DIAGNOSTIC DE LA GANGRENE EN GÉNÉRAL

est tracé, il est difficile de bien apprécier l’étendue du mal. C’est pour cela que quelques chirurgiens ont proposé, comme pour les cas de brûlure, de traverser les parties avec une aiguille à acupuncture ou avec la pointe d’un bistouri; on se rendrait compte ainsi du moment où le malade percevrait la douleur, on pourrait juger de l’épaisseur de la partie mortifiée et mieux apprécier par conséquent les limites de la lésion.

Pronostic. — Pour le pronostic delà gangrène,nousnous en tiendrons aux propositions suivantes :

1° Le pronostic est habituellement grave. Quand il s’agit cependant d’une gangrène limitée, le danger est de beaucoup diminué. Le danger peut être quelquefois si insignifiant que, dans bien des cas, par exemple, pour réaliser une indication thérapeu tique, le médecin n’hésite pas à provoquer un peu de gangrène. Ainsi au niveau d’une articulation malade on applique souvent des caustiques pour produire une escarre plus ou moins étendue. \

2° Le pronostic dépend de l’importance des parties mortifiées, du voisinage de tel ou tel organe.

3° Le danger est souvent en rapport avec la longueur de la période de suppuration et avec la faiblesse qui en résulte pour le malade.

4° La forme de la gangrène influe beaucoup sur le pronostic. Ainsi, dans les cas de gangrène sèche, l’intoxication septique est moins à redouter, la gravité est moindre par conséquent.

5° Il est évident que le pronostic variera essentiellement suivant les causes qui auront produit la gangrène. Il nous semble inutile d’insister sur ces divers détails.

Traitement général. — Il est difficile de présenter d’une façon générale le traitement de la gangrène; ce traitement doit, en effet, varier beaucoup suivant les formes et les diverses espèces de gangrène.

Nous n’entrerons pas dès maintenant dans des détails trop minutieux, nous réservant de vous signaler, à propos de l’étude

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de chaque espèce de gangrène, les indications thérapeutiques spéciales qu’elles comportent.

On peut distinguer pour la gangrène un traitement prophylactique et un traitement curatif.

Traitement prophylactique . — Le traitement prophylactique consiste à supprimer les causes de la lésion, à prendre des précautions, par exemple, pour éviter la compression ; cela est possible dans bien des cas; mais souvent le chirurgien sera complètement désarmé pour lutter contre telle ou telle cause, d’origine mécanique ou physique. On essaiera parfois de solliciter la vie dans une partie menacée, soit par des frictions légèrement stimulantes, soit en entretenant la chaleur par des corps plus ou moins chargés de calorique.

Dans les cas de gangrène inflammatoire, on cherchera souvent à appliquer de bonne heure un traitement antiphlogistique local convenable : des incisions profondes, pour dégorger les tissus et favoriser l’écoulement du pus, sont bien souvent les meilleurs moyens à mettre en usage.

Traitement curatif. — Gomme traitement de la gangrène confirmée , vous devrez habituellement réaliser deux espèces d’indications, des indications locales et des indications générales.

Les indications locales consistent à limiter autant que possible l’extension du mal, à empêcher l’absorption des produits septiques, à favoriser la chute de l’escarre et la cicatrisation de la plaie.

Les indications générales ont pour but de combattre les symptômes généraux par des remèdes appropriés.

Indications locales. — Pour limiter l’extension du mal, il faudrait souvent s’adresser à la cause, faire cesser une compression, supprimer une thrombose ou une embolie, modifier la composition du sang, cause première quelquefois de tous les accidents; mais ce sont là des résultats souvent impossibles à obtenir. Vous devrez parfois faire quelques cautérisations au fer rouge au pourtour des tissus menacés, appliquera ce niveau

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quelques vésicatoires. Vous solliciterez ainsi un réveil des fonctions vitales en augmentant la circulation du sang.

D’autres fois, vous aurez recours à des moyens antiphlogistiques locaux. Dans les cas de gangrène dite sénile, et nous aurons ultérieurement à revenir sur cette partie du traitement, Dupuytren avait vulgarisé l’emploi des sangsues, des saignées - et l’administration de l’opium à l'intérieur. Cette médication avait le mérite, d’après l’auteur, de s’adresser directement à la cause delà maladie. Pour Dupuytren, les accidents dépendaient, en effet, essentiellement d’une artérite d’origine inflammatoire.

Sans doute, il se peut que, dans quelques conditions, la gangrène d’un membre ait été occasionnée par une artérite aiguë, et il faut croire que, dans une série défaits heureux, Dupuytren avait eu à traiter des cas de ce genre. Mais il est malheureusement bien certain que, le plus souvent, les obstructions artérielles tiennent à une toute autre cause qu’une cause réellement inflammatoire. Dès lors quelle peut être l’utilité d’une saignée générale ou locale pour combattre soit une embolie, soit une concrétion calcaire ?

L’emploi de l’opium semble au premier abord un moyen qui s’adresse surtout aux phénomènes généraux. Cependant comme on peut admettre dans une certaine limite que l’opium fait contracter les vaisseaux artériels, active ainsi la circulation et dissipe les stases sanguines, nous avons cru pouvoir vous indiquer l’emploi de ce moyen en nous occupant de la médication locale.

Pour limiter le mal, la médication alcaline a été quelquefois conseillée. On cherche en agissant ainsi à amener une fluidification du sang capable de s’opposer à la formation des caillots intravasculaires. On s’opposerait ainsi directement à la production du processus gangréneux.

Chevreul et Wællier expliquaient la puissance de la médication alcaline en disant que cette médication a pour résultat de fixer dans le sang une plus grande quantité d’oxygène et d’aug-

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menter ainsi la combustion des éléments plastiques. Du reste, les succès que l’on obtient en employant ce moyen sont trop incertains pour que l’on cherche à expliquer d’une façon si catégorique le mécanisme de cette action.

Pour limiter l’extension de la gangrène, on a indiqué, il y a quelques années, une méthode sur laquelle nous devons appeler votre attention. Au mois d’avril 1862, Laugier proposa à l’Académie des sciences le traitement local de la gangrène par l’emploi de l’oxygène. Frappé de cette idée que le fait fondamental de la gangrène était la diminution ou l’absence de l’oxygène nécessaire à l’intégrité de la vie des tissus, Laugier eut la pensée de traiter les parties mortifiées par les bains d’oxygène. Deux cas de guérison eurent lieu, et les observations en furent transmises à l’Académie des sciences. Depuis lors, malheureusement, les succès n’ont pas été nombreux, et, comme l’a fait observer Demarquay, les améliorations observées par Laugier ont bien pu être le résultat des rémissions momentanées que l’on observe parfois naturellement.

Il semble cependant que l’action de l’oxygène soit beaucoup plus utile dansles cas où la circulation n’estpas encore tout à fait compromise. Dans ces conditions les bains locaux d’oxygène diminuent les douleurs si intenses dont les malades se plaignent et excitent la circulation capillaire. Sous cette influence, la coloration violacée des parties malades tend à diminuer, l’odeur devient moins accusée, l’élimination de l’escarre s’opère plus rapidement, et finalement la guérison peut s’obtenir. Dans quelques cas, la guérison n’est pas complète ; mais du moins l’apaisement très marqué de la douleur fait encore apprécier à un bien haut degré l’emploi de ce moyen.

Quant à savoir d’une manière exacte quel est le mécanisme de cette amélioration, il est difficile de résoudre ce point de physiologie pathologique. Agit-il directement sur les globules du sang ? Agit-il seulement sur les tissus en exerçant sur eux une action excitative ? Cette application produit-elle la diminution des

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douleurs en réalisant seulement un mode de pansement plus doux, en évitant toute action compressive? Peu importe. Il y a là un nouveau moyen qui peut être utile. Sachons en faire bénéficier les malades, surtout dans les cas où la circulation des parties ne sera pas encore complètement suspendue.

La deuxième indication locale, avons-nous dit, consiste à empêcher autant que possible l’absorption des produits septiques. Pour arriver à ce résultat, vous pouvez employer les moyens suivants : d’une part, moyens destinés à détruire sur place les produits septiques; d’une autre part, moyens destinés à favoriser des coagulations vasculaires périphériques capables d’empêcher le passage des produits septiques dans le torrent de la circulation.

Gomme moyens chimiques destinés à détruire sur place les produits septiques, citons les principaux : 1° pansement de Lister; son influence est de plus en plus démontrée; 2° pansements à l’alcool; 3° pansements à la poudre de quina, de charbon, de sous-nitrate de bismuth ; 4° pansements au coaltar, au permanganate de potasse.

On a conseillé quelquefois, dans le cas, par exemple, où la gangrène a envahi tout un membre, de pratiquer des incisions profondes que l’on emplit ensuite de poudre de charbon, d’alun, de chlorure de sodium et d’azotate de potasse. On parviendrait en agissant ainsi à transformer ces parties en véritables membres momifiés dont l’odeur n’est même plus appréciable.

Gomme moyens destinés à favoriser les coagulations vasculaires périphériques, il est difficile de les appliquer bien utilement : on risque, en effet, dans ces conditions, de dépasser le but. Ainsi on a souvent conseillé quelques cautérisations pointillées tout autour des zones gangrenées. On espère, en agissant ainsi, déterminer par une inflammation plus franche des obstructions vasculaires utiles. Le docteur Marmy a préconisé beaucoup cette manière de faire dans les cas de pustule maligne. Quelquefois on essaie de limiter la cautérisation au niveau d’un tronc

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veineux principal. L’intention est certainement conforme aux données physiologiques, mais les résultats obtenus ont été jusqu’à présent bien peu satisfaisants.

Pour favoriser la chute de l’escarre, on continue pendant un temps plus ou moins long les pansements antiseptiques, on procède peu à peu à l’ablation des parties mortifiées; enfin , dans bien des cas, on est conduit à proposer l’amputation des parties gangrenées. C’est surtout dans les cas de mortifications graves à la suite des grands traumatismes que l’on aura recours à cette extrémité. Nous aurons, du reste, dans un instant à nous occcuper un peu plus complètement de cette question, à propos des gangrènes traumatiques.

Dans les cas de gangrène dépendant des causes biologiques que nous avons passées en revue, les gangrènes dites spontanées, par exemple, l’abstention doit presque toujours être la règle.

Pour les gangrènes survenues à la suite de l’emploi du seigle ergoté, nous verrons qu’il est presque toujours indiqué d’attendre la délimitation des parties mortifiées.

Tout en réalisant ces conseils d’abstention, vous saurez à propos enlever une portion d’os nécrosé dont la présence retarde trop longtemps la chute des parties mortifiées. Vous appliquerez parfois des caustiques puissants, le chlorure de zinc, par exemple. Vous achèverez ainsi une séparation que la nature souvent ne peut réaliser complètement.

Il reste ensuite à favoriser la cicatrisation de la plaie. Pour cette indication, rien de spécial, rien de different des moyens ordinaires que nous analyserons plus tard à propos des plaies et de leur traitement.

Traitement général. — Le traitement général consistera surtout à combattre les phénomènes adynamiques que l’infection septique tend habituellement à produire et à soutenir les forces pour permettre au malade de supporter la durée souvent si longue de la chute de l’escarre et de la suppuration.

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