TRENTE-HUITIÈME LEÇON

Dès blessures considérées sous le rapport de la cause ' -vulnérante et des parties atteintes.

Evitons le double écueil dans lequel sont tombés les médecins qui ont voulu tour à tour juger les dangers des blessures seulement d’après la nature de la partie lésée ou d’après la manière dont elles avaient été faites -et les diverses circonstances qui les avaient accompagnées. Les détails dans lesquels nous allons entrer prouveront jusqu’à l’évidence la nécessité de considérer à la fois ces deux objets dans toute recherche relative à la léthaîité des blessures.

Blessures de la tête.

Les blessures de la tête méritent de fixer l’attention des gens de 1 art , non-seulement parce qu’elles

ont souvent les suites les plus fâcheuses, mais encore par la difficulté que l’on peut éprouver a en établir le diagnostic et le pronostic. L’inflammatiori du cerveau , du cervelet ou de leurs membranes ; la commotion de l encéphale 5 des épanchèmens mortels de pus ou de sang dans la propre substance dè ces viscères, entre leurs membranes ou entre la dure-mèfe et les os du crâne, tels sont les accidens graves auxquels elles peuvent donner lieu. Tantôt la lésion extérieure est nulle ou tellement peu sensible qu’elle semblerait ne pas. devoir être redoutée, et pourtant le désordre est extrême dans la cavité du crâne; le blessé périt en peu de jours si on ne se hâte point de lui prodiguer les secours les plus énergiques et les mieux combinés; dans d’autres circonstances , les effets de la blessure ont été bornés aux tégumens; mais les symptômes qui se manifestent sont de nature à faire craindre la lésion des organes plus profondément situés ; il est des cas où la violence exercée sur la tête n’est suivie d’aucun pynomène propre à inspirer la moindre crainte , tandis que plusieurs jours et même plusieurs semaines après, il se développe tout à coup une maladie dont on arrête avec peine les progrès; ici la mort survient immédiatement après l’action de l’instrument vulnérant , et l’ouverture du cadavre ne montre aucune altération dans les tissus qui puisse expliquer un effet aussi redoutable; c’est ce que l’on observe dans les commotions cérébrales les plus violentes ; la on démontre, par un examen attentif des organes contenus dans, là cavité du cfanè, quelle a été la cause de la 'mort , mais il est extrêmement difficile de décider si

l’on aurait dû, d’après l’existence d’un certain nombre de symptômes , pratiquer des ouvertures pour donner issue aux liquides épanchés, ou, en d’auti-es tei’mes si l’on aurait pu empêcher la mort.

Les blessures de la tête ont été divisées en internes et en externes; celles-ci sont moins graves que les autres, quoique cependant elles ne^soientpas toujours exemptes de dangers. Nous adopterons cette division comme la plus simple ; toutefois nous ferons observer que souvent les blessures de la tête sont plutôt mixtes qu’internes ou externes, c’est-à-dire quelles intéressent à la fois les tégumens et les organes plus profondément situés.

Piqûres des parties molles externes, La piqûre des tegiimens du crâne offre , en général , peu de danger : on voit paraître une tumeur inflammatoire peu douloureuse , plus ou moins étendue et qui occupe quelquefois toute la tete; souvent le blessé éprouve des nausées et un peu de fièvre. Ce n’est guère que lorsqu’un ou plusieurs filets nerveux ont été imparfaitement coupés par l’instrument , que l’on voit se joindre à ces symptômes des accidens plus fâcheux : en effet, il paraît alors du troisième au quatrième jour, un engorgement inflammatoire qui prend le caractère de 1 érysipèle, et qui est souvent accompagné de fièvre et de tous les symptômes de l’embarras gastrique. Dans certaines circonstances, le malade éprouve'du délire, de l’assoupissement, etc. , phénomènes que l’on serait tente de rapporter à l’inflammation du cerveau ou des méninges , à des épanchemens, etc.

, Plaies des parties molles escternes , par instruavent

tranchant. Elles sont presque toujours exemptes de danger, à moins qu’il n’y ait eu commotion du çer- -reau , ou que des vaisseaux considérables ayant été ouverts , le blessé n’ait pas été prpinptement secouru. L’inflammation qui complique si souvent les piqûres , est ici beaucoup moins à craindre. Toutefois il importe, avant de prononcer sur les effets de ces blessures, d’avoir égard à la partie de la tête qui en est le siège : ainsi les plaies des muscles temporaux (tempOro-maxillaires) peuvent être plus dangereuses que celles des autres régions, non-seulement parce que I artère temporale aura été ouverte , mais encore parce qu’elles sont ordinairement suivies d’une inflammation assez- considérable , et par la gêne des mouveraens de l’os maxillaire inférieur.

Contusions des tégumens du -crâne. Le résultat le plus ordinaire d’une pareille •contusion , est une infiltration ou un épanchement de sang sous la peau ou sous l’aponévrose et le péricrâne; on lui donne ordinairement le nom de bosse, et l’on sait quelle n’offre aucun danger, s’il n’y a pas eu lésion du cerveau ou de ses membranes, la l’ésolution ne tardant pas à avoir lieu. Assez souvent, cependant, la partie lésée s’en-, flamme, 1 inflammation se termine par suppuration , et le blessé éprouve de la fièvre. Dans des cas assez rares , l’inflammation de la pie-mère Ou de l’arachnoïde a été le résultat d’un coup léger porté à la tête : la maladie s’est terminée par suppuration , et le pus s’est épanché à la surface ou entre les lames de ces membranes. Le pronostic des bosses dont nous parlons a souvent donné lieu à des méprises funestes de la part de chi-

rurgiens peu attentifs qui ont cru reconnaître un enfoncement du ci'âne , lorsqu’il n y avait qu une simple bosse molle et enfoncee dans son milieu , mais dont les bords étaient durs et élevés , comme on le voit particulièrement dans les cas où l’instrument contondant a agi obliquement, et que le tissu cellulaire sous-cutané a été dilacéré. On a encore commis une erreur grossière, en prenant pour les mouvemens'pulsatifs du cerveau, les battemens que présentent quelquefois ces tumeurs, et qui résultent de l’ouverture d’une artère un peu considérable.

Les plaies contuses des tégumens du crâne , et surtout les plaies d^ armes a Jeu se compliquent souvent d’inflammation; leur danger n’est pourtant pas très-grand, s il n’y a pas eu commotion du cerveau, ou si, comme il arrive quelquefois ^ l’inflammation ne s’est pas propagée aux membranes du cerveau ni à cet organe.

Piqûres des os du crâne. Si la piqûre est bornée à la table externe de l’os , elle n’entraîne aucun accident et doit être assimilée à celle qui n’aurait atteint que les parties molles. Il n’en est pas ainsi lorsque l’instrument vulnérant a intéressé le cerveau ou ses membranes; car l’inflammation de ces organes peut être la suite de la lésion, ou de l’irritation produite par des esquilles détachées d’un os fracturé ; il peut y avoir des épanchemens mortels : les exemples de pareilles blessures qui avaient paru d’abord superficielles , qui s étaient bieiT guéries en apparence , et qui au bout de quelques jours ont donné lieu aux accidens les plus graves , ne sont point rares. Ajoutons à cela , que la difficulté du pronostic est souvent aug-

méritée par l’impossibilité où l’on est de reconnaître au juste l’étendue de la lésion, surtout dans les premiers temps. . -

Plaies des os du crâne , par instrument tranchant. La guérison ne se fait pas attendre , lorsque l’os a été simplement divisé , et qu’il n’y a eu ni fracture ni lésion du cerveau ni de ses membranes; mais malheureusement cela ne s’observe guère; l’action des in strumens tranchans, surtout lorsqu’ils sont mus avec assez de force pour couper les os, suppose qu’il y a eu contusion, de manière que l’on remarque souvent la commotion du cerveau, la fracture de la table interne des os, et si l’instrument a pénétré assez avant, la section des méninges et même du cerveau , ce qui détermine l’inflammation, des épanchemens, etc.; d’où il suit que les blessures de ce genre sont ordinairement fort dangereuses. Leur gravité ne saurait être appréciée autrement qu’en comparant les symptômes qui ont paru au moment du coup et après qu’il a été porté , à Tinstrument vulnérant, à la force avec laquelle il a agi , à sa direction , etc.

Contusion des os du crâne. L’action des corps contondans sur les os du crâne détermine la simple contusion, la dénudation , la fracture de ces os, ou 1 ecartement de leurs sutures ; souvent les blessures de ce genre sont excessivement graves , parce qu’il y a eu eh meme temps commotion du cerveau , ou qu’elles ont été suivies d épanchement plus ou moins considérable, etc.; mais comme ces accidens fâcheux ne sont pas tellement liés aux lésions dont nous parlons, qu ils doivent constamment les accompagner, il im-

porte d’examiner celles-ci séparément. La contusion sans dénudation des os du crâne donne quelquefois lieu à la carie, à la nécrose et même à l’exostose , dont les dangers seront facilement apprécies par tous les praticiens. La dénudation sans contusion est une maladie légère, toutes les fois que l’os dépouillé n’est point altéré , et que les parties ont été rapprochées assez à temps pour empêcher l’action de 1 air et des autres irritans qui pourraient nécroser les lames les plus superficielles. Si l’os dénudé a été en même temps il y a nécessairement exfoliation 5 ses lames superficielles sont affaissées et sensiblement déprimées. Les fractures ne présentent pas toutes les mêmes dangers : tout étant égal d’ailleurs, les plus graves sont celles de la base du crâne, qui sont presque toujours mortelles; celles des parties latérales le sont moins; celles de la voûte sont les moins dangereuses. Plus il y a de vaisseaux artériels et veineux ouverts dans 1 intérieur du crâne, plus ces vaisseaux sont considérables, et plus la fracture doit être redoutée. Il n’est pas rare de voir de simples fêlures du crâne déterminer des accidens beaucoup plus graves que les fractures , et même que les grands fracas de cette boîte osseuse, parce que la commotion du cerveau est beaucoup plus forte, le diagnostic plus difficile à établir, et que le sang qui peut avoir été épanché n’a point d’issue au dehors , comme lorsque la fracture a été considérable. Les fractures avec enfoncement sont plus à craindre que les autres, tout étant égal d’ailleurs. U écartement des sutures ne saurait avoir lieu sans épanchement de sang entre les os et la dure-mère ; en

effet , il suppose nécessairement que cette membrane a été séparée aux endroits correspondans aux sutures et que les vaisseaux et les prolongemens du péricrâne qui s’y rendent ont été rompus; mais le danger ne se borne pas là; il est rare qu’un effort assez grand pour écarter les sutures ne détermine pas dans l’intérieur du crâne des désordres excessivement graves. Heureusement cet accident n est pas commun ; on sait qu’il est presqu’impossîble de l’observer chez les vieillards.

La contusion du crâne par les armes a feu^ en supposant même qu’elle ne soit suivie ni de commotion du cerveau, ni d épanchement , occasione presque toujours, si la balle est dans toute la force de son mouvement, la séparation du péricrâne, des fêlures, la fracture et le détachement de là table interne des os , la meurtrissure des muscles et de leurs aponévroses, etc. Quelquefois la balle reste enclavée dans l’epaisseur de l’os, ou s’arrête sur la durè-mère, puis elle perce cette membrane pour s’enfoncer plus tard dans le cerveau. {V oy. Plaies confuses du cerveau par des armes a feu , p. 624*) Les accidens qui aggravent ces blessures sont d autant plusredoutables, qu’ils Se manifestent souvent au moment où l’on s’y attend le moins.

Piqûres de l’encephale et de ses membranes. Les piqûres du cervelet et de la moelle allongée sont mortelles; la mort arrive, tantôt au bout, de plusieurs heures, tantôt au bout de plusieurs jours. Celles de la base du cerveau, quoique moins graves que les précédentes, sont encore fort dangereuses; presque toujours elles font périr les blessés, soit à l’instant même, soit au bout d’un temps plus ou moins lohg. La piqûre

des parties la.ttéral es ou supérieures du' cerveau est beaucoup moins dangereuse: toutefois si dans certaines circonstances elle a été suivie de . la guérison , on l’a vue quelquefois déterminer la mort vers le neuvième ou le dixième jour. Du reste, la profondeur de ces blessures, qu’il est souvent impossible d’apprécier, influe singulièrement sur le pronostic. L’homme de l’art chargé de prononcer sur le sort d’un individu dont l’encéphale aura été piqué, ne perdra jamais de vue que le danger est relatif à l’inflammation et à la suppuration qui peuvent se manifester, à la présence de l’instrument ou d’une de ses parties, d’une esquille osseuse, à la facilité ou à la difficulté que l’on éprouvera à faire l’extraction de ce corps étranger.

Plaies du cerveau et de ses membranes, par instrument tranchant, lues plaies des parties supérieures du cerveau, lors même qu’elles sont avec perte de substance, peuvent guérir aussi facilement que celles des autres organes , s’il n’y a pas eu commotion , et si les liquides épanchés s eçoulent facilement j ce qui tient au peu de sensibilité dont jouit la surface cérébrale. Mais elles sont presque toujours mortelles si elles ont pénétré profondément dans ces mêmes parties ou dans les parties latérales , car alors on a à redouter des épanchemens , 1 inflammation et la suppuration de ce viscère et de ses membranes.

Plaies contuses du cerveau et de ses membranes , par des armes a feu. Il semblerait au premier abord que ces blessures devraient être plus dangereuses que celles où le corps lancé par la poudre serait resté sur la duremère, ou aurai tété enclavé dans l’épaisseur de l’os; mais

il n’en est pas ainsi , en general , si les ouvertures faites par le projectile ont été convenablement agrandies par le trépan pour permettre sa sortie ainsi que celle des liquides épanchés: en effet, la commotion du cerveau dans ces cas, est à peine sensible, aussi a-t-on vu guérir des blessés dont le cerveau avait été traversé plus ou moins haut. Toutefois les plaies dont nous parlons amèneront la mort au bout d’un certain temps, si la balle est perdue dans le cerveau; quelques exemples d’individus qui ont vécu pendant assez long- temps, malgré la présence de pareils corps étrangers dans cet organe, ne peuvent point infirmer cette proposition. Le pronostic de ces blessures devra être basé sur la partie du cerveau qui a été lésée, sur le trajet parcouru par le projectile, ainsi que sur l’inflammation et la suppuration qui peuvent se manifester.

Commotions dit cerveau. La commotion du cerveau est un accident des plus redoutables des blessures de la tête, comme nous l’avons déjà fait pressentir. Elle est souvent encore la suite de coups portés sur le menton, d’une chute de fort haut, sur les pieds, sur les genoux ou ^ur les fesses, des secousses que l’on fait éprouver à la tête lorsqu’on prend quelqu’un par les cheveux , par les oreilles , etc. Elle peut être assez forte pour déterminer la mort dans l’instant même ; dans ce cas, on voit à l’ouverture du cadavre que la substance du cerveau est plus serrée et plus compacte que dans l’état naturel , et par conséquent que la capacité intérieure du crâne n’est pas entièrement remplie (i). SL

(i) 11 est des praticiens qui, après avoir ouvert un très-

la lésion dont nous parlons n’est pas aussi intense, le blessé perd connaissance sur-le-champ , et éprouve une série d’accidens qui annoncent à la fois la paralysie et l’irritation , et dont la description est du ressort de la pathologie externe; la maladie peut alors se terminer heureusement ; mais assez souvent l’effort qui a déterminé la commotion , a produit en même temps la contusion et la déchirure de quelques vaisseaux sanguins, dont le résultat est un épanchement de sang caractérisé par les signes de la compression; &a sorte que lors même que les symptômes de la commotion diminueraient d’intensité, on devrait redouter les effets de l’épanchement. On sait que la commotion du cerveau est d’autant plus à craindre , que les os du crâne résistent d’avantage; aussi l’ébranlement de ce viscère peutil être fort léger , s’il y a eu de grandes fractures.

Epanchemens de sang dans le crâne , a la suite des percussions de la tête. Ces épanchemens peuvent se faire entre les os du crâne et la dure-mère , ou audessous de cette membrane, c’est-à-dire à la surface du cerveau, ou dans la propre substance de ce dernier viscère. Les premiers, que l’on peut appeler superficiels ^ sont quelquefois le résultat d’une chute sur la tête j sans qu’il y ait eu ni fracture y ni plaie y ni contusion sensible; ils ont leur siège dans l’une ou l’autre des régions temporales. Voici le mécanisme de leur formation: 1 artère méningée moyenne est déchirée par contre-

grand nombre de cadavres dans des cas de commotion , se croient autorisés à ne point admettre cet affaissement de la substance cérébrale, et le vide qui en serait la conséquence.

coup, et verse une assez grande quantité de sang; celui*ci s’interpose entre la dure-mère et l’os; à mesuré que cette membrane se trouve décollée , les vaisseaux qui l’unissaient au crâne sont mis à nu et donnent du sang, en sorte qu’il suffit de deux ou trois heures pour qu’il y ait plus d’une livre de ce liquide épanché; il est évident que l’on doit observer tous les symptômes de la compression cérébrale , et même que le blessé ne doit pas tarder à périr, si l’on ne pratique pas â temps les ouvertures nécessaires pour permettre au sang de s’écouler. Nous avons vu depuis six mois, avec le professeur Béclard, deux individus en proie à l’épancheraent dont il s’agit; Tun d’eux périt, l’autre fut trépané à temps , et recouvra la santé ; chez tous les deux il y avait environ une livre de sang épanché. Dès observations analogues avaient déjà été publiées par Abernethy ; d’où il résulte que , malgré l’opinion contraire de certains ehirurgiens , l’artère méningée moyenne peut se rompre sans qu’il y ait fracture du crâne, et que l’épanchement qui en résulte, peut déterminer la mort en très-peu d’heures. Les épanche- Taçm:s superficiels avec fracture sont beaucoup moins dangereux , parce que le diagnostic est plus facile , et que par conséquent on peut y remédier avec plus de Sûreté; d ailleurs , les liquides épanchés peuvent ordinairement s’écouler avec plus de facilité.

Les epanchemens de sang un peu considérables, dans la substance, entrelescirconvolutions, danslesventriciiles’OU à la hase du cerveau, ne tardent pas à être suivis de la mort, tandis qu’ils sont beaucoup moins dangereux , si le liquide épanché est en assez petite

quantité pour pouvoir être résorbé. Tout étant égal d’ailleurs, ils sont plus graves à la suite des commotions du cerveau, que lorsqu’il y a eu simplement fracture, parce que, dans ce dernier cas, il est souvent permis d’en préciser le siège et de donner issue au liquide.

11 n’entre pas dans le plan de cet ouvrage de décrire les signes de pareils épanchemens, ou de la compression du cerveau par du sang; on les trouvera parfaitement exposés dans les traités de pathologie externe; nous nous bornerons à dire que les deux symptômes caractéristiques sont \a. perte de connaissance et V assoupissement léthargique , et que , s’il en est de même pour la commotion du cerveau sans épanchement , on pourra distinguer ces deux états, en se rappelant que, dans la commotion du cerveau, la perte de connaissance a lieu dans l’instant même, tandis qu’ellene se manifeste, dans le cas d’épanchement, que quelque temps après l’action de la cause qui l’a déterminée : nous. disons quelque temps après ; en effet , tantôt il suffit de quelques minutes; dans d’autres circonstances, les symptômes de la compression ne se développent que plusieurs jours et meme plusieurs semaines après que la violence a été exercée. On ne saurait trop se pénétrer de cette vérité , lorqu on est appelé à faire un rapport sur les blessures de tete : combien de fois n’a - 1 - on pas vu des individus qui avaient été blessés , n’éprouver aucun accident pendant un mois, et même plus , succomber assez rapidement à un épanchement de sang qui était évidemment la suite de la lésion extérieure; dans beaucoup de circonstances , la lenteur avec laquelle le sang

s’était épanché pouvait tenir à ce que l’ouverture des vaisseaux divisés avait été bouchée par un caillot qui finissant par se pourrir, se liquéfiait, et permettait au sang de s’écouler de nouveau; et plus souvent encore, d’après M. Boyer , à ce que l’épanchement s’était fait d’abord dans la substance celluleuse des os , et qu’il ne parvenait à la surface de la dure-mère , que lorsque la table interne de ces os avait été détruite.

Si l’homme de l’art qui doit prononcer sur le danger d’un épanchement sanguin, n’est appelé qu’après la mort du blessé , il aura égard à la quantité de sang épanchée, à la place qu’il occupe, à la situation , au mode et à la forme de la blessure, ainsi qu’au traitement que le blessé aura subi.

Inflammation et suppuration du cerveau et de ses membranes. W. n’est pas rare de voir les lésions par cause externe de la tête, être suivies d’inflammation du cerveau ou de ses membranes, pour peu -qu’elles soient graves : cette inflammation peut se-terminer par suppuration, en sorte que le blessé éprouve alors tous les symptômes de la compression purulente. Nous renvoyons aux ouvrages de pathologie externe, pour les détails relatifs à l’invasion, à la marche , à la durée et au diagnostic de ces maladies; il ne doit être question ici que de leur pronostic. L’inflammation du cerveau et des membranes est une affection redoutable; elle n’est jamais plus dangereuse à la suite des blessures , que lorsqu’elle a été précédée de commotion; elle est en général moins grave dans le^ cas de contusion ; elle l’est encore moins s’il y a eu plaie de ces parties, ou si elle est occasionée par un corps étranger que l’on

puisse extraire facilement. On ne peut guère espérer de la combattre avec succès que dans le début, et le malade est certain de périr, si la suppuration est déjà établie et qu’il soit impossible de donner issue au pus. L’amendement dans les symptômes n’annoncè une terminaison heureuse que dans les cas fort rares où il ne survient pas brusquement , et où il est précédé d’évacuations abondantes ; dans toute autre circonstance , il est loin d’être rassurant, parce que d’un instant à l’autre les accidens peuvent s’aggraver et faire périr le malade.

Les blessures de la tête ne bornent pas souvent leurs effets à ceux que nous venons de décrire : des vertiges, l’affaiblissement ou la perte des facultés intellectuelles , la paralysie , une douleur fixe dans un point déterminé , l’épilepsie , des abcès au foie ; telles sont les affections quelles peuvent occasioner, soit que la lésion externe ait été guérie ou non. Ces accidens, quelquefois au-dessus des ressources de l’art, peuvent persister pendant plusieurs années , et doivent être toujours présens à l’esprit des médecins chargés de prononcer sur la gravité des blessures.