HUITIÈME LEÇON

Des causes physiques apparentes (^impuissance chez le sexe féminin.

n en est de ces causes comme de celles qui déterminent l’impuissance chez le sexe masculin ; les unes s’opposent nécessairement à la reproduction, tandis que les autres ne doivent être considérés que comme des motifs d’impuissance temporaire et relative : nous allons les exposer succinctement.

Jj’ahsence du vagin entraîne nécessairement l’impuissance. s

Uohlitération des organes génitaux ^ acquise oti congénitale, produite par la réunion des grandes et des petites lèvres ou des caroncules myrtiformes , par la persistance et la dureté de' l’hymen , ou par la présence d’une autre membrane située beaucoup plus haut et qui peut exister en même temps que l’hymen , ne saurait être un motif d’impuissance , puisqu’on peut y remédier facilement par une incision. L’oblitération du vagin qui serait irrémédiable ne devrait pas être encore regardée comme cause d’impuissance, si l’extrémité supérieure du vagin communiquait avec le rectum, ou que ce canal vînt s’ouvrir dans la paroi antérieure de l’abdomen. Les faits suivans sont propres à éclaircir ce sujet :

1° Barbaut rapporte que dans deux cas de communication du vagin avec le rectum l’accouchement eut lieu, une fois au moyen d’une déchirure qui s’étendit

jusqu’au méat urinaire, et l’autre fois à l’aide d’une incision qui favorisa la sortie du foetus. ( Cours d’accouchemens , page Sp.) 2° Une jeune Piémontaise était au moment d’accoucher, lorsqu’on s’aperçut qu’il y avait une tumeur volumineuse à l’endroit correspondant à l’orifice du vagin. Le professeur Rossi crut distinguer la tête dé l’enfant à travers la tumeur , qu’il incisa , et l’accouchement eut lieu. Il s’agissait de savoié comment la conception avait pu s’effectuer, et il résulta des aveux de la femme que son mari n’ayant pas trouvé ce qu’il désirait, avait suivi une route opposée. L’éclaircissement fut complet, lorsqu’on eut constaté qu’il existait une communication congénitale et directe entre le vagin et*le rectum. (Article Impuissance du Dictionnaire des sciences médicales.) A la vérité, si par suite de cette communication, le vagin est sali, enflammé ou érodé-par l’urine ou par les excrémens , il est à présumer que la copulation n’aura pas lieu ; mais il y a loin de là à déclarer la femme impuissante. 3“ On Ut dans Morgagni que Gianella fut appelé pour donner des soins à une femme enceinte, d’environ quarante ans , dont le vagin s’ouvrait à la paroi antérieure de l’abdomen; il fut obligé de dilater l’ouverturé extérieure, pour quelle permît le passage de l’enfant. (Liber quintus , epist. 67 , tom. III , pag. 368. )

Le resserrement excessif du, vagin doit être regardé comme cause d’impuissance si l’art ne parvient pas à dilater convenablement ce canal ; il faut donc , avant de porter son jugement, savoir que ce vice de conformation peut dépendre d’une dépression considérable et irrémédiable des os pubis, d’une hypersarcose , de

callosités, de tumeurs, de brides, etc., qui résistent quelquefois aux efforts de l’ait. Dans la plupart des cas cependant l’étroitesse du vagin ne tient à aucune de ces causes, et l’on peut y remédier. Ici les observations se présentent en foule; nous nous bornerons à citer la suivante : Benevoli est appelé pour traiter une femme mariée depuis plus de trois ans, au moment où le mariage devait être annulé parce que le vagin n’était pas plus large qu’une plume à écrire de moyenne grosseur, malgré les efforts d’un mari vigoureux; les parois de ce canal étaient dures et comme calleuses ; l’usage des fomentations émollientes et de pessaires de différentes grosseurs, faits avec la racine de gentiane, procura une dilatation suffisante pour permettre le coït, {Van Swietten, Commentaria, etc., morbi v-irginum, §■ 1290, tom. IV, pag. 386.)

Il est des cas où l’étroitesse du vagin disparaît d’ellemême : on lit dans les Mémoires de l’Académie des sciences de Paris ( année 1712) qu’une jeune fille, mariée à l’âge de seize ans, avait le vagin assez étroit pour permettre à peine l’introduction d’une plume à écrire; les règles coulaient difficilement et avec douleur; tout portait à croire que l’extrémité supérieure du vagin était plus étroite encore que l’inférieure ; la copulation avait été déclarée impraticable par lés gens de l’art; cependant, après onze ans de mariage, cetté femme devint grosse, quoique le rétrécissement du canal n’eût point diminué; vers le cinquième mois de la grossesse, le vagin commença à se dilater, et finit par acquérir les dimensions convenables pour que l’accouchement eût lieu.

Mais si les faits qui .précèdent prouvent que le rétrécissement excessif irrémédiable du vagin est une cause d’impuissance , il en çst d’autres qui nous forcent à admettre qu’avec un rétrécissement même assez considérable de ce canal , la copulation peut avoir lieu , surtout lorsque le membre viril n’est pas gros; dès lors ce rétrécissement ne saurait être considéré que comme un motif d’impuissance relative, A l’ouverture du cadavre d’une jeune fille de treize ans, que l’on savait s’être livrée à la masturbation et n’avoir jamais été réglée, on découvrit plusieurs parties d’un fœtus dans l’ovaire gauche ; cependant on apercevait la membrane hymen , et le vagin était assez étroit pour permettre à peine l’introduction du petit doi^. Le bassin , les mamelles et les organes génitaux, excepté le clitoris, avaient les mêmes dimensions que dans l’enfance. {Nys-, ten. Journal de médecine, chirurgie et pharmacie de Corvisart , etc. , tome V, brumaire an xi.)

U ampleur du 'vagin a été regardée à tort comme une cause d’impuissance; il est vrai que lorsqu’elle est le résultat de la rupture du périnée , et que le vagin communique avec l’anus, l’affection est trop dégoûtante pour que l’on suppose la copulation possible; mais si elle a lieu , le coït peut être fécond.

Le prolapsus du xagin et de V utérus n’est pas non plus une cause nécessaire d’impuissance ; car on a vu , rarement à la vérité, des femmes accoucher la matrice étant pendante entre les cuisses , et dans un état de prolapsus complet; d’ailleurs on sait que l’on peut y remédier dans beaucoup de cas, et que certains prolapsus utérins ont été guéris par la fécondation.

Est-il nécessaire de réfuter l’erreur dans laquelle sont tombés plusieurs médecins, en attribuant l’impuissance aux dimensions excessives du clitoris et des nymphes?

12 état squirrheux ou carcinomateux de la matrice n’est point un motif d’impuissance, puisqu’il ne s’oppose même pas à la fécondation , comme nous le dirons en parlant stérilité; toutefois il faut avouer que la

douleur qui accompagne alors cet acte doit détourner la femme de s’y livrer. Nous ne regarderons pas non plus comme un motif d’impuissance Xocclusion complète de l’orifice de l’utérüs. {Voyez Stérilité.)

La sensation douloureuse qae produit le coït, et qui tient dans beaucoup de cas à un des vices de conformation dont nous venons de parler, ne saurait être regardée comme cause d’impuissance , qu’au tant que la douleur serait assez vive pour que l’approche de l’homme ne put être supportée ; cette impuissance d’ailleurs pourrait n’être que temporaire ou relative, puisqu’il serait possible dans certains cas de faire cesser la douleur en employant des médicamens appropriés, et que dans d’autres circonstances il serait permis de croire à la possibilité du coït avec un individu dont le membre viril aurait de plus petites dimensions.

Quelques auteurs rangent encore parmi les causes physiques apparentes d’impuissance chez la femmela conformation très- vicieuse des os du bassin, et une tumeur interne rétrécissant ses diamètres qu’il est difficile de concevoir la possibilité que la femme puisse accoucher naturellement et sans le plus grand danger pour sa vie, ainsi que pour celle du fœtus. (Marc.) Nous pensons qu’excepté le cas où le défaut de conforma-

tion ne permet pas l’entrée du membre viril dans le vagin , cet état ne peut être regardé comme une cause d’impuissance", mais bien comme un motif d’opposition au mariage.

Des causes morales d’impuissance.

Indépendamment des causes physiques à-’inipuissance dont nous avons parlé, il en est d’autres que l’on appelle morales, et dont l’action peut se faire .sentir chez le sexe masculin., lors même que les organes génitaux sont parfaitement conformés.

Ne sait -on pas en effet que la haine, le dégoût, la timidité, des désirs trop vifs, des écarts de l’imagination, peuvent rendre l’homme incapable d’exercer le coït? Mais dans ces cas l’aptitude à la copulation n’est que suspendue; l’impuissance, si elle pouvait être admise, serait tout au plus femjooraû’e et relative; le plus léger repos du corps et de l’eSprit, ou la simple vue d’une autre femme qui n’inspire aucun sentiment pénible, suffiraient pour réveiller la puissance génératrice. Ce serait à tort que l’on déclarerait impuissant l’individu qui serait soumis à l’influence de ces causes, parce que l’art ne possède aucun moyen d’apprécier leur existence ni leur degré d’influence. Il n’en est pas de même chez la femme; auèune de ces causes morales ne peut la faire déclarer impuissante, parce qu’il y a des exemples de coït même fécond chez des femmes qui , loin d’y avoir pris une part active, étaient r’estées dans la plus parfaite immobilité, et que chez d’autres on a vu l’acte vénérien se consommer au milieu de la haine, de l’épouvante et de la douleur.

De la stérilité.

La stérilité diffère de l’impuissance {Voy. pag, i44-) et consiste dans une disposition particulière qui s’oppose à la conception. Un homme atteint d’iinpuissance irrémédiable est nécessairement stérile , puisque la fécondation ne saurait avoir lieu sans coït. Une femme peut être impuissante sans être stérile j en effet, si l’impossibilité d’exercer le coït dépend chez elle d’un vice de conformation qui s’oppose à l’introduction du membre viril, il suffira d’y remédier pour que la conception ait lieu.'

Les causes de la stérilité chez la femme sont : l’absence de l’utérus , le défaut de cavité dans son intérieur, l’obturation de son orifice (i), le manque des deux ovaires, leur état squirrheux, carcinomateux, ou leur hydropisie , l’absence des deux m-tères spermatiques , l’oblitération des deux trompes et des conformations vicieuses dans lesquelles le vagin se termine àune certaine profondeur par une sorte de cul-de-saç, ou s’ouvre dans la vessie : il est évident que dans ce dernier cas la conception ne pourrait pas avoir lieu, lors même que le méat urinaire aurait éprouvé une dilatation suc-

(i) Les exemples d’agglutination des parois ou des lèvres du col de l’utérus sont beaucoup plus rares qu’on ne l’a dit : en effet, comme l’observe fort bien M. Desormeaux, on s’en est laissé imposer par une grande obliquité antérieure de Uatérus, qui en avait rendu l’orifice inaccessible au doigt de l’accoucheur.

cessive assez grande pour admettre le pénis , comme des auteurs assurent l’avoir vu. L’ouverture du vagin dans le rectum ou dans la paroi antérieure de l’abdomen n’est pas une causé de stérilité. ( Fojez pagei4g.)

La plupart des vices de conformation dont nous venons de parler rendent la stérilité absolue et incurable,' tandis qu’il est des vices de situation que l’on ne saurait considérer que comme des causes temporaires de stérilité : ainsi, que l’orifice de l’utérus soit trop bas, trop porté en arrière ou de côté, l’art parvient à le rétablir dans sa position naturelle , ou bien il suffit d’exercer le coït avec certaines précautions pour en faire disparaître les inconvéniens. ^

Un troisième ordre de causes de stérilité cbez la femme, est celui qui tient à une disposition particulière du tempérament, ou à une affection générale exerçant une grande influence sur l’utérus. Ici toutes les parties génitales sont én apparence bien conformées , et néanmoins la femme est stérile ; il est vrai que la stérilité peut cesser au bout d’un certain temps , soit parce qu’on guérit la maladie qui la produisait, soit parce que le tempérament change avec l’âge. Combien de femmes, par exemple, n’a-t-on pas vu devenir fécondes après quinze et vingt ans de stérilité?

Les flueurs blanches et les règles immodérées ne sont point des causes de stérilité; la conception, pour être plus difficile chez les femmes atteintes de ces maladies, n’en a pas moins lieu ; nous en dirons autant du squirrhe et du cancer de la matrice; un état meme très-avancé de ces lésions organiques n’empêche pas les femmes de devenir enceintes et d’accoucher à terme; enfin il y a

long-temps que les médecins s’accordent à ne plus regarder comme causes de stérilité le défaut de menstruation et de sensation volüptueuse, plusieurs femmes étant devenues grosses sans avoir jamais été réglées, et d’autres ayant été très-fécondes quoiqu’elles ne prissent aucune part aux jouissances vénériennes.

Si les causes de stérilité cliez la femme sont souvent si difficiles à apprécier, la difficulté est encore plus grande lorsqu’il s’agit de détèrminer les motifs de la stérilité çAi&iXhomme qu’aucun vice de conformation ne rend impuissant : la solution d’un pareil problème est au-dessus des ressources de l’art. Quand il y a impuissance irrémédiable, la stérilité en est une suite nécessaire; si l’impuissance n’est que temporaire y \h.om.vae pourra ne pas être stérile : aussi ne partageons-nous pas l’opiniori de M. Fodéré , lorsqu’il regarde comme cause de stérilité chez l’homme des cicatrices dans -l’urètre, qui obligent la liqueur spermatique de rétrograder vers la vessie; car il est évident que si l’on parvient à détruire ces cicatriees , le sperme pourra arriver jusque dans le vagin.

Conclusions sur V impuissance et la stérilité. '

1° Il existe chez l’un et chez l’autre sexe des causes appréciables d’impuissance absolue et irrémédiable : il suffit de constater ces causes, qui ne sont pas aussi nombreuses qu’on l’a dit, pour déclarer l’individu impuissant.

% Certains vices d’organisation que nos sens peuvent saisir , et auxquels l’art peut remédier , déterminent l’impuissance que l’on doit qualifier de temporaire.

3" Dans d’autres circonstances, la disproportion entre les organes génitaux de l’homme et de la femme est telle que si par des moyens appropriés on ne parvient pas à la corriger assez pour permettre la copulation ^ on doit déclarer qu’il y à impuissance relative.

4" Les causes morales ne suffisent point pour établir l’impuissance; elles ne peuvent tout au plus que servir d’excusé au prévenu.

5® Le temps a fait justice des prétendus avantages d’une méthodje aussi immorale qu’insuffisante pour établir la réalité de l’impuissance : nous voulons parler du congrès^ qui avait pour objet de mesurer en quelque sorte la puissance génératrice en présence de témoins*

6® Dans une accusation d’impuissance temporaire et relative qüi n’existérait plus au moment où le médecin serait requis de donner Son avis , comme cela pourrait avoir lieu , par exemple dans le cas d’un désaveu de pa- . ternité, il faudrait prouver, par des attestations des gens de l’art j qu’il y avait impuissance à l’époque prétendue du coït.

7® Il n’est permis de conclure à la stérilité que dans le cas où il y a impuissance irrémédiable.

8° Dans toute autre circonstance on ne peut établir que de simples conjectures, insuffisantes pour faire dis- ^udre un mariage ou pour attaquer la légitimité des eafans.

Des vices de conformation des organes génitaux qui

donnent à un individu l apparence d’un sexe dont il ne fait point partie.

Tout ce que nous avons dit à l’article Impuissance se rapporte à des individus dont le sexe peut être facilement déterminé ; en effet ce n’est guère que dans certains cas d’exstropliie de la vessie, d’hypospadias et de prolapsus de l’utérus, que l’homme de l’art peut éprouver quelques difficultés à assigner le sexe. Il n’en est pas de même ici ; la difformité des parties génitales est quelquefois telle qu’il est extrêmement difficile d’acquérir cette connaissance , d’autant plus que l’on peut trouver réunis chez le même individu /jr^^^üe tous les , organes génitaux des deux sexes. C’est au peu d’attention apportée dans l’étude de ces êtres bizarres , que l’on doit attribuer la croyance où sont encore de nos jours plusieurs personnes qu’il existe des individus offrant les àevLS. sexes ^ y énXdhXes hermaphrodites (i). L’état actuel de nos connaissances ne nous permet pas d’adopter dépareilles idées, tout en admettant que la plupart des plantes et plusieurs animaux d’un ordre inférieur réunissent les organes mâles et femelles chez un même individu; le mot hermaphrodisme devrait donc

(i) Là Fable nous apprend que la nymphe Salmacis , irritée de l’indifférence qu’affectait pour son amour Hermaphrodite, fils de Mercure (Epp^ç) et de Vénus (Afpo^nv), elle obtint des dieux que son corps fût réuni au sien pour n’en former qu’un seul.

être rayé du langage médical toutes les fois qu’il se» rait question de l’espèce humaine. Conséquens dans cette manière de voir, nous nous garderons bien de l’employer.

Les vices de conformation dont nous parlons peuvent être l’objet d’une enquête, soit qu’il s’agisse de constater l’état civil d’une personne, soit que l’on veuille statuer svcc son aptitude à la procréation avant ou après quelle aura contracté mariage. Non pas que la législation actuelle, à l’égard de pareils individus, se ressente en aucune manière de la barbarie de celle des anciens temps, où l’on voyait jeter à la mer, enterrer vivans, ou pendre les infortunés atteints de ces vices de conformation , sous prétexte qu’ils avaient fait ou qu’ils pouvaient faire un mauva:is usage de leurs organes génitaux.

Nous croyons devoir examiner chacun de ces vices de conformation, avant de chercher à résoudre les questions que le magistrat pourrait adresser aux médecins.

Vices d& conformation chez l’homme, A. Lorsque, dans Xhypospadias , l’oxiverture de l’urètre est au péri-^ née, le scrotum est divisé sur la ligne médiane, et forme un enfoncement pins ou moins profond; les bords de cette fente, produits par deux replis de la peau, ressemblent aux grandes lèvres de la vulve, et renferment quelquefois les testicules; d’autres fois ces organes sont retenus derrière les anneaux inguinaux, ou forment deux, éminences saillantes aux deux côtés du pubis. Le pénis , tantôt de longueur ordinaire, est plus souvent petit, et offre un gland imperforé; quelquefois il est fendu; dans certains cas il communique avec le rectum.

Voici un exemple d’hypospadias très-compliqué et fort remarquable.

En 1792 un enfant nouveau-né est porté sur les registres de l’état civil comme appartenant au sexe féminin ; on lui impose les noms de Marie-Marguerite. Parvenu à l’âge de la puberté , deux tumeurs se présentent à l’anneau inguinal , on cherche à les contenir au moyen d’un double brayer, qui occasione des douleurs assez vives pour qu’on ne puisse plus en continuer l’usage; les deux corps ovoïdes qui formaient ces tiinieurs arrivent dans le scrotum. A l’âge de dix-neuf ans Marie devait se marier; ses parens décidèrent qu’elle serait visitée par un homme de l’art , puisque le chirurgien chargé de soigner les tumeurs publiait qu’elle était blessée de manière à ne jamais pouvoir contracter mariage. Le docteur Worbe décide que cet individu appartient au sexe masculin. En vertu d’un jugement rendu en 18 1 3, après une nouvelle visite faite par trois médecins, Marie est déclarée appartenir au sexe masculin , et il lui est ordonné de quitter ses habits de femme ; son acte de naissance sera et demeurera rectifié. Voici comment le docteur Worbe décrit cet individu à l’âge de vingt-trois ans : « Il a les cheveux et les sourcils châtain clair; une barbe blonde commence à cotonner sur la lèvre Supérieure et à son menton ; le timbre de sa voix est mâle; sa taille est de quatre pieds onze pouces ; sa peau est très-blanche, et sa constitution robuste ; ses membres sont arrondis , mais bien musclés , la conformation du bassin ne présente aucune différence de celui d’un homme ; les genoux ne sont pas inclinés l’un vers l’autre ; . ses mains sont larges et fortes ; les

pieds ont des proportions ànalogiiéS. Jusqu’ici Marie n’est qu’un homme ordinaire ; cependant , si l’on considère les seins , on les prendrait , à leur volume , pour ceux d’une jeune fille ; mais ils sont pyriformes; leur mamelon est peu saillant ; est-il érectile ? J’ai cherché à le Savoir , je n’ai pu me faire comprendre. Il ne m’a pas semblé que ces seins présentassent au toucher cette structure glanduleuse , caractère spécial de l’organe de la sécrétion du lait. Le pubis est couvert d’une assez grande quantité de poils , d’une couleur moins foncée que celle des cheveux : ces poils sont rares dans les environs de cette région. Si l’on écarte les cuisses i’unè de raütré’’, on remarque une fente longitudinale ; les re^ plis de la peau qui la forment sont exactement rapprochés; on ne voit au-dehors de cette fente rien qui annonce les parties génitales du mâle. Qu’avec la main on explore ces parties , d’abord on^sent deux corps suspendus chacun à un cordon sortant de l’abdomen par l’anneau sus-pubien ; celui qui est à droite est plus volumineux ; il descend plus bas que celui qu’on troute à gauche. On ne peut ^douter que ces corps ne soient de véritables testicules tenant aux cordons spermatiques, quand on a eu plusieurs fois l’occasion de palper ces organes chez dlfférens sujets , tant dans l’état sain que dans l’état malade. En écartant ce qui forme les lèvres de cette espèce de vulve , on observe supérieurement un gland imperforé. Ce gland est petit , et , pour sa forme , il peut être comparé à l’extrémité du doigt annulaire d’une main de moyenne grosseur. Audessous de ce corps charnu commence un demi- canal qui vient aboutir à une ouverture située à un pouce et

demi en avant de la marge de l’anus. Cette ouverture est taillée de derrière en devant, comme iine plume à écrire, comme un cure-dent; cest V orifice externe du canal de Vurètre. De ce que je viens d’exposer, il suit que , dans le sujet qui fait k matière de cette dissertation , le scrotum est séparé en deux loges ; que chacune contient un testicule ; que ces témoins irrécusables de la virilité sont les tumeurs que le chirurgien de Bu a prise pour des hernies inguinales; que la verge est imparfaite; qu’enfin ce sujet est affligé dun hypospadias très-compliqué.^^ (Bulletin de la Société de la Faculté de médecine , n“ lo , année 1 8 1 5. )

B. Il existe des cas où , sans quil y ait hypospadias , le scrotum paraît fendu , et simule plus ou moins une vulve ; cette fente résulte alors d’un renfoncement assez considérable du raphé, pour que l’on croie à l’existence d’un vagin ; mais on s’aperçoit bientôt que ce n’est qu’un cul-de-sac placé entre le rectum et la vessie. - - G. On a vu le gland conformé de manière à présenter une fente qui le faisait ressembler en petit aux parties génitales externes de la femme.

D. Les individus chez lesquels il y a absence ou atrophie des testicules offrent en général les formes extérieures de la femme , quoiqu’ils appartiennent évidemment au sexe masculin. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet, que nous avons traité à la pàgé i36 ; nous nous bornerons à citér l’observation suivante : Un enfant de treize ans, presque idiot, n’avait point de vergé, mais on voyait à là place un prépuce d’environ deux lignes , sous lequel était situé rurètre ; le scrotum , lisse , sans raphé ni rainure , contenait deux

testicules de la gi’andeur de ceux d’un fœtus; on ne découvrait aucune trace de vagin ; le pénil était surchargé de graisse. Le corps de cet enfant, haut de quatre pieds , était d’une grosseur extraordinaire ; il semblait ne former qu’une masse de graisse; les mamelles étaient aussi volumineuses que celles d’une femme très-grasse. Transactions philosophi¬

ques, année 1799.)