DES POSTURES USITÉES POUR LES EXAMENS ET LES OPÉRATIONS

Messieurs,

Le choix de la posture doit dépendre du genre d'intervention qu'on se propose.

Il n'en est cependant pas ainsi : ordinairement c'est la routine qui détermine ce choix.

L'élève adopte la position que lui a enseignée son maitre qui, lui-même, la tenait du sien, et cela va ainsi de l'un à l'autre et de génération en génération, et en tout pays c'est la même chose. Les Anglais et les Américains placent leur malade sur le côté parce que c'est l'usage. Nous les plaçons dans la position dite française pour le même motif.

Pour des manœuvres simples et courantes, il est tout naturel de ne pas provoquer des objections ou des résistances; mais il faut savoir à l'occasion s'assurer plus de commodité, plus de jour en imposant à la malade celle des positions qui, dans le cas particulier, assure le mieux tous ces avantages.

Les positions gynécologiques sont :

La station debout.

Le décubitus horizontal.

La position française.

La position de la taille (Simon).

La position genu-pectorale.

Le décubitus latéral (Sims).

Position debout.

Dans tous les traités que je connais, on représente la pression abdominale comme agissant avec intensité dans cette position sur le plancher pelvien et sur les organes génitaux.

Les uns prétendent qu'elle porte sur la face postérieure de l'utérus ; d'autres qu'elle tombe directement sur le fond où la force se décompose pour passer ensuite partie en avant, partie en arrière de cet organe.

Ce sont là des hypothèses qui, à mon avis, se prêtent mieux à échafauder des théories ingénieuses qu'à expliquer les laits d'une façon satisfaisante.

Je crois que le rôle de la pression abdominale a été considérablement exagéré et que l'équilibre utérin ne dépend pas d'un mécanisme qui le rendrait par trop précaire.

Dans la posture debout, le plancher pelvien n'a, à l'état normal, aucune surcharge à supporter ; chacun des viscères abdominaux a des moyens de suspension indépendants qui le maintiennent à son niveau. Ce n'est donc pas de ce côté que peut venir le fardeau.

Les intestins sont mobiles, c'est vrai, mais ils sont pleins de gaz, ce qui les rend très légers et leur partie terminale où s'accumulent les matières solides est placée derrière et non audessus de la matrice. Ensuite, les intestins sont attachés à la colonne vertébrale par le mésentère : ils ne reposent donc pas sur le plancher pelvien.

La seule force qui pourrait agir sur le plancher et sur les organes génitaux, c'est la contraction diaphragmatique pendant l'inspiration. Or, que se passe-t-il pendant l'inspiration Le diaphragme s'abaisse et refoule la masse intestinale, mais l'ouverture de la coupole diaphragmatique regardant en avant les forces développées par la contraction du diaphragme pous ' seront les intestins dans la direction de la paroi abdominale antérieure. Le mésentère qui fixe l'intestin en haut et en

arrière, absorbe une partie de I cffort et le fait dévier eu haut.

Si vous observez une personne qui respire suivant le mode abdominal, vous verrez que les parties des parois les plus projetées en avant pendant Tinspiralion se prouvent sur le périmètre qui passerait à peu près au niveau du nombril. Les incursions de la paroi atteignent leur maximum, non pas en avant, mais dans la région moins résistante du flanc, comprise entre le bord des muscles droits en avant et le bord dé la masse sacro-lombaire en arrière. Cela se passe exactement comme chez le cheval essoufflé. La force incidente est donc arrivée de haut en bas, mais très obliquement d'arrière en avant; elle s'est amoindrie sur le mésentère et elle s'amoindrit encore grâce à l'élasticité du milieu qu'elle a traversé et à l'élasticité de la paroi qui la reçue.

Maintenant la force sera réfléchie de tous les points du périmètre. Chacun des flancs la renverra sur l'aile du grand bassin du côté opposé, disposé et incliné pour la recevoir perpen* diculairement et sur une large surface, c'est-à dire de façon à lui offrir l'occasion de s'épuiser entièrement. Et quant aux efforts provenant de la partie antérieure'de la paroi, la partie terminale du zigzag décrit par le trajet de la force passerait au dessus du plancher pelvien et irait se perdre dans la concavité du sacrum. Mais, Messieurs, au moment où les forces réfléchies commencent à entrer en activité, l'expiration survient et elle aspire en haut tout le paquet intestinal.

Voyez un vieillard empêché d'uriner par sa prostate. Il cherche instinctivement à faire porter la pression intra abdominale sur sa vessie ; pour cela il ferme sa glotte et incline son corps en avant ; il contracte sa paroi abdominale, il (léchit les jambes pour que le plancher pelvien reçoive de la part de la pression développée par l'effort, le supplément de force nécessaire pour aider à la contraction vésicale, à surmonter l'obstacle.

Que font les gens constipés ? Ils ôxagôrcnt encore celle attitude et ces conditions pour faire porter l'effort en arrière sur l'ampoule rectale.

L'effort change les conditions de la gravitation inlra-abdominale, parce qu'il transforme des parois souples qui absorbent, en parois rigides qui renvoient les forces. — Les forces prennent elles-mêmes une direction plus verticale et enfin l'expiration étant suspendue, les forces réfléchies ont le temps de gagner la région profonde du plancher pelvien qui, s'il n'est pas construit de façon à résister à une surcharge permanente, peut parfaitement lui résister quand elle n'est que momentanée et occasionnelle.

Fi g. 6. - Montrant l'effet <le la pression sur les organes pelviens.

Pour nous résumer, nous dirons qu'à l'état normal il n'y a pas d'organes qui pèsent sur le plancher pelvien, parce qu'il est

placé trop bas pour ôtre exposé aux pressions développées lors de l'inspiration.

Les organes génitaux ne portent d'autre cliarge que celle de leur propre poids ; elle suffît amplement pour déterminer les déplacements lorsque les soutiens et les ligaments sont affaiblis ou relâchés.

Lorsque les ligaments de l'utérus et le plancher pelvien possèdent leur tonicité normale, la position, l'inclinaison et le niveau desorganes génitaux nesont pas différents de ce qu'ils sont dans d'autres positions du corps. Les organes sont mobiles, les parois vaginales souples et toutes les parties tournées vers le doigt sont faciles à explorer. On ne peut pas combiner le palper abdominal au toucher, mais c'est sur la paroi abdominale que se trouve l'obstacle et non du côté du plancher pelvien. Ce que nous avons dit de la pression intra-abdominale suffit, je crois, pour l'expliquer.

Si au contraire le diaphragme pelvien et les ligaments sont relâchés, l'utérus et ses annexes descendent par leur propre poids dans le petit bassin et les déplacements en bas et en arrière s'accentuent dans la station debout, surtout • pendant l'effort.

Lorsque l'utérus est en antéversion, le centre de gravité du corps passant trop en avant de la base de sustentation, l'antéversion où l'antécourbure de la matrice s'accentue; la face antérieure de l'utérus devient ainsi très accessible au doigt. Le col bascule en arrière dans la cavité du sacrum.

La posture debout accentue la rétroversion : la face antérieure du col vient au contact de la paroi vaginale supérieure ; on sent le fond de l'utérus dans le cul-de sacde Douglas.

Les tumeurs qui flottent librement dans la cavité abdominale et les cpanchements liquides gravitent aussi vers les basfonds de la cavité abdominale, mais le tassement produit une surcharge peu propice aux explorations de détails.

L'examen dans l'altitude debout ne demande pas de longs préparatifs. Il est accepté sans grandes répugnances par les malades. Il est donc convenable pour un examen rapide, commeentrée en matière et comme moyen de diagnostiquer les déplacements en arrière et en bas. Quand on a dirigé un traitement orthopédique ou opératoire contre ces déplacements, c'est dans la station debout qu'il faudra en vérifier l'effet et comme en somme c'est dans la station debout que les femmes souffrent le plus des déplacements et des déviations utérines, c'est dans cette station aussi qu'on peut le mieux les diagnostiquer.

Le chirurgien se place un genou en terre devant la malade qui écarte les jambes ou relève l'une d'elles en la posant sur un petit meuble. Faisant reposer le coude de celle de ses mains qui touche sur celui de ses genoux qui est en avant, le chirurgien peut refouler le périnée par un mouvement d'extension du pied qui projette en haut le genou et le bras qui s'appuie dessus. On supprime ainsi des contractions du bras qui gênent la liberté de mouvements du doigt.

On peut obtenir un certain degré de relâchement de la paroi abdominale pour ébaucher une exploration bi-manuelle en faisant incliner en avant la malade,qui s'appuie avec les deux mains contre les épaules de l'explorateur.

Décubitus dorsal.

Le décubitus dorso-horizontal, les jambes étendues, n'est pas favorable à l'examen des organes génitaux parce que le? ouvertures de la région vulvo-anale sont peu accessibles à la main. La paroi abdominale n'est pas contractée, mais elle est tendue. Cette position convient pour percuter, ausculter et prendre des mensurations. Elle convient donc pour des explorations qui ne sont pas spécialement gynécologiques, mais les femmes alitées s'offrent d'emblée à l'examen dans cette attitude qu'il est facile de modifier pour obtenir la suivante.

Décubitus dorso-fessicr incliné (position française).

Le buste relevé, la téte légèrement fléchie, le siège relevé, les jambes écartées et fléchies : telle est la position la plus usitée en Europe.

La paroi abdominale est détendue par la flexion modérée du tronc qui rapproche les insertions thoraciques des insertions pelviennes des muscles abdominaux. Elle est très souple surtout dans sa partie inférieure et pendant l'expiration.

Les ouvertures de la région périnéale sont facilement accessibles. Toutes les explorations tactiles ou instrumentales deviennent pour ces raisons très faciles à exécuter. Nos fauteuils d'examen sont construits en vue de cette position. Nous indiquerons plus loin, dans les applications des différentes postures, celles qui peuvent s'exécuter dans le décubitus dorsofessier incliné.

Position de la taille ou de Simon,

On modifie la position précédente en fléchissant davantage les jambes sur les cuisses, et les cuisses sur le bassin, en plaçant le buste horizontalement, en relevant la téte et en exhaussant un peu le siège.

L'angle que forme la direction de la colonne vertébrale avec celle du bassin se trouve diminué : la pression intra-abdominale et la tension des parois se trouvent réduites à un minimum. Le palper par la paroi abdominale s'exerce ainsi dans les meilleures conditions. Le périnée et la vulve sont facilement accessibles. Cette position est celle qu'il faut choisir dans tous les cas où il faut déterminer le prolapsus artificiel, pratiquer des explorations parle rectum ou opérer sur le périnée.

Chez les malades, on examine sur un lit quelconque ou sur une table avec des coussins et des couvertures. On improvise facilement un capitonnage qui fournit les appuis et donne les inclinaisons nécessaires.

Position américaine ou génu-pectorale.

Marion Sims est le pi"emier qui ait employé cette attitude pour pratiquer l'exploration des organes génitaux. Elle consiste à placer la patiente à genoux sur un plan horizontal suffisamment élevé pour assurer la commodité de l'examen ou de l'opération, une table par exemple; puis on lui fait fléchir le buste sur le bassin jusqu'à ce, qu'une des joues rencontre le plan horizontal de la table et s'appuie sur elle.

Les cuisses, pendant ce mouvement, doivent conserver leur direction première, c'est-à-dire rester perpendiculaires au plan horizontal. Il faut que la malade n'ait rien autour d'elle qui lui serre la taille et les bras doivent être tenus écartés du corps- On recommande alors à la patiente d'infléchir légèrement l'épine dorsale, de s'enseller. Les femmes ne comprennent pas toujours cette expression ; je leur dis de chercher à toucher la table avec leur sein. L'ensellure se produit alors très bien.

Par le seul fait de cette position, les viscère? pelviens gravitent du bassin vers l'épigastre au lieu de graviter de Tépigastre vers le bassin. Tout le contenu abdominal se tasse vers le diaphragme, en sorte que le plancher pelvien supérieur trouve assez d'espace libre pour pouvoir se séparer du plancher inférieur.

Si on laisse pénétrer l'air par la vulve, le vagin se distend à la manière d'une vessie insufflée et une fois le périnée refoulé contre le coccyx, la cavité vaginale devient aussi accessible à la vue que peut l'être la cavité buccale lorsque la bouche est grande ouverte.

Quand la position est bien prise, quand le sujet respire largement suivant un rythme régulier, quand, en un mot, il n'est pas dans les conditions de l'effort, les intestins lors derjnspiration ne remontent pas assez du côté du pelvis pour soulever la paroi vésico-vaginale

Bien plus, une fols le vagin distendu, si on ferme la vulve et si on fait reprendre tranquillement à la patiente la position verticale, l'air peut encore demeurer longtemps dans le vagin et le maintenir distendu, ce qui ne serait certainement pas le cas si la pression intra-abdominale agissait réellement sur le pelvis d'une façon aussi intense que cela est généralement admis.

Fig. 7. — Position génu-pectorale.

Des tumeurs qui semblaient contiguës à l'utérus s'en éloignent, d'autres accolées à la paroi postérieure du bassin se rapprochent de la paroi abdominale antérieure.

En percutant la région épigastrique, on arrive à constater la présence de liquides libres qui dans d'autres décubitus avaient pu échapper à l'investigation.

En somme, toutes les parties mobiles gravitent autant que

le leur permettent leurs attaches vers la région la plus déclive, celle de l'ombilic et de l'épigastre.

Dans cette posture le palper est rendu plus difficile par la pression du contenu abdominal sur la paroi abdominale antérieure.

L'utérus est moins accessible au toucher parce qu'il s'est éloigné de la vulve.

Fig. 8. — Position génu-pectorale (coupe).

Par contre, le vagin transformé en une cavité et le col sont très accessibles à la vue. L'introduction de la sonde, qui peut se faire sans le contrôle des yeux, est rendue très aisée.

Les déplacements utérins, les prolapsus du vagin se réduisent d'eux-mêmes, à moins qu'ils ne soient fixés dans leur situation anormale.

Cette position n'est pas favorable à la constatation de dépla-

céments qui ne sont accusés que dans les attitudes où la gravitation se fait dans le sens ordinaire.

Les diamètres du vagin distendu étant plus considérables que celui de la vulve écartée, il faut, pour pouvoir examiner toute la surface des parois vaginales, amener dans le champ éclairé les parties latérales qui restent dans l'ombre ; on se sert pour cela de dépresseurs, de crochets, ou de pinces à griffes.

Le chii urgien doit être familiarisé avec l'investigation dans la position américaine. Elle a des avantages qui lui sont propres et, en outre, elle permet de contrôler les données recueillies par l'examen dans d'autres attitudes. Elle est certainement préférable quand il s'agit de pratiquer des opérations sur les parois vaginales surtout sur la paroi antérieure qui est bien visible et immobile. Elle convient pour enlever des sutures, pour poser des sutures secondaires, pour surveiller les suites opératoires, car dans cette position on ne s'expose pas à séparer des parties nouvellement réunies comme par l'application prématurée des spéculums ordinaires.

Décubitus latéral gauche.

La position que nous venons de décrire est fatigante, il est difficile de la faire garder longtemps. On peut obtenir à peu près les mômes avantages d'un décubitus latéral gauche dans lequel la joue gauche et le thorax restent placés comme dans la position précédente, tandis que le bassin, grâce à un mouvement de torsion de la colonne vertébrale, arrive à reposer sur la hanche gauche.

L'axe des épaules est donc parallèle.

L'axe des hanches à peu près perpendiculaire à la table.

Le bras gauche est rejeté en arrière du corps.

La colonne vertébrale doit être ensellée comme dans le cas précédent. La malade respire profondément. Les viscères gravitent vers la partie la plus déclive qui est le flanc gauche. La

pression intra-abdominalo, surtout si on a exagéré la flexion des jambes, est gênante parce que la capacité abdominale

Fig. 9. — Position latérale gauche.

étant diminuée par la compression de tout un flanc contre la table, les intestins sont projetés par l'acte respiratoire contre la paroi vésico-vaginale à laquelle ils impriment un mouvement de va-et-vient. Il est vrai qu'on peut aisément l'empêcher en immobilisant celte paroi avec des tenaculum, des plncesérignes, ou des dépresseurs.

Cette position est bien moins fatigante que la précédente.

J'engage les débutants à commencer par se familiariser avec la première et à recourir ensuite à la seconde. Il faut toujours que la lumière tombe perpendiculairement dans le vagin.

En résumé, laposiéionjrançaîse est celle qui se prête au plus grand nombre de manœuvres :

Le toucher.

L'exploration bi-manuelle.

L'application des spéculums ordinaires.

Le cathétérisnie.

La dilatation ordinaire.

La position de la taille est surtout une position opératoire.

Elle convient pour l'exécution des opérations laites sur l'utérus aljaissé, sur les parois vaginales inversées et sur le périnée telles que.

L'hystérectomie vaginale.

La trachélorrhaphie.

La colporrhaphie.

La fistule vésico-vaginale.

La périnéorrhaphie.

La position génu-pectorale et le décuhitus latéral gauche conviennent quand il n'y a pas lieu, ou quand il est impossible d'abaisser l'utérus ; pour pratiquer les opérations intéressant les parois vaginales (la postérieure exceptée) et le col. Elles facilitent les vues d'ensemble sur toute la cavité vaginale.

Elles ont un avantage incontestable qui les impose dans le contrôle des suites opératoires de la trachélorrhaphie, des fistules, des colporrhaphies antérieures, quand bien même ces opérations ont été exécutées dans la position de Simon.

On peut juger de la réunion des parties affrontées sans produire de tiraillements dans les plaies opératoires, poser des sutures secondaires à temps et enlever les fils définitivement si la réunion est complète.

La position génu-pectorale est la seule convenable pour dilater l'utérus suivant ma méthode, celledu tamponnement progressif. A mesure qu'elle s'ouvre, la cavité utérine est pénétrée par l'air comme le vagin; elle devient béante. Cela permetde continuer la dilatation sous le contrôle de la vUei, et enfin^ de voir la cavité utérine tout entière.

Dans cette position, une fois l'utérus grandement ouvert, on peut examiner les lésions dans leurs détails, reconnaître leur

extension et exécuter comme à ciel ouvert les opérations que ces lésions comportent.

Dans la position génu-pectorale et dans les positions qui en dérivent on voit beaucoupmieux le périnée. C'est probablement la raison pour laquelle les opérateurs anglais et américains ont été amenés à mieux soigner que nous ne le faisions, les lésions périnéales provoquées par l'accouchement. Ils les voient se produire et se trouvent dans les meilleures conditions pour intervenir immédiatement.