VINGT-DEUXIÈME LEÇON

TRAITEMENT DE LA STÉRILITÉ (suite).

STÉRILITÉ PAR INAPTITUDE A l'oVULATION ET A l'iNCUBATION .

Messieurs,

L'inaptitude à l'ovulation peut étfe absolue ou relative.

Elle est absolue quand les ovaires font défaut ou ont subi des modifications organiques ou des altérations morbides qui privent les organes germinatifs de leur activité fonctionnelle. Cette inaptitude a pour symptôme Vaménorrhée.

V aménorrhée est extrêmement fréquente et, quoiqu'on ait reproduit quelques rares exemplesde femmes aménorrhéiques ayant conçu, nous devons la considérer comme une cause, absolue de stérilité.

Le gynécologue en présence de ce symptôme, qui est toujours grave lorsqu'on l'observe au delà de IG ans, devra d'abord en rechercher la cause.

L'aménorrhée est-elle due à l'absence des ovaires ?

Est-elle due à un développement rudimentaire de renserable de l'appareil utéro-ovarien ?

Est-elle due à une affection des ovaires et des trompes (tumeurs, tuberculose, etc.) ?

Est-elle due à un retard dans l'apparition de la (onction menstruelle ou à une disparition prématurée de cette fonction ?

Est-elle due à un excès, ou h une perversion de la nutrition générale (obésité).

Est-elle due à une affection conslitulionnelle dont le retentissement se porte sur la fonction ovarienne (anorexie,luberculose, etc.)

Telles sont les principaux points sur lesquels doit porter l'examen du gynécologue appelé à traiter un cas de stérilité avec aménorrhée. Nous allons les passer successivement en revue en insistant sur ceux dans lesquels le traitement local ou opératoire peut présenter quelques chances de succès.

A. L'absence des ovaires est rare et coïncide généralement avec un manque de développement de l'ensemble de l'appareil génital.

Sa constatation impossible chez les femmes obèses, peut ordinairement être faite chez les sujets maigres par le toucher etia palpation. Nous donnons plus loin le manuel opératoire qu'il convient d'employer pour ces explorations délicates.

Voici le manuel opératoire que nous conseillons pour la recherche du corps de l'utérus.

On introduit dans la vessie, qu'on a soin de laisser pleine pour le moment de l'examen, un hystéromètre flexible. L'opérateur pénètre ensuite dans le rectum avec un ou deux doigts ; il peut alors percevoir l'extrémité de la sonde dans la vessie ainsi que la nature des tissus interposés entre les deux organes.

Si l'utérus est absent ou très atrophié, le doigt introduit dans le rectum h la hauteur voulue rencontre la sonde vésicale et constate l'absence de la masse résistante représentant le corps utérin. Pour que cette constatation soit exacte, il faut que le doigt ait pénétré très haut dans le rectum, afm de bien s'assurer que le contact avec la sonde n'a pas lieu au dessous de l'utérus.

Pour bien compléter une exploration de ce genre, il faut aneslhésier la malade et procéder à la recherches des ovaires et des trompes comme nous l'avons indiqué à propos des méthodes d'exploration.

. Nous n'insistons pas sur celle anomalie, qui est absolument au-dessus des ressources de l'art chirurgical.

B. Le développement rudimentaire des ovaires de V appareil génital est également très difficile à diagnostiquer pendant la vie quand on n'arrive pas à les sentir. On peut cependant en soupçonner l'existence d'après l'arrôt de développement de l'utérus (utérus infantile) et par le manque de vigueur physique de l'ensemble du sujet.

L'arrêt de développement des ovaires ne donne pas toujours lieu à une aménorrhée absolue. On constate parfois quelques écoulements sanguinolents irréguliers accompagnés de molimen menstruel {menstruatio parca).

Dans ces cas, la thérapeutique ne doit pas être désarmée. On peut exciter la fonction ovarienne en s'adressant à l'utérus. Gaillard Thomas a pu provoquer la fonction ovarienne dans un cas d'atrophie des organes génitaux en introduisant fréquemment une tige de laminaire dans le col et en y maintenant un pessaire extra-utérin. Récemment nous avons réussi, dans un.ca.i de menstruation parca., à régulariser la fonction ovarienne qui était presque nulle, en dilatant l'utérus à l'aide du procédé de VuUiet et en y maintenant le pessaire intra-utérin qui a été maintenu en place quatre mois sans inconvénient pour la malade qui a vu la menstruation se régulariser et devenir assez copieuse.

Pig; — Pe.33air3 intra-utérla de ViiHiet.

On a également conseillé l'emploi de l'éleclnciLô pour réveiller la fonction ovarienne. On introduit un pcMe dans la cavité utérine, tandis que l'autre est maintenu d l'extérieur, au niveau de la région ovarienne. On fait ainsi passer un courant continu pendant S â 10 minutes chaque jour. Nous avons appliqué le traitement plusieurs fois et nous avons obtenu un seul succès. Etait-il dù à l'excitation résultant du courant continu ou de la tige conductrice dans l'utérus ? Il nous serait impossible de répondre ; maisce cas n'en a pas moins été très encourageant.

C. Lorsque l'aménorrhée est due à une affection des ovaires : tumeurs, cancer, tuberculose, la stérilité est incurable lorsque les deux organes sont atteints à la fois. Nous n'insistons pas sur le traitement de cette cause de stérilité qui varie selon la nature de la tumeur dont l'importance prime du reste le symptôme qui en est la conséquence.

D. L'aménorrhée est-elle due à un simple retard dans V apparition normale du flux cataménial ? Est-ce une disparition prématurée de la fonction! Lb. réponse à ces différentes questions ne peut être faite qu'après une étude attentive de laconstitution et de l'état de santé général du sujet.

On sait que la menstruation apparaît de 12 à 16 ans. Nous considérons l'âge de IS ans comme le dernier délai normal chez une femme dont le développement physique est à peu prés complet. Après cette époque, on doit rechercher les causes morbides ou congénitales qui sont de nature à enrayer la fonction cataméniale. Ces causes essentiellement complexes ont déjà été examinées dans différents paragraphes de cette étude et ne peuvent être décrites de nouveau. Elles se rattachent pour la plupart à un développement imparfait de l'appareil génital, des états morbides, tels que la tuberculose, l'anémie, la misère physiologique, etc.

f.orsque l'aménorrhée se manifeste entre 35 et 40 ans chez!

une femme qui n'a jamais conçu, on doit soupçonner ou craindre qu'il ne s'agisse d'une cessation définitive de la fonction cataméniale. Les cas de ce genre sont extrêmement fréquents. C'est à partir de 30 ans que les femmes infécondes commencent à sentir vivement le désir de la maternité et à courir de spécialiste en spécialiste. La fonction menstruelle chez les femmes qui ont toujours été infécondes est le plus souvent très eiïacée après 35 ans. Les règles, quoique survenant périodiquement, ne durent que quelques heures et donnent lieu à un écoulement sanguin insignifiont. Dans ces cas je considère le traitement de la stérilité comme devant donner des résultats très prohlématiques. Le plus souvent l'utérus est peu développé, très antéfléchi et l'ensemble de l'appareil génital est pour ainsi dire flétri avant l'âge.

En général la cessation delà fonction menstruelle a lieu de très bonne heure chez la femme inféconde et souvent avant 40 ans.

E. La stérilité est-elle due à un excès ou à une perversion de la nutrition générale. Influence de l'obésité.— Parmi les troubles de la nutrition qui occasionnent le plus souvent la stérilité, il faut citer l'obésité.

De tout temps et chez toutes les races, les observateurs ont considéré la femme obèse comme impropre à la conception. C'est là un fait clinique presque général et au-dessus de toute contestation.

Sur 215 cas d'obésité observés par Kisch chez la femme, il y avait 49 cas d'aménorrhée et 116 cas de menstruatio parca.

Sur 44 cas de stérilité dont j'ai pris exactement l'observation pendant ces deux dernières années, il y avait 11 obèses, ce qui donne une proportion de 25 pour cent, chifl're qui coïncide à peu près avec ceux donnés par les autres observateurs.

Ce qui est certain, c'est que les femmes obèses sont très sou-

veut araénori'héiques ou Ont un écoulement menstruel insignifiant.

Ce sont là des cas de slérilitô intéressants parce qu'ils sont le plus souvent le résultat d'un état morbide acquis, lapolysarcie, et qui est souvent curable.

En effet, les femmes aménorrhéiques par polysarcie ontpreâque toutes eu pendant leur adolescence des règles abondantes. Leurs organes génitaux sont généralement bien conformés. Beaucoup d'entre elles ont même le seiis génésique très développé. En un mot, si elles avaient été mariées de bonne heure elles auraient probablement conçu.

L'obésité s'observe rarement chez la jeune fille. Elle ne se manifeste qu'après la vingtième année et même bien plus tard chez les sujets qui ont celte tendance, qui est presque toujours héréditaire.

Un grand nombre de femmes obèses qui nous ont consulté au point de vue de la stérilité avaient été mariées tard (de 26 à 30 ans), alors qu'elles avaient déjà acquis un certain degré d'embonpoint. Ellesavaient été bien réglées étant jeunes filles, et c'est seulement lorsque la surcharge graisseuse était survenue qu'elles avaient vu leurs règles diminuer.

Influence du malthusianisme.

Dans quelques ménages et notamment en France, où lema/tliusianisme est pratiqué dans toutes les familles aisées, les jeunes mariés prennent des mesures pour éviter la conception ' pendant les premières années de leur mariage dans le but de pouvoir acquérir une certaine fortune que l'arrivée des enfants pourrait entraver.

Ce calcul est absolument désastreux et entraine souvent la stérilité. La femme qui, par calcul, a refusé la conception, se laisse peu à peu envahir par l'embonpoint et se trouve stérile à l'époque où elle voudrait concevoir. J'ai vu de nombreux exemples de ce genre.

Nous avons dit que la stérilité par obésité était curable. On

peut, en clTet, obtenir des résultats satisfaisants chezles femmes énergiques qui veulent bien se soumettre au traitement toujours long et fatigant de la polysarcie.

Ce n'est point ici le lieu de développer ce traitement.

Nous insisterons seulement sur ce fait que la thérapeutique de la polysarcie chez la femme stérile doit surtout consister dans le massage de la paroi abdominale associé au massage utérin dont nous avons donné les règles et le manuel opératoire dans une précédente leçon.

F, — stérilité est-elle due à une affection constitutionnelle'! On ne peut répondre à cette question que par des généralités.

En effet, s'il est probable que les diatlièses scrofuleuse, tuberculeuse, cancéreuse, etc., constituent un sérieux obstacle à la conception, nous avons tous vu dans la pratique des femmes concevoir alors qu'elles étaient dans une période avancée de la phthisie ou de la cachexie carcinomateuse. Môme le cancer localisé à l'utérus n'empêche pas la conception, ainsi que le démontrent de nombreux exemples.

Il est cependant incontestable que la scrofuloseet la chlorose ont une action défavorable sur l'ovulation. Si nous examinons avec soin les femmes stériles, nous pouvons souvent constater par des cicatrices l'existence d'adénopathies anciennes. Il est donc permis de supposer que ces troubles de l'appareil glan dulaire se sont généralisés et ont pu avoir dès l'enfance une influence fâcheuse sur les glandes qui sont le siège de la faculté germinatrice.

Nous pensons qu'il en est de la scrofulose comme de la chlorose, comme de tous les états morbides constitutionnels qui n'apportent un obstacle absolu à la conception que par la suppression de la fonction ovarienne dont l'aménorrhée est la conséquence. On )ie peut affirmer qu'une femme scrofuleuse ou chlorotique est stérile que lorsqu'elle est aménorrhéique.