TROISIÈME LEÇON
LE CATHÉTÉRISME UTÉRIN.
Messieurs,
La pénétration d'un corps étranger dans la cavité utérine peut entraîner l'avortement, le traumatisme et l'infection. Il faut donc, avant de pratiquer le cathétérisme :
1° S'assurer que la femme n'est pas enceinte ;
2° Manœuvrer délicatement de façon à réduire le traumatisme à un minimum ;
3° Prendre toutes les mesures pour ne pas déterminer la greffe de virus préexistant au cathétérisme ou apportés dans les voies génitales au moment de son extension.
La sonde utérine est trop universellement adoptée comme le seul moyen d'atteindre le but qu'on se propose dans le cathétérisme; il y a cependant avantage à lui substituer d'autres modes d'investigation, ou moins dangereux, ou donnant des résultats plus précis.
Ce sont surtout les novices qui auront tout avantage à se familiariser avec le maniement des instruments spéciaux ; à se rendre maîtres des procédés techniques de la gynécologie avant d'employer courammoarit la sonde utérine métallique.
Ainsi, le toucher vaginal et l'exploration bimanuelle nous fournissent ordinairement sur la situation, la forme, les rap-. ports et le volume de la matrice, des données plus complètes et aussi plus exactes que la sonde utérine.
Des bougies molles et flexibles conviennent tout aussi bien qu'elle pour les mensurations de la cavité.
La dilatation et le prolapsus artificiel nous permettent d'engager le doigt dans l'utérus jusqu'à ce qu'on en touche le fond.
Les impressions diverses perçues par le doigt ont, au point de vue de l'investigation, une tout autre portée que celles perçues par l'intermédiaire d'une tige métallique.
Ces manœuvres sont d'une exécution plus compliquée ; mais entourées des précautions voulues, elles sont dans certains cas moins dangereusesetplus instructives que le catliétérismeavec la sonde utérine ordinaire.
Quand on veut se servir de la sonde comme d'un levier pour imprimer des mouvements à l'utérus, les gros cathéters métalliques sont plusinofîensifs que cette tige métallique effilée qui joue dans la cavité et qui est susceptible dans certaines conditions de perforer la paroi sans que l'opérateur s'en doute.
Si l'on pouvait établir la statistique des inflammations et des avortements provoqués par la sonde métallique, cette statistique inviterait certainement à plus de réserve dans l'emploi de cet instrument.
Fig. 10. — Sonde utéromètre flexible de Sims.
Fig. 11. — Sonde utéromètre on baleine, du D'' Créquy, modèle Mathieu,
- On a imaginé pour rectifier, recalibrer l'urèthre de l'homme, pour explorer la vessie et ses parois, tout un arsenal de sondes dont la forme, le volume, la consistance varient. à l'infini. Cependant, le but à atteindre est le môme, qu'il s'agisse d'un cathélérisme ou de l'autre, et tous les artifices utiles dans celui de l'urèthre le sont également dans celui de l'utérus.
Nous décrirons comme instmments du catliétérisme utérin les sondes rigides et les sondes molles.
Sondes rigides.
1° La sonde utérine ordinaire. — La sonde utérine est en métal malléable (argent fin ou cuivre recuit), elle a de 20 à 25 centimètres de longueur et de 2 à 3 millimètres de diamètre.
Un manche en bois ou des ailerons aplatis servent de moyen de préhension ; l'extrémité pénétrante dans la matrice se termine par un renflement arrondi. Des divisions métriques permettent de mesurer la profondeur à laquelle l'instrumentpénètre dans l'utérus.
Une coche sur la sonde de Valleix, un renflement sur celle de Simpson, sur d'autres un simple trait de lime marquent la longueur normale de l'utérus. Ces points de repère difficiles à sentir quand la sonde est engagée, sont superflus, car il suffît de se rappeler que l'utérus normal mesure environ G 1/2 centimètres de profondeur.
Une marque coloriée ou gravée sur le manche de la sonde indique de quel côté se trouve la concavité de l'instrument.
20 Les cathéters métalliques.
iDepuis longtemps je fais usage des cathéters métafliques â destination de l'urèthre de l'homme.
Les numéros compris entre 12 et 18 de la filière Charrière sont ceux dont les dimensions conviennent le mieux au calibre ordinaire du canal utérin.
Pour faire mouvoir l'utérus en différents sens, les cathéters fins exposent aux mômes dangers que la sonde utérine; il vaut hîieux, pour ce genre d'explorations, recourir à des numéros plus forts (entre 20 et 30), quitte à dilater préalablement le conduit utérin s'il n'est pas assez large pour admettre de grosses sondes de prime abord.
Plus le diamètre de la tige introduite dans l'utérus sera volumineux, moins le traumatisme que peuvent provoquer les mouvements et les pressions sera probable.
L'utérus gante bien un gros cathéter uniforme de calibre, la partie engagée appuie de toute sa longueur sur les parois utérines en sorte que la pointe ne peut décrire dans la cavité que des arcs de cercle très limités.
Au contraire, une tige effilée et renflée à son extrémité jouera dans l'utérus comme un levier dont le point fixe se trouve à la partie inférieure du canal cervical. Le bras de la puissance étant beaucoup plus long que celui de sa résistance, une action faible de la main pourra se traduire par une pression violente du bec de la sonde contre la paroi utérine.
La courbure et la longueur des cathéters métalliques destinés à l'urèthre de l'homme conviennent parfaitement pour le cathétérisme utérin.
Les modèles pleins valent mieux que les sondes évacuatrices qui peuvent léser la muqueuse par les arêtes de leur ouverture.
Introduction des sondes rigides. — La malade est placée dans la position française.
Avant de procéder au cathétérisme, on reconnaît par le toucher bimanuel la situation et la direction del'utérus, afin de savoir quelle courbure il faut donner à la sonde et dans quelle direction il faut la conduire.
Le cathétérisme peut se pratiquer avec ou sans l'aide du spéculum.
te cathétérisme sans spéculum.
Le doigt servira à guider la sonde à travers le vagin et l'engagera ensuite dans l'orifice utérin. Il faut apporter le plus grand soin au nettoyage et à la dés-
* infection du canal génital et des instruments qu'on inti-oduit dans la matrice. J'ai vu dernièrement un kyste ovarien, jusque-là indolent, s'enflammer et suppurer à la suite de l'introduction de la sonde utérine. Il est probable que l'instrument insuffisamment désinfecté avait apporté dans l'utérus des germes septiques qui se seront propagés jusqu'au kyste.
. La sonde sera saisie comme une plume à écrire. Si Tutérus est en antéversion et en antécourbure, il faudra procéder comme pour lecathétérisme de l'urèthre, c'est-à-dire commencer la manœuvre en plaçant la sonde de telle façon que sa concavité regarde le mont de Vénus le manche étant en haut. Si l'utérus est en rétroversion et en rétroflexion,le manche sera tourné en bas et la concavité regardera le périnée.
Le bec de la sonde devra reposer sur la racine du doigt placé dans le vagin ; on le poussera de façon qu'il n'abandonne jamais la face palmaire du doigt conducteur, dont la dernière phalange placée sur la lèvre postérieure du col attend l'arrivée du bec de la sonde et l'aide à s'engager dans l'orifice utérin.
Une fois cet. engagement effectué., il faut déprimer fortement le périnée pour donner du jeu au manche de la sonde, afin que le bec puisse progresser dans la partie profonde du canal.
' On peut aussi conduire la sonde en suivant la rainure qui résulte de la juxtaposition de deux doigts.
■ En général, là sonde parcourt facilement la partie cervicale du canal utérin; cependant, l'étroitesse delorifice externepeut nécessiter un débridement. Plus haut ce sont les saillies de l'arbre-de-vie qui souvent arrêtent le bec de l'instrument ; en l'inclinant en différents sens, on arrive à les contourner. En tout cas il ne faut pas déployer de force pour vaincre ces résistances ; si l'on ne réussit pas en procédant avec patience et douceur, il faut renoncer aux cathéters rigides pour faire de la dilatation progressive avec des bougies molles.
A deux centimètres et demi de l'orince externe on rencontre l'orifice interne qui est normalement la partie la plus étroite du canal utérin. A son niveau, la muqueuse semble tout particulièrement disposée à la turgescence dans l'inflammation aiguë etaux proliférations dans l'inflammation chronique. On y rencontre des fissures qui occasionnent de la dysménorrhée et qui rendent le cathétérisme douloureux et difficile. C'est en ce point que d'habitude l'utérus se plie dans ces cas de flexions ; or ces incurvationsentraînent nécessairement un rétrécissement du canal par aplatissement. La partie cervicale de l'utérus est presque insensible, tandis qu'à partir de l'orince interne l'organe est doué de beaucoup plus de sensibilité.
Les douleurs que provoque le contact de lasonde viennentencore ajouter aux difficultés mécaniques que l'onpeutrencontrer à franchir l'orifice interne. Même à l'état normal, lepassagede la sonde à ce niveau occasionne presque toujours une colique qui indique que l'instrument pénètre dans la matrice. Souvent il s'écoule un peu de sang, signe d'une lésion de la muqueuse presque inévitable lorsqu'il y a un rétrécissement ou un obstacle quelconque.
■ Quand le tissu utérin est flasque et mou, quand la cavité est dilatée, on pénètre sans rencontrer de résistance, et sans provoquer de douleur. On ne peut être averti de l'arrivée de la sonde dans la cavité que lorsqu'on ne sent plus les sfiillies de l'arbrede-vie.
Quand il existe uneantéversion ou une antéfiexion, on facilite la progression de la sonde en soulevant le corps de l'utérus au moyen du doigt placé dans le cul-de-sac antérieur. Dans les cas de rétroversion et de rétroflexion, il faudra faire également des manœuvres adjuvantes avec le doigt placé dans le cul-desac postérieur ou introduit dans le rectum.
Plus on se rapproche du fond de l'utérus, plus il faut procéder avec lenteur et prudence, car lorsque la paroi est malade, elle peut ne pas donner de sensation d'arrôtetse laisser perforer sans
que l'opérateur s'en aperçoive. Les gros cathéthers sont pour cette raison bien moins dangereux que les sondes utérines ordinaires. Quand il existe une endométrite, le cathétépisme provoque des douleurs violentes très pathognora oniques.
Le cathétérisme avec l'aide du spéculum.
L'introduction delà sonde avec l'aide du spéculum est certainement beaucoup plus facile; on voit l'orifice dans lequel il faut pénétrer et la divergence d'axe qui existe normalement entre l'utérus et le vagin se trouve diminuée parce que l'écartement des valves du spéculum a pour effet de faire basculer la matrice de telle sorte que son axe se place dans la continuité de l'axe du vagin.
Cette luxation fait perdre à lasonde une grande partie de sa valeur exploratrice ; on ne peut que mesurer la capacité de la cavité utérine et explorer ses parois et son contenu.
Le spéculum retiré, la matrice garde la situation et la courbure que lui donnent la sonde ; elle ne reprend pas celles qu'elle avait avant.
Introduction de la sonde dans la posture gênu-pectorale.
Pour introduire la sonde, la patiente étant dans le décubitus latéral ou dans la posture genu-pectorale on découvre le col à l'aide du spéculum de Sims et on contrôle directement la manœuvre avec la vue.
L'utérus, très mobile dans cette attitude, se dérobe devant les pressions de la sonde si on ne le fixe pas en y implantant un ténaculum.
Les déplacements et les déviations d'une matrice qui n'est pas fixée par des adhérences n'existent que lorsque les malades sont dans des attitudes ordinaires. Dès qu'elles sont à quatre pattes, ou sur le côté, l'utérus se réduit de lui-même en sorte que le cathétérisme ne fournit plus aucun indice qui puisse servir au diagnostic des déplacements.
Introduction de la sonde guidée sur le doigt placé dans
le rectum.
Chez des vierges, chez des femmes dont le vagin n'est pas assez large pour admettre le spéculum ou le doigt, on peut faire passer la sonde dans le vagin et la conduire sur le doigt placé dans le rectum, La cloison recto-vaginale est si mine e que le cathétérisme peut s'exécuter dans ces conditions sans grandes difficultés. Vous avez tous pu vous rendre compte que cette manœuvre est très aisée.
Les sondes molles.
J'emploie toutes les variétés de sondes à destination maS' culine, en particulier les sondes coniques olivaires, et les sondes en cire.
Les sondes coniques olivaires, grâce à la grande flexibilité de leur renflement terminal, contournent les obstacles avec une grande facilité. Par la simple progression de leur partie conique, on obtient rapidement un degré de dilatation qui nécessite l'introduction successive de plusieurs bougies de calibre uniforme.
Les bougies molles en cire gardent l'empreinte des sinuosités qu'elles ont parcourues ; elles nous rendent à ce titre de grands services.
Une fois qu'on leur a fait franchir l'orifice interne, il faut les maintenir un moment en place, puis laisser aux contractions utérines le soin de les expulser. Quand le canal utérin est sinueux elles ressortent en décrivant un mouvement de spirale et gardent fempreinte du traietdans lequel elles ont été engagées. Si elles ne ressortent pas spontanément, on les attire par des tractions courtes et légères qui n'altèrent pas le moulage.
Il m'est arrivé souvent de pénétrer facilement dans l'utérus après avoir imprimé à une bougie de Robiquet en métal malléable les courbes figurées sur la bougie de cire.
L'infériorité dos sondes molles et flexibles vis-à-vis de la sonde mélalllque consiste en ce qu'elles ne nous fournissent aucune indication sur la direction de la cavité utérine.
Le docteur Terrillon a imaginé un byotéro-curvlmètre qui donne la courbe et la direction de l'utérus; cet instrument se compose d'une tige métallique creuse et graduée qui se termine par une partie flexible revêtue de caoutcbouc. La tige et le tube de caoutchouc forment un canal continu qui loge un mécanisme de transmission. Ce mécanisme fait cheminer une aiguille oscillant sur un cadran gradué placé sur le manche
Fig. 12 et 13. — Utérc-curvimètre à cadran, du D' Terrillon.
de l'instrument. Cette aiguille enregistre à la fois l'amplitude et le sens des flexions utérines.
Un manchon métallique faisant l'office de curseur glisse le long de l'instrument ; on peut le fixer à volonté à l'aide d'une vis d'arrêt.
Introduction des sondes molles.
Il faut découvrir le col à l'aide du spéculum, car ces bougies ne sont pas assez fermes pour pouvoir être conduites sur le doigt comme les sondes rigides. On saisit la sonde avec des pinces près de son extrémité; à mesure qu'elle pénètre, on la reprend plus en arrière ; quand elle touche le fond, on
place ses pinces au niveau de lorifice externe, afin de mesurer la profondeur de l'utérus.
Les bougies en cire font assez résistance pour pouvoir être introduites sans l'aide des pinces. Il faut procéder lentement pour que la température de l'utérus ramollisse la partie qui progresse.
La sonde utérine ordinaire constitue un excellent mandrin pour les sondes olivaires. Je l'introduis dans le canal de la sonde molle coupée de façon que l'extrémité de la sonde utérine puisse pénétrer jusqu'à la partie effilée. Cette partie effilée reste seule flexible; elle se comporte dans la progression comme la bougie conductrice de l'uréthrotome. Elle s'insinue la première à travers les rétrécissements et les déviations ouvrant la voie où s'engage nécessairement ensuite la partie de la sonde rendue rigide par la présence du mandrin.
Introduction de l'hystéro-curvimètre du D' Terrillon.
Il faut découvrir le col au moyen du spéculum et insinuer l'extrémité de l'instrument dans l'orifice externe. Une fois que cette extrémité est engagée, on pousse le manchon mobile jusqu'à ce qu'il arrive en contact avec les lèvres du museau de tanche. Ce curseur faisant manchon tout autour de la partie flexible en favorise la progression parce qu'il l'empêche de plier en avant de l'utérus. Une fois le fond de l'utérus atteint on flxe le curseur mobile sur la tige au moyen de la vis d'arrêt.
On retire le spéculum, la partie rigide de l'hystéro-curvimètre se trouve placée dans l'axe du vagin et sa partie flexible dans celui de la matrice.
Si l'aiguille marque 0, c'est que ces deux axes sont sur la même ligne. Si elle oscille de gauche à droite, les deux axes forment un angle ouvert en avant ; l'angle est ouvert en arrière si l'aiguille a oscillé de droite à gauche.
Il faut dans chaque observation noter exactement la division du cadran sur laquelle l'aiguille s'est arrêtée. Pour avoir en-
suite sous les yeux la direction relative du vagin et de l'utérus il n'y a plus qu'à retirer l'iiystéro-curvimètre et à courber la partie mobile de l'instrument de telle façon que l'aiguille se replace sur la division qu'elle occupait lorsque l'hystéro-curvimètre était dans la matrice.
En résumé, l'usage des sondes rigides s'impose: 1" Lorsqu'il s'agit d'apprécier la capacité d'une cavité utérine dilatée.
L'amplitude des mouvements qu'on lui imprime une fois qu'elle est engagée, permet d'évaluer les dimensions de la cavité,
2" Lorsqu'il faut communiquer des mouvements de totalité à l'utérus, pour apprécier sa mobilité, pour le porter du côté du rectum ou de la vessie, pour le séparer des parties contiguës et étudier ses rapports avec elles; pour amener les annexes dans la ligne médiane et les rendre ainsi accessibles à l'exploration bi-manuelle ;
3° Lorsqu'on veut se rendre compte d'accidents de relief sur la paroi, ou découvrir une tumeur pédiculisée. Dans ce dernier cas plusieurs sondes peuvent être insinuées simultanément autour de la tumeur comme les cuillers du forceps autour d'une tête de fœtus.
4° Lorsqu'on veutpréciser la place qu'occupe l'utérus englobé dans une tuméfaction.
Les sondes molles sont préférables aux sondes rigides quand le cathétérisme a pour but d'explorer un canal dévié, rétréci ou tortueux.
Elles conviennent comme moyen de dilatation progressive.
Elles nous renseignent parfaitement sur la profondeur de la cavité.
L'hystéro-curvimètre nous donne en outre la direction et la courbure de l'axe utérin.
Vous voyez, Messieurs, que la sonde utérine est loin d'être l'instrument exclusif du cathétérisme, comme cela semble résulter de la lecture de plusieurs livres classiques où le sujet
que nous venons de traiter porte pour titre, non pas : « Du cathiétérlsme utérin », mais de la sonde utérine.
Cependant cet instrument est calculé sur les dimensions ordinaires de la cavité utérine ; il se prête à un grand nombre d'explorations et il est évident que l'on est d'autant plus porté à l'employer qu'on a acquis plus d'expérience dans son maniement.
