GANGRÈNES DANS LA ROUGEOLE

Chauveau, dans le travail que nous avons cité, a formulé la conclusion suivante :

1° Les gangrènes en masse dans la fièvre typhoïde sont sous la dépendance d’obstructions artérielles.

2° Les obstructions artérielles dépendent quelquefois d’artérite primitive, mais le plus souvent d’embolies.

3° Les gangrènes présentent la forme sèche lorsque la \ circulation artérielle est seule suspendue .

4° La forme humide résulte de la coïncidence d’obstructions artérielles et d’obstructions veineuses, ces dernières ne faisant que modifier l’aspect de la lésion en raison de la quantité de liquides qui s’extravasent dans les tissus.

6° Notons enfin, pour achever ce tableau d’une manière un peu complète, que l’on voit aussi les gangrènes survenir pendant la fièvre typhoïde du côté des organes internes. Ainsi Rokitansky, Sestier ont signalé la fréquence! des laryngites nécrosiques liées à l’affection en question.

En 1859, Roger et Charcot ont communiqué à la Société de médecine des hôpitaux une perforation gangréneuse de la cloison du nez.

La gangrène des poumons est fréquente. Ainsi, sur 118 autopsies de fièvres typhoïdes, Griesinger a trouvé 7 cas de gangrène pulmonaire. La gangrène du pharynx a été également observée.

7° L’apparition de la gangrène dans le cours d’une fièvre typhoïde est toujours d’un pronostic fort grave. Souvent les malades succombent au début même des accidents, et s’ils résistent tout d’abord, il est bien rare qu’ils puissent supporter le travail d’élimination et de suppuration.

Gangrène à la suite de la rougeole. — Après la fièvre typhoïde, une des causes les plus fréquentes de gangrène c’est la rougeole, et ce qu’on observe alors c’est la gangrène de la bouche (le noma) et la gangrène de la vulve. Sur 106 cas de

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gangrène la bouche observés par Gourde, 41 étaient survenus par le fait de cette fièvre éruptive. Elle survient de préférence entre trois et dix ans.

Le poumon présente aussi souvent des manifestations de gangrène après la rougeole. Les observations do Parrot, d’Albert Robin tendent à prouver que, dans ces cas, la thrombose de l’artère pulmonaire peut être regardée comme la cause immédiate de l’accident.

Il est rare de voir à la suite de la rougeole les symptômes gangréneux survenir aux membres inférieurs. Nous avons eu cependant, cette année même, l’occasion de constater ce faitchez un enfant de huit à dix ans atteint de rougeole. Le malade pré senta tout d’abord quelques symptômes de paralysie légère des membres inférieurs et de rétention d’urine; nous observâmes ensuite de larges plaques gangréneuses aux deux membres inférieurs ; les escarres s’éliminèrent et la guérison fut complète.

Gangrène à la suite de la scarlatine et de la variole. — Les autres fièvres éruptives sont bien moins souvent l’origine de complications gangréneuses. Si l’on observe dans la scarlatine quelques cas de gangrène de la parotide, elles ne sont d’ordinaire que la suite d’un phlegmon parotidien.

Dans la variole, les escarres ne sont pas rares; mais les gangrènes viscérales et les gangrènes de grande dimension se présentent peu souvent. La pneumonie a une part assez large dans la production des gangrènes des extrémités, l’embolie en est alors la cause la plus habituelle.

Gangrène après /’ accouchement . — Après l’accouchement, les phénomènes gangréneux surviennent assez fréquemment ; ils dépendent sans aucun doute de la tendance plus grande à la coagulation que présente le sang à ce moment. Cette tendance s’affirme par le fait des thromboses veineuses ou artérielles qui surviennent pendant la période puerpérale.

Dans le typhus, la dysenterie, le choléra, on a constaté

gangrènes a la suite des maladies CHRONIQUES -US

souvent aussi (les cas de gangrène. En résumé, dans presque toutes les affections aiguës où des altérations du sang peuvent amener des coagulations, il est fréquent de voir survenir des phénomènes gangréneux. Il fut un temps où l’on était assez disposé à voir dans l’apparition de la gangrène un phénomène critique. Bourgeois, dont nous avons cité les observations à propos des gangrènes typhoïdes, semblait même pencher pour cette explication et admettait que les vaisseaux ne présent taient jamais de modifications appréciables. Dans la plupart des faits que nous avons passés en revue, l’origine vasculaire ou sanguine est, au contraire, la cause habituelle (1e l’accident.

Gangrènes à la. suite des maladies chroniques . — Dans les états chroniques, il est fréquent de voir survenir des phéno-1mènes gangréneux. Ainsi dans l’albuminurie, la goutte, le rhumatisme,

Ila syphilis, l’alcoolisme,

les cachexies diverses qui succèdent soit aux lésions cancéreuses, soit à celles de la phtisie, l’altération du sang, les coagulations consécutives, les lésions artérielles expliquent facilement l’enchaînement des symptômeà morbides. Du reste, ces formes diverses de gangrène rentrent complètement, au point de vue symptomatologique, dans la gangrène spontanée ou sénile que nous avons étudiée précé demment.

Jusqu’à ces derniers temps, l’intoxication, la cachexie paludéenne, quoique amenant des troubles profonds dans l’organisme, n’était pas considérée comme pouvant déterminer des accidents de gangrène. Ainsi Raynaud, dans son article si complet du Dictionnaire de Jaccoud, affirmait, en 1872, qu’il ne connaissait point d’exemples de gangrène propre à la cachexie

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paludéenne. Les observations modernes ne permettent plus de formuler cette opinion : l’intoxication palustre rentre dans la loi générale que nous venons d’établir, et il est prouvé actuellement que l’impaludisme est une cause bien réelle de gangrènes. Ces gangrènes peuvent occuper la surface cutanée ou siéger sur les extrémités.

En 1872, Schtschastny a remarqué que les fièvres paludéennes qu’il observait dans le Caucase s’accompagnaient de gangrènes du nez, des oreilles, des organes génitaux.

En 1879, le docteur Motty, chirurgien militaire, a publié dans la Gazette des Hôpitaux la relation de deux faits de gangrène qu’il a pu rattacher à l’intoxication paludéenne. Pour cet auteur, par suite de la cachexie palustre, les globules du sang diminuent, les granulations libres augmentent; on voit passer dans le sang des globules blancs en plus grande quantité, avec des particules noires insolites. Ces faits ont été signalés par Frerichs, Planer, Virchow.

En résumé, l’état cachectique paludéen modifiant sérieusement la constitution sanguine peut être aussi une cause déterminante d’accidents gangréneux. La gangrène, dans ces cas, est une gangrène due à des stases capillaires par altération morphologique du sang.

Nous terminerons cette étude des gangrènes dans les maladies par l’examen d’une forme clinique bien appréciable, la gangrène diabétique.

Gangrènes diabétiques. — Pendant assez longtemps le rapport entre la gangrène et le diabète avait été méconnu, et cela malgré les quelques observations publiées sur ce sujet

!' par Lathern en 1811,

— Duncan en 1823,

— Carmichael en 1845.

Tous ces faits restaient oubliés, lorsque, en 1853, Marchai (de Calvi) posa cette question à l’Académie de médecine à propos de deux cas de ce genre. En Angleterre, Hodgkin lut un

GANGRÈNE DIABÉTIQUE - ÉTIOLOGIE 415

mémoire sur le même sujet; enfin, en 1867, Ladevèze, dans sa thèse inaugurale, résuma d’une manière à peu près complète l’ensemble de nos connaissances sur ce point pathologique.

La gangrène diabétique s’éloigne tellement des autres variétés de gangrènes que nous avons vues survenir comme suite de maladies, qu’il nous paraît convenable d’insister d’une façon plus spéciale sur les causes qui la déterminent, les symptômes qu’elle présente, les indications thérapeutiques qu’elle comporte.

Étiologie de la gangrène diabétique . — Les causes prochaines des gangrènes diabétiques sont encore assez mal connues. L’on peut, sous le rapport de leurs opinions sur ce sujet, diviser les auteurs en deux catégories :

Les uns pensent que le diabète entraîne des modifications vasculaires ou des coagulations sanguines. Ces altérations deviennent alors l’occasion de la gangrène. Potain et Benni ont signalé dans les gangrènes diabétiques des lésions vasculaires avec ou sans coagulations.

D’autres soutiennent que dans le diabète l’élément anatomique est directement atteint par la mortification sans qu’il y ait au début aucune oblitération vasculaire. L’imprégnation du sucre dans les tissus modifie si complètement leur nutrition que la mortification survient alors directement. En d’autres termes, l’élément anatomique, au contact des matériaux sucrés, se détériore et meurt. Telle serait la cause de la gangrène. Otto Weber est un des auteurs qui ont formulé cette opinion de la manière la plus précise ; pour lui, la cause principale de la gangrène dépend surtout de la proportion considérable d’eau qui se trouve* soustraite aux tissus : les tissus imprégnés de sucre ont une vitalité moins active, ils sont alors exposés sans résistance à l’action nuisible des agents extérieurs.

Les phénomènes sont pour ainsi dire comparables aux cataractes que l’on provoque artificiellement chez les grenouilles à la suite d’injections sucrées dans le système circulatoire. L'affaiblissement du malade influe toujours beaucoup sur la fré-

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quence et sur la rapidité avec laquelle on voit des accidents survenir.

Nous ne vous signalons que comme une opinion peu acceptable l’idée étiologique soutenue par Schiff, à savoir que le diabète est, au contraire, le plus souvent le résultat du processus gangréneux, bien loin d’en être la cause. Il se produirait, suivant cet auteur, au niveau des parties gangrenées, un ferment spécial dont l’absorption déterminerait ultérieurement la présence du sucre dans le sang, en agissant, par exemple, tout d’abord sur le foie. Cette opinion est basée sur l’expérience suivante : après avoir lié la plupart des veines superficielles d’un des membres antérieurs sur un chat, on voit survenir des phénomènes gangréneux, peu de temps après cette opération. A ce moment, le diabète commence à se produire pour augmentera mesure que la gangrène s’accentue davantage.

Symptomatologie . — Comme symptômes spéciaux de la gangrène diabétique, vous noterez que les accidents se présentent habituellement sous les formes suivantes :

1° Gangrène spontanée ordinaire.

2° Phlegmon gangréneux.

3° Anthrax gangréneux.

4° On voit quelquefois se manifester sur la peau des taches noires disséminées de préférence sur les cuisses, les épaules, les bras. Ces taches gangréneuses existent également sur la verge. Fournier et Lécorché ont regardé la gangrène sèche du pénis comme une des complications du diabète.

5° La gangrène du poumon est encore une des formes des gangrènes diabétiques. Elle se présente avec ce caractère important, l’absence de fétidité de l’ haleine et des crachats. Charcot, après Griesinger, Scott et Hodgkin, a insisté sur ce fait en donnant alors à cette gangrène le nom de gangrène non fétide. Il est difficile de bien indiquer d’avance les causes particulières qui entraîneront telle ou telle de ces manifestations que nous venons de vous indiquer.

GANGRÈNE DlAliÉTlQUE - SYMPTOMATOLOGIE

6° Les inflammations gangréneuses du côté de la peau, furoncles, anthrax, se rencontrent plus habituellement chez les diabétiques gras, chez ceux que la maladie n’a pas encore débilités profondément. La gangrène spontanée des extrémités se développe plus fréquemment chez ceux, au contraire, qui sont affaissés, plus ou moins cachectiques depuis longtemps.

7° Dans presque toutes les gangrènes diabétiques, on peut constater dès le début une condition traumatique légère. Si léger, si minime que soit ce traumatisme, il suffit pour mettre en jeu la prédisposition des tissus à la gangrène.

8° Lorsque la gangrène diabétique se présente sous forme de gangrène spontanée ordinaire, l’on voit se produire tantôt la gangrène sèche momifiante, tantôt la gangrène humide à processus putride : c’est le cas le plus fréquent. Presque toujours la lésion siège aux membres inférieurs. Ladevèze a rapporté cependant des cas où le sacrum, le périnée, l’épaule se sont ainsi momifiés.

9° La marche des gangrènes sèches ou humides diabétiques est habituellement lente. Il est des cas où tout se borne à un simple processus de nécrose moléculaire qui aboutit alors à une ulcération chronique.

Dans quelques cas, le processus gangréneux évolue par périodes successives et irrégulièrement espacées de rémission et d’aggravation, c’est ce que Marchai (de Galvi) avait appelé des sphacèles successifs.

10° En regard de ces faits relativement favorables, il en est d’autres où la gangrène diabétique suit une marche fatalement progressive et phagédénique. Dans ces cas, l’évolution de la gangrène se rapproche pour ainsi dire de l’évolution de l’érysipèle. La mortification gagne chaque jour d’une certaine étendue, sans pénétrer pourtant beaucoup en profondeur. Ce sont les parties molles qui sont habituellement compromises ; les parties profondes, les parties osseuses, par exemple, sont rarement atteintes.

Berne. — Path. chir.

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11° Un caractère constant de la gangrène diabétique, c’est la lenteur de la cicatrisation, lorsque l’élimination de l’escarre s’est faite heureusement. Du reste, ce dernier phénomène est essentiellement en rapport avec un fait qui se produit toujours dans le diabète, c’est que le moindre traumatisme se répare toujours très mal chez le sujet atteint de cette affection.

Il nous parait inutile d’insister sur le diagnostic et le pronostic delà gangrène diabétique. Le diagnostic est essentiellement basé sur la constatation de la présence du sucre dans l’urine. Le pronostic ne peut être que très grave, puisque les conditions de la santé générale sont mauvaises.

Traitement. — Le traitement de la gangrène diabétique comporte avant tout un ensemble de moyens capables de soutenir et de relever les forces du malade.

Ici se présente une question assez intéressante. Que faire dans le cas où une gangrène traumatique survient chez un sujet diabétique?

Legouest, Larrey conseillent assez volontiers dans ces cas l’intervention chirurgicale et l’amputation si la gangrène est survenue rapidement après le traumatisme. Vis-à-vis des accidents que l’on voit survenir chez le diabétique à la suite de la moindre cause traumatique, Verneuil, au contraire, et Demarquay conseillent la prudence la plus grande, et font presque de l’expectation une règle absolue.

Gomme l’état diabétique peut exister souvent sans aucun signe révélateur bien positif, toutes les fois qu’une gangrène spontanée existera chez un malade, ne faites jamais l'amputation sans avoir procédé préalablement à l’analyse de l’urine.

En achevant l’histoire de la gangrène diabétique, nous terminons l’examen des diverses espèces de gangrènes que nous avions indiquées. Résumons-nous dans l’exposé général suivant: