TRAITEMENT DE LA GANGRÈNE PRÉSENTÉ DUNE FAÇON GÉNÉRALE

A. 1° Traitement prophylactique. — Destiné surtout à combattre les phénomènes précurseurs.

B. 2° Traitement curatif. — S'adresse à la gangrène confirmée.

A. Traitement prophylactique.

B. Traitement, curatif. . .

1° Supprimer les causes autant que possible.

2° Solliciter les phénomènes de réaction. Réchauffer les parties. 3' Dans les cas de menace de gangrène suite de violente inflammation, débridement des tissus, excisions.

1° Souvent emploi de moyens . antiphlogistiques locaux. —

Sangsues.

2» Emploi de l'opium. L'opium peut être considéré j comme faisant conlracterles 1* Limiter l'extension J vaisseaux et activant ainsi

du mal \ la circulation.

3° Emploi des alcalins. Ce moyen empêche la formation des caillots en favorisant la fluidification du sang.

4° Bains locaux cl’oxygènc.

1° Pansement de Lister.

2° Pansement à l'alcool.

charbon, alun,

3° Poudres de < chorure de sodium, nitre.

4° Quelques cautérisations au niveau des veines (Marmy).

Quelquefois amputation.

Réserve très grande surtout dans les cas de gangrène d’ordre biologique.

a) Local.

2° Empêcher l’ab-' sorption des produits t septiques. . . .

h) Général.

3’Favoriser lachutede' l’escarre

4° Favoriser la cicatrisation de la plaie. .

| . Combattre les phéno- 1 < mènes généraux par ( des moyens appropriés. (

Pansements ordinaires.

Soutenir les forces.

Traitement anli-adynamique.

Berne. — Puth, cliir.

QUINZIÈME LEÇON

Etude des diverses espèces de gangrènes. — Gangrènes traumatiques. — Gangrène spontanée. — Gangrène par le seigle ei'goté. — Gangrène symétrique des extrémités.— Gangrènes à la suite des maladies. — A. Gangrènes traumatiques. — Il n'y a pas une gangrène traumatique, mais bien des gangrènes traumatiques. — Division : 1° Gangrènes traumatiques par destruction directe des tissus. — Primitive. — Consécutive. — A chaque cause directe de gangrène correspond un processus gangréneux spécial. — Les gangrènes traumatiques par destruction directe des tissus réclament habituellement l'intervention chirurgicale. — 2° Gangrènes traumatiques par lésions vasculaires. — 3° Gangrènes traumatiques septiques. — Etude eu particulier de la gangrène traumatique dite foudroyante. — Symptomatologie.— Patliogénie. — La gangrène traumatique, septique, foudroyante lient à la présence d’un microbe spécial. — Pronostic. — Traitement. — B. Gangrène dite spontanée ou sénile. — Pathogénie. — Obstruclion des vaisseaux artériels par embolie, par thrombose, par endoartérite hypertrophique. — Etiologie ordinaire.

— Symptomatologie. — Signes précurseurs. — Signes confirmatifs. — Traitement.

— C. Gangrène par le seigle ergoté. — Effets déterminés par l’absorption du seigle ergoté. — Symptômes gangréneux spéciaux. — Forme sèche. — I e sillon éliminateur se réalise au niveau des articulations. — Pas d’hémorragie au moment de l'élimination des escarres. — D. Gangrène symétrique des extrémités. — Symptomatologie de la gangrène symétrique des extrémités. — Etiologie et pathogénie. — La gangrène symétrique des extrémités est due à un spasme des vaisseaux capillaires. — Lésion primitive des vaso-moteurs médullaires. — Pronostic.— Traitement. — E. Gangrène survenant à la suite de diverses maladies: l°àlasuitede maladiesaiguës, fièvre typhoïde, fièvres éruptives, pneumonie, état puerpéral ; — 2° à la suite des maladies chroniques : albuminurie, syphilis, goutte, rhumatisme, cachexie cancéreuse, phtisie ; — 3° à la suite du diabète ; — 4° à la suite de l’impaludisme. — Classification générale des gangrènes traumatiques et des gangrènes spontanées.

Messieurs,

Après avoir achevé l’étucle delà gangrène en général, nous devons maintenant passer en revue les diverses espèces de gangrènes, nous ne disons pas les diverses formes, que le processus gangréneux peut revêtir, mais les types spéciaux que la clinique nous permet de distinguer, types qui dépendent surtout des causes particulières qui ont amené la mortification des tissus,

QUINZIÈME LEÇON

et qui réclament habituellement quelques indications thérapeutiques plus spécialement appropriées.

Des espèces de gangrènes. — Nous distinguerons comme espèces de gangrènes :

A. Les gangrènes traumatiques;

B. La gangrène spontanée des auteurs, souvent décrite encore sous le nom de gangrène sénile ;

G. La gangrène produite par le seigle ergoté ;

D. La gangrène symétrique des extrémités;

E. Les gangrènes survenant à la suite de quelques maladies.

A. Gangrènes traumatiques. — Nous limiterons notre étude

des gangrènes traumatiques à l’examen des quelques points suivants : 1° nous passerons en revue la définition et la classification des gangrènes traumatiques ; 2° nous examinerons plus spécialement la gangrène traumatique dite foudroyante.

1° Définition et classification des gangrènes traumatiques . — La définition de la gangrène traumatique est aussi simple que possible : c’est le processus gangréneux qui survient après un traumatisme. Mais il est plus difficile d’établir une classification de cette catégorie de gangrènes. Si nous parcourons, en effet, le tableau général que nous avons dressé de l’étiologie de la gangrène, nous trouvons comme gangrènes traumatiques, d’une part, des gangrènes que nous avons appelées morphopathiques , gangrènes par destruction directe des tissus ; d’une autre part, des gangrènes que nous avons placées dans le cadre des gangrènes hémopathiques, c’est-à-dire de causes vasculaire et sanguine. Il nous semble donc logique de rayer l’expression de gangrène traumatique comme exprimant un seul type absolu, et, comme l’a très bien dit Raynaud, « il y a de la gangrène dans le traumatisme, il n’y pas de gangrène traumatique. »

En d’autres termes, nous ne décrirons pas les gangrènes traumatiques.

Voici la division qu’il nous semble logique d’admettre.

GANGRÈNES TRAUMATIQUES

Les gangrènes traumatiques comprennent trois catégories :

1° Gangrènes traumatiques par destruction directe des tissus ;

2° Gangrènes traumatiques par lésions vasculaires ;

3° Gangrènes traumatiques par influence septique.

Nous ne pouvons pas certainement entrer dans tous les détails que comporte l’examen de ces diverses gangrènes. Nous nous bornerons à vous signaler quelques faits généraux, nous réservant seulement de vous décrire d’une manière plus complète une des manifestations des gangrènes traumatiques par influence septique, la gangrène dite foudroyante.

1° Gangrènes traumatiques par destruction directe des tissus. — La cause traumatique qui produit la gangrène peut être

j une contusion, i une compression,

I l’action d’un caustique,

J l’action d’un calorique^ f l’action du froid, l’action de la foudre.

Il y a, dans ces cas, gangrène l par contusion, i par compression, j par caustication, i parustion,

' par congélation,

\ par fulguration.

Gomme remarques générales, nous vous signalerons les quelques points suivants :

1° Tantôt les phénomènes gangréneux se prononcent immédiatement. Le tissu est alors directement désorganisé; les éléments sont détruits sans l’intermédiaire de lésions vasculaires ou d’influence septique. On dit alors qu’il y a gangrène traumatique immédiate . Dans quelques circonstances, la gangrène ne survient qu’après un temps plus ou moins long : c’est ce qui

QUINZIÈME LEÇON

constitue la gangrène traumatique consécutive. Cette gangrène consécutive succède quelquefois à un premier état de stupeur locale ; d’autres fois, les phénomènes de gangrène surviennent seulement après une inflammation déterminée tout d’abord par la cause traumatique qui n’a pas désorganisé les tissus assez complètement pour que la mortification ait lieu d’emblée; mais, après un certain temps, une inflammation plus ou moins vive survient, et cette inflammation entraîne consécutivement la lésion gangréneuse.

2° Le processus de la gangrène varie d’après chaque cause traumatique. Ainsi la forme est habituellement sèche, dans les cas de gangrène par le froid ; si la mortification est consécutive, et c’est ce qui arrive le plus souvent, la gangrène est, au contraire, de forme humide. La marche du processus est habituellement peu envahissante, l’intervention opératoire moins nécessaire. Au niveau du sillon d’élimination, il se produit habituellement une sensibilité extrême; le moindre contact un peu irritant détermine toujours des douleurs considérables, et ces douleurs entraînent fréquemment des inflammations consécutives graves.

Dans les cas de gangrène par caustication, les caractères de l’escarre indiquent le plus souvent la nature du caustique qui a produit la lésion. Vous reconnaîtrez toujours facilement les escarres dues à l’action de l’acide nitrique, de l’acide sulfurique, du chlorure de zinc, du chlorure d’antimoine. Il en est de même pour la plupart des caustiques.

Dans les cas de gangrènes par la foudre, nous constaterons plus tard que les escarres sont presque toujours peu profondes, malgré les désordres généraux quelquefois effrayants que la fulguration détermine.

3° Les gangrènes traumatiques par destruction directe des tissus réclament le plus souvent l’intervention chirurgicale. Dans bien des cas, surtout après les gangrènes suite de contusion, de broiement, de plaies d’armes à feu, l’amputation n’est

GANGRÈNES TRAUMATIQUES SEPTIQUES 375

pas à discuter, elle doit être pratiquée de l’avis de tous les chirurgiens.

Lorsque les accidents gangréneux sont consécutifs, la question est beaucoup plus difficile à résoudre. Nous aurons, du reste, à discuter la conduite qu’il faut tenir lorsque nous étudierons en particulier les divers traumatismes.

Gangrènes traumatiques par lésions vasculaires. — Les gangrènes traumatiques par suite de lésions vasculaires, surviennent principalement après des lésions traumatiques artérielles, lorsque la circulation se trouve par ce fait plus ou moins interrompue. C’est ce qui peut arriver, par exemple, soit dans les cas de plaies artérielles, soit après une ligature de vaisseaux.

Quelquefois la gangrène dépend de l'épanchement sanguin qui se produit tout d’abord. Le sang s’épanche dans les tissus, les décolle, les enflamme, et occasionne ultérieurement des phénomènes de mortification.

Les lésions traumatiques des veines produisent bien moins souvent les accidents gangréneux. Nous avons déjà insisté sur ce fait en nous occupant de l’étiologie générale de la gangrène. Cette influence des veines a été cependant considérée comme très importante par quelques chirurgiens. Ainsi Crensoul redoutait tellement de voir se produire cet accident à la suite d’une plaie d’une grosse veine, qu’il avait souvent posé en principe dans ces cas la ligature préventive de l’artère correspondante, et quelquefois même l’amputation immédiate. Pour Gensoul, par exemple, l’amputation de la cuisse était souvent nécessaire après l’ouverture de la veine crurale.

Sans aucun doute, des accidents gangréneux peuvent survenir à la suite de la lésion d’une grosse veine, telle est la gangrène de la jambe, par exemple, après la section de la crurale ; mais presque toujours l’observation a démontré que, dans ces cas, il existait simultanément des lésions artérielles et des altérations directes des parties molles.

3° Gangrènes traumatiques septiques. — Quelquefois la

QUINZIÈME LEÇON

présence d’un ferment spécial agit au niveau d’une partie trau raatisée et détermine alors des symptômes plus graves et plus spéciaux. La gangrène traumatique est dite alors gangrène traumatique septique.

Tantôt le ferment agit directement sur les parties traumatisées au niveau, par exemple, d’une fracture comminutive dont le foyer communique avec l’extérieur, ou au niveau d’une plaie quelconque; tantôt il n’existe pas de plaie apparente, et l’air ne saurait s’introduire directement. Le ferment dans ces conditions peut tout d’abord circuler dans le sang, et se trouver ensuite en contact avec les parties profondes ; une expérience remarquable de Cbauveau a démontré la justesse de cette proposition. Chauveau pratique sur un bélier l’opération du bistournage. Le testicule, ainsi séparé de ses éléments de nutrition, mais à l’abri du contact de l’air, subit de certaines altérations, une sorte de dégénérescence graisseuse qui entraîne bientôt sa disparition plus ou moins complète. On ne constate dans ces conditions aucun phénomène de putridité. Sur ce même bélier, si l’on injecte dans la jugulaire un peu de matière putride, les phénomènes se modifient au niveau du testicule, et l’on voit survenir alors des symptômes de gangrène septique grave.

La classe des gangrènes traumatiques septiques tend à prendre en chirurgie une importance de plus en plus grande. C’est dans cette catégorie qu’il faut ranger les gangrènes survemnt à la suitede l’action siuT’organisme des venins de serpents, les gangrènes charbonneuses, celles de la morve, celles qui surviennent à la suite des piqûres anatomiques. Dans les cas où des épanchements d’urine, de matières fécales ou d’autres liquides d’excrétion se font dans le tissu cellulaire, les phénomènes gangréneux qui surviennent doivent aussi leurs caractères particuliers à l’introduction d’agents fennentifères encore mal connus.

Les symptômes des gangrènes septiques sont loin d’ètre uniformes. Il doit en être ainsi, quand on réfléchit qu’ils ne sont dus, après tout, ni à la même cause virulente, ni à la même dose

GANGRÈNE FOUDROYANTE — SYMPTOMATOLOGIE 377

clepoison.il estprobable, comme nousl'avons déjà dit, qu’à chaque virus particulier correspond un processus gangréneux spécial.

Nous ne pouvons étudier actuellement chacun de ces divers processus, nous appellerons seulement votre attention d’une façon un peu plus particulière sur une forme de gangrène traumatique septique que l’on rencontre assez souvent comme complication redoutable dans quelques traumatismes et à laquelle on a donné des noms divers :

Gangrène foudroyante (Maisonneuve) ;

Pneumo-hémie putride — l Erysipèle bronzé (Velpeau) ;

1 Œdème aigu purulent (Pirogoff) ; j Intoxication traumatique (Chassaignac) ;

/ Septicémie aiguë à forme gangréneuse (Terrillon) ; Infection putride (Maurice Perrin) ;

( Gangrène gazeuse (Mollière).

Nous passerons successivement en revue quelques points relatifs à la symptomatologie, à la pathogénie, au pronostic et au traitement de cette affection.

Symptomatologie de la gangrène foudroyante. — La gangrène foudroyante débute habituellement très peu de temps après le traumatisme, du premier au deuxième jour. Les dénominations si nombreuses que les auteurs ont employées pour désigner cette gangrène indiquent bien tout d’abord les différences qu’elle présente au point de vue symptomatologique. IL semble que l’on puisse rapporter à trois formes les accidents que comporte cette redoutable affection.

1° Tantôt les symptômes se rapprochent de ceux du phlegmon diffus avec cette particularité qu’au lieu de s’annoncer seulement par des phénomènes inflammatoires intenses, l’infiltration est tout d’abord séreuse et devient rapidement purulente. C’est la forme qu’a surtout décrite Pirogoff sous le nom d 'œdème aigu purulent.

2° Tantôt l’on voit se prononcer les symptômes du phlegmon

QUINZIÈME LEÇON

diffus avec érisypèle. Les téguments prennent une teinte brune très accusée ; les symptômes inflammatoires sont peu intenses ; la suppuration devient infecte, les tissus s’altèrent rapidement, quelques phlyctènes apparaissent. Velpeau s’est occupé plus particulièrement de cette forme, en la décrivant sous le nom d ’érysijpèle bronzé.

3° Quelquefois ce sont les symptômes de gangrène humide avec décomposition putride qui sont surtout apparents, la lésion est alors décrite sous les noms de

I septicémie aiguë à forme gangréneuse, infection putride, intoxication traumatique, pneumohémie putride, gangrène foudroyante, gangrène gazeuse.

Le processus gangréneux, dans ces cas, marche avec une rapidité insolite et effrayante ; le tissu cellulaire sous-cutané est le siège d’un emphysème considérable. Dans ces diverses formes, la terminaison est presque toujours fatale, la fièvre toujours très vive, la température le plus souvent très élevée; dans quelques cas cependant indiqués par Nepveu (Thèse de doctorat, 1870, n° 275. De la gangrène dans les fractures), le malade est rapidement sidéré tout en ne présentant qu’une température relativement peu élevée, 38 ou 38,5.

Voici, du reste, un tableau que nous trouvons dans un article du docteur Mollière (Lyon- Médical, 1881), et qui vous permettra de bien saisir la symptomatologie de cette affection :

1° La maladie est tout d’abord accusée par une douleur excessive ressentie au niveau des parties qui vont être atteintes. Les malades veulent à tout prix être débarrassés des pièces de leur pansement. La plaie, à ce moment, a encore un aspect normal ; au toucher, on provoque un peu de douleur; mais elle n’est pas en rapport, comme intensité, avec la douleur spontanée; la température reste normale.

GANGRENE FOUDROYANTE - SYMPTOMATOLOGIE

2° Quelques heures plus tard, quelquefois en même temps, on remarque que les phrases du patient sont entrecoupées. La respiration est précipitée; cette dyspnée prémonitoire est un signe d’une grande importance. A cette période, la température est encore normale.

3° Peu après éclatent les accidents locaux. On observe tout d’abord le gonflement et la crépitation gazeuse au pourtour de la plaie. La suffusion gazeuse se produit le plus souvent avec une étonnante rapidité.

4° La coloration de la peau change rapidement. On observe des plaques livides, puis violettes et verdâtres qui s’étendent rapidement. Ges plaques sont insensibles, pour ainsi dire cadavé risées.

5° A partir de cette période, la dyspnée augmente, la température s’abaisse, les extrémités se refroidissent, le thermomètre marque 35 au 35,5; la face devient cyanosée et le malade succombe. Le corps se putréfie ensuite avec une rapidité excessive, et au bout dé quelques heures, le cadavre a doublé de volume.

En résumé, comme phénomènes précurseurs :

^ La douleur excessive,

^ La dypsnée prémonitoire.

Gomme phénomènes de confirmation :

f L’emphysème envahissant,

\ La cadavérisation rapide de la peau, j L’apyrexie, l’abaissement de la température à un moy ment donné, les symptômes adynamiques spéciaux.

R.aynaud a indiqué un symptôme que nous devons vous rappeler. Dans quelques cas, les phénomènes marchent avec une telle rapidité que l’on perçoit, soit avec la main, soit avec l’oreille, un véritable bouillonnement du tissu; il y a comme un frémissement de gaz développé dans le sang et dans les interstices musculaires.

L’exposé de ces symptômes démontre certainement que cette gangrène foudroyante diffère essentiellement de la gangrène

QUINZIÈME LEÇON

traumatique ordinaire; mais jusqu’à présent cependant l’anatomie pathologique ne semble pas avoir révélé de lésions spécifiques. Les pathologistes signalaient seulement :

La décomposition plus rapide du cadavre après la mort ; Les altérations plus complètes du côté du sang ; L’existence quelquefois de cristaux aciculaires, signalés parFeltz, dans la septicémie;

La fibrine, d’après Davaine, était souvent infiltrée d’un nombre considérable de granulations élémentaires anormales.

Mais aucun de ces symptômes ne pouvait être considéré comme phénomène spécifique.

Il y a peu de temps, notre collègue, le docteur Mollière, a constaté dans ces cas la présence de bactéries spéciales, bactéries plus volumineuses que celles que Ton rencontre dans d’autres processus gangréneux. Si ce fait pouvait être reconnu constant, la pathogénie de cette affection se comprendrait alors parfaitement. La présence d’un microzoaire spécial expliquerait alors la spécificité du processus morbide, l’intoxication générale. Il n’y aurait pas seulement un empoisonnement putride, mais un empoisonnement putride particulier dû, comme l’affection charbonneuse, à la présence d’une bactérie spéciale.

S’il en était ainsi, la gangrène gazeuse serait évidemment inoculable. Une observation personnelle semble l’avoir démontré au docteur Mollière; mais des faits plus nombreux doivent encore être recueillis pour que cette opinion puisse s’accréditer d’une manière complète.

Le docteur Wyatt, chirurgien militaire anglais, a émis sur la nature de la gangrène foudroyante une opinion que nous devons vous exposer, mais qui ne paraît pas devoir être acceptée. Pour lui, cet accident surviendrait uniquement au membre inférieur; il indiquerait simplement une altération du nerf sciatique; mais le plus grand nombre des observations de gangrènes foudroyantes ont été relatées dans des conditions toutes différentes.

GANGRÈNE FOUDROYANTE — ÉTIOLOGIE 381

Les auteurs sont à peu près unanimes pour affirmer que cette forme de gangrène peut se rencontrer après toute espèce de traumatisme, plaies simples, sétons, extirpation de tumeurs, opération de hernie. Il 11’y aurait donc pas lieu de s’arrêtera cette idée.

Fait bizarre, cette espèce de gangrène semble se développer plus souvent au niveau des plaies qui ont été soumises au pansement de Lister, surtout après les grandes opérations.

Peut-être cela tiendrait-il soit à une action plus destructive que l’acide phénique dans de certaines conditions peut exercer sur les tissus, soit à des pressions exagérées que le chirurgien exerce quelquefois pour obtenir une réunion par première intention plus parfaite.

Mollière a fait observer avec une certaine raison, croyonsnous, que le pansement de Lister 11e s’accompagnait de cette complication que dans certaines régions, surtout dans la région inguino-scrotale et celle du sein. La laxité, l’abondance du tissu cellulaire favoriseraient dans ces conditions le développement du microbe spécifique.

En tous cas, il semble assez extraordinaire que l’acide phénique ne détruise pas le microzoaire, si la gangrène doit la spécificité à la présence de cet élément. Cependant, de même qu’en principe les processus gangréneux peuvent varier suivant la présence de tel ou tel ferment, de même tel ou tel ferment pourra résister ou non à l’action de telle ou telle substance.

Après avoir démontré que la gangrène traumatique foudroyante doit ses caractères à la présence cl’un ferment spécial, resterait à trouver la substance capable de le combattre et de le détruire. Espérons que des recherches dans ce sens conduiront à des résultats sérieux.

Etiologie. — Comme étiologie ordinaire, vous noterez les quelques faits suivants : 1° presque toujours, ou du moins souvent, la gangrène gazeuse se développe chez des sujets victimes de grands traumatismes, ou ayant subi des opérations très graves; 2° souvent les malades ont été surmenés avant le

QUINZIÈME LEÇON

tiaumatisme, mais souvent aussi c’est au milieu des conditions hygiéniques les meilleures que la lésion survient; 3° certaines maladies inflammatoires, l’œdème des bourses, et surtout l’érysipèle, prédisposent singulièrement à la production de la gangrène gazeuse.

Après vous avoir donné quelques explications sur la définition, la symptomatologie et la pathogénie de lagangrène traumatique foudroyante, un mot sur le pronostic et sur le traitement de cette affection.

Pronostic. — Quelques auteurs, entre autres Salleron, qui avait observé un grand nombre de cas de cette affection, ont soutenu que la gangrène foudroyante devait être toujours considérée comme au-dessus des ressources de l’art: Raynaud a adopté aussi cette manière de voir. Il n’en est rien cependant. Un fait de Maisonneuve et deux observations de Bottini montrent que le pronostic n’est pas toujours fatal et que la guérison peut s’obtenir si l’on intervient rapidement.

Traitement. — Gomme traitement, il faut, autant que possible, détruire de suite le foyer qui infecte l’économie, et toutes les fois que le siège de la blessure le permet, il faut amputer, même s’il y a un commencement de gangrène. Velpeau avait soutenu que, dans le cas où la mortification était commencée, l’opération était, au contraire, suivie d’une aggravation et d’une mort plus rapide ; mais, dans les deux cas suivants observés par Bottini, les résultats ont été favorables.

En 1870, un premier malade se présente à Bottini pour une fracture du tiers inférieur de l’avant-bras produite par le choc violent d’un tonneau rempli de vin. Au troisième jour, surviennent des symptômes de gangrène foudroyante ; tout autour de la plaie, on perçoit une crépitation emphysémateuse considérable. Le malade refuse l’amputation; on fait des injections hypodermiques au sulfate de quinine, au niveau du bras et de l’épaule.

La gangrène gagne le tronc avec une rapidité foudroyante; deux heures après la proposition d’amputation, la mortification