QUATRIÈME LEÇON

DE LA DILATATION UTÉRINE Messieurs,

Les raisons pour lesquelles nous dilatons l'utérus peuvent être groupées sous trois chefs.

1" Nous voulons recalibrer ou rectifier le canal utérin rétréci ou tortueux afin d'assurer une voie normale par où les écoulements puissent sortir et les spermatozoaires entrer.

La dysménorrhée, les coliques utérines, la stérilité sont les raisons qui nous conduisent à pratiquer ce genre de dilatation.

2° Nous nous proposons d'introduire des instruments ou le doigt dans l'utérus, soit pour l'explorer, soit pour y pratiquer des opérations ou des pansements.

Le calibre des corps que nous devons engager dans la cavité détermine le degré de la dilatation à réaliser.

3" Nous pouvons enfm désirer voir l'intérieur de l'utérus, soit pour éclairer un diagnostic incertain, soit pour atteindre directement sous le contrôle des yeux des lésions profondes. Les nombreuses tentatives faites pour rendre la cavité utérine visible, soit par endoscopie, soit par diaphanoscopie, témoignent suffisamment de ce besoin de pouvoir ajouter parfois au contrôle du toucher celui de la vue.

A l'état normal, l'utérus présente, non pas une cavité, mais un canal fort étroit, surtout au niveau de l'isthme.

Toutefois, il est constitué de façon à subir la dilatation à très haut degré.

Les fonctions mômes de l'utérus expliquent la raison de

cette dilatabilité.

Cet organe est susceptible de subir deux sortes de dilatation.

L'une est celle que nous provoquons par des moyens mécaniques. L'autre est spontanée ; elle est le résultat d'un développement dans la cavité utérine, soit de tumeurs diverses, soit du produit de la conception.

Dans la première, on obtient le maximum de dilatation dans un temps relativement très court.

: Ce maximum dépend du degré d'extensibilité des tissus pariétaux au moment où on procède à la dilatation.

Or, tous ces tissus ont leur coefficient d'élasticité ; s'il est dépassé, on provoque des lésions plus ou moins graves.

L'agrandissement fourni par les plus grands numéros des sondes de Hégar peut être considéré comme le maximum de la dilatation réalisable par nos moyens mécaniques artificiels ;■ et môme j'ai observé que ces gros numéros ne pénétraient que dans des utéru§ préalablement ramollis ou dilatés par quelque processus pathologique, c'est à-dire dans des conditions où l'extensibilité primitive normale des parois est augmentée. -

Cette dilatation donne accès dans l'utérus, à un doigt seul ou. accompagné d'un instrument de petit calibre. Elle est de courte durée, car l'utérus commence à revenir sur lui-môme dès que l'agent dilatateur est retiré.

La dilatation spontanée, physiologique ou pathologique se différencie de l'autre :

1° En ce qu'elle est déterminée par le séjour en permanence et l'accroissement progressif de l'agent dilatateur (fœtus ou tumeur) ;

2f En ce que. cet agent ne se borne pas à distendre la paroi, rnais qu'il y provoqueun travail plastique qui l'augmentedans. toutes ses dimensions ;

3" En ceque ladilatation marche beaucoup plus lentement;

4" Enfin, en ce qu'elle peut atteindre des proportions beaucoup plusconsidérables, puisquel'utérus arrive à contenir unou plusieurs fœtus à terme et des produits pathologiques énormes..

J'ai institué une méthode de dilatation par laquelle je distends la paroi comme dans la dilatation artificielle ordinaire en môme temps que j'y provoque des modifications plastiques analogues à celles que détermine la dilatation spontanée.

Plus la dilatation visée doit être considérable, plus j'imite artificiellem.ent le processus de la dilatation spontanée, c'est-àdire plus je procède lentement et graduellement.

L,e procédé consiste : 1° à obturer la cavité par des corps étrangers incapables de déterminer du traumatisme ou de l'infection ; 2" à laisser ces corps étrangers à demeure dans l'utérus ; 3° à augmenter leur volume par une gradation insensible et régulière. Nous commencerons par exposer la dilatation par les procédés ordinaires.

Ensuite, nous décrirons notre méthode.

Dans la pratique, j'associe le plus souvent les procédés ordinaires à ma méthode.

Des procédés de la dilatation ordinaire.

Les moyens employés pour opérer la dilatation sont de trois sortes. On se sert :

1° De tentes expansibles, c'est-à-dire de tiges qui gonflent en s'imbibant d'humidité ;

.2° De dilatateurs composés de plusieurs branches. G33 dilatateurs sont introduits fermés ; une fois qu'ils ont franchi l'orifice interne, on produit l'écartement dé leurs branches.

3° De bougies de calibres différents. On remplace immédiatement la boUgie que l'on retire par une autre d'un diamètre plus fort, jusqu'à ce que l'on obtienne l'ampliation voulue du canal utérin;

Enfin, au début ou dans le cours d'une dilatatioii, on peut être dans la nécessité de se servir d'instruments tranchants

pour diviser des strictures siégeant aux orifices ou le long du canal de l'utérus. On se sert, pour cela, du bistouri ou de métrotomes à lames cachées. Nous traiterons de ces opérations dans le chapitre des cUscissions. .

Les substances dont on se sert pour confectionner les tentes dilatatrices les plus usitées sont : l'éponge comprimée, la laminaria digitata et le tupeto.

L'éponge. On taille dans une éponge fine et souple un cône arrondi de 5 àG centimètres de hauteur, d'un diamètre variable suivant le degré de dilatation que l'on veut obtenir et suivant la largeur du canal auquel on la destine (de 1 à 5 centimètres de diamètre à la base) ; l'éponge doit être lavée et débarrassée de tout corps étranger, puis elle sera trempée dans une solution forte de sublimé ou d'acide phénique. Une fois parfaitement propre et désinfecté, le cône sera traversé, du milieu de sa base au milieu de son sommet, par un fil de fer poli, une aiguille à tricoter par exemple ; on l'immerge ainsi embroché dans une solution phéniquée de gomme arabique et on l'enveloppe par des tours de ficelle, bien serrés et contigus les uns aux autres ; on laisse sécher et quand la dessiccation est complète on déroule la ficelle, on égalise la surface avec du papier de verre ou avec une lime.

Les éponges dé la préparation desquelles on est absolument sûr sont seules reconlmandables. Il faut être prévenu qu'on trouve dans le commèrce des éponges qui ne sont pas sufQsamment aseptiques ou qui^ faites dé plusieurs morceaux, se dissocient dans l'utérus.

L'introduction des éponges est souvent malaisée : 1" parce que l'extrémité n'est pas assez rigide ; on lui donne plus de

Fig; 15.-

Eponge préparée pour la dilatation intra-utérine.

consistance en la carbonisant légèrement à la flamme d'une lampe à esprit de vin ; 2'' parce que, n'étant pas suseptible de recevoir le poli, la surface ne glisse pas contre les parois utérines; elle se grippe contre elles et souvent on ne peut pas franchir d'emblée l'orifice interne.

On a imaginé, pour rendre l'éponge préparée plus glissante, des artifices compliqués que je crois inutile de signaler.

Pour dilater l'utérus jusqu'au fond, il faut souvent faire plusieurs applications d'épongés successives; faire, en un mot, de la dilatation progressive. Or, ces applications successives donnent lieu à des accidents septiques.

Pour moi. je n'emploie l'éponge que lorsque une seule tente me donne d'emblée la dilatation voulue. Dans le cas contraire, j-e préfère recourir à d'autres procédés ou laisser écouler plusieurs jours entre chaque application d'éponge conservant \R dilatation obtenue par un tamponnement intra-utérin au coton iodoformisé.

En se dilatant, l'éponge pénètre dans les replis de l'arbrede-vie ; elle devient difficile à retirer sans arracher des lambeaux de muqueuse.

Il est imprudent de laisser l'éponge dans l'utérus plus de 8 à

10 heures.

Avant de pratiquer les manœuvres pour lesquelles on a dilaté et après les avoir terminées, il faut faire une injection intrautérine au sublimé.

La laminaria-digita double de volume au bout de 8 à 12 heures quand elle a été exposée sèche à l'influence de fhu-

midité.

Les tentes que l'on fabrique avec cette substance, se présentent sous forme de tiges dures compactes et polies.

Elles sont pleines ou excavées. Les tentes excavées gonllent plus rapidement.

Bien que le bois soit plus facile à nettoyer et à stériliser que

réponge, j'ai rhabitude, avant d'introduire une tige delaminaria, de la racler avec un éclat de verre, j'enlève ainsi la couche

Fig. 16. — Tige de lamiuaria pour la dilatation intra-utérine,

externe qui a été exposée à l'air et aux contacts suspects.

Je l'immerge rapidement dans une solution antiseptique et je l'introduis immédiatement après.

On peut imprimer aux tiges de laminaria une légère courbure qui souvent facilite leur pénétration.

La laminaria glisse facilement jusqu'aa fond de l'utérus ;elle n'entame pas l'épithelium comme le fait l'éponge; elle présente des dangers moindres au point de vue de l'infection. Quand on la retire, on trouve souvent, au niveau du point qui était en contact avec l'orifice interne, un collet qui parfois rend le retrait difficile.

On peut obtenir une dilatation considérable en introduisant simultanément plusieurs petites tiges de laminaria les unes à côté des autres.

Les tentes de gros diamètre qu'on trouve dan? le commerce sont loin de se gonfler proportionnellementautant que les petites. Il est donc préférable d'employer les petites et d'en réunir un certain nombre en une sorte de faisceau lorsqu'il est nécessaire d'obtenir une dilatation plus considérable.

Je préfère de beaucoup la laminaria à l'éponge.

Elle pénètre plus facilement, elle donne une dilatation plus régulière et plus profonde d'emblée, elle est moins sujette à provoquer l'infection, elle est plus facile à retirer.

C'est surtout en se plaçant sur le terrain de l'application de la plus rigoureuse antiseptie qu'on doit préférer la laminaria. Quelles que soient les précautions prises on ne peut jamais considérer l'éponge préparée comme absolument aseptique.

L'utérus a souvent une profondeur qui excède la longueur ordinaire des tiges expansibles.

Fig. 17. — Dilatateur bivalve du professeur Pajot.

Il faut, dans ce cas, mesurer la cavité avec la sonde, et couper, à la longueur voulue, des sondes de larainaria â destination de l'urèthre de l'homme.

Tupelo. — Le tupelo gonfle plus vite que la laminaria,mais il est plus rugueux et, une fois imbibé, il ne reste pas rond : il devient rectangulaire et blesse les parois utérines.

Les dilatateurs mëcaniquès.

Il est impossible de donner une description de tous les dilatateurs. Les uns ont la formed'un spéculum: (bivalves dilatateurs do Lesnenant, Desclienaux, Mathieu).

Fig. 18. — Dilatateur trivalvc dii Huguier ou Scauzoul.

• D'autres opèrent la dilatation par l'écart de branches, dont le noinbre varie de deux à quatrei

ElUngev, 2 branches qui s'écartent parallèlement

Pajot, 2 — — -

Iiuguier, 3 — —

Leblond, 4 — —

Schultz-e, 2 branches, un modèle dilatant bilatéralement,

— ùn modèle dilatant d'avant en arrière.

Ces dilatateurs ont tous l'inconvénient de faire supporter toute la pression à une partie restreinte des parois, car leurs branches sont en général minces et effilées. Le traumatisme est plus considérable dans ce mode de dilatation que dans d'autres.

Les branches se courbent plus ou moins, comme des ressorts, quand la résistance devient un peu forte, en sorte que l'écart des branches n'est pas aussi grand dans la matière, que le jeu de l'instrument libre le fait supposer.

Fig. ly. — Dilatateur ou divulseur pour la dilatation forcée du col de l'utérus (à trois valves) de Sims.

Leur construction compliquée les rend d'un nettoyage difficile. Les dilatateurs à branches étaient plus employés autrefois qu'aujourd'hui. Il est dangereux de s'en servir pour provoquer les grandes dilatations destinées à permettre le toucher intrautérin. Pour les dilatationsde plus petitcalibre, le cathétérisme progressif ou les tentes expansibles mènent pus facilement et plus simplement au but cherché.

Toutefois, on peut y recourir occasionnellement avec avantage quand il y a lieu d'uniformiser le calibre d'une dilatation irrégulière ou d'agir sur. un point limité où siège une résistance.

Bougies dilatatrices cylindriques. Lawson Tait, Fritscli et Hégar se serventd'instruments analogues à ceuxqu'a imaginés Simon pour la dilatation de l'urèthre.

Les bougies d'Hégar, les plus en usage, sont cylindriques, pleines, présentent une légère courbure; elles sont en vulcanite ou en verre. Leur extrémité est arrondie et conique, leur manche aplati. La bougie elle-même a une longueur de 12 à ! 4 centimètres

Fig. 20. — Bouyie dilatatrice de Hégar.

La plus étroite de la série a 2 millimètres de diamètre, la suivante en a 3 et ainsi de suite. Le calibre de chaque numéro va en augmentant de 1 millimètre de diamètre, ce qui donne pour la périphérie une augmentation de 3 millimètres. Il est même désirable d'avoir,pour les cas où la dilatation est difficile, des bougies dont la périphérie ne diffère de celle de la précédente que d'un millimètre et demi.

Quand on dilate pour pratiquer le toucher intra-utérin, il faut arriver à des bougies de 16 à 17 millimètres de diamètre.

Les plus grosseg mesurent jusqu'à 26 millimètres de diamètre.Elles permettent d'introduire le doigt, plus des instruments d'un certain calibre.

L'admission de bougies variant de 6 à 12 millimètres suffit pour pouvoir faire dans l'utérus des injections, des cautérisalions avec la piecre infernale, avec l'acide nitrique, pour introduire une pince à polypes.

■ Il n'y a pas besoin de dépasser ces limites quand on applique lo dilatation au traitement d'un rétrécissement du canal.

On plonge tout le jeu de bougies dans un bain d'acide phé- .nique à 5 %.

• Le vagin doit être irrigué avant l'opération avec un liquide antiseptique.

Hégar place la malade dans le décubitus latéral gauche et découvre, avec le spéculum de Sims, le col, qu'il fixe en y implantant un tenaculum ou une pince à griffes. Il introduit une première bougie de petit calibre, puis ensuite des numéros graduelIementpIusforts.il n'est pas toujours nécessaire de procéder méthodiquement à l'introduction successive de tous les numéros delà série. Si la dilatabilité est grande, on peut; sans inconvénient, laisser de temps en temps un numéro de côté.

Il faut, au contraire, si la résistance est forte, laisser chacu- • ne des bougies plus longtemps en place et avoir recours aux bougies intermédiaires que nous avons mentionnées plus haut. ^

En moyenne, une heure suffit pour amener une dilatation permettant l'introduction du doigt.

L'anesthésie rend la dilatation plus facile et moins longue.

La méthode de Hégar est rapide, elle ne provoque pas d'accidents septiques, elle donne lieu à peu de douleurs. Une dilatation considérable peut être obtenue dans une seule séance d'anesthésie.

La dilatation de l'utérus provoque des accidents qui sont toujours imputables à l'infection.

La méthode que je vais décrire tout à l'heure, qu'on l'emploie seule ou comme complément des autres, constitue un moyen excellent de se défendre contre l'infection, car elle comporte lè séjour en permanence dans l'utérus, de substances qui paralysent le développement des virus.

On lui a reproché d'être longue; mais, messieurs, c'est sa lentèur même qui lui donne sa portée et son innocuité. Du reste, elle consiste à reproduire artificiellement un processus naturel' très lent, et cette lenteur n'a d'inconvénients que pour le médecin ; c'estune objectionqui ne peutentrer en ligne decomptepourmoi, ayant depuis longtemps remarqué que les bons résultats en gynécologie ne sont pasâ la portée des gens pressés.