COMPLÈTES

Il s'agit dans ce cas d'une double restauration. La restauration du côté du vagin se fait comme nous ve= hons de l'exposer.

Supposons donc la piaic en croissant faite et la cloison recto-vaginale dédoLiblce.

L'opérateur replace la pointe de la lame pointue des ciseaux au centre du croissant et part de ce point pour faire, de chaciue côté de l'anus, une incision semblable à celle qu'il a faite sur les côtes de la vulve.

Il obtient ainsi deux croissants : l'un a ses cornes dirigées en haut, l'autre en bas. ils se confondent sur laligne médiane.

Fig. 127. — Procédé de Lawson-Tait pour la déchirure complète. Avivement et création des deux lambeaux.

Pour réunir les côtés externes du-croissant inférieur, il attirera en haut et vers la ligne médiane, au moyen de pinces à griffe, l'extrémité de ses cornes. Cette traction aura pour efïet

de ramener en disposition circulaire les fibres du sphincter et de facililcr la suture.

Il entrera avec l'aif^uillc dans l'avivement, selon une direction perpendiculaire <\ la direction de la corde anale ; il cheminera dans la direction de la partie inférieure du septum pour ressortir sous l'extrémité de l'autre corne.

Un second fil décrivant une courbe moins prononcée sera placée plus haut.

Le troisième sera presque horizontal.

Les fils placés sur le croissant anal auront donc une disposition analogue, mais inverse à ceux qui sont placés sur le croissant vaginal.

Une fois tous ces fils serrés, le périnée sera reconstitué et la déchirure anale sera fermée.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU PROLAPSUS KT.\BLI. COLPORRHAPHIhS COMBINÉES A LA FÉRINÉORRHAPHIE.

Pour constater le degré et les particularités du prolapsus, il faut :

1» Par une traction sur l'utérus exagérer le déplacement ; 2" Mesurer la profondeur de la cavité utérine au moyen de la sonde ;

3^ Examiner fétat des lèvres, du col, de la muqueuse interne, et inspecter les sécrétions.

4» Saisir chacune des parois inversées avec des pinces et les distendre en différents sens, afin de juger de leur état de relâchement.

5" Explorer la vessie avec le cathéter, afin de se rendre compte des changements de position qu'elle a pu subir ; examiner l'état de l'urine ;

6° Pratiquer le toucher rectal, afin de s'assurer de l'état de la cloison postérieure et du degré de participation de l'intestin au prolapsus ;

7" Réduire enfin toute la hernie pour inspecter minutieusement fétat du périnée, des couches profondes du plancher

Fig. 128. — Cystoccle vaginale.

Cet examen estnécessaire, non seulement pour faire le diagnostic différentiel entre le prolapsus vrai et l'élongalion du col, mais aussi pour tracer le plan de la restauration à effectuer et pour juger de l'opportunité d'opérations accessoires.

LFS OPÉRATIONS ACCESSOIRIiS.

Les opérations que j'appelle accessoires sont celles qui, sans concourir directement à la guérison du prolapsus, sont cependantindiquées pour combattre des désordres qui accompagnent ordinairement le déplacement de l'utérus, désordres qui ne disparaîtraient pas spontanément une fois l'organe réintégré à sa place.

Ces opéi-ations sont le raclage, la reslauration des lèvres lacérées, l'amputalion du col.

Je mentionne cette dernière opération, bien que je conteste son utilité.

. Le raclage. — L'utérus en procidence est ordinairement le siège d'une endomôtrite chronique. Nous ne pouvons pas, d'une part, attendre pour opérer, qu'un traitement très long ait fait

.disparaître l'endométrite; d'autre part, il serait imprudent,une fois la restauration fraîchement obtenue, de distendre les cicatrices pour accomplir les manœuvres que comporte le traitement topique des affections intra-utérines. Il y a donc tout avantage à enlever la muqueuse malade avec la curette tranchante, à irriguer et stériliser la cavité par des injections antiseptiques. Pendant la repos nécessité parla cicatrisation, il repoussera une nouvelle muqueuse qui aura toutes chances d'être saine.

Le raclage prend à peine une minute ou deux.

La trachêlorrliaphie. — J'ai admis comme règle dans ma pratique de ne jamais faire d'clytrorrhaphie sans avoir restau« ré le col. f: il est lacéré, ce qui est ordinairement le cas.

Les raisons de cette conduite ressortent suffisamment du rôle que j'attribue. à la déchirure cervicale dans la production des abaissements en général. J'en réfère à ce que j'ai dit dans les considérations générales.

{Voir la technique de cette opération dans la leçon sur la trachélorrhaphie.)

L'excision conique du col, lorsqu'il y a élongation, est recommandée par plusieurs auteurs. J'y ai renoncé, car l'utérus se raccourcit toujours de lui-môme quand on le place dans des conditions où il ne peut plus descendre, et, .s'il persiste à descendre, il s'allongera de nouveau malgré l'excision.

COLPORRUAl^lHE.

Généralités.- Les méthodes modernes ont sur les anciennes

le double avantage d'éti-e d'un plan et d'une exécution plus simples et de donner des résultats beaucoup plus sûrs.

Le but est de restituer au vagin son étroitesse et sa fermeté primitives et de former des cicatrices rigides qui empêchent nuversion des parois vaginales ; l'expérience a prouvé qu'on atteignait le mieux ce but en excisant, sur le milieu des parois, de larges lambeaux et en rapprochant sur la ligne médiane les bords de l'avivement.

Dans les méthodes anciennes, on épargnait les tissus. On se bornaità exciser de chaque côté et d'une façon symétrique, des bandes de muqueuse. Les surfaces ainsi avivées étaient adossées et suturées l'une à l'autre.Cemodede faire emprisonner des espaces borgnes non avivés et non réunis, où s'accumulent les sécrétions, et ces cicatrices elles-mêmes, n'offrent pas assez de surfaces pour assurer une résistance durable.

D'autres détachaient des lambeaux sans les exciser et les rapprochaient sur la ligne médiane par une suture de direction verticale.

Cette manière de faire, aboutit à la formation d'un éperon médian destiné à augmenter la hauteur du périnée.

Mais cet avantage est plus théqrique que pratique. Dans la majeure partie des cas, l'éperon s'atrophie à son sommet ; il se gangrène môme, ce qui compromet toute l'opération.

En outre, l'on ne peut rechercher des lambeaux qu'à l'entrée du vagin, ce qui est ordinairement tout à fait insuffisant.

Burkart et Martin, dans le but de conserver leraphé médian de la paroi-postérieure, font deux avivements latéraux et laissent intacte la ligne médiane. Cette méthode rend l'opération plus longue, plus compliquée, et tout cela pour conserver ce raphé qui est le plus souvent si atrophié, si mutilé, qu'il constitue, au point de vue de l'appui, une quantité absolument négligeable.

Je vous recommande, Messieurs, sans hésitation aucune, la méthode de l'excision complète, telle qu'elle a été instituée par Simon et Ilégar : je la crois supérieure à toutes les autres.

Plus la forme géométrique du lambeau excisé est simple, mieux cela vaut.

[1 doit être parlailement symétrique; la dissection d'abord etralTroiitemeiit des bords ensuite en sont rendus l)ien plus faciles.

L'aire totale du lambeau réséqué devra toujours être calculée de façjn à entraîner un rétrécie-sement, qui excède les proportions que semblent avoir eues la vulve et le vagin avant les déchirures.

Le relâchement des tissus consécutif à l'opération, atteint presque toujours un degré qui dépasse nos prévisions.

L'incision délimitante du lambeau comprendra toute l'épaisseur de la muqueuse. Elle sera bien perpendiculaire, ne présentera pas de hachure.

Le lambeau devra autant que possible être détaché d"un seul morceau : cela est très facile quand l'incision délimitante pénètre jusqu'au tissu cellulaire sous-muqueux ; en procédant par dissection mousse et centriprète, on obtient très facilement en bloc la partie de muqueuse qu'on veut enlever.

Les hémorrhagies en nappe ne troublent pas l'opérateur quand il a recours à l'irrigation chaude continue. Les vaisseaux qui saignent par jet sont liés au catgut fm.

La suture devra non seulement affronter complètement les bords de VaDioeineiit et fermer toute communication du dehors vers la profondeur ; il faudra en outre que les deux pans de la plaie soient, sur toute leur hauteur, appliqués régulièrement l'un contre l'autre, sans qu'il subsiste d'intervalle, de lacunes non coaptées, où le sang et les sécrétions puissent s'accumuler.

La première condition de toute réussite est la réunion, par première intention, qui suppose l'antisepsie la plus parfaite.

Etant donné la nature du champ opératoire qui est exposé à être constamment infecté par des sécrétions, toute interruption dans lapplication des mesures de stérilisation peut compromettre le résultat ; c'est pour cela qu'il faut opérer sous une irrigation antiseptique continue et cela jusqu'à ce que le der-

(lier point de sutui-esoit posé. Cette imgatioii sera chaude, iilin qu'elle soit aussi kémostalique.

Une réunion d'emblée comporte une suture qui ne détermine ni nécrose, ni tiraillements excessifs.

La suture métallique est aujourd'hui tombée en désuétude. On se sert de soie ou de catgut. J'emploie toujours la soie iodolée. Quand le fil est bien stérilisé, sa nature importe peu.

Quant aux divers modes de suture, nous les exposerons lorsque nous décrirons le manuel opératoire. Mentionnons cependant de suite que la suture continue, disposée sur plusieurs étages, est en train de détrôner la suture à points coupés.

Les opérations destinées à remédier définitivement à la procidence son! au nombre de deux.

La colporrhciphie antérieure et la colpopérUiéorrhaphie .

Grâce à elles, on arrive presque toujours, lorsqu'elles sont bien faites, à réintégrer l'utérus dans le bassin. Quelquefois néanmouis, il faudra leur associer l'opération d'Alquié ou recourir même en dernier ressort à l'oblitération complète du vagi n .

Quand le prolapsus est très accentué, il existe presque toujours une chute considérable de la paroi antérieure et une cystocèle prononcée.

Dans ce cas, c'est par la colporrhaphie antérieure qu'il faut débuter.

Si la cystocèle est peu accentuée, on peut se borner à ne faire que la colpopôrinéorrhaphie poitérieure, car une fois le plancher inférieur restauré, il pourra soutenir le plancher supérieur.

Avant l'opération, la malade aura été purgée avec soin, baignée et sondée.

La désinfection de l'utérus, du vagin et des parties génitales externes aura été exécutée avec les soins les plus minutieux et selon toutes les règles de l'antisepsie la plus rigoureuse. L'opération exigeant une narcose prolongée, nous recommandons l'éther sulfurique, moins dangereux que le chloroforme.

Le nombre des aidos et leur foiiclionnemeiit est le môme que pour la pcriuéorrhaphic. (Voyez chapitre précédent.)

La position ou postura il donner à la malade n'est pas indifférente ; en général, la position de la taille doit être préférée aux autres, môme pour les opérations à pratiquer sur la paroi antérieure; mais, dans certains cas, on pourra procéder à la colporrhaplîie antérieure en position genu-pectorale, pour laquelle Bozeman a construit un siège spécial, ou dans le décubitus latéral gaucUe dans lequel on peut anesthésier sans avoif besoin d'un siège spécial,

COLPORRHAPHIE ANTÉRIEURE.

Signalons, sans les recommander, les procédés de Sims, (Ig. 129etd'Emmet fig. 130 et 131. Faire unavivement en couronne, ovalaire, en fer à cheval, ou en cœur, laissant intacte la région

Fig. 129. — Opération de Sims, forme de l'avivement, dispositif des fils, la malade est dans la position genu-pectorale. (Emmet.)

centrale non dénudée, c'est : 1" se compliquer inutilement la besogne ;2'' c'est créer des cicatrices de peu d'épaisseur qui ne résistent pas. Il est bien plus simple d'avjver en totalité; l'ados-

moment des deux moitiés se fait avec facilité, la cicatrice est plus haute et plus solide et enfia la réunion par première intention est moins aléatoire.

Fig. 130. — Opération d'Emmet. Le procédé qui est devenu courant et classique est le procédé de Simon..

Fig. 131.- Opération d'Euiaiot les bandes avivées sont rapprochées

par la suture.

L'utérus est abaissé et rclbulé contre le périnée déprimé par une valve. La paroi antéiicurc peut ainsi s'étaler, au moyen (le pinces au devant de la vulve. L'opérateur implante4 pinces, une cl chaque extrémité du diamètre longitudinal et du dia- '

Fig. 132. — ColpoiTliaphie antérieure. — Tcusioa do la paroi par les pinces. Forme deravivemcut.

mètre transversal de la surface qu'il veut exciser ; il les fait tendre par des aides. (Voyez figure 132.) Il trace ensuite le pourtour de son avivement lui donnant

une forme ovalaii-e. Le plus grand diamôtre transversal de l'ovoïde se reculera ou s'avancera, suivant que le maximum (le relâchement de la paroi se trouvera plus près du méat ou plus prôs du col. Le plus grand diamôtre longitudinal se trouvera sur la ligne médiane ; il peut s'étendre du méat Jusqu'au col ou être plus court, suivant le degré du prolapsus.

Une fois le lambeau circonscrit et géométriquement symétrique, l'opérateur prend des pinces à dissection et commence à le détacher au bistouri d'une façon égale sur toute sa périphérie. Quand il est en possession d'un bord saisissable avec les doigts, il pose les pinces à dissection, prend le bord des lambeaux et continue le détachement par dissection mousse en procédant toujours d'une faç.on centripète. S'il est bien arrivé jusque dans le tissu cellulaire sous- vaginal, le lambeau se décolle très facilement et très rapidement ; il vient d'un seul morceau.

L'avivement de la paroi antérieure est si simple et si facile de cette façon, qu'il n'y a presque jamais lieu de recourir aux ciseaux, encore moins au procédé qui consiste àexciser la muqueuse soulevée en un pli médian.

Il s'écoule parfois une assez grande quantité de sang, mais l'irrigation continue en débarrasse le champ opératoire : si des artères importantes saignent, il faut les lier avec du catgut; mais le plus souvent les vaisseaux cessent de donner dès qu'on pose les sutures.

La suture sera ou la suture ordinaire, c'est-à-dire à points coupés, ou une suture continue dite à surjet et à étages.

Suture par points isolés.— La. suture par points isoléscomporte des fils profonds et des fils superficiels.

Les fils profonds se placent de la façon suivante :

L'aiguille pénètre dans la muqueuse de deux ou trois millimètres du bord de la plaie et chemine au dessous d'elle jusqu'au voisinage de la ligne médiane ; l;\elle ressort pour rentrer immédiatement de l'autre côté de la ligne médiane ; dans le

point situe vis-à-vis, clic déci'it, pour ressortir, un trajet symétrique au trajet d'entrée.

Los sutures profondes sont destinées à amener i'adossement des parties profondes des pans de la plaie : 3 ou 4 suffisent en général. Si l'avivemjnt cjt considérable et étendu en largeur, il ne faut pas craindre de les multiplier.

Les fils superficiels doivent amener les bords de la plaie en contact parfait et ininterrompu. Plus la plaie sera hermétiquement fermée, plus grandes seront les probabilités d'obtenir une première intention. Cea fils ne comprendront que la muqueuse et le bord de l'avivement. Il faut prendre une petite aiguille et du fil relativement fin, et placer les points très près les uns des autres. Pendant qu'on serre et noue les fils, un aide doit, avec des tenaculum, empêcher le recroquevillement des bords et les maintenir de façon à ce qu'ils arrivent bien ù pic l'un contre l'autre.

Quand le dernier fil est serré, on cesse l'irrigation continue.

Suture continue à surjet et â étages. — La perte de temps qui résulte de la nécessité de se munir pour chaque point d'un nouveau fil, de nouer et de couper isolément ces fils, constitue un inconvénient sérieux dans une opération aussi longue que les colporrhaphies antérieure et postérieure exécutées dans une seule séance.

C'est sans doute la raison de la faveur croissante dont jouit la suture continue ; outre sa rapidité d'exécution plus grande elle présente en plus l'avantage de mieux adosser les parties de la plaie.

Le fil abandonné, quand il est stérilisé par sa préparation et posé sous une douche antiseptique, n'apporte aucun obstacle à la réunion par première intention.

Aux deux extrémités de l'ovoïde ou du losange, les bords de la plaie ne sont pas assez distants pour qu'il y ait lieu d'y poser plusieurs étages de sutures.

Oq commencera donc par l'une ou l'autre des extrémités de l'ovoïde, cela importe peu.

L'aiguille munie d'un long fil traversera d'un bord à l'autre, toute la plaie. L'extrémité du fll sera ensuite nouée de façon que le nœud se trouve placé latéralement sur le point d'entrée ou sur le point de sortie.

Une fois le fil ainsi arrêté, la suture continue bord à bord jusqu'au point ou l'ovale s'élargit trop pour pouvoir être rapproché sans tiraillement.

Fig. 133. — Colporrhapliie antérieure. — Suture étagéc eu surjet o) bout supérieur. — bout inférieur du fil.

Arrivé à ce niveau, l'opérateur se trace de chaque côté de la ligne médiane deux lignes idéales sur lesquelles il devra placer l'étage profond de sa suture.

Poiir faire dériver son fil de l'étage supérieur ù l'étage inférieur, il embroche la muqueuse sur le côté opposé au dernier

point de sortie et il ressort sur le môme pan, à l'endroit où devra commencer la li^nic future de rap[)rochement.

Pour éviter que le bord de l'avivement soit attire vers la profondeur, ce qui dérangerait la symétrie de la suture, il faut une fois le lîl retiré, embrocher le tissu sur le point d'émergence du ni et passer l'aiguille dans l'anse.

La suture est désormais dérivée, on continuera le surjet sur l'étage iaférieur jusqu'à ce qu'il arrive vers l'autre extrémité de l'ovoïde, à l'endroit où la suture superficielle est devenue suffisante pour clore la plaie. A ce niveau, le fil est de nouveau arrêté après qu'on s'est assuré que chaque point de la suture profonde a été sulfisammcnt serré. Pour ramener le fil à l'étage supérieur, on fait passer l'aiguille sous la plaie do façon qu'elle ressorte, sur un des côtés dé fangie non réuni de l'avivement. Pour terminer, il n'y a plus qu'à coudre bord à bord la plaie rétrécie jusqu'à rencontre du commencement de la suture, où on a laissé un bout de lil suffisant pour faire un nœud d'arrêt.

Si l'avivement est trop large pour pouvoir être rapproché par deux étages de suture, il faut en placer un troisième et môme un quatrième.

C0LPOPÉRINÉORRHA.PHIE.

Cette opération comporte un avivement du périnée et de la paroi postérieure du vagin. On donne généralement à cet avivement la même forme qu'à celui pratiqué pour la périnéorrhaphie, la forme d'un losange. L'angle postérieur du losange est tourné du côté du col, l'angle antérieur du côté de l'anus, les deux angles latéraux remontent plus ou moins haut sur les côtés de la vulve, suivant le degré de rétrécissement qu'on veut obtenir. Ordinairementils ne remontent pas plus hautque l'extrémité inférieure des petites lèvres. Toute la partie comprise dans ce losange doit être entièrement dénudée.

Le lambeau à exciser n'est pas aussi facile à circonscrire que dans la colporrhaphie antérieure: cela tient à ce que la paroi postérieure est plus malaisée à étaler que la paroi anté-

rieui'c; mais quand ou a soin depi-endce de bons points de repère on arrive cependant à délimiter un lambeau régulier et symétrique.

Les meilleurs points de repère sont : 4 pinces tire-balles implantées aux 4 angles du losange. Pour déterminer l'étendue et la disposition du losange à exciser, il faut souvent faire rentrer et ressortir plusieurs fois l'utérus et les parois vâginales.

Les 4 pinces une fois posées, on trace de l'une ou l'autre, au moyen du bistouri, deslignes sanguinolentes qui. grdce au suintement sanguin, pourront toujours être facilement retrouvées dans le cours de l'avivement et de la suture.

Dans nos exercices opératoires sur le cadavre, nous traçons ces lignes avec un crayon d'aniline.

Les doux lignes qui réunissent l'angle postérieur aux angles latéraux, doiveiit décrire une légèrecourbe à concavité externe; on évite de cette façon de se rapprocher trop des branches montantes du pubis. Les tissus sont en ce point très adhérents à l'os; ils sont pour cette raison difficiles à rapprocher ; l'angle ainsi obtenu est aigu dans sa partie postérieure ; il s'élargit à partir du pubis, jusqu'aux angles latéraux, c'est-à-dire sur la région vulvaire.

Les lignes qui réunissent l'angle antérieur aux- angles latéraux doivent, au contraire, être convexes au dehors, pour suivre le contour de la partie inférieure de l'orifice vulvaire.

La lorme générale de l'avivement sera donc à peu près celle d'un chausse-pieds incurvé en arrière vers sa grosse extrémité.

La dénudation peut présenter de grandes difficultés. Les tissus, surtout sur la ligne médiane, sont parfois si minces et si flasques, qu'il faut les plus grandes précautions pour ne pas les perforer.

On ne peut donc pas faire, aussi souvent que dans lacolporrhaphie antérieure, exclusivement lisagedu bistouri pour détacher la totalité des lambeaux. Cependant,il y a toujours avantage à procéder en avant et de côté comme dans la colporrhaphie antérieure, c'est-à-dire faire pénétrer l'incision délimitante

jusqu'au tissu cellulaire sous-muqueux el à détacher les bords du lambeau. De proche on proche on arrive ainsi, le plus souvent, jusque sur la ligne médiane et jusqu'à l'angle postérieur, et on lînit par enlever le losange d'une seule pièce. En plaf;.ant un doigt dans le rectum, on peut du reste exercer un contrôle continuel sur la dissection. Si la cloison est très mince, on pose le bistouri et on détache la partie médiane et postérieure au moyen de ciseaux pointus et courbés sur le plat comme nous l'avons décrit pour la périnéorrhaphie ; il faut redoubler de minutie à mesure que l'on se rapproche de l'angle postérieur, car s'il était insuffisamment avivé, il ne se réunirait pas et les sécrétions s'amasseraient dans la plaie.

La suture. — Comme pour la colporrhaphie antérieure, on peut faire une suture à points coupés ou une suture à surjet.

Suture à points coupés. — Elle se compose aussi de points superficiels et de points profonds. Les points profonds devront être beaucoup plus nombreux et beaucoup plus rapprochés que dans la colporrhaphie antérieure.

Quand l'avivement est très large on se trouve souvent obligé, au niveau des angles latéraux, c'est-à-dire l'endroit où la surface est la plus étendue, de faire rentrer et ressortir deux ou trois fois l'aiguille sur chaque pan.

Suture à surjet. — Elle se fait comme dans la colporrhaphie antérieure. On la commence à l'angle postérieur. Quand l'avivemçnt s'élargit, on la fait dériver à un étage inférieur; mais comme la plaie est souvent très large au niveau des angles latéraux du losange, il iaut parfois faire jusqu'à 4 étages de suture pour réunir les tissus de la partie large de l'avivement.

J'ai vu, à la clinique de Berlin, pratiquer la suture à surjet sans que l'opérateur disposât ses points d'une façon systématique ; l'aiguille cheminait d'un pan à l'autre de la plaie au mieux d'une coaptation complète des deux moitiés de l'avivement. Je crois cette façon de procéder la meilleure de toutes^

mais elle suppose une gmiicle expérience de ce genre de restauration. J'ai été frappé de la rapidité avec laquelle fut fermé un traumatisme relativement énorme.

PnOCÉDÉ DE MARTIN.

Il se peut que le raphé médian de la paroi postérieure ait conservé une certaine épaisseur et une certaine fermeté. C'est dans ces cas que se justifie l'emploi du procédé de Martin.

Fig. 13i.— Surface d'avîvementpourlacolpopérincorrhapliie d'après A. Martiu.

1-2. Incisions latérales dé chaque côte de la colonne vaginale postérieure.

3'4. Incisions sur les parois latérales du vagin.

I. Point terminal de l'avivement à l'entrée du vagin. A-A,B-B, a-a,b-b, c-c, d-d, Y Y, S 0, p p; répondent aux points, qui doivent être réunis les uns les autres.

Au lieu du grand triangle postérieur de i'avivement losangique simple que nous venons de décrire, Martin l'ait de chaque côté de la colonne vaginale postérieure, laissée intacte, un avivement triangulaire, plus ou moins étendu selon le cas,

La figure 134 montre le plan général de I'avivement.

Le ;jromfô oy;J/'a^oire se compose de deux actes distincts: une élytrorrhaphie double et wwq, pcrinéorrhaphic.