SYMPTOMATOLOGIE DU PHLEGMON DIFFUS

!avec la constitution anatomique de chaque région,

— la période du phlegmon diffus,

— - la diffusion plus ou moins grande de la suppuration. Au cuir chevelu, au cou, à la partie inférieure de la jambe, l’œdème est plus accentué. Dans les autres parties, où l’on rencontre des couches musculaires épaisses, où le tissu cellulaire est plus abondant, la tuméfaction s’accompagnera de plus de résistance et de plus de dureté .

Au début, la tuméfaction moindre s’accompagne surtout d’un œdème périphérique. Souvent, d’après Duncan, la teinte rouge de la peau ne s’observerait pas à ce moment. Pour cet auteur, les lésions qui se réalisent du côté de l’enveloppe cutanée ne seraient jamais que secondaires.

Enfin, suivant que le pus est plus ou moins diffusé ou réuni quelquefois en collection assez sensible, on comprend que la tuméfaction s’accompagne, à un moment donné, d’une mollesse plus ou moins grande qui devient de la fluctuation .

3° Dans la période que nous décrivons, il est deux autres symptômes sur lesquels nous devons appeler votre attention, c’est la chaleur locdle et la douleur.

La chaleur locale est habituellement très élevée, et ce phénomène est constant.

La douleur existe souvent dès le début de la maladie ; géné râlement intense, elle acquiert parfois une acuité des plus considérables. Dupuytren et Béclard ont fait au sujet de ce symptôme une observation importante. Quelquefois la douleur diminue, on croit alors, au premier abord, à une amélioration réelle ; il n’en est rien cependant, cette diminution coïncidant avec l’imminence de la mortification. Dans ces conditions, du reste, ce qui diminue surtout, c’est la douleur spontanée, la douleur à la pression persistant ordinairement. C’est à cette période que correspond la formation du pus et sa diffusion dont nous nous sommes occupé en étudiant l’anatomie pathologique.

Période de mortification. — Dans la période de mortification, rien de bien particulier à vous indiquer; souvent, à ce moment, comme nous venons de le signaler à propos de la douleur, tous les symptômes semblent s’améliorer. Lorsque la gangrène des téguments ou des couches sous-cutanées est con sidérable, la douleur à la pression elle-même n’est plus perceptible; mais cette apparence de calme est bientôt passée, et l’illusion que peut avoir eu le chirurgien se dissipe habituellement bien vite.

Période d’ élimination. — Dans la période d’élimination, la peau s’amincit, se décolle, se perfore en un nombre plus ou moins considérable de points; puis l’on voit sortir du pus, du sang et ces lambeaux dont nous avons parlé, détritus d’organes divers, débris de tendons ou d’aponévroses.

Quelquefois des hémorragies graves viennent encore compliquer la situation du malade.

Période de restauration. — Dans quelques cas, l’élimination s’opère heureusement et la période de restauration peut alors s’effectuer. Inutile de vous indiquer la longueur de temps que cette période pourra présenter, les suppurations tardives, les cicatrices difformes, les accidents de toutes sortes qui l’entravent souvent.

Symptômes généraux. — Gomme symptômes généraux, voici ce que l’observation démontre.

Quelquefois les phénomènes généraux marquent le début de la maladie. Le fait est rare ; il se produit habituellement lorsque le phlegmon diffus survient à la suite d’une inoculation septique ou à la suite de causes d’origine interne sur lesquelles nous aurons à appeler votre attention dans un instant.

Dans ces cas, les symptômes généraux sont quelquefois déjà très intenses, alors que localement on ne constate que des phénomènes locaux encore insignifiants. Le malade présente des phénomènes d’embarras gastrique, des vomissements se

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produisent ainsi que des frissons. On comprend facilement que le sujet est sous l’influence d’un empoisonnement général.

Le plus souvent, les phénomènes généraux ne sont très accusés qu’au moment où les symptômes locaux ont pris une extension assez grande. Ces phénomènes généraux constituent habituellement l’ensemble symptomatologique ataxoadynamique.

Le pouls est très rapide ;

La température générale très élevée ;

ILes traits de la face sont profondément altérés ;

Le malade délire ;

L’accablement augmente de plus en plus.

Ce sont des symptômes qui peuvent être considérés en grande partie comme dépendant du passage dans la circulation de produits pyrogènes.

Il est facile d’observer que des symptômes généraux un peu différents doivent correspondre à chacune des trois périodes que nous avons distinguées au point de vue local.

C’est habituellement pendant la période de mortification et d’élimination que la mort survient :

(Mort par intoxication putride ;

Mort par déperdition graduelle des forces ;

Mort par infection purulente ; l Mort quelquefois par hémorragie.

Dans quelques cas, les phénomènes généraux s’amendent, et l’on observe parfois la résolution du phlegmon diffus ; vous trou verez le fait indiqué dans quelques ouvrages de chirurgie, le Compendium, par exemple, mais vous le constaterez certainement bien rarement.

Duncan a cité un cas unique, croyons- nous, dans la science, rapporté depuis par tous les auteurs, et dans lequel la résolution semble avoir été déterminée à la suite de sueurs critiques toutes spéciales. La sueur était si abondante, d’une fétidité si excessive, d’une couleur noire si prononcée, que l’on pouvait craindre une

gangrène presque générale. Le malade était à ce moment plongé dans un état comateux permanent. Après cette crise, la guérison fut rapide et complète.

Pour achever l’étude des symptômes généraux, vous noterez, en outre, les observations générales suivantes :

1° La division générale que nous avons indiquée en périodes inflammatoire ou de début, de mortification, d’élimination

ne correspond pas rigoureusement à la marche de la maladie.

Ainsi quelquefois la suppuration sous forme d’infiltration est si précoce qu’elle commence à s’effectuer presque dès le début de la maladie.

2° Les périodes ne s’observent pas simultanément dans les diverses parties qui sont atteintes, ainsi la mortification apparaît souvent dans un point alors que l’inflammation commencera dans un autre. En d’autres termes, les caractères des trois périodes que nous avons admises peuvent s’observer simultanément au niveau d’une même partie.

3° Le phlegmon diffus existe quelquefois sans qu’il soit possible de constater les phénomènes locaux, c’est ce qui arrive par exemple, dans les inflammations diffuses du petit bassin que l’on voit survenir soit après la taille, l’ablation du rectum, ou chez la femme, à la suite de complications puerpérales. Ce sont alors des phlegmons diffus qui n’ont pour ainsi dire pas de symptomatologie locale apparente.

4° Quelques auteurs ont décrit des formes spéciales de phlegmon diffus :

Une forme inflammatoire;

— adynamique ;

— bilieuse.

Ces divisions ont peu d’importance réelle. Une division cependant a été admise par Gosselin et mérite une mention spéciale, c’est la forme gangréneuse. Gosselin a décrit, sous le

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nom de phlegmon diffus gangréneux, une forme de phlegmon diffus où la gangrène est précoce et très étendue dès le début.

5°Nous avons dû, en décrivant la symptomatologie, laisser de côté les complications. Les complications viennent le plus souvent de la propagation des phénomènes inflammatoires aux organes voisins. Ainsi dans les phlegmons diffus du cuir chevelu, des parois thoraciques, du cotu, l’on voit fréquemment des accidents cérébraux, des pleurésies purulentes, suite de perforation de la plèvre, des œdèmes suffocants de la glotte. Au niveau des membres, les articulations sont ouvertes, les os dénudés .

6° Ledentu a cherché à distinguer deux formes bien spéciales du phlegmon diffus, ce qu’il appelle, d’une part, les phlegmon diffus franc, le véritable phlegmon diffus que nous venons de décrire; d’autre part, le phlegmon diffus érysipélateux. Cette forme ne s’accompagnerait que rarement de suppuration; elle nous semble représenter l’érysipèle avec œdème et phlegmon simple. Pour nous, elle ne rentre nullement dans la définition que nous avons donnée du phlegmon diffus ; nous ne croyons pas, par conséquent, devoir insister sur cette distinction.

Les tableaux suivants nous paraissent, du reste, résumer d’une façon complète la symptomatologie générale du phlegmon diffus.

symptomatologie du phlegmon diffus

Le phlegmon diffus se caractérise surtout par l'occupation purulente simultanée d’une grande étendue du tissu cellulaire.

Il comporte ;

(Inflammation suppurative diffuse.

Décomposition rapide des produits inflammatoires.

Mortification des tissus.

Origine infectieuse.

A. Symptômes locaux. . .

1° Période du début dite inflammatoire.

2° Période de mortification.

3° Période d'élimination.

Symptômes inflammatoires du côté de la peau.

Rougeur. j P‘e v*n-

(Roses de Provins.

Douleur, chaleur.

Œdème rapide.

j Mollesse de l'œdème.

Œdème spécial. < Dureté du phlegmon.

j Élasticité de l'emphysème.

(Pus concret.

Pus rougeâtre.

Diffusion du pus.

Mortification du tissu cellulaire et des autres ti ssus.

1» Gangrène. (Gangrène à . processus pu-

6 ’ ( tride ordinaire.

{Gangrène spéciale comme dans le furoncle. Opinion de Robin.

A cette période, diminution fréquente de la douleur.

j Plus ou moins rapide.

| Sortie de détritus ressemblant à de l'étoupe. ( Quelquefois hémorragie.

4° Période de restau- S Rare.

| ration. (Difficile.

B. Symptômes généraux. .

Existent quelquefois j Phénomènes d'embarras gastrique.

dès le début. yt°TVxleTD S

( Etat fébrile.

Le plus souvent succèdent aux phénomènes locaux Correspondent surtout à la période de mortification et d’élimination.

Symptômes ataxo-adynamiques.

! Rapidité du pouls.

Température élevée.

Altération des traits de la face.

Accablement.

Délire.

Mort fréquente, par

Intoxication putride.

— purulente.

Déperdition générale des forces.

Hémorragie.

Quelquefois phénomè- ^'Résolution, nés de réaction. (Guérison.