CINQUIÈME LEÇON
DE L'ABAISSEMENT OU PROLAPSUS ARTIFICIEL DE LA MATRICE ET DE SES APPLICATIONS.
L'utérus, à l'état normal, peut être facilement refoulé en haut, en avant, en arrière ou de côté, d'environ un pouce et demi à deux pouces ; il peut aussi être attiré en bas jusqu'à ce que le col descende au niveau de la vulve.
Cette mobilité est fonctionnelle, les moyens de suspension de l'utérus sont disposés pour la permettre. Sans elle, le coït, la gestation, l'accouchement subiraient toutes sortes d'entraves, et la vessie et le rectum ne pourraient supporter isolément, encore moins simultanément, la distension que comporte leur rôle de réservoir.
L'utérus comme l'intestin est entouré par un repli du péritoine. Ses attaches sont donc de nature mésentérique. Les deux lames dii mésentère, au lieu de s'adosser l'une à l'autre, après l'enveloppement, comme cela a lieu pour l'intestin, di-* vergent et gagnent la périphérie du bassin, où elles vont faille suite au péritoine pariétal.
Quant au péritoine pariétal, il est relié aux couches soUsjacentes par un tissu cellulaire lâche qui permet un certain degré de glissement.
Il en résulte que lorsque la matrice est attii*ée vers la vulvë, c'est la descente du péritoine pariétal qui lui permet d'obéir à l'effort de traction.
Cet effort ne porte pas sur quelques points d'attache isolés ; il est réparti sur tout le pourtour du fond du sac péritonéal.
Les mésentères én général et celui de l'utérus en particulier constituent un système d'attache qui, tout en maintenant l'or-
gane, lui laisse cependant une mobilité plus ou moins grande.
En arrière, au niveau des ligaments de Douglas, le tissu cellulaire est plus dense qu'ailleurs ; mais la disposition est, au degré près, la môme que sur le reste de la périphérie.
Quant aux tissus sous-périlonéaux accolés à la face in(érieure du mésentère, ils n'opposent pas de résistance à l'abaissement. Que la descente de matrice soit ou occasionnelle et provoquée ou qu'elle résulte de conditions pathologiques diverses, c'est toujours au niveau des ligaments de Douglas que la résistance est le plus considérable.
Ces notions sur le mode de suspension de l'utérus et celles que je vous ai développées déjà ti propos de la pression intraabdominale formèrent la base d'une doctrine des déplacements utérins, doctrine que je vous exposerai lorsque nous traiterons de l'orthopédie de la matrice.
Provoquer artificiellement, mais avec tous les ménagements voulus et sans excéder certaines limites, les mêmes déplacements que ceux qui résultent de l'exercice des fonctions normales n'a rien que de parfaitement légitime.
Vahaissement est sans danger. - La manœuvre de l'abaissement ne saurait soulever d'objections tirées des dangers qu'elle peut faire courir.
C'est cependant l'effroi de provoquer des troubles imaginaires qui a empêché longtemps qu'elle devîntd'un usage courant.
Quanta son utilité, elle ne peut être contestée que par ceux qui ne l'ont pas essayée, ou qui, l'ayant essayée, n'en ont pas su
tirer parti. , ., *
L'utérus in situ est, dans sa partie haute, diffieilement accessible et explorable. Mais une fois abaissé il est facile de l etreindre parles explorations abdomino ou vésico-rectales.
Que la matrice soit dilatée, ce ne sera plus l'organe en bloc, mais chacune des parois qui pourra être palpée isolément avec un maximum de précision résultant d'un mimmum de distance et de masses interposées entre les deux mains qui vont à la rencontre l'une de l'autre.
La dilatation et l'abaissement associés pour concourir au même but, l'exploration des parties hautes de l'utérus, sont le progrès le plus sérieux et le plus indiscutable de la gynécologie moderne.
Contre-incliccUion.
Peut-on abaisser tous les utérus ?
Evidemment non.
Toutes les fois qu'il existe des exsudats pelviens, des phlegmasies utérines ou périutérines, des adhérences anormales récentes ou anciennes, il est dangereux, il est souvent impossible d'exercer des tractions effectives sur la matrice.
Mais ces conditions anormales sont faciles à reconnaître soit par leurs symptômes propres, soit par la perte même de la mobilité de l'utérus, soit enfin par la résistance perçue lorsqu'on veut déterminer le prolapsus.
Manuel opératoire.
Pour faire descendre l'utérus, qn se sert :
1° de ténaculum;
2" de pinces à griffes;
3" de fils passés au travers du col ;
4" de la serre-fine à griffes que je vous présente.
Quel que soit l'instrument choisi, il devra assurer une bonne prise.
Les ténaculum à un seul dard ne valent rien; ceux qui en ont plusieurs sont d'une implantation difficile.
Le ténaculum est un instrument de fixation plutôt que de traction.
Les pinces tiennent beaucoup mieux : les unes ont des mors peu pénétrants ; elle tiennentparcompression; les autres ont des griffes acérées qui entrent dans les tissus; ces dernières déterminent moins de traumatisme, et un traumatisme plus rapidement guérissable que les premières.
J'ai essayé un modèle, de provenance anglaise Je crois, dans lequel, l'une des branches se termine par une petite spatule et l'autre par des griffes.
Bien que le tissu ne tùt pas altéré, j'ai produit deux déchirures et la pince a lâché prise.
Les anneaux des pinces (en forme de ciseaux) empêchent de retirer le spéculum de Cusco ou le spéculum cylindrique qui a servi à découvrir le col.
Il faut avoir, pour en faire usage, un spéculum articulé sur un seul côté, ou faire entrer la pince latéralement entre les deux valves, ce qui est presque toujours possible.
J'ai fait construire une pince qui s'ouvre et qui se ferme par le glissement d'un manchon cylindrique. On peut l'employer avec tous les spéculums.
Le manche est mince, il occupe moins de place dans le vagin que celui de la pince ordinaire. Il est très long, en sorte que la main de l'aide qui exerce la traction ne gène pas l'opérateur.
Le fil de grosse soie constitue un excellent moyen de traction, mais il est toujours laborieux, quelquefois même impossible de le placer.
Il faut d'abord recourir à la pince à griffe pour fixer, attirer et faire saillir le col ; il s'agit ensuite de l'embrocher à sa base avec une aiguille.
Tout cela est long et pénible. Quand le col est court, on peut, même en prenant les plus grandes précautions, traverser les tissus au-dessus du niveau de finsertion des culs-de-sac.
Néanmoins, une fois en place, le fil a de grands avantages ; il tient peu de place dans le vagin et il n'y a pas de corps dur et piquant qui entrave le passage du doigt à travers le col.
Si, après avoir traversé le col de part en part avec un fil plié endeux sur toute la longueur, on fait passer ensuite chacune de ses extrémités dans l'anse, le col se trouve à la fois embroché et enserré circulairement. On aura ainsi une prise très solide et largement répartie. C'est là un avantage quand les tissus sont friables.
Un autre artifice qui donne deux prises, une pour chaque lèvre, consiste à liarponner dans le canal la partie médiane du fil, à l'attirerai! dehors et a la sectionner.
La serre-tlne à trois griffes que je vous montre est très facile à implanter et à enlever. Elle se ferme automatiquement et -rouvre à l'aide d'un mécanisme très simple. Cette serre-fme est munie d'un fil qui, après implantation des griffes, sert de moyen de traction.
Elle réunit les avantages de la pince à griffes et ceux du fll.
Fil ou griffes seront appliquées autant que possible sur la ligne médiane. Les prises latérales sont moins anodines à cause du voisinage du paramétrium.
Quand les lèvres sont déformées par un ectropion, par des véoétations, des déchirures, des hypertrophies partielles, il faut d'abord, avec l'aide du tire-balles, les rapprocher, les ramener dans leur situation normale; on implante ensuite l'instrument de traction.
Cette précaution est surtout nécessaire lorsqu'on veut exécuter une opération de restauration, l'opération d'Emmet par exemple.
Quelquefois il n'y a pas de lèvres ; cela s'observe surtout chez les vieilles femmes. Dans ce cas on détermine avec de petites pinces une saillie de tissu autour de l'orifice externe, et une fois la saillie déterminée on y implante des pinces à griffes plus grosses.
Position de la malade anesthêsiée.
La position qui convient le mieux soit pour déterminer le prolapsus, soit pour procéder aux opérations et aux manœuvres qu'on exécute sur l'utérus abaissé est celle de la taille (la position de Simon}. Néanmoins on peut attirer l'utérus vers la vulve dans toutes les postures gynécologiques. Si la séance doit être longue, la malade sera complètement anesthêsiée.
Si on ne détermine qu'un prolapsus modéré et de courte durée, on peut, chez des malades peu sensibles, se passer de l'anesthésie.
Dans ce cas, j'oins, cinq minutes avant d'opérer, le col et le vagin d'une pommade à 4 Vo de cocaïne; cela suffit ordinairement pour supprimer toute sensation douloureuse lors de l'implantation des griffes.
On a toujours le temps de recourir à l'anesthésie générale, si cette anesthésie locale est insuffisante.
Précautions aniiseptiques.
Lorsqu'on a recours au prolapsus, c'est en général pour accomplir une série de manœuvres prévues ou imprévues qui réclament la plus stricte antisepsie.
Mais les mesures antiseptiques ne seraient-elles pas commandées par le but principal qu'elles le seraient déjA par le fait qu'il faut implanter des griffes sur le col.
Pour que la désinfection soit complète, il faut ouvrir largement le vagin avec le spéculum que comporte la position dans laquelle on opère.
Un tampon de ouate monté sur une pince servira à brosser les parois pendant l'irrigation.
Quand l'utérus est le siège d'écoulements suspects, il faut y pratiquer des injections et le nettoyer avec un écouvillon doux.
Le col ne doit pas être pris trop au bord ; celle des deux branches de la pince qui est la plus étroite est placée intérieurement; on gagne ainsi delà place pour pratiquer le toucher intra-utérin.
Une fois la prise assurée, on enlève le spéculum ou on relire suffisamment les valves de Simon pour que les parois vaginales puissent s'inverser et la traction commence. La force déployée ne devra jamais excéder 4 ou 5 livres.
Un doigt placé dans le vagin surveille la descente de l'utérus et déprime le périnée.
Si on sent une résistance anormale il faut palper soit par les culs-de-sac, soit par le rectum, pour vérifier l'état de tension des ligaments de Douglas ou de toute autre partie susceptible
de retenir l'organe.
En cas d'obstacle absolu, il faut renoncer à l'abaissement;
mais si l'utérus est descendu dans une certaine mesure, on peut ordinairement, enouvrant très largement la vulve, accomplir quand môme, bien qu'un peu plus haut et avoo moins de facilité, les manœuvres projetées.
La traction sera faite suivant la môme courbe que dans l'application du forceps.
A mesure que l'utérusdescend, il s'incline en arrière, il subit uneélongation comme dans le prolapsus pathologique; son axe devient rectiligne; les plis, les inégalités, les angles de ployure s'effacent, en sorte que l'accès de la cavité devient plus aisé.
La manœuvre du prolapsus artificiel varie suivant le but
qu'on se propose.
On abaisse l'utérus soit pour explorer, soit pour opérer.
Les explorations se font sur l'utérus dilaté ou sur l'utérus non dilaté.
Ex'ploi-ation de l'utérus abaissé et non dilaté.
Un ou deux doigts sont introduits dans le rectum aussi haut que possible, leur face palmaire tournée du côté de la matrice.
L'autre main presse sur l'hypogastre immédiatement audessus de la symphyse,
• Un aide attire doucement l'utérus, l'endant qu'il descend, l'opérateur cherche à 1 etreindre entre ses deux mains ; il réussit en général à apprécier sa forme, ses dimensions, sa consistance, les accidents de relief que peut présenter sa surface extérieure. Tous les segments de l'utérus arrivent successivement sous ses doigts, qui finissent par se rencontrer derrière le fond de la matrice.
Soit qu'il refoule l'utérus de côté par une pression simultanée des deux mains, soit qu'un aide le fasse dévier latéralement par le moyen d'un cathéter métallique, il arrive à pouvoir explorer aussi dans la région médiane les annexes et les parties latérales de l'utérus ; à reconnaître le siège, les altérations de forme, de volume, de consistance de la trompe et de l'ovaire ; à étudier les rapports de l'utérus avec des tumeurs voisines ou contiguës.
La castration, la salpyngotomie exigent des investigations pr6alal}les aussi précises que possil)le. L'abaissen:ient associé à l'exploration bimanuelle constitue la méthode la moins incertaine pour recueillir sur les conditions de l'ovaire et des trompes les données nécessaires pour prendre une décision opératoire.
Ils sont ordinairement introuvables par l'exploration bimanuelle simple.
Le palper recto-abdominal de l'utérus abaissé facilite les investigations de détails sur la paroi postérieure. S'il est nécessaire d'explorer aussi la paroi antérieure avec une grande pression, il faut dilater l'urèthre et entrer avec un doigt dans la vessie pour pratiquer le palper vésico-rectal.
On se sert pour dilater l'urèthre des bougies utérines graduées de Hégar, après avoir fait, s'il y a lieu, des incisions bilatérales ou multiples à l'entrée du méat urinaire.
Exploration de l'utérus abaissé et dilaté.
Ce genre d'exploration est destiné à permettre l'introduction du doigtjusqu'au fond de la matrice.
Il comporte donc une dilatation préalable suffisante. Les débutants commettent généralement la faute de tenter la manœuvre avant que l'agrandissement de la cavité soit arrivé au degré voulu.
On ne peut ainsi aboutir à rien, et si, pour compléter la dilatation, on essaie de forcer le doigt à travers le canal utérin, les griffes delà pince déchirent le tissu et lâchent prise.
Plus la dilatation est complète, moins il y a de force à déployer. Il y a encore une autre raison pour laquelle il faut dilater largement. Le toucher intra-utérin peut amener la découverte de lésions cavitaires ou pariétales qui réclament une intervention chirurgicale. Or il y a tout intérêt à profiter de i'anesthésie et de la dilatation pour opérerséance tenante, sous le contrôle du toucher. Cela sera très facile si on peut glisser sur les côtés du doigt les instruments nécessaires.
Autrement il faiidiva remettre l'opéralion ; l'utérus reviendra sur lui-môme et quand on voudra opérer il faudra tout recommencer.
Chaque opérateur doitdonceonnaitre le diamètre de la tente de laminaria ou d'éponge.le numéro de la bougie d'IIégar qui donne à son doigt un accès facile jusqu'au fond de l'utérus.
Mais, malgré que l'on ait pris toutes les mesures possibles, il peut arriver que l'on n'entre pas dans l'utérus, ou que, y étant entré, on ne puisse cependant pas faire le nécessaire ; ma méthode detamponnement rend dans ce cas lesplusgrands services.
En empêchant la matrice de revenir sur elle-même, elle permet de garder le degré de dilatation obtenu.. Le coton à demeure entraine dans la paroi des modifications plastiques qui disposent l'utérus à subir une distension ultérieure plus grande qu'on peut déterminer ensuite soit par des tamponnements i graduellement plus volumineux, soit par d'autres moyens.
Dans le cas où l'accès était suffisant, mais où l'opération n'a pas i pu être terminée pour des raisons d'un autre ordre, le tamponj nement maintient l'utérus ouvert aussi longtemps que le trai- I tement l'exige ; il antiseptise les manœuvres faites et à faire. Grâce au prolapsus associé à la dilatation, nous pouvons reconnaître avec une grande netteté toutes les affections cavi- ' taires ou pariétales qui donnent lieu à des modifications de , relief ou de consistance perceptibles par le toucher.
B'ongosités, indurations, hypertrophies générales ou partielles, polypes, fibromes, etc., etc. En combinant le toucher intrautérin avec les explorations par le rectum et par l'hypogastre, on peut môme découvrir des fibromes enfouis dans la paroi : qui ne font saillie ni dans la cavité utérine, ni dans la cavité péritonéale. La différence de consistance du tissu sain et du néoplasme suffit pour nous les faire percevoir.
DE l'abaissement DETERMINE DANS UN BUT OPÉRATOIRE.
Opérations sur les parois vaginales.
La vulve et la partie inférieure du vagin seront ouvertes le
plus largement possible au moyen des valves de Simon. Le prolapsus utérin n'a d'autre but que de faire descendre et inverser les parois vaginales. Si l'opération intéresse la paroi antérieure, il faut amener le col en bas et le refouler contre le périnée.
Si elle intéresse la paroi postérieure, le col doit être attiré et repoussé contre la commissure antérieure.
Une fois la traction sur l'utérus achevée, il faut étaler au-devant ou dans le champ de l'orifice vaginal la portion de paroi qui doit être avivée et suturée.
On se sert pour cet usage de petites pinces à griffes implantées sur quatre points diamétralement opposés de la périphé rie de la zone à aviver.
Des aides manœuvrent ces pinces de façon à incliner et à tendre les tissus pour la plus grande commodité de l'opérateur.
L'abaissement permet d'opérer comme à ciel ouvert. Les opérations de fistules, les colporrhaphies sont ainsi beaucoup plus aisées que dans la position de Sims.
On peut se servir d'instruments de la longueur ordinaire, qui sont plus faciles à manœuvrer que les longs bistouris et les longues pinces dont la position américaine nécessite l'emploi.
Opérations sur le col et sur l'utérus non dilaté.
Dans la .Trachélorrhaphie, dans les amputations basses, hautes ou totales de l'utérus, il suffit d'attirer le col directement en bas, et de déprimer le périnée avec une seule valve courte, large, à bords relevés et présentant du côté de l'utérus une échancrure qui permet d'amener le col près de l'opérateur.
Des écarteurs ordinaires servent à découvrir de côté ou en haut des points isolés.
Toutes les opérations qui se pratiquent sur l'utérus sont beaucoup plus ordonnées, plus réglées, quand on abaisse que lorsqu'on opère in situ.
On peut constamment éponger, irriguer de façon à enlever le sang qui empêche souvent de distinguer les parties réelle-
ment avivées de celles qui ne le snnl pas. Il est facile de voir les vaisseaux et de les lier d'une manière sûre et si les culs-de- >iic ont été ouverts, le sang s'écoulera au dehors au lieu de pénétrer dans la cavité péritonéale.
, Aun degré modéré, ce prolapsus facilite le curage, l'écouvil- Ionnage,le oathétérisme des rétrécissements, la pénétration des tentes expansibles et des dilatateurs de tous genres.
Opérations sur l'utérus dilaté.
Quand la matrice contient des débris d'œuf, des végétations molles ou dures, des polypes, des flbrômes pédiculés, sessiles ou pariétaux, il est souvent impossible de nettoyer complètement la cavité, de passer des anses de fil autour des pédicules,
I de pratiquer des incisions pour débrider les tumeurs, de les énucléer, de les morceler, si l'utérus n'est pas dilaté et abaissé
I de telle sorte que le doigt puisse guider les instruments. J'ai pu extirper des polypes siégeant dans la partie la plus profonde de la cavité en provoquant des dilatations qui donnaient accès à deux doigts accompagnés de ciseaux et de
i pinces et en déterminant un abaissement maximum. Quelle que soit l'opération à pratiquer dans l'intérieur de l'utérus, il vaut mieux ne pas l'entreprendre que de la laisser inachevée, et la seule façon d'éviter cette faute, c'est de dilater et d'ahaisser au degré maximum.
J'entrerai plus tard dans plus de détails sur les opérations praticables sur l'utérus abaissé et dilaté. Chaque fois qu'on a déterminé le prolapsus artificiel, il faut
! terminer la séance comme elle a été ouverte, c'est-à-dire par
; une désinfection parfaite, et si l'utérus était dilaté, par un tam-
1 ponnement au coton iodoformé.
