DIX-HUITIÈME LEÇON

ORTHOPÉDIE UTÉRINE [SuiÉe). — TRAITEMENT ' CHIRURGICAL DU PROLAPSUS DE L'UTÉRUS ET DU VAGIN. — PÉRINÉORRHAPHIË. COLPO-PERI- NÉORRHAPIIIE. .

Les opérations pratiquées en vue de prévenir la formation du prolapsus rentrent dans notre cadre au même titre que \ celles destinées à guérir cette affection, une fois qu'elle est [ constituée.

La Trachélorrliaphie et la Périnéorrhaphie sont les plus im- [ portantes parmi les opérations ayant un caractère préventif * ou prophylactique.

Nous avons déjà décrit la Trachélorrliaphie, nous avons | expliqué son but et sa portée orthopédique, nous n'y reviendrons pas. (Voyez septième leçon, page 114.)

Qu'elle soit exécutée avant ou après l'apparition du prolapsus, ellJ^i'a toutefois qu'une valeur accessoire ; c'est la périnéorrhaphie qui constitue la partie essentielle de tout traitement ! chirurgical delà procidence de l'utérus et du vagin,'que ce traitement soit curatif ou simplement préventif.

Nous allons donc décrire d'abord la périnéorrhaphie, puis nous exposerons la combinaison opératoire à laquelle on a généralement recours aujourd'hui pour guérir le prolapsus complet et invétéré.

PÉRINÉORRHAPHIE.

La périnéorrhaphie est une opération qui a pour but de res-

taurerle périnée mutilé pardesdéchiruresfraichesou anciennes.

Ces déchirures sont généralement causées par :

L'étroitesse de l'anneau vulvaire et du vagin, la hauteur anormale du périnée, la rigidité des tissus.

L'expulsion rapide de la tète rœtale.

Les contractions violentes.

Le volume considérable de l'enfant.

Les opérations obstétricales laborieuses ou maladroites sont les causes ordinaires de ces déchirures.

C'est naturellement chez les primipares que le traumatisme obstétrical est le plus fréquent et le plus intense.

La conduite à tenir lorsque le périnée paraît en danger consiste à faire placer l'accouchée dans le décubitus latéi^al gauche (position obstétricale anglaise).

Toute la région se trouve ainsi exposée sous les yeux de l'accoucheur. Il peut retarder à son gré l'expulsion pour qu'elle ne se produise qu'au moment où les parties lui paraissent suffisamment dilatées ; il peut également soutenir efficacement le périnée, et débrider au besoin l'orifice vulvaire par des incisions latérales; enfin, si, malgré toutes ces précautions, la rupture se produit, il est dans les meilleures conditions pour rapprocher et suturer les lambeaux.

L'anesthésie dans cette position est très facile.

La rupture périnéale peut être partielle ou complète. Elle partielle lorsqu'elle ne dépasse pas le corps périnéal.

Elle est dite complète lorsque, en outre, le sphincter et le rectum sont déchirés.

L'opération varie selon que les déchirures sont fraîches ou anciennes.

Dans le premier cas, nous aurons à exécuter la périnéorrhaphie immédiate ; dans le second, la périnéorrhaphie tardive.

DE LA PÉRINÉORRUAPillE IMMÉDIATE.

Les chirurgiens hésitaient autrefois à réunir des déchirures vives du périnée. Aujourd'hui, grcàce aux progrès de l'antisep-

sie, la question est tranchée en faveur de la restauration Iniinêdiate.

Ahlfeld et d'autres conseillent, surtout si l'accouchée ostanesthésiée, de ne pas môme attendre la délivrance, mais de commencer à réunir les déchirures immédiatement après l'expulsion.

Le rapprochement des lambeaux fait cesser les héraorrhagies et ferme les voies à l'infection :

Depuis deux ans j'ai toujours procédé ainsi et je n'y vois que des avantages.

On a invoqué contre l'intervention immédiate ; 1° l'état des parties ; 2° l'écoulement lochial et l'état puerpéral ; 3° le passage de l'urine sur la plaie pendant les premiers jours. Passons rapidement en revue ces objections.

1°. Vctat irrégulier^ souvent déchiqueté^ des lambeaux, peut toujours être simplifié par excision aux ciseaux, des parties destinées au sphacèle ; il est ainsi facile de constituer des surfaces saines et régulières, s'adaptant facilement.

Après la contusion, les parties sont moins sensibles, et permettent la restauration sans trop de douleurs.

2. V écoulement lochial septique ou non n'est pas un empêchement à la réunion.

Bien au contraire, cette réunion empêche aux virus l'accès des parties vives sur lesquelles ils pourraient s'inoculer.

3" Le passage de l'urine. Pour l'éviter il n'y a qu'à sonder la femme pendant les premiers jours.

En somme le traumatisme obstétrical ne diffère pas d'un autre. Quand il est bien stérilisé, il n'y a aucune raison de ne pas le réparer^ le plus près possible du moment de la produC" tion.

L*opération se fait plus rapidement, puisque le temps de l'avivement se trouve ainsi supprimé.

Les suites de l'opération se confondent avec les suites d(? Couches.

Restauration des déchirures incomplètes.

Nous les diviserons en dcchii'ures légères et dcchirui'es profondes.

Des déchirures légères.

La restauration des déchirures légères mérite à peine le nom d'opération.

L'accouchée est placée en décubitus dorsal, le siège au bord du lit.

Après avoir irrigué et nettoyé le vagin et la plaie, on place quelques points de suture entre les parties divisées. Elles doivent être hermétiquement rapprochées., soit du côté du vagin, soit du côté extérieur.

La distention qui précède la rupture a en général insensibilisé les tissus, en sorte que le passage de Taiguille ne provoque pas de douleurs.

Dans le cas contraire, on applique sur les déchirures une solution de cocaïne de 2 gr. sur 10.

Le traitement consécutif sera le môme que pour le cas suivant.

Des déchirures profondes.

Les instruments nécessaires sont ; Des ciseaux courbes sur le plat.

Des pinces monogriffes à forcipressure.

Des aiguilles courbes et un porte-aiguilles ou une aiguille à manche.

Un appareil à irrigation continue plein d'une solution de sublimé au cinq-millième.

Il faut trois aides : l'un anesthésie, les deux autres tien^ tient les jambes et assistent l'opérateur.

La malade est amenée au bord du lit.

On irrigue le vagin d'abord ; ensuite on dirige le jet sur la plaie qu'on étale en écartant les lèvres de la vulve au moyen des pinces monogrifTes tenues par les aides latéraux. — Tout étant ainsi disposé, l'opérateur inspecte la déchirure.

Si elle est simple, il n'aura qu'à la, /ie^^o//er soigneusement.

Si, au contraire, elle est irréguliôre, surtout si les tissus sont altérés, il faudra qu'il régularise, qu'il pare les surfaces à rapprocher.

Ce temps de l'opération est bien plus simple lorsque l'opérateur a été témoin de la rupture, car les lambeaux sont souvent déformés et déplacés à tel point qu'il est difficile de s'orienter sur la façon de les réunir quand on n'a pas assisté à leur division.

Il faut se rappeler que les déchirures sont plus souvent un peu latérales que parfaitement médianes. Ordinairement la division n'est qu'antéro-postérieure ; mais il est des cas où les tissus sont aussi divisés dans le sens transversal. Enfin, grâce à l'arrachement, les téguments d'un côté du vagin et de la vulve peuvent être trouvés attenant au bord opposé de lu déchirure.

■Ajoutons que, grâce à l'anémie et à la désorganisation, les tissus perdent aussi leur forme et leur aspect.

Dans la préparation des surfaces, l'opérateur doit se rappeler qu'il n'obtiendra la réunion que s'il ne se produit aucune mortification entre les parties suturées. Il réséquera et excisera donc tous les tissus suspects, c'est-à dire livides, blafards, ou noirâtres et tout ce qui pendille sans attaches suffisantes avec le fond de la plaie,

La préparation des surfaces peut donc exiger dans certains cas quelques sacrifices.

ASit/are. — Nousne pouvons pas passer en revue tous les modes de suture employés ; nous ne vous exposerons que les plus modernes, les plus typiques et les plus rationnels.

Certains opérateurs accordent une grande importance à la nature du fil, à l'espèce d'aiguille qu'ils emploient. Pour nous, nous estimons que ce "ne sont là que détails tout à fait secondaires. L'essentiel, c'est de bien coudre, d'employer un fil aseptique, et de ne réunir que des surfaces bien vivaces et bien stérilisées.

' Le catgut est le fil qu'on recomoîaiidc le plus; c'est à notre avis le moins bon, cai' souvent il se resorbe ou se rompt avant que kl réunion soit solide. Nous lui préférons soit la soie iodolée. soit le fil métallique.

Siiini'es à points coupés.

Ce mode de réunion comporte deux sortes de sutures; des sutures profondes et des sutures superficielles.

l'^ Des sutures profondes. Une grande' aiguille munie de gro:-se soie est implanicc dans les tissus, à environ un cciitiniôlrc du bord de la déchirure à la hauteur de la fourchette ; l'index gauche placé dans le rectum servira à la guider; elle cheminera entre le vagin et le rectum, dans les couches profondes pour ne ressortir que de l'autre côté, donc à droite de la déchirure, également^ un centimètre du bord.

Nous plaçons, selon la hauteu r du périnée déchii'é, 3 ou 4 suturcs profondes. Les Tds ne seront pas liés pour le moment.

Ces sutures doivent être profondes sur toute l'étendue, c'est-à-dire qu'elles ne doivent s'apercevoir sur aucune partie de la surface déchirée.

^" Des sutures superficielles. On le.^ passe à l'aide de petites aiguilles chargées de soie fine.

La première suture est placée à l'angle supérieur de la déchirure vaginale. Cet angle doit être fermé très hermétiquement.

Les points suivants, qu'il s'agisse d'une suture interrompue ou d'une suture à surjet, seront placés à environ un centimètre de dislance les uns des autres.

On soutient, avec la pince à griffes, le bord de la déchirure ; on enfonce son aiguille à 4 ou 5 mill. du bord, pour ressortir du C(Mé opposé et bien vis-à-vis du point d'entrée.

Il faut affronter les surfaces avec grand soin, môme se servir de petits ténaculums au moyen desquels on empêche le reooquevillement des bords de la plaie.

Une fois la plaie fermée, il faut s'occuper des fils profonds, que nous avons Uiissés pendre à leurs places respectives. Si le périnée n'est pas très élevé et que nous n'ayons placé qu'une

ou deux sutures profondes, nous nous conlcnlerons de les nouer.

Si le périnée élevé, a élé déchiré £ur une grande étendue, , nous préférons fixer les flls sur des bâtonnets en caoutchouc durci, munis de petites ouvertures dans lesquelles on fait passer les fils que l'on noue sur le bâtonnet.

Des bouts de drain longs de 1 à 1 centimètre 1/2 peuvent rendre les mômes services que les bâtonnets.

Les extrémités des deux fils adjacents sont passés en sens inverses à travers leboutde drain, puis noués ensemble: on fait demôme de l'autre côté avec les autres extrémités de ces deux Qls; on les noue après s'être assuré d'un rapprochement intime de la prolondeur de la plaie.

La suture à fil cV argent sera exposée plus loin dans la leçon où nous nous occuperons de la périnéorrhaphie selon Lawson Tait. Cette suture peut parfaitement être substituée à telle que nous venons de décrire.

La suture terminée, on augmente firrigation, on fait une injection vaginale et un nouveau lavage minutieux des parties externes ; puis, on saupoudre la suture d'iodoforme et on y applique une longue mèche de gaze iodoforraée, de 2 à 3 doubles seulement, recouvrant toute l'étendue de la suture ; on fixe ie tout par un bandage en T, les jambes sont maintenues rapprochées par une serviette nouée autour des cuis3es,la malade est coucliée dans un lit propre.

Soins consécutifs .

Cathétérisme de la vessie pendant les 3 ou 4 premiers jours.

Injections vaginales et insufflation de poudre d'iodoforme 3 fois par jour.

Changement fréquent du bandage en F.

Onchercliera cà maintenir la constipation aussi longtemps que possible; mais si la malade veut aller ù la garde-robe, il faut faciliter la défécation au moyen de lavements.

Les parties seront soigneusement lavées après chaque selle.

Les sulLires seront enlevées du S» au 10' jour.

Quand la réunion n'est pas solide, ou n'est cfue partielle, on peut poser des sutures secondaires qu'on laisse encore pendant 8 jours.

Pour terminer cette question de la périnéorrhaphie immédiate, il nous reste à examiner le procédé opératoire en cas de rupture complète, comprenant l'anus, le sphincter et une plus ou moins grande partie du rectum. ^

RESTAUnATION DES DÉCHIRURES COMPLÈTES.

Le but ici est plus complexe que dans le cas précédent; la restauration porte non pas sur le vagin, la vulve et le périnée seulement, elle doit aboutir en outre à la clôture du cloaque et à la reconstitution d'un sphincter anal circulaire.

Je n'ai eu que deux fois l'occasion de réunir des déchirures fraîches complètes. Bien que je n'aie obtenu ni dans un cas ni dans l'autre une réunion complète par première intention, je considère cependant l'intervention immédiate comme indiquée, d'abord parce que la suture ayant tenu du côté du rectum la déchirure complète a été transformée en une déchirure incomplète, ensuite, parce que j'aurais, selon monimpres* sion, réussi plus complètement, si j'avais d'emblée sacrifié plus complètement les tissus suspects.

Lapréparationdes surfaces prend ici une importance toute spéciale. Les tissus sont mutilés au degré extrême, il faut exci • ser, nettoyer, jusqu'à ce que les pans de la plaie soient bien expurgés de toute non valeur au point de vue de la réunion.

Bu côté du vagin, on réséquera avec de grands ciseaux ; du côté du rectum, on se servira de petits ciseaux qui permettront d ebarber, d'affranchir avec une grande minutie les bords de la , solution de continuité.

Laccouchée doit être anesthésiée ; le rectum vidé et nettoyé par des lavements envoyés très haut au moyen d une canule souple.

C'est la suture continue à surjet et à élages, qui nous parait laplus convenable potir ce genre de réunion.

On peut aussi rccourii- aux sulurcs d'Emmcl ou de llégar que vous trouverez exposées plus loin.

Suture continue à surjet et à étages.

L'opérateur prend une aiguille courbe fine munie d'un long fil de Foie iodolée.

Il saisit avec des pinces l'une deslèvres à l'angle supérieur cl profond de la plaie rectale, il traverse cette lèvre, puis l'autre, retire le fil et le noue solidement. L'aiguille ne doit pas ressortir dans le rectum. C'est le dos seul des parois rectales qui doit être embroché pour que les bords de la muqueuse se recoquevillant du côté de la cavité, celle-ci ne contienne aucun corps étranger. Celte suture est identique à celle qu'on pratique dans les plaies de l'intestin ou delà vessie. On la continue par des points très rapprochés jusqu'à ce que le rectum soit fermé. C'est là le premier étage de la suture. Il se pose donc sur la paroi rectale proprement dite et il se termine en bas sur l'anus. Le second étage, au contraire remontera de bas en haut; les premiers poiats devront rétablir la coatinui té du sphincter.

■ Après rupture, ce muscle se rétracte en arrière et de circulaire il devient transversal : il faut, pour ramener ses bords, les prendre avec des pinces à griffes qui les attirent au contact l'un de l'autre. Une fois qu'ils sont rapprochés, l'aiguille pénètre largement dans leur épaisseur et on multiplie les points de suture en cet endroit, de façon à obtenir une réunion solide ; quand lacircularité du sphincter est reconstituée, on contmue le surjet en remontant vers le centre du corps péri néal :1e troisième étage prendra les tissus à un niveau plus élevé et ainsi de suite jusqu'à ce que toute la déchirure soit en coaptation parfaite. Les étages du surjet ne doivent pas comprendre les tissus extérieurs, ils devront donc être commencés et arrêtes a environ un centimètre des bords de la déchirure.

En procédant ainsi, la plaie se rétrécit graduellement et finit par no plus présenter de surface vive que sur une largeur

dïin cenliuiôlrc environ; c'est le moment de la fermer complètement ; on lait sorlir l'aiguille du côté de l'angle supérieur ou de l'angle inférieur ; cela dépend du point où a abouti le dernier étage profond et on rapproche les I):)rds pir une suture superficielle qui sera la seule visible.

Ce qu'il faut éviterdans lasuture à surjet, ce sont les lacunes non coaptées. Pour obtenir ce contact parfait, continu, des pans de la plaie, il ne faut pas craindre de multiplier les étages ou lignes de sutures et de rapprocher les points les uns des autres.

L'irrigation continue est indispensable pour laver continuellement la plaie, le fil et l'aiguille.

Les^iiitesde l'opération sont les mêmes que pour le cas précédent; afin d'éviter les évacuations, il faut soumettre l'accouchée aux prescriptions que nous indiquons plus loin à propos delà périnéorrhaphie en cas de ruptures anciennes complètes.

Il n"y a pai à se préoccuper de la suture ; elle doit se résorber ou s'enkyster.

Dli r.A PERlNÉOIlftUAPHir': TARDIVE.

Nous désignons par périnéorrhaphie tardive la restauration opératoire de déchirures anciennes, c'est-à-dire recouvertes de bourgeons ou de revêtement cicatriciel.

La différence essentielle entre la périnéorrhaphie immédiate et la périnéorrhaphie tardive réside dans le premier temps. Dans la première, il faut, simplement expurger les surfaces ; dans la seconde, il faut les aviver avant de les réunir.

Nous ne pouvons faire ici l'étude et la critique de tous les procédés opératoires préconisés pour cette restauration. Ils peuvent se diviser en deux groupes :

1" Les procédés à lambeaux ;

2" Les procédés à simplcavivement.

Les premiers étaient complètement démodés lorsque Lawson Tait proposa une nouvelle méthode qui les fait aujourd'hui rentrer en faveur.

Nous décrirons d'abord les procédés à simple avivement, puis nous exposerons l'opération de Lawson Tait.

PELA PÉlUN'éoURlIAPlIIE PAU LA MlÎTIlODE DE l'avIVKMEN r.

Cette méthode consiste à enlever les téguments sur un certain espace de chaque côté do la région déchirée et ù rapprocher les surfaces ainsi avivées, au moyen d'une suture.

On donne généralement à cet avivement la forme d'un losange dont l'angle postérieur se trouve sur la partie inférieure et médiane de la paroi vaginale postérieure, l'angle antérieur sur le périnée et les angles latéraux au niveau de l'extrémité intérieure des petites lèvres.

Préparation de V opérée.

Il est essentiel que la malade n'ait aucune évacuation pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

On obtient la constipation en débarrassant l'intestin d'abord et en administrant ensuite un minimum d'une nourriture qui donne peu de résidu fécal. La veille du jour fixé pour opérer, on ordonne le matin un purgatif et le soir un lavement. Une heure avant l'opération, on retire, au moyen d'un second lavement, les matières qui auraient pu s'accumuler depuis la veille, puis on fait prendre 15 à 20 gouttes de laudanum.

En administrant ensuite 3 fois par jour 0.25 de bismuth et en ne permettant que de la viande, des œufs, du vin et du bouillon, l'opérée pourra facilement rester de 6 à 8 jours sans sentir le besoin d'aller à la selle.

Les instruments nécessaires. — A ceux que nous avons indiqués pour la restauration des déchirures fraîches, on ajoutera de petits bistouris, des pinces à dissection et du fil d'argent, sll'opérateur préfère la suture métollique.Méme nombre, môme disposition des aides, irrigation continue.

Auivenicnt. — Vopémlem inti-oduit dans lo rectum deux doigts au moyen desquels il fait saillir on avant la partio inféricLire du vagin et le péiinée : deux, aides écartent la vulve au moyen de pinces à gdffes. Toute la région se trouve ainsi bien étalée, il devient facile do reconnaître l'étendue, l'axe et la situation de la déchirure. Elle est ordinairement latérale dans son trajet vaginal, c'est-à-dire qu'au lieu d'occuper exactement la ligne médiane où se trouve le raphé, elle est siluceimmédiatementà cùtéde luidans une directionparallèle; elle ne devient parfaitement médiane que sur le périnée proprement dit. L'opérateur ne doit pas se préoccuper de cette particularité. L'axe antéro-postérieur de son avivement devra correspondre exactement à la ligne médiane aussi bien sur le vagin que sur le périnée. La forme la plus simple à donner à l'avivement est celle d'un losange dont l'angle postérieur se trouvera sur le raphé du vagin l'angle antérieur sur le périnée, les angles latéraux sous l'extrémité inférieure des petites lèvres.

Les dimensions de ce losange varieront selon le degré do rétrécissement qu'on veut obtenir ; plus les angles latéraux remonteront sur les côtés de la vulve, plus le périnée gagnera en hauteur, au détriment de l'orifice vulvaire.

L'aire de l'avivement devra toujours excéder l'aire des déchirures.

Une fois la situation des angles du losange déterminée, j'implante sur chacun d'eux une pince monogriffe à forcipressure et je trace de l'un à l'autre, avec le bistouri, des lignes droites sanguinolentes qui marquent les côtés du losange. (Voir flg. 123.)

Ce losange est donc constitué par deux triangles. L'intersection de leurs côtés forme les angles latéraux du losange.

Il est d'usage de comparer la forme de cet avivement à celle d'un papillon ailes demi-déployées. Voici comment cette comparaison peut se justifier : la ligne médiane profonde forme lecorps du papillon, dont la tète est ù. l'angle vaginal et la queue à l'angle perinéal du losange. Chacune des deux moi-

liés du losange coiisLiluc une aile, dont le bord supérieur Cbt figuré par la ligne qui réunit l'angle supérieur à l'angle latéral et le bord externe par la ligne qui va de cet angle latéral à l'angle inférieur ou pôrinéal.

Toute la partie comprise dans les bords du losange doit être complètement avivée. Pas un ilot du revêtement cicatriciel ou muqucux ne doit subsister. La meilleure manière d'obtenir ce résultat est de procéder par dissection centripète : on commence par saisir avec des pinces à disséquer un point des bords du losange, on le libère des couches sous-jacentes par quelques coups de bistouri et on continue ainsi tout le tour. Une fois que le bord détaché atteint une certaine largeur, on le saisit entre les doigts, et si le détachement s'opère bien dans le tissu cellulaire sous-muqueux, le losange s'enlève, moyennant quelques coups de bistouri, d'une seule pièce sans aucune difficulté.

Il est beaucoup plus rapide et plus sùr d'aviver de cette façon quau moyen des ciseaux. Cependant, si le Irianglepostérieur s'étend en arrière sur une cloison recto-vaginale mince, on peut être dans la nécessité de recourir aux ciseaux, pourlapartiesupérieurede l'avivement. Les doigts introduits dans le rectum font saillir la muqueuse qu'on excise ilot par ilot, jusqu'à dénudation complète. Il faut choisir des ciseaux courbes sur le plat, longs et pointus. On procède d'avant en arrière. La muqueuse enserrée entre les deux lames, se soulève d'abord en un pli saillant, si on a soin de ne pas le trancher entièrement ; il n'y a qu'a reprendre un peu plus en avant pour enlever la muqueuse par bandelettes longitudinales continues qui vont jusqu'à l'extrémité postérieure du losange et qui deviennent naturellement d'autant moins longues qu'elles sont plus latérales. Je recommande cette manière d'aviver aux ciseaux; elle fait gagner du temps et permet d'arriver très sûrement à l'avivement complet. Quand la déchirureest complète, c'est-àdire lorsqu'il existe un cloaque, il faut aviver du côté du rectum avec de petits ciseaux courbes, et poiatus: c'est là un

travail de paLience qui ne donnera de résullat que s'il est lait avec un grand soin et une grande minutie.

Je répète ici que, pendant l'avivement, l'irrigation continue ne doit pas cesser de fonctionner. Sans elle, on ne sait pas nettement ce qu'on fait et ce qu'on voit ; on confond ce qui est avivé et ce qui ne l'est pas.

L'irrigation arrête si bien le sang qu'on se trouve- rarement dans l'obligation de lier des vaisseaux. C'est surtout dans le mode de suture que les opérateurs varient.

Nous avons déjà décrit la suture à surjet continu et à (îtef/es qui peut s'emploj^er d'une façon générale dans toute périnéorrhaphie.

Nous allons exposer maintenant la suture d'Emmet et la suture d'Iiégar et Kaltenbach appliquées à la déchirure complète.

Emmet fait toutes ses sutures au fil d'argent de moyen volume. II se sert d'une aiguille à manche à grande courbure, formant plus d'une demi-circonférence.

L'aiguille est tenue de la main droite, l'index gauche est placé dans le rectum pour guider la pointe de l'instrument pendant son parcours dans les tissus. La première suture a, en cas de rupture complète, une importance capit le, car c'est d'elle que dépendra le succès de l'opération.

La pointe est introduite à un centimètre en arrière Qi non en dehors de l extrémité gauche du muscle du sphincter, c'est-à-dire à environ un centimètre et demi en dehors et en arrière de l'anus.

L'aiguille remonte dans les tisius sans en sortir, glisse dans la cloison recto-vaginale, autour de l'angle de la déchirure, de là redescend symétriquement du côté opposé, pour ressortir à droite de l'anus à un point absolument symétrique au point d'entrée. Le fil d'argent est passé, mais ne sera serré que plus tard avec les autres.

Deux ou trois autres fils sont encore placés au-dessus, suivant le même trajet et de la même manière que le premier ; les sutu-

res seront espacées les unes des autres, à environ 1 centimètre d'intervalle.

Emmet place ensuite des sutures identiques sur le pôriné ; et sur le vagin, en nombre sufOsant pour rapprocher les parois.

On serre ces sutures, en commençant par la première pla cée ; on saisit les fils à une distance convenable., les index étant employés à faire glisser les tissus sur la suture ; tout en opérant une légère traction sur les fils, on les tord en renversant la position des mains d'un côté à l'autre.

Emmet fixe ses sutures au moyen de grains de plomb comprimés ; quant aux sutures périnéales externes, il les laisse plus longues, quelques pouces, et les réunit en passant leurs extrémités à travers un bout de tube en caoutchouc. S'il est nécessaire, on pourra ajouter soit pour la fourchette, goitpour le périnée, quelques sutures superficielles à la soie ou au catgut,

Suture., procédé de Hégar et Kaltenbach.— Ces au.leuYS emploient le fil d'argent pour les sutures vaginales et périnéales et le catgut ou la soie pour les sutures rectales.

Us commencent par fermer par 3 points de suture le sommet du petit triangle vaginal ; l'aiguille est introduite à 3 millimètres du bord de l'avivement, chemine dans les tissus et ressort également à 3 millimètres sur le bord opposé ; les fils sont serrés à mesure. Après ils font la suture rectale ; l'aiguille pénètre du rectum dans la plaie avivée à 2 ou 3 millimètres du bord, puis elle est introduite dans le côté opposé de haut en bas, sort dans le rectum en un point symétrique à l'orifice d'entrée. Les deux chefs des fils pendent dans le rectum et sont noués de ce côté-là. Les sutures rectales doivent être rapprochées et profondes.

Après la réunion de la plaie rectale, on termine les sutures vaginales, qui deviennent d'autant plus profondes que l'avivement devient plus large.

En dernier lieu, on placera les sutures périnéales (fig. 122).

Fig. U2, — Sutures séparées pour la rupture couaplète (Hégar et

Kaltenbaçli.)

Les sutures rectales sont abandonnées ; elles ne seront pas enlevées.

Ce procédé a donné à ses auteurs de bons résultats, car, sur 37 cas, ils n'ont vu que 4 lois des fistules recto -vaginales, qui exigèrent une opération complémentaire pour leur obturation. Ils regardent son application comme faisable dans tous les cas, si compliquées que soient les lésions.

Pi^océdé de Martin. —Martin emploie la suture continue h surjet et à étages, celle que nous avons déjà décrite.

Les figures suivantes représentent un cas de rupture après avivement.

Fig. a : le premier étage de la suture placée, mais non encore serrée du côté du rectum.

Fig. b : le premier étage de la suture est serré ; par ce fait

l'avivemciit u pris lu forme d'un losange, sur lequel ori ; placera le second étage de la suture.

Fig. r?3. — Procédé de Martin. Surface d'aviveiuout et sutures eu surjet pour la rupture complète. « Etage le plus profond ; h Passage au second étage.

PÉBINÉORRHAPHK':. — PROCÉDÉ DE V.AWSON-TAIT.

J'ai été initié à cette opération par Francourt Barnes, qui l'a exécutée devant moi à l'hôpital de Chelsea. F. Barnes la tenait de Lawson-Tait lui-môme, et il n'a rien changé, je crois, à la technique du chirurgien de Birmingham.

J'entre ainsi en matière parce que l'opération de Tait a déjà été décrite en France, sur des documents d'origine allemande qui ne sont pas conformes aux miens. Saenger. qui a importé le procédé en Allemagne^ne l'a certainement pas dénaturé ; mais il l'a plus ou moins fait cadrer avec les idées qui ont cours dans son pays.

Ainsi, pour mieux lermer la plaie, il ajoute aux sutures mé-

Uilliques de Tait des sului-es iniermédiaii'cs en soie, qui comprennent la peau : il se préoccupe, en outre, de combiner la pcrinéorrhaphie de Tait avec la coli)orrhapliie postérieure.

Pour moi, j'estime, iiprôs expériences comparatives, que le procédé primitif est supérieur au procédé modifié ; c'est celui que je vais décrire.

Fig. 124. — Procédé do Lawsoii-Tail . !"■ temps, avivcmcnl. La ligne pointilloe indir(iic la (lirccUo:i de l'incisioii.

La méthode de Tait se dislinsuc on ce que la restauration est en quelque sorte un travail en sous-œuvre, par lequel on remonte la fourchette et la- paroi postérieure du vagin sans les intéresser directement dai)s l'opération.

Elle s'exécute avec une rapidité très grande ; je l'ai vue faire en 5 minutes par F. Barnes.

Fig. 125. ~ Procédé ilc Lawson-Tait. 2° temps, l'avivcmeat est tcrniiuo.

Première suture.

Les instruments nécessaires sont des ciseaux coudés comme ceux de noire figure, une aiguille à manche et du fil dargent.

La préparation de lamalade. — La même que celle indiquée page 320.

Manuel opératoire.

La malade est placée dans le décubitus dorso-fessier, deux aides aux jambes, un troisième à l'anesttiésie.

L'opérateur iiUroduit deux doigts de la main gauche dans le rectum bien nettoyé.

Les doigts doivent distendre transversalement la région ano-vulvaire et, une fois fléchis en avant, faire saillir le septum vulvo-anal, la commissure postérieure et l'extrémité inférieure du vagin : de cette façon, le champ opératoire est bien étalé. Un aide écarte les lèvres.

La section d'avivement doit être transversale sur le septum, puis s'arrondir extérieurement, pour remonter sur les côtés de la vulve en décrivant une courbe concentrique à celle de la fourchette déchirée.

Cette incision doit être faite en deux coups de ciseaux.

L'opérateur saisit les ciseaux, dirige la pointe de la plus aiguë des deux lames sur le milieu du septum vulvo-anal tt l'enfonce d'un centimètre au moins dans le tissu; l'autre lame reste à l'extérieur. Les doigts qui sont dans le rectum guident la pénétratio n de l'instrument, afin qu"il ne s'égare ni dans le rectum, ni dans le vagin.

Une fois la lame enfoncée, la main est inclinée de façon à donner aux ciseaux la direction voulue pour faire une incision transversale, puis arrondie et enfin verticale.

Il faut procéder de façon à ne pas ressortir la lame engagée. Pour cela, on la pousse au sein des tissus, dans la direction de l'incision projetée, et on ne tranche pas jusqu'à l'extrémité des lames. On arrive ainsi par de petites sections jusqu'à la limite supérieure de l'incision.

Quand on a fini d'un côté, on tourne les ciseaux de façon à

faire sur l'autre cùlc une incision en tous points symètriqucà la précédente.

La limite supérieure derincision variç suivant le degré de rétrécissement qu'on veut obtenir.

Aussitôt libéré, le lambeau vaginal se rétracte et remonte, en sorte que la plaie prend la forme d'un croissant, dont la partie la plus large se trouve au milieu du périnée et dont les cornes remontent sur les côtés de la vulve.

Le lambeau rétracté surplombe la partie mise à nu à la façon d'un avant- toit.

Fig. 120. - Procédé do Lawson-Tait. La suture est Icrmiuée.

Le croissant doit avoir son maximum de profondeur à leadroit où il a son maximum de largeur, c'est-à-dire sur la ligne médiane. Pour lui assurer cette profondeur, qu'il n'a pas

d'emblée, il est nécessaire de donner quelques coups de ciseaux sur la ligne médiane dans la direction du sommet du corps pôrinéal. Ces coups de ciseaux doivent ôlre d'autant plus petits qu'ils deviennent plus profonds. — Moyennant quelques incisions complémentaires dans les côtes, on confère â toute cette plaie la régularité et la symétrie.

RcLinion de la plaie. — On se sert de fils d'argent préparés d'avance.

Chaque fil a une longueur de 20 centimètres environ. Ti'une de .ses extrémités est munie d'un grain de grenaille perforé et sous le grain de grenaille se trouve un ressort fait tout simplement avec un bout de. fil d'argent enroulé en spirale. Pour faire ce ressort, qui ressemble à un ressort de sommier, iln'y a qu'à enrouler du fil d'argent en tours .serrés autour d'une aiguille à tricoter. On retire la spirale et on coupe les deux bouts.

Les fils sont placés de bas en haut. L'aiguille entre, non dans la peau, mais directement à la limite externe de l'avivement. Les doigts qui sont dans le rectum servent à la conduire de l'autre côté â travers la profondeur du périnée jusqu'à ce qu'elle ressorte au point symétriquc au point d'entrée.

Quand la transfixion de la plaie est achevée, on enfile le fil et on ressort l'aiguille.

On place ainsi 4 ou 5 fils en commençant à l'angle inférieur et en s'arrétant au niveau des angles supérieurs du croissant. Fourserrerles sutures, on passe l'extrémité libre du fil à travers le ressort et le grain de plomb, qu'on fait glisser vers la plaie jusqu'à rapprochement de ses bords, et on comprime le plomb avec des pinces.

Le lambeau vaginal n'est pas réuni ; il forme sur la suture une sorte de bourrelet libre.

Cette exclusion de la peau dans le mode de réunion ne paraît pas empêcher la première intention, comme on pourrait le croire à priori, et ce fait que j'ai constaté par mon expérience personnelle, semble indiquer que la suppuration naîtrait plutôt

plus facilement dans une plaie fern:iée, grâce au sérum emprisonné, que dans une plaie relativement ouverte ; d'où le suintement du traumatisme peut s'échapper. Au point de vue de l'antisepsie, il est peut-être mieux de supprimer les bouil- . Ions que d'anéantir les microbes.

L'exclusion de la peau supprime les douleurs locales que ressentent ordinairement les malades à leur réveil. Quant à la façon d'abandonner le lambeau vaginal à lui-même, elle peut se justifier par beaucoup de raisons. Je crois que si les tissus se cicatrisent librement, l'orifice vaginal ne présentera pas à son entrée les ectropions de muqueuse qu'on voit se produire si on fixe la muqueuse à la peau ; ou si on réunit muqueuse à muqueuse en continuant la suture sur le lambeau vaginal. J'ai vu ces ectropions survenir plusieurs fois à la suite d'une opération semblable à celle de Tait que j'ai exécutée autrefois. Je détachais le lambeau avec le bistouri et je con tinuais la suture jusqu'au sommet du lambeau vaginal relevé en haut. Le sommet de l'éperon^que je formais de la sorte se gangrenait le plus souvent.

Les soins consécutifs sont les mômes que ceux indiqués précédemment.

On enlève les sutures du au 10'^ jour.

J'ai voulu appliquer après l'avivement selon Tait, des sutures comprenant la peau, ou la suture à étages ; je n'ai pas obtenu des résultats aussi bons. Quelles que soient les objections théoriques qu'on peut fairè au mode de réunion Je dois reconnaître que les faits que j'ai observés sont complètement en sa faveur»

OPÉRATION DE LAWSON TAIT DANS LE CAS DE DÉCIlIRUnES