé, 3 à Adams, 1 à Teei'es, 2 à Duplay, 1 à Pozzi, 1 à Bouilly, 1 à Dubreuil.

Vingt-cinq fois (25), l'opération fut faite pour un prolapsus utérin ; cent huit fois (108) le chirurgien se proposait de remédier aux accidents produits par une déviation en arrière (ré- Iroflexion ou rétroversion). A la suite des 25 opérations qui s'adressaient aux déplacements en bas de la matrice, on a noté 19 guérisons, 2 améliorations, 4 insuccès. Dans les 108 cas de retro-déviatîon, le chiffre des guérisons s'est élevé à 8], celui des améliorations à 6, celui des insuccès à 22. En faisant le total des opérations que nous avons recueillies, nous obtenons le chiffre de 100 guérisons, 7 améliorations, 26 insuccès.

Voilà des résultats bien brillants. Voyons maintenant les contre-indications.

En passant en revue les différentes causes d'insuccès de l'opération, nous avons, en même temps que nous indiquions la principale condition.de réussite, laissé deviner une des contreindications les plus importantes. La mobilité de l'utérus, disions-nous, est une condition indispensable pour rendre utiles les tractions exercées parles ligaments ronds. Aussi devrait-on, sous peine d'échec, rejeter ce mode d'intervention, toutes les fois que l'on aura aflaire à un utérus adhérent soit aux organes voisins, soit aux parois de la cavité pelvienne. Il en sera de même lorsque les ovaires seront déplacés et adhérents, car, en supposant même l'utérus libre et mobile, le résultat de l'opération sera annihilé par la traction continue exercée par l'intermédiaire des brides ovariennes. Par contre, dans le prolapsus simple des ovaires sans adhérence-3 accompagnant un déplacement utérin, on a vu les raccourcissements des ligaments ronds avoir les plus heureux résultats, soit sur le

dç^placcmenl ovarien lui-mômc, soit sur les phénomènes qui en étaient la conséquence.

Ces diverses considérations nous permettent d'accepter les conclusions auxquelles M. Puech est arrivé.

Le raccourcissement dos ligaments ronds dans les cas de déviations utérines en bas et en arrière, entré depuis peu dans la pratique, est une opération qui "doit être, à i'iieure actuelle, prise en considération par le chirurgien.

Le peu de danger qu'elle présente, les guérisons fréquentes, et, à leur défaut, les améliorations marquées observées consécutivement à son emploi, la difficulté d'obtenir de bons résultats par l'application de méthodes qui se rapprocheraient d'elle parleur bénignité, la gravité, au contraire, des autres procédés opératoires susceptibles de donner des résultats plus favorables que ces derniers, sont des raisons suffisantes pour engager le praticien à ne pas négliger un mode précieux de traitement.

On ne doit s'exagérer ni la facilité, ni la difficuKé du manuel opératoire. Le temps le plus délicat est la mise à nu du ligament, à cause de la tendance à la dissociation de ses fibres dans leur trajet extra-inguinal et la nécessité de sectionner les prolongements qui les rattachent aux muscles transverse et petit oblique. La facilitation de la manœuvre par l'ouverture du canal inguinal nous a engagé à proposer l'incision, dans tous les cas, de la paroi antérieure du canal.

L'opération d'Alquié-Alexander n'a pas la prétention de convenir à tous les cas de déviations utérines. La mobilité de l'utérus est une condition indispensable. Un utérus déplacé et adhérent n'est pas passible de l'opération. Il ne faudrait pas non plus espérer obtenir, par le seul fait du raccourcissement des ligaments ronds, une guérison complète, quand au déplacement utérin se joignent d'autres complications (cystocèle, rectocèle,prolapsu3 du vagin, ovaires prolabés et adhérents au cul-de-sac de Douglas). Mais encore, dans ces cas, le raccourcissement des ligaments ronds sera4-il le complément utile des

diverses opérations (colporrhaphie, pôrinéorrhaphie) pratiquées contre chacun de ces accidents.

LA LAPARO'HySTÉBOUBHAPIIIE.

Cette opération consiste à ouvrir le ventre comme dans toute laparotomie et à suturer l'utérus à la paroi abdominale antérieure.

Elle a reçu divers noms.

A. Kelly, de Philadelphie, l'appelle VHystérorrhaphie.

Saenger, la décrit sous le nom do « Correction de la rétroflcxion utérine par la laparotomie et la fixation ventrale de l'organe (operative Beseitigung der Retroflexio Uteri durch die Laparotomie und ventrale Fixation desOrgans) ».

Je trouve l'une des dénominations insufflsante et l'autre trop longue.

Nous l'appellerons la laparo-hijstérorrhaphle. Ce terme me paraît bien désigner de quoi il s'agit.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur l'historique de cette opération.

Kceberlé le premier, en 1877, suture l'utérus en avant à la paroi abdominale.

Sa conduite fat im'itée par P. Muller, Hennig, Olshausen, Lawson Tait, Czerny, Kelly et d'autres.

Tous ces chirurgiens firent l'hystérorrhaphie accessoirement dans le cours de laparotomies où ils avaient rencontré l'utérus dévié en arrière.

Ce fut Saenger qui le premier l'exécuta de propos délibéré sans autre objectif que de remédier à la déviation.

Toutefois, soit Saenger,soit ses imitateurs, ont dù le plus souvent pratiquer des opérations accessoires (oophorectomie, salpyngotomie) qui dépassent en difficultés l'opération préméditée.

Cela tient à ce que les annexes sont ordinairement malades lorsque la déviation est fixe et présente des symptômes intenses et rebelles.

Lors donc qu'on entreprend une laparo-hyslérorrhapliie, il fautôtrc préparé à exéculor au besoin d'autres opérations secondaires.

L'opération.

Nous pouvons la diviser en quatre temps : 1° L'incision abdominale.

2° La recherchede l'utérus, sa libération de ses -adhérences et l'exécution des opérations complémentaires. 3" La suture utérine.

4° La fermeture de la plaie abdominale.

1° L'incision abdominale. — Pour avoir le jour et l'accès suffisants, il fautouvrir le ventre, de la symphyse jusqu'à l'ombilic.

Découvrir le bassin en ramenant le paquet intestinal en haut au moyen d'épongés ou de serviettes.

L'opérateur, ensuite, introduit la main dans le bassin et procède au second temps.

2° La recherche et l'isolement de l'utérus. — Ici. Messieurs, les plus grandes difficultés peuvent se présenter,

Tl faut, pour les comprendre, se représenter non pas l'utérus mobile et sain à la déviation près, mais l'utérus entouré de fausses membranes, adhérant avec les parties voisines soit par lui-même, soit parses annexes.

Les annexes, ovaires et trompes peuvent être englobés et cachés dans des fausses membranes, défigurés par lovarite, par la salpyngite ou par la participation de ces organes à la formation d'un kyste tubo-ovarique.

Mais, en procédant avec prudence et avec méthode, on arrive cependant, en décollant les adhérences avec les doigts, à isoler l'utérus et les annexes et à s'orienter sur la disposition des organes.

Si on trouve les ovaires malades, il faut les enlever. S'il faut faire l'ablation des trompes, les doubles ligatures deviennent indispensables, car il faut éviter tout accès du contenu d'une salpyngite dans le péritoine. On opérera les sections au moyen

du thermocautère qui, au point de vuede l'antisepsie, offre plus de garanties que le couteau.

Quand l'utérus est libre ou libéré et, une fois terminées les opérations accessoires qu'on a pu être appelé à faire, l'opérateur amène l'utérus vers l'angle inférieur de la plaie, il le soulève et le confie à un aide; il procède ensuite au 3" temps.

La sutuve utérine. — Deux modes de sutures ont été pratiqués, l unpar Saenger et ses devanciers, l'autre par Léopold.

Suture selon Saenger. — Saenger pose les fils sur les parties latérales de l'utérus.

Le plus haut traverse le ligament rond à son origine.

Le second et le troisième sont placés plus bas sur le feuillet antérieur du ligament large.

Fig. 121 — Lapai'o-liystéi'orrliaphie. Figure montraut la disposition des fils. Les lignes pointillées indiquent l'utérus, le péritoine, la paroi abdominale et un des fils de la suture abdominale'.

Un aide prend ces fils qui restent munis de leur aiguille et les place entre les mors de pinces à forci pressure.

L'opérateur procède de la même manière de l'autre côté.

Quand tous les fils sont placés des deux côtés dé l'utérus, on le rapproche de la paroi abdominale.

Comme chaque fil est resté muni de son aiguille, il n'y a

qu'à le conduire, i\ Imvers le point de la paroi abdominale situé vis-à-vis, pour avoir, do chaque cùtc, trois sutures réunissant l'utérus à la face interne do la paroi de l'abdomen.

On tirera sur les fils jusqu'à ce que l'organe arrive au contact de la paroi, et on nouera le chef qui a traversé la paroi abdominale avec celui qui n'a traversé que l'utérus.

11 faut faire attention qu'il ne subsiste ni en haut ni latéralement de fentes, où pourrait se produire une occlusion intestinale.

On referme ensuite la plaie abdominale comme dans toute laparotomie.

Cette suture comporte donc six fils perdus.

Léopold ayant observé qu'après l'opération césarienne les utérus incisés restaient accollés à la paroi abdominale d'une façon durable, supposa qu'une adhérence qui se produisait ainsi sans être cherchée, devait être facile à provoquer en prenant toutes les dispositions voulues pour la déterminer.

Léopold pose ses fils de la façon suivante : il traverse de l'extérieurà l'intérieur la paroi abdominale sur un côté de l'incision, puis il conduit le fil à travers la face postérieure du sommet de l'utérus; l'aiguille doit passer sous la séreuse et pénétrer même un peu dans la couche musculaire, le fil traverse enfin l'autre lèvre de l'incision abdominale en cheminant de l'intérieur à l'extérieur. [

Dans sa dernière opération, il n'a placé qu'un seul fil; dans \ d'autres, il en avait placé trois. '

L'anse a donc sa partie médiane dans le tissu utérin et ses deux chefs ressortentde chaque côté à travers les bords del'ouverture de l'abdomen.

Léopold décortique superficiellement la muqueuse utérine sur la ligne médiane, dans le point qui arrivera en contact avec la paroi abdominale. Il tarit les petits suintements sanguins avec de la gaze iodoformée.

Il ferme ensuite la plaie; le fil qui passe à travers l'utérus concourt aussi à la clôture de cette plaie.

11 enlève ce fll vers le 10" jour après l'opération.

Saenger a pratiqué sept fuis celte opération ; Léopold trois fois.

Aucune des opérées n'est morte et les symptômes dont elles souffraient ont disparu.

Sans nier les avantages que la laparo-hystérorrhaphie peut présenter dans cerlains cas exceptionnellement graves et rebelles, on ne peut que conclure que ses indications doivent être extrêmement restreintes.

Si les annexes de l'utérus sont malades, ce sont les affections ovariennes ou tubaires qui indiquent la laparotomie, et la suture utérine ne devient plus qu'une mesure accessoire.

Si les annexes sont saines et l'utérus fixé, j'estime que la laparotomie ne saurait être justifiée tant qu'on n'a pas essayé de libérer l'organe par le massage.

Si l'utérus dévié est libre d'adhérences, l'opération d'Alquié- Alexander nous offre un moyen plus simple, plus anodin, quoique moins sûr, de rapprocher le fond de l'utérus de la paroi abdominale.