DILATATION PAR LE PROCÉDÉ DE VULLIET

En 1883, c'est-à-dire deux ans avant Herff, de Darmstadt, je me servais de l'iodoforme pour des applications à demeure dans la cavité utérine. J'employais aussi l'éther comme véhicule pour imprégner d'iodoforme le coton qui était mon matériel de pansement.

Cela ressort avec la dernière évidence d'un article que j'ai publié en 1884 dans les Annales de Tocologie.

Cette idée, en elle-même, n'avait rien de remarquable, je suis en cela tout à fait de l'avis de M. Doléris ; je dirai même plus, elle n'avait absolument rien d'original, puisque, nousle savons tous, c'est Mosetig deMoorhof,qui a, le premier, signalé les avantages généraux et spéciaux de l'iodoforme dans la thérapeutique chirurgicale.

La seule importance que cette question de priorité puisse avoir pour moi, c'est que j'ai fait du tamponnement aseptique de l'utérus la base de la méthode de dilatation que je vais vous exposer.

De tout notre matériel depansement, le coton estla substance la moins irritante et la plus facile à tasser et à introduire sous de petits volumes ; elle est en outre susceptible d'être imprégnée de substances antiseptiques.

Les antiseptiques rapidement solubles ne pouvaient convenir pour la préparation de tampons qui devaient séjourner clans une cavité qui sécrète abondamment.

Je Ils choix de l'iodoforme ; il était tout indiqué par la lenteur avec laquelle il développe ses elïets.

L'iodoforme donne lieu quelquefois à une intoxication. J'ai employé., comme succédanés, lesalol et le térébène mélangé à égale partie d'huile d'olive.

Je confectionne les tampons avec du coton antiseptique ; les plus petits ont, non comprimés, le volume d'un haricot de Sois-

sons, les plus gros celui d'une noix. Ils sont attachés à leur centre par un double fil.

Leur préparation spéciale consiste à les plonger dans une solution éiliérée d'iodoforme et à laisser sécher ; l'éther s'évapore ; quant à l'iodoforme, il reste disposé d'une façon parfaitement uniforme sur toute la périphérie du tampon. Grâce aux propriétés filtrantes du coton, l'iodoforme reste tout entier à la surface ; on peut s'en convaincre en coupant un tampon par le milieu ; il est parfaitement blanc intérieurement.

Plus on place de tampons dans l'utérus, plus on y introduit aussi d'iodoforme, c'est-à-dire d'une substance susceptible de provoquer des accidents. C'est pour cela qu'il faut recourir à des solutions d'autant plus étendues que l'obturation comportera davantage de coton. Mes solutions les plus fortes sont de 1 sur 10, les plus faibles de 1 sur 30 d'éther.

Il ne faut, dans aucun cas, se servir de tampons encore humides, parce que le contactde l'éther est douloureux et irritant pour les parties profondes de la cavité et parce que l'iodoforme à l'état de dissolution se trouve dans des conditions favorables à une absorption très rapide et excessive.

Quand on est pris au dépourvu, on peut plonger des tampons dans la solution d'éther, les prendre par l'extrémité des fils et leur faire décrire en l'air un moulinet, jusqu'à ce qu'ils soient tout à fait secs.

Je conserve mes tampons dans des flacons bouchés ; une étiquette indique leur degré d'iodoformisation.

Technique de la dilatation.

Je place toujours le sujet dans la posture genu-pectorale et je relève le périnée avec une valve aussi large que possible.

Le col se place ordinairement d'emblée dans l'axe voulu ; s'il n'est pas bien orienté, je déprime les parois vaginales au moyen d'une valve plate, longue et mince, de façon à avoir l'orifice externe bien en vue. Cette valve sufllt comme moyen de

fixation ; elleremplace avec avantage les instruments àgriffes.

Il faut opéi-er sur une table haute, en face d'un bon jour, et apprendre au sujet à mouvoir son siège au commandement selon les besoins de l'éclairage.

Une fois la malade en position, on explore le canal utérin pour déterminer son calibre et sa direction ; si le canal utérin est élargi, on peut d'emblée commencer la dilatation par l'introduction des tampons. S'il est rétréci, tortueux ou angulaire, il faudra différer l'obturation jusqu'à ce qu'on l'ait rectifié, recalibré et élargi.

Cette dilatation préliminaire doit être poussés jusqu'au degré où les petits tampons peuvent pénétrer facilementjusqu'au fond de la cavité. L'effet doit résulter non de l'action isolée de chaque tampon, mais de la distension produite par l'accumulation des tampons.

Une petite tige de laminaria ou le cathétérisme progressif réussira à donner au canal utérin la perméabilité nécessaire. Il arrive quelquefois que des tumeurs (des fibromes du segment inférieur surtout) dévient et refoulent le col dételle façon qu'il devient inaccessible ; il est évident qu'il est impossible, .en pareil cas, d'introduire des corps étrangers dans l'utérus.

Une pince à pansements courbe, longue et mince, sert à saisir le tampon et à le porter sur l'orifice externe, puis, une fois fermée, à le pousser jusqu'à une certaine profondeur dans le col.

Quelquefois il s'enrobe de mucosités qui le rendent glissant, les contractions utérines l'expriment au dehors et il ressort à côté de la pince.

Il faut sacrifier quelques tampons jusqu'à ce que la cavité soit essuyée.

La pince doit porter sur le milieu et non sur les côtésdu tampon. 11 faut enfin la maintenir en contact avec lui jusqu'à ce que toute la contraction ait cessé*

Quand le tampon est bien engagé et fixé, on prend un cathéter rigide ou une sonde utérine pour le pousser jusqu'au fond ;

la pénétration du fil nous avertit que le tampon chemine devant la sonde.

Quelquefois il faut l'aclion alternative de deux sondes se dégageant l'une l'autre du contact du coton pour qu'il puisse arriver jusqu'au fond de la cavité.

Après un premier tampon j'en introduis un second, et ainsi de suite, jusqu'à ce que la cavité soit bourrée jusqu'à l'orifice externe. Je procède comme le dentiste qui fait l'obturation d'une dent creuse.

Je laisse ces tampons à demeure pendant 48 heures. Ils n'occasionnent en général aucun inconvénient ; les malades n'ont même pas besoin de garder le lit.

Sans leur permettre la station debout prolongée ou des exercices violents, je les laisse marcher tranquillement dans leur chambre.

Plusieurs de mes imitateurs, au lieu de mettre les malades dans la position genu-pectorale que je recommande, ont préféré opérer dans la position française. Les malades ont souffert. Cela ne m'étonne pas. Je ne puis empêcher personne de tamponner dans toutes les. postures que les malades voudront bien prendre ; si on en trouve de meilleures que celle que je recommande, je les adopterai ; mais, d'autre part, si en procédant autrement que.moi on augmente les difficultés pour l'opérateur et les douleurs pour le sujet, on ne peut vraiment pas en faire retomber la responsabilité sur ma méthode.

Ni dans la classe pauvre, ni dans la classe aisée, je n'ai jamais rencontré de résistance de la part des malades et quand j'ai dii interrompre ou renoncer définitivement à une dilatation, c'était pour de toutes autres raisons.

Au bout de 48 heures après le premier tamponnement, l'utérus s'est ramolli, ses parois sont devenues flasques et extensibles ; je retire la première tamponnade et j'en place immédiatement une seconde plus volumineuse.

■ A mesure que la cavité utérine s'agrandit, il faut se préoccuper de la forme de la dilatation. Si l'on a en vue un simple examen par le doigt, un calibre à peu près uniforme suffit ; mais si l'on se propose d'inspecter avec la vue l'intérieur de l'utérus, il faut d'emblée chercher à donner à la cavité une forme évasée.

Il faudra, dès le début, disposer les tampons de telle sorte ,que leur agglomération forme un cône dont le sommet regarde le fond de l'utérus.

Pour arriver à mettre plusieurs tampons les uns à côté des autres à un même niveau, on retient les premiers placés par leur fil, pendant qu'on insinue les suivants à côté d'eux, à la hauteur voulue.

, Plus la cavité utérine est profonde, plus sa direction est inchnée, plus les lèvres du col sont volumineuses, plus la dilatation présentera de difficultés.

■ Quand les tissus utérins ne sont pas altérés, la dilatation du ! .segment inférieur est plus longue à obtenir que celle du segment supérieur. La résistance est quelquefois telle que l'obturation seule est impuissante à la vaincre.

J'ai recours alors à un faisceau de tiges de laminaria. Je place au centre du faisceau quelques tampons de coton que je pousse jusqu'à mi-hauteur du canal cervical. -;.

Le faisceau se trouve ainsi écarté à sa base et disposé en pyramide. Au bout de 10 à 15 heures, la dilatation a pris la forme conique que je maintiens et que je développe par les tamponnements ultérieurs.

Précédé et suivi quil est par l'application du coton iodoformé, le recours occasionnel aux tiges expansibles ou aux sondes d'IIégar n'offre aucun danger.

D'obturations en obturations, la cavité acquiert des dimensions telles qu'une fois débarrassée du coton et rendue béante ! parla pression atmosphérique, elle devient visible jusqu'au fond.

. Je n'ai jamais pensé que tous les utérus fussent susceptibles d'être dilatés à ce degré.

Les tentes expansibles, les bougies de Hégar ne constituent pas non plus des procédés d'une application universelle et elles ne donnent pas, dans le premier utérus venu.l'agrandissemenl maxinfium qu'elles peuvent fournir.

La possibilité, pour la matrice, de subir la dilatation est liée à la préexistence de certaines conditions qui sont créées ïiar des circonstances spéciales (affections cavilaires, gravidité,etc.).

Vouloir dilater quand oes circonstances n'existent pas est un non-sens. C'est un non-sens également de dépasser le degré titiie et il ne faut rendre une cavité visible par une dilatation poussée au maximum que si le contrôle de la vue donne aux investigations et aux manœuvres intra-utérines un supplément de précision indispensable.

Quelques-uns affirment que le contrôle du toucher suffit toujours. Il peut suffire, puisqu'on s'en est contenté jusqu'ô. présent ; mais prétendre qu'il n'y a jamais rien à gagner à explorer et à agir de visu dans l'intérieur de la matrice, c'est poser une conclusion contraire au bon sens.

" Les grandes dilatations ne sont, à mon avis, indiquées que dans des affections qui siègent dans la profondeur de la cavité ou dans les parois du corps utérin. Or, ces affections (tumeurs 'fibreuses, endométrites fongueuses, cancer) ont hypertrophié, ramolli, écarté ou mémedétruit In paroi ;il s'en suit que l'utérus est préparé à subir la dilatation. Celle-ci est, pour ces raisons, facile à provoquer. L'hyperplasie déterminée par le tamponnement à demeure se surajoute â l'hyperplasie préexistante due à l'affection, et, de leur a'ssociation résulte la tolérance "de l'utérus à loger des tamponnades très volumineuses.

Les dilatations de moyen ou de petit calibre marchent en général plus lentement. Elles conviennent pour un genre particulïer d'affections qui n'augmente pas la dilatabilité de l'organe (strictures, déviations, endométrites non végétantes).

■ L'utérus peut môme être sclérosé par l'inflammation clirouique, ce qui rend ses parois très peu extcnsiloles.

Mais, pour toutes les affections de ce genre, les grandes dilatations sont inutiles. On peut recourir, par conséquent, à tous les procédés plus violents et plus rapides auxquels on associera le tamponnement avec avantage, soit pour garder entre deux séances de dilatation le terrain conquis par la première, soit pour conserver, à volonté, l'accès qu'on' s'est frayé, soit enlin pour assurer l'innocuité des manœuvres.

Betrix dit qu'il faut en moyenne 6 à 8 tamponnements espacés sur 15 à 20 jours pour obtenir une dilatation qui permette l'inspection directe de la cavité utérine.

Cela était vrai pour l'ensemble des dilatations auxquelles il avait assisté: mais il n'y a d'avantage à établir le temps moyen que pour des cas de môme nature.

Dans le cancer, on arrive au résultat au bout de 3 ou 4 obturations. Dans le cas que j'ai dilaté à l'hôpital Beaujon, deux. ^ ont suffi.

Dans les fibrômes intrapariétaux, il faut de 6 à 8 obturations.

Dans les endométrites chroniques, il en faudrait ordinaire-

ment davantage si, une fois arrivé à un certain degré, on n'a- • ivait pas la ressource d'employer un spéculum intra-utérin qui permet de voir successivement une grande étendue de la muqueuse.

Je me sers aussi du spéculum intra-utérin pour écarter les

Fig. 24.— Spéculum intra-utéria do Vulliet.

végétations, les proéminences de tumeurs qui obstruent la cavité et empêchent l'inspection.

Il est une dernière considération que je veux encore faire -valoir. L'obturation de la cavité utérine telle que je la pratique ne facilite pas seulement l'exploration de l'intérieur de l'utérus; c'est en même temps une méthode thérapeutique. Le tamponnement appliqué à toutes espèces de clapier a une efficacité reconnue depuis longtemps. Le tampon porte les topiques sur toute l'étendue des surfaces malades, il absorbe les liquides sécrétés, il joue le rôle du drainage. Quelle que soit l'affection virulente qui siège dans l'utérus, le tamponnement exercera sur elle l'action la plus salutaire ; mais, employé dans un but thérapeutique, le tamponnement devra étaler, séparer simplement les surfaces; il ne faut pas qu'il les distende et qu'il les force. Dans tous les autres procédés de dilatation, on se sert d'agents qui peuvent provoquer des accidents septiques; dans -la méthode du tamponnement, cet agent les conjure et les ar- Tête.

L'utérus montre pour les tampons une tolérance dont j'ai été le premier étonné. 11 est rare qu'il réagisse quand on se sert de tampons qui entrent facilement et quand on ne tasse pas le coton avec trop de force. Quelquefois, il se produit des coliques passagères sans importance. Dans les premiers temps où nous appliquions cette méthode, nous avons noté quelques symptômes que nous attribuions à un mouvement fébrile.

Je crois que c'était une erreur d'interprétation. L'iodoforme détermine comme premières manifestations toxiques de l'agitation psychique et cardiaque.

•Nous nous servions uniquement à celte époque, pour la préparation des tampons, delà solution d'iodoforme àl/lO.L'accé- Jération du pouls et l'inquiétude des malades étaient dues vraisemblablement à l'action de 1 iodoforme en excès, car, depuis que j'ai recours aux solutions plus diluées et depuis que

je suis devenu plus attentif à l'action de l'iude je n'ai plus observé ces accidents fébriforraes.

Il m'est arrivé, par contre, quelquefois, de voir survenir, sans cause appréciable, un accouchement de la tamponnade. J'appelle ainsi quelques douleurs qui expulsent dans le vagin le coton placé dans la matrice. Après deux ou trois jours de repos, je reprenais la dilatation qui se poursuivait ordinairement sans nouvel incident.

J'ai vu survenir chez trois malades des nausées et des troubles gastriques analogues à ceux qui accompagnent le début de la grossesse.

Dans deux cas, un tamponnement à demeure a produit sur des troubles nerveux chroniques le même effet sédatif que celui que nous observons chez certaines femmes qui ne se sentent bien que lorsqu'elles sont enceintes.

Jamais la dilatation n'a produit d'accidents septiques ; elle les a ou arrêtés ou atténués lorsqu'ils préexistaient.

La dilatation a un effet hémostatique déjà connu depuis longtemps. Elle décongestionne la muqueuse, en déterminant l'ischémie dans les vaisseaux superficiels.

Cet effet est si prononcé qu'il m'est arrivé de renoncer, après la dilatation, à des opérations que je me proposais d'exécuter contre des fibrômes qui donnaient lieu à des hémorrhagies abondantes,

Hêsuiné. — La dilatation de l'utérus est indiquée:

1" Pour recalibrer et rectifier son canal.

2° Pour y pénétrer avec des instruments de petit ou de moyen calibre ou pour y introduire des topiques liquides ou solides.

3" Pour y introduire le doigt seul ou le doigt accompagné d'instruments.

Dans les deux derniers cas, il faudra toujours que le calibre de la dilatation surpasse le diamètre des corps engagés. Plus la dilatation visée doit être considérable, plus il faudra

procéder avec lenteur et ménagement, et si, pour remplir les indications du premier et du second chef, les procédés ordinaires suffisent, il y aura le plus souvent avantage lorsqu'il s'agit des indications du troisième chef, à leur associer l'obturation antiseptique selon ma méthode.

4° Pour inspecter l'intérieur de la cavité utérine avec ou sans l'aide du spéculum intra-utérin.

La dilatation, lorsqu'on vise ce but, doit être poussée à un degré qu'on n'atteint pas par les procédés ordinaires ; il faut d'emblée, ou, une fois les limites des autres procédés atteintes, employer exclusivement la méthode de l'obturation progressive.

L'obturation est susceptible des mêmes applications que la soh.de à demeure ; elle empêche le rapprochement des parties qu'il y a intérêt à maintenir séparées ; elle constitue un drainage excellent dans les affections virulentes de la cavité utérine.

Elle a une action hémostatique certaine. Associée aux autres procédés, elle nous assure des dilatations durables qui permettent de renouveler à volonté nos interventions.

Entraînant à la longue l'hyperplasie des parois, elle est susceptible de rendre des services partout où des modifications plastiques sont désirables.

Elle agit sur certaines névroses de la même façon que la grossesse.

Elle donne la solution du problème de l'endoscopie utérine; elle nous permet de diagnostiquer, de panser, d'opérer, de surveiller les suites opératoires de visu jusque dans les parties les plus profondes de la cavité utérine.

Dans la suite de ce cours, qui doit comprendre toutes les manœuvres et toutes les opérations gynécologiques, j'aurai l'occasion de vous parler des applications spéciales de là dilatation ; cela formera le complément indispensable de cet exposé 'sommaire.