TRAITEMENT DE L’ULCÈRE SIMPLE
S'adresse habituellement à l’état dialhésique.
1° Préceptes généraux.
1® Lutter quelquefois conlre un certain état rhumatismal goutteux. 2° Quelquefois combattre l'herpétisme. 3» Lutter contre un certain état de faiblesse générale. 4» Quelquefois traitement général par l’opium. Fayrer, I8t>7. 5° Trait, général par l'iod. de pot. 1860. Gaz. med. Trastour.
1° Repos. 2° Position convenable. 3° Pansements i rares. 4U Ne pas laver l’ulcère trop fréquemment. 5° Avoir bien soin de bien protéger les bords dé ] l’ulcère. 6° Varier les modes de pansements si l'ulicère dure longtemps.
1° Si l’ulcère est cutané. Exciser lesbords de l’ulcère. 2° Si l’ulcère est j Pansements opiacés, douloureux. 1 Pansement à l’iodoforme.
Si l’ulcère est! Cataplasmes. Bains tiédes.
enflammé.
4° Dans les cas d’ulcères ato niques.
2» Traitement local dirigé contre les complications.
Glace.
1° Pansements à l'alcool.
2° Pansementau baume du commandeur. 3° Pansement à l’essence de térébenthine. 4° Pommades excitantes. 5° Cautérisation légère au nitrate d'argent.
6° Cautérisation au fer rouge.
Procédé de Faure.
5° Si l’ulcère est! Pansements antiseptiques.
gangréneux. 1 Désinfectants.
6° Dansles cas d’ul- f t.. . ... ,
oedémateux, j *llIures multiples.
Traitement [ Repos.
de Boyer.
Traitement de Nélaton.
ceres <
7° Pour les callosités.
8° Pour l’ulcère ) fongueux. j
1 Cataplasmes.
( Eau chlorurée, t Compression, t Compresses huj mides. Excision ( des bords.
/ Cautérisation légère.
Traitement de Billroth.
I Sulfate cuivre.
Acide chrom.
Permanganate de potasse.
9o Pour l’ulcère < Acide Phélliflue- Liqueur de sanieux j Labarraque. Action de 1 oxygéné
( qui se dégage.
10° Pour l’ulcère variqueux. Traitement spécial.
Î Méthodes d’Untervood, de Baynton, de Chapman. Procédé de Becker, 1877.
2° Pansement au coton.
Pansement à l’eau.
3° Médication ) 40 Traitement part Spencer Wells.
spéciale. \ l’électricité. t Tliése d'Arnold, 1S77.
Ventilation du profes. Bouisson. Emploi des poudres, inertes.
Sous-nitrate de bismuth. Astringentes.Charbon. Tannin médicamenteuses. Talc iodé. Iodoforme.
Greffes épidermiques. Greffes dermiques. Procédé de Schneider. Greffes muqueuses animales.
Dr Houze, 1872.
Incicions dites libératrices par Verneuil. Procédé de Gay. Procédé de Dolbeau.
4° Médication < exceptionnelle . ,
5° Cicatrisation sous-crustacée.
1° Greffes.
2° Incisions des parties latérales.
VINGT BT UNIEME LEGON
Des fistules. — Définition. — Classification. — Les groupes de classification peuvent être distingués : 1° au point de vue de l’origine de la fistule; 2° au point de vue de la nature des liquides; 3° au point de vuedela configuration du trajet; 4" au point de vue de la durée; 5° classification mixtede Cruveilliier; 6° classification au point de vue physiologique. — Physiologie pathologique des fistules. — Une fistule persiste: 1° parce que la peau est trop amincie; 2° parce que le tissu cellulo-graisseux d’une région a disparu; 3° à cause delà mobilité des parties; 4° à cause de la présence d’un corps étranger; 5® parce que la solution de continuité est trop considérable; 6” parce qu’il s’écoule constamment par le trajet fistuleux un liquide de sécrétion ou d’excrétion. — Pourquoi une fistule survient-elle souvent dans ce dernier cas? — Opinion de Verneuil. — Anatomie pathologique des callosités. — Symptomatologie. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.
Messieurs,
Après l’examen cle l’ulcération et des ulcères, il nous paraît convenable de vous donner quelques détails sur les fistules en général.
L’étude des fistules comprendra :
1° La définition des fistules;
2° Leur classification ;
3° L’étude de l’anatomie et de la physiologie pathologiques des fistules, c’est-à-dire de leur mode deformation et de leur constitution ;
4° L’examen de la partie clinique de la question, c’est-à-dire l’étude de la symptomatologie, du diagnostic et du pronostic ;
5° L’énoncé de quelques préceptes thérapeutiques, préceptes
qui pourront, être déduits surtout des considérations de physiologie pathologique que nous aurons à passer en revue.
1° Définition. — Il est difficile de donner des fistules une définition générale bien précise. Pour la plupart des auteurs, la notion qui domine est celle d’un ulcère canaliculé.
Dans Gelse, par exemple, cette idée est nettement indiquée. Heister, dans ses Instituts de chirurgie , mentionne simplement la fistule comme une espèce d’ulcère. ( Instituts de chirurgie , 1770.) Pour Boyer, la fistule est un ulcère étroit, plus ou moins profond, disposé en canal, et entretenu par une cause locale.
Pour les auteurs du Compendium, le nom de fistule est réservé à un trajet accidentel, disposé en canal plus ou moins allongé, entretenu par une altération locale et permanente des tissus vivants, et par lequel s’échappent du pus, des produits de sécrétion ou d’autres matières de nature diverse déviés de leurs réservoirs ou de leurs conduits naturels.
Jamain et Terrier donnent le nom de fistule à « une solution de continuité congénitale ou accidentelle dont le trajet offre une organisation particulière et qui donne passage soit à du pus, soit à un liquide excrémentitiel ou autre, dévié de ses voies naturelles ». Pour Follin, la définition est à peu près la même ; il ajoute en plus, comme étiologie, l’idée de l’action d’une cause générale.
Pour Cruveilhier, les fistules sont des conduits excréteurs accidentels ou supplémentaires destinés à porter au dehors un liquide physiologique ou pathologique. La solution de continuité est donc l’élément de toute fistule, mais un élément secondaire subordonné à la cause qui l’entretient; car la cause, une fois détruite, la solution de continuité tend à la guérison. L’histoire des fistules est donc bien, comme Gurveilhier l’ajoute, celle des causes qui les produisent.
Gette revue que nous venons de faire des opinions de qucL ques auteurs, laisserait peut-être dans votre esprit une impres-
CLASSIFICATION DES FISTULES
sion trop générale et trop peu précise. Voici, pour nous résumer, ce que vous aurez à retenir.
Pour définir les fistules, faites entrer dans votre définition:
1° L’idée de solution de continuité des parties molles ou des parties dures;
2° L’idée de forme : la fistule est habituellement un canal étroit, plus ou moins allongé;
3° L’idée de la nature des liquides contenus dans ce canal : ces liquides sont ou du pus ou des produits de sécrétion déviés de leurs réservoirs ou de leurs conduits naturels ;
4° L’idée de causalité : la cause peut être locale ou générale; locale, c’est une condition anatomique spéciale qui entretient la lésion; générale, c’est un état diathésique particulier qui empêche la cicatrisation de se réaliser.
5° En dernier lieu, l’idée de durée.
A propos de l’idée de causalité, quelques auteurs indiquent que les fistules sont quelquefois sous la dépendance d’un vice de conformation. Dans ces conditions, la fistule porte plus spécialement la dénomination de fissure.
Classification des fistules. — Puisque l’histoire des fistules est à la rigueur l’histoire des causes qui les produisent, il nous paraît tout naturel d’insister tout particulièrement sur l’étude des classifications des fistules. Cette étude nous obligera nécessairement à scruter d’une façon sérieuse l’étiologie de ces lésions.
Les classifications des fistules sont excessivement nombreuses. Au lieu de vous en faire une énumération plus ou moins détaillée, il nous a semblé plus important de vous en présenter un tableau général, vous indiquant surtout les divers groupes de classification.
Six groupes de classification peuvent être distingués:
11° Au point de vue de l’origine de la fistule; au point de vue de ce que l’on peut appeler la source de la fistule, de son point de départ.
2° Au point de vue des liquides différents que l’on rencontre dans le trajet fistuleux.
3° Au point de vue de la configuration du trajet fistuleux.
4° Au point de vue de la durée de la fistule.
5° Il est des classifications mixtes établies à des points de vue divers.
6° Nous distinguerons, en dernier lieu, des classifications essentiellement basées sur l’anatomie et la physiologie pathologiques de la fistule.
Un mot, en particulier, à propos de chacun de ces divers groupes.
1° Au point de vue de V origine. — Il y a, par exemple, des fistules qui aboutissent simplement à des parties enflammées du tissu cellulaire. Tantôt cette inflammation est idiopathique ; la fistule a succédé, par exemple, à un abcès chaud ou à un abcès froid. Tantôt cette inflammation est symptomatique d’une lésion osseuse; d’autres fois, c’est un débris de tendon en voie d’exfoliation, c’est une masse plus ou moins considérable de tubercule, c’est la présence d’un corps étranger qui entretiennent le processus inflammatoire.
D’autres fois, la fistule communique avec une cavité normale ou accidentelle. Ainsi
i° Fistules provenant d’une inflammation du tissu cellulaire.
2° Fistules communiquant avec des cavités normales. . .
Inflammation
idiopathique.
Inflammation
symptomatique
Séreuses. . .
Muqueuses. .
! Abcès chaud.
Abcès froid.
/ Lésion osseuse.
1 Débris de tendon.
) Tubercule.
\ Corps étranger.
Pleuro- cutanées.
\ Péritonéo-cutanées.
I Péricardiques.
'.Cornée transparente.
I Fistules des voies urinaires.
— des voies digestives.
— glandulaires.
3° Fistules communiquant avec j j3ourses muqueuses accidentelles, par exemple, une cavité accidentelle, (
CLASSIFICATION DES FISTULES
Cette classification, très simple à saisir, a cependant le mérite d’être complète.
2° Au jpoint de vue de la nature des liquides. — Comme classifications établies, soit au point de vue de la nature des liquides que l’on rencontre au niveau du trajet fistuleux, soit au point de vue de la configuration du trajet, soit au point de vue de la durée de la lésion, il est facile de vous donner des exemples.
Ainsi il y a des fistules au niveau desquelles on rencontre un produit naturel de sécrétion ou d’excrétion:
/ Fistules lacrymales ;
) Fistules biliaires; j Fistules urinaires; l Fistules salivaires.
Il y a des fistules au niveau desquelles on rencontre du pus : fistules purulentes. ^
3° Au point de vue de la configuration du trajet. — Il y a des fistules constituant, un simple pertuis: fistules osliales.
D’autres fistules ont un trajet plus ou moins long : fistules canaliculées.
Les formes de ce canal se prêtent, à des subdivisions nombreuses; il peut être simple ou multiple, rectiligne ou tortueux. Gallien est peut-être de bien des auteurs celui qui a retracé toutes ces différences avec le plus de concision et le plus de clarté. « Généra fistularium plura sunt. Aliæ brevæ , aliæ altius pénétrant. Aliæ rectæ feruntur, aliæ niultoque plures transversæ. Aliæ simplices, aliæ duplices, aliæ triplices sunt, aliæ rectæ , aliæ flexæ et tortuosæ sunt , aliæ facile , aliæ cum diffcultate curât æ , atque aliæ quædam insanabiles. »
4° A u point de vue de la durée. — Au point de leur durée, il y a des fistules temporaires, il en est de permanentes, il en est d’incurables. Cette division comme vous le pressentez, a une importance capitale au point de vue du pronostic et du
Bbr.nh. — Palli. cliir.
traitement . Les premières guérissent souvent seules dans bien des circonstances; elles pourront dès lors rester souvent sans traitement. Les secondes, incurables, au contraire, lorsque l’art n’intervient pas, réclameront habituellement un traitement spécial.
5° Classifications mixtes. — Gomme classification mixte, il en est une sur laquelle nous croyons devoir appeler plus particulièrement votre attention, c’est celle du professeur Cruveilhier.
En se plaçant à un point de vue mixte, Cruveilhier a formulé, en effet, une classification méthodique qu’il nons paraît utile de vous faire connaître un peu complètement, parce qu’elle nous permettra de passer en revue ou du moins de vous signaler le plus grand nombre des cas de fistules qui peuvent se présenter.
Cette classification systématique est fondée, d’une part, sur la nature des liquides contenus dans le trajet fistuleux, et, d’une autre part, sur la différence des points d’origine et d’aboutissant de ce liquide.
Cruveilhier établit tout d’abord la grande division suivante :
1° Fistules destinées à charrier des produits naturels de sécrétion : fistules 'proprement dites.
2° Fistules destinées à porter au dehors des produits accidentels : fistules purulentes.
Les fistules proprement dites ont toutes un point de départ au niveau d’une membrane muqueuse. L’arrivée ou l’orifice de terminaison peut être soit au niveau d’une muqueuse, soit au niveau de la peau et d’une muqueuse. On a ainsi :
Les deux orifices d’origine et d' aboutissant sont placés au niveau
A. Fistules proprement dites ( sjmt SOü(; ,acés au niveau d’une
bi-muqueuses. /
u t% muqueuse.
B. Fistules proprement dites ( L’orifice d’origine au niveau d’une mu-
muqueuses cutanées. ( queuse aboutit à la peau.
Deux orifices d’origine muqueuse a bou -
C. Fistules proprement dites t tissent à la peau : bi-muqueuses cutanées, j Fistules vésico-recto-cutanées.
Fistule urétro-reclo-cutanées.
CLASSIFICATION DES FISTULES
A. Les fistules proprement dites bi -muqueuses ont été ensuite divisées suivant les causes diverses qui peuvent les produire.
Elles peuvent être ou traumatiques, ou consécutives à une lésion néoplasique des parois, ou congénitales.
Tantôt le traumatisme est purement accidentel, tantôt le traumatisme peut être le fait d’une tentative chirurgicale; quelquefois il peut dépendre simplement de la présence d’un corps étranger, d’autres fois le traumatisme a rapport à l’accouchement.
Lorsque les fistules bi-muqueuses sont consécutives à une lésion morbide, la lésion peut être: inflammatoire, tuberculeuse, cancéreuse, syphilitique.
Les principales sont les suivantes :
Fistules des voies
alimentaires.
bucco-nasales,
bucco-maxillaires,
œsophago-tracliéales.
broncho-œsophagiennes,
gastro-coliques,
gastro • duodénales,
cystico-gastriques,
cystico-duodénales.
Pour la portion sus-diaphragmatique.
Pour la partie sous-diaphi’agmatique.
Fistules des voies
génito-urinaires.
I recto-vulvaires, recto-vaginales, i uléro-vésicales,
1 entéro-utérines,
< entéro-vaginales,
I néphro-rectales,
I néphro-coliques,
I nèphro-duodénales, néphro-gastriques.
La troisième division, qui comprend les fistules bi-muqueuses congénitales, comporte les subdivisions suivantes : fistules congénitales recto -vésicales, recto-urétrales, recto -vaginales.
B. Les fistules proprement dites, muqueuses cutanées, sont divisées de la même manière en : traumatiques, consécutives, congénitales.-
Les subdivisions de ces fistules proprement dites, muqueuses cutanées, sont tirées du siège où elles peuvent exister : voies aériennes, voies digestives, voies génito-urinaires.
/ lacrymales.
Pour les voies aériennes, vous ) laryngiennes,
noterez les fistules ) trachéales,
\ broncho-cu'anées.
/ salivaires, œsophago-cutanées,
V gastro- cutanées,
Pour les voies digestives, les J entéro-culanées, fislu]es ] biliaires cutanées,
Observons que c’est plus particulièrement à ces lésions que s’applique habituellement, dans le langage ordinaire, la dénomination de fistules.
G. Les fistules purulentes qui constituent, avons-nous dit, la deuxième classe des fistules comprennent :
1° Les fistules purulentes cutanées ;
2° Les fistules purulentes muqueuses.
Les premières sont divisées en fistules purulentes, celluleuses cutanées ou fistules kysteuses ; fistules osseuses cutanées ; fistules séreuses cutanées.
Lorsque la fistule purulente est celluleuse cutanée, observons avec Cruveilhier que tantôt la fistule provient du défaut de juxtaposition des parois, tantôt de la mauvaise organisation de ces parois, tantôt de la présence de corps étrangers. Quant aux fistules purulentes muqueuses, elles peuvent, commeles fistules purulentes cutanées, avoir pour point de départ le tissu cellulaire, un kyste, une membrane séreuse.
En résumant ce que nous venons de vous analyser rapidement, on peut dresser le tableau suivant, qui vous rappellera facilement, nous l’espérons, cette classification importante.
cystico-culanées,
slercox-ales,
les fistules
recto-péi’inèales.
néphro -cutanées, vésico-cutanées, urétro- cutanées.
CLASSIFICATION DES FISTULES
5 fi 5
