A. DILATATION

Elle peut être obtenue par l'introduction de liges de laminaire dont on augmente graduellement le volume ou par des

instruments. Nous avons décrit, avec tous les détails néces

Fig. 145.— Spcculuiu utérin de Viilliet pour être appliqué après la

dilatation. .

saires, ces difiërents modes de dilatation (page 65) qui s'appliquent non seulement au traitement de la stérilité, mais à la

Fig. 140. — Dilatation du col utérin par le procédé de Vulliet.

Ihéràpeulique ôpératoire d'un grand nombre d'affections utérines. On peut oljtenir par ce procédé une dilatation très complète de l'orifice utérin, et faire un examen complet de la cavité à l'aide d'un spéculum spécial (fig. 145).

On peut encore employer pour la dilatation les dilatateurs mécaniques, notamment ccuk de Pajot (fig. 14-J}, de Huguier, à trois valves (flg. 142), et de Siras (fig. 143) ; mais nous avons déjà fait ressortir les inconvénients que présentent ces instruments qui substituent la force mécanique à l'action plus mesurée de la main. Pour toutes ces raisons, nous préférons la dilatation de Vulliet, qui peut être obtenue d'une façon très çomplète (ttg. 14G.j

B. DISCISION.

Elle se pratique avec le mélrotome à lame cachée de Simpson, avec l'utérotome de Sims (fig. 147) ou, plus simplement, avec le bistouri ordinaire ou des ciseaux. Kuclienmeister a projDosé des ciseaux spéciaux dont une des pointes est disposée de façoa à pénétrer facilement dans le col (fig. 150).

Fig. 147. — Utcrotome de Sims avec lames de différentes formes. Quel que soit l'instrument employé, il faut au préalable obtenir un degré de dilatation suffisant pour introduire soit le métrotome, soit la pointe des ciseaux de Kutchenmeister. Il faudra d'abord introduire une tige de laminaire en se conformant aux instructions que nous avons données à propos de la dilatation.

Nous avons dit que le métrotome est un bistouri à lame cachée analogue à l'utérotome. Un écrou placé près de la poignée permet de faire sortir la lame lorsqu'on retire l'instrument.

Le métrotome est simple (modèle de Simpson) ou double (modèle. de Greenhalg). Le premier doit être introduit deux fois

lorsqu'on désiré obtenir une incision bilatérale, ce (Jui e'st toujours préférable lorsqu'on pratique la discision dans uri cas d'atrésie congénitale, Cette réintroduction do l'instrument n'est pas nécessaire avec le métrotome double ; c'est pour cette raison que nous lui donnons la préférence.

Voici le manuel opératoire, qui est très simple : La tige étroite qui termine l'instrument et contient la lame cachée est introduite dans rorifice ' cervical. Une fois cette introduction faite à la profondeur voulue, on fait saillir les lames au moyen

Fig. 1-13. — Discisioa de l'orifice externe avec le métrotome : A, orifice interne ; B, points sur lesquels porto l'incision .

du mécanisme placé dans le manche et les incisions se font par le simple retrait de l'instrument.

La figure 118 représente l'aspect de l'incision avec le mctrotomc double et laflg. 149 indique la partie du col sur lequel porte l'incision.

Fig. 149. — Sclérose cervicale. La ligue inclique la partie iucisce

par le inétrotome;

On a beaucoup critiqué le métrotome à lame cachée. Cet instrument, a-t-on dit, coupe brutalement les tissus. L'habileté manuelle de l'opérateur est remplacée par l'action mécanique de l'instrument. On peut produire des désordres étendus et même pénétrer dans le péritoine. On expose les malades aux accidents septiques.

Tels sont les reproches adressés au métrotome. Nojs ne les croyons pas fondés, avec cette restriction, toutefois, que cet instrument ne doit être employé que pour faire disparaître la sténose de l'orijice externe. On a construit des mctrotomes dont la gaine allongée permettait de pénétrer au delà de l'oriTice interne et d'en pratiquer la section. Un tel instrument peut être dangereux, parce que, dans les cas de flexions prononcées, un instrument à deux lames ne respectera pas l'obliquité de l'organe et coupera les tissus à des profondeurs inégales. Mais un tel reproche ne saurait s'adresser au métrotome appliqué à iadiscision de l'orifice externe.

La discision avec des ciseaux ne préccnte aucune particulaiité spéciale. Nous avons dit que le.^ ciseaux deKutchenmeis-

1er (fig. 150) présentaient cet avantage que le crochet de la lame externe saisissait le col et s'opposait i\ son glissement après la section.

Pour pratiquer la discision avec les ciseaux, la malade sera placée dans la position de Sims ou dans la position genu-pectorale. Après avoir introduit une valve de Sims ou de Simon, on saisit le col avec une pince à griffes et on l'amène à la vulve. Il est alors facile de pratiquer la section. On introduit la longue lame des ciseaux aussi profondément que le comporte la longueur des culs-de-sac. Après avoir sectionné un des côtés, on introduit de nouveau l'instrument pour répéter la même opération du côté opposé. Il va sans dire que les plus grandes précautions antiseptiques devront être prises. Nous conseillons même de pratiquer l'opération sous le jet d'une douche vaginale.

Fig. 150.— Discision du col avec les ciseaux de Kutclienmeisler.

Procédé de Sims pour la discision.

Dans les cas où la sténose cervicale est accompagnée d'une flexion très prononcée, la discision avec le bistouri ou le métrotome par les procédés que nous venons de décrire est souvent insuffisante pour faire disparaître la dysménorrhée et par suite la stérilité.

La dysménorrhée persiste parce qu'elle est alors la conséquence de l'incurvation du canal qui accompagne nécessairement les flexions. Si on prend un tube flexible du volume du canal cervical et qu'on le courbe comme on le voit dans

les figures 151 et 152, les deux surfaces concaves et convexes nécessairement appelées à presserl'une contrel'autre présentent un obstacle mécanique valvulaireau passage du liquide dans n'importe quelle direction.

Fig. 151. — Rétroversion produisaut la sténose.

Il suffit de se reporter à ces deux ûgures (151 et 152) pour voir qu'une simple incision bilatérale ne peut élargir le canal que transversalement et que les rapports des deux surfaces opposées ne peuvent être modifiées par cette opération.

Fig. 152. — Autéflexion produisant la sténose.

C'est pour obvier à cette disposition, qui est très fréquente, que Sims avait proposé, pour le traitement de la sténose produite par Vcintéoersion, la section de la portion du col située

enti'c l'orifice externe et l'insertion vaginale. De cette manière le canal cervical se trouve amonô ix suivre une direction à peu près rectiligne, comme cela est indiqué dans la figure 151.

L'opération se pratique de la façon suivante pour Vantéversion. Après avoir placé la malade dans la position de Sims et appliqué la valve, on saisit la lèvre antérieure au moyen du ténaculum ; on coupe avec les ciseaux la lèvre postérieure aussi haut que le permet l'instrument.

Introduisant alors dans la cavité utérine le bistcurl articulé de Sims, on coupe les tissus de manière à redresser le canal dans sa partie supérieure et à faire disparaître l'obstacle mécanique qui résulte do sa courbure.

Le manuel opératoire que nous venons de décrire est applicable aux courbures et aux sténoses produites par l'antéversion. Il est, en somme, assez délicat dans son application, et demandé une certaine habileté opératoire. Il a donné, entre les mains de Sims et d'Emmet, dexcellents résultats.

Soins consécutifs. - Quel que soit l'instrument employé pour pratiquer la discision, la malade doit être l'objet de soins consécutifs qui présentent quelque importance.

Aussitôt après l'Incision, nous conseillons de pratiquer le tamponnement de la cavité inciséeavec depetits tamponsiodoformés qu'on laisse enplace 24 ou 48 heures. Sims et Gaillard- Thomas appliquaient un petit tube de verre dans la cavité cervicale (flg. 153). Nous avons renoncé depuis quelques années

Fig. 153. Tube dilatateur eu verre tle Sims pour maintenir la dilatation

après la discision.

à ce tube, ayant reconnu que les petits tamponnements à la gaze iodoformée amenaient d'une façon suffisante le maintien de la dilatation.

Quelques chii'ui'gieiis se sont élevés avec beaucoup d'énergie contre la discision du col dans la sténose. Scanzoni prétendait notamment que l'opération sanglante n'était pas nécessaire, puisqu'on pouvait obtenir la dilatation graduelle par la laminaire.

Nous avons pratiqué la dilatation et la discision un nombre de fois assez considérable pour formuler une opinion sur la valeur comparative de ces deux opérations.

La dilatation, pour donner des résultats satisfaisants avec la laminaire, demande souvent plusieurs semaines pour être complète et surtout permanente. Nous l'avons pratiquée, il y a un an, sur une malade, pour un cas de dysménorrhée ; le doigt pénétrait dans l'utérus, et les symptômes douloureux avaient cessé pendant les menstruations qui suivirent. Un an plus tard, j'ai revu cette même malade qui avait été reprise de ses douleurs menstruelles. A l'examen j'ai constaté que le rétrécissement s'était produit de nouveau. Nous avons dû pratiquer la discision. Nous pourrions citer plusieurs cas analogues.