ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU PHLEGMON DIFFUS

Le diagnostic,

L’étiologie,

Le pronostic,

Le traitement.

Anatomie pathologique. — En abordant l’anatomie pathologique du phlegmon diffus, nous n’avons pas l’intention de traiter cette question d’une manière complète, ce serait vouloir examiner à nouveau l’histoire de l’inflammation et de la suppuration, nous tenons seulement à vous indiquer aujourd’hui les points spéciaux et importants qui se rapportent plus particulièrement à ce processus morbide.

Ce qui caractérise surtout le phlegmon diffus, c’est de présenter l’invasion simultanée du tissu cellulaire par du pus concret, dans une étendue plus ou moins considérable. Cette suppuration peut s’effectuer dans les diverses couches qu’occupe le tissu cellulaire :

Tantôt dans l’une,

Tantôt dans l’autre,

Tantôt dans plusieurs à la fois.

1° Quelquefois la suppuration qui se produit se diffuse dans le tissu cellulaire sus-aponévrotique, celui qui sépare la peau des aponévroses, tissu cellulaire de glissement, cette couche cellulaire qui double la peau comme une séreuse, et qui, au niveau des saillies osseuses, est habituellement remplacée par des bourses séreuses.

Le phlegmon diffus est dit alors phlegmon diffus par nappe purulente.

2° Parfois la suppuration s’effectue dans le pannicule graisseux qui double la peau et dans le tissu dermique lui-même, c’est alors le phlegmon diffus panniculaire .

Le docteur Craigie, dont les observations ont été relatées en 1837 dans le quinzième volume des Archives de Médecine, par Godin, avait cru que le siège exclusif du phlegmon diffus devait toujours être localisé dans le tissu adipeux : le peu de

vitalité de cette partie expliquait pour lui renchaînement des symptômes, la marche rapide et la suppuration abondante.

3° Tantôt la suppuration est diffusée au-dessous des aponévroses. Le phlegmon est dit alors sous-aponévrotique.

4° Enfin le phlegmon diffus peut être total. L’envahissement purulent est alors tellement généralisé que la sécrétion du pus s’effectue dans toutes les couches d’un membre en même temps.

En résumé, lorsqu'on énumère les variétés que nous venons d’énoncer en allant des parties superficielles vers les parties profondes, on peut distinguer :

(Le phlegmon diffus panniculaire ;

Le phlegmon diffus par nappe purulente, ou sus-aponévrotique 5

Le phlegmon sous-aponévrotique;

Le phlegmon diffus total.

Voici les quelques observations spéciales à ces divers cas, que vous devez noter :

1° Le phlegmon diffus sus-aponêvrotique est la variété qui se rencontre le plus souvent. Chassaignac avait cru un moment pouvoir émettre l’opinion que tout phlegmon diffus débutait toujours par cette forme ; c’est une erreur, mais il est bien certain que c’est du moins la variété la plus fréquente.

Quand on incise la peau et lepannicule graisseux, cesparties paraissent à peine altérées ; on trouve, au contraire, le tissu cellulaire de glissement infiltré d’une matière purulente jaune ou verdâtre; rarement le pus est liquide, le plus souvent il se présente à l’état concret.

2° Dans le phlegmon panniculaire, c’est la peau doublée de son pannicule graisseux qui porte, pour ainsi dire, toute la maladie. Nous avons cité, il y a un instant, l’opinion de Craigie, qui avait cru que le siège exclusif du phlegmon diffus existait à ce niveau; cette variété est, au contraire, très rare, et dans le mémoire de Chassaignac une seule observation en établit cliniquement l’existence.

anatomie pathologique du phlegmon diffus

Le pus dans ces conditions est emprisonné au milieu de toutes les aréoles du tissu cellulo-graisseux. Après la section de la peau, on aperçoit des masses de tissu cellulo- adipeux gorgées de pus concret et représentant très bien, comme le dit Chassaignac, une véritable éponge purulente. L’écoulement du pus dans ce cas est très difficile; c’est alors qu’il faut avoir recours aux douches et aux lavages fréquents.

Dans le phlegmon diffus sus-aponévrotique, au contraire, le pus est placé entre les grandes aponévroses et la peau ; son élimination est alors toujours plus facile.

3° Lorsque le phlegmon diffus est sous-aponévrotique, le pus se forme tout d’abord dans le tissu cellulaire qui se trouve à l’intérieur des gaines musculaires et au contact de la fibre mus- 1 culaire. Les muscles eux-mêmes sont souvent enduits d’une couche purulente blanchâtre poisseuse.

Le diagnostic de cette variété est toujours très difficile à établir; le pus, emprisonné dans chaque gaine musculaire, placé profondément sous les aponévroses, ne fournit pas de sensation

Ide fluctuation évidente. La lésion n’étant alors reconnue et attaquée que plus tardivement par des moyens énergiques, se complique souvent de désordres d’autant plus graves.

Pour reconnaître la diffusion du pus sous l’aponévrose, vous vous souviendrez du conseil formulé par Chassaignac. Toutes les fois, dit-il, que la violence des douleurs, l’intensité des phénomènes généraux, l’absence d’une suppuration circonscrite ou diffuse dans les • couches superficielles du membre permettent de soupçonner que le pus doit être placé plus profondément au-dessous de l’aponévrose, on doit inciser les tissus couche par couche jusqu'à V aponévrose d’enveloppe. Le fond de la plaie doit être alors étudié avec le plus grand soin, si l’aponévrose a perdu son aspect blanc argenté, si elle offre une teinte jaune ou verdâtre, n’hésitez pas à débrider lar- ; gement.

Enfin il est fréquent de voir apparaître ensemble le phleg-

Ber.ne. — Palh. chir.

mon diffus sous-aponévrotique et le phlegmon diffus total. Le fait se rencontre surtout lorsque la maladie est due soit à des lymphangites profondes, soit à des attritions d’une violence extrême, qui ont compromis les parties dans des proportions considérables.

5° Dans les cas de phlegmon diffus panniculciire , sus-aponévrotique, sous-aponévrotique ou total , il est une observation générale que vous retiendrez : le pus est toujours épais, concret; la sérosité dans laquelle les globules purulents sont suspendus est moins abondante que dans la suppuration ordinaire. De plus, le pus est mélangé avec une matière épaisse, poisseuse, plus ou moins analogue aux produits couenneux que l’on rencontre au niveau des muqueuses ou dans le furoncle. C’est à ce point de vue et à cause de cette ressemblance que Chassaignac avait cru devoir assimiler le phlegmon diffus : i à une diphtérite du tissu cellulaire, j à une diphtérite interstitielle,

' aune inflammation couenneuse du tissu cellulaire.

Le pus se fluidifie seulement après quelque temps; souvent il devient rougeâtre; les vaisseaux se déchirent facilement, et alors le sang qui s’écoule donne cette coloration à la suppuration.

6° L’écoulement du pus au niveau d’un phlegmon diffus se fait toujours avec difficulté, même quand ce liquide est à peu près fluidifié. Dans ces conditions, le pus n’est jamais réuni en masse dans une poche plus ou moins isolée ; répandu directement au milieu des tissus, il est toujours plus ou moins retenu dans les interstices musculaires, au-dessous des aponévroses, et son écoulement est toujours par conséquent plus difficile.

7° On constate souvent dans le phlegmon diffus des phénomènes gangréneux. Plusieurs raisons ont été invoquées pour expliquer ce fait.

Pour quelques pathologistes, la mortification des tissus est occasionnée par l’exsudât qui comprime les faisceaux du tissu