Désordres d’innervation

Passons tout d’abord en revue les désordres de calorification.

Désordres de calorification. — Chez l’homme, la température normale est habituellement de 37° 2 à 37° 5 de l’échelle centigrade. Quelques oscillations minimes peuvent avoir lieu ; mais elles sont de peu d’importance : ainsi après les repas, la température augmente légèrement ; les observateurs ont noté aussi deux maxima, l’un sur les cinq heures du matin, un second sur les cinq ou six heures du soir.

Après le maximum du matin, il y a un abaissement léger ; après le maximum du soir, la descente est un peu plus, rapide et dure jusqu’à quatre heures du matin. Une moyenne pourrait ainsi être calculée sur les dix heures du matin. Les oscillations sont, du reste, de peu d’importance et ne dépassent pas de 4 à 6 dixièmes de degré.

Des recherches, nombreuses ont confirmé les résultats que nous venons d’indiquer ; recherches de Traübe, Bœrensprung, et surtout celles de Wunderlich : ces dernières ont porté sur plus de vingt mille sujets.

La température fébrile est constituée par une élévation durable au-dessus du maximum physiologique. Ainsi une élévation persistante à 38°, 38° 5 doit être tenue pour fébrile.

Habituellement cette élévation est même plus considérable ; la hauteur maxima varie fréquemment entre 39° et 39°9. Lors-

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que le phénomène est ainsi accusé, on ne peut songer à une oscillation simplement physiologique.

Le seul fait de l'élévation thermique constituant la fièvre, vous comprenez avec quel soin vous devrez chercher à noter la température que présentera le malade pendant l’évolution du processus inflammatoire. Je n’insisterai pas sur les procédés d’évaluation si répandus actuellement et si généralement acceptés.

Tout état fébrile présente habituellement trois périodes :

La première période : période à'augmeni , période initiale , stade pyrogénétique de Wunderlich.

La seconde période : période d'état ou fastigium.

La troisième période : période terminale, période de déclin, période d 'issue. L’ensemble de ces diverses périodes est habituellement désigné sous le nom de cycle fébrile , cycle thermique.

La première période part du moment où la température cesse d’être normale et commence à s’élever. La seconde dure pendant tout le temps que persiste l’élévation thermique. Dans la troisième, la température tend à revenir à l’état normal ; c’est la fin du processus morbide à moins que la terminaison ne soit funeste.

Sans vouloir insister trop complètement sur ces divers détails, que vous trouverez, du reste, exposés avec beaucoup d’ordre et de lucidité dans la Pathologie de Jaccoud, signalons cependant quelques observations.

La période d’augment peut être brusque, par oscillations ascendantes , irrégulière .

La période d’état présentera parfois des sommets à oscillations stationnaires, à oscillations ascendantes et descendantes.

La période de terminaison est habituellement fatale si la température augmente toujours ; favorable si la température baisse dans de certaines limites. L’ascension ultime conduit quelquefois la colonne thermométrique aux chiffres de 41. <S, 42, 42.5, 42.8.

INFLAMMATION - SYMPTOMES GENERAUX 73

Dans des cas exceptionnels, des températures plus élevées ont même été notées, mais ces faits sont excessivement rare.

Ainsi Wunderlich à constaté 44.75 chez un tétanique. Currie, Simon, Quinch ont indiqué des températures de 43.44, 44.5 dans quelques cas do rhumatisme et de variole; mais la moyenne d’élévation maximum ne dépasse pas habituellement, je le répète, les chiffres que nous avons signalés.

L’élévation de la température est de beaucoup le phénomène le plus important parmi tous ceux que nous avons indiqués comme constituant le processus fébrile ; il nous semble aussi tout naturel d’insister sur ce symptôme d’une façon toute particulière. Envisageons donc tout d’abord quelle est la cause de ce phénomène. Par quel mécanisme l’acte local inflammatoire conduit- il à la production de cette chaleur exagérée ? La résolution de cette question est certainement un problème difficile à résoudre; mais en envisageant avec ordre et avec méthode les travaux qui ont été produits dans ces dernières années, il nous sera facile, je l’espère, de vous faire comprendre ce point intéressant de physiologie pathologique.

On peut diviser en trois catégories les théories qui ont été émises sur ce sujet. Nous les désignerons pour mieux les fixer dans votre esprit sous les noms suivants :

A. Théorie de l’élévation de la température, par l’idée du changement survenu dans la répartition du sang (théorie du nivellement) .•

B. Théorie de l’élévation delà température, par l’idée d’une déperdition moindre (théorie du moins).

G. Théorie de l’élévation de la température par l’idée de la production directe d’une plus grande quantité de calorique, (théorie du plus).

A. Théorie du nivellement . — Gette première théorie a été soutenue surtout parMarev.

Dans la Physiologie de la circulation du sang (1863), p. 161 ,

QUATRIEME LEÇON

Marey s’exprime ainsi : « L’élévation de la température sous « l’influence de la fièvre consiste plutôt en un nivellement de « la température dans les divers points de l’économie qu’en un « écliauffement absolu. »

Sans aucun doute, ilest impossible chez l’homme de se rendre compte, alors que l’ on trouve la température augmentée sous l’aisselle, si la température centrale, par exemple, a augmenté aussi au niveau du cœur droit, et comme la circulation est , effectivement plus active au moment d’un accès de furie on comprend jusqu’à un certain point que l’augmentation de la température ait pu être considérée comme le fait d’une simple répartition différente delà chaleur sous l’influence, parexemple, d’une rapidité plus grande dans la circulation. Marey, du reste, accepte aussi dans ces conditions même, une certaine production directe de chaleur. Quand on réfléchit combien le fébricitant, avec sa circulation cutanée plus active, sa respiration plus fréquente, doit perdre plus de calorique, et que cependant, malgré ces conditions, malgré la diète et l’immobilité, la température se maintient au-dessus de la normale et qu’elle dépasse même celle des parties les plus chaudes de l’économie, on ne peut moins faire que d’accorder peu de valeur à cette pensée qu’il n’v a pas de calorique en plus, mais une simple répartition différente.

Du reste, la température de 40" -41° que l’on trouve quelquefois dans l’aisselle dépasse le niveau normal des parties les plus chaudes de l’économie. Il y a donc autre chose qu’un phénomène de nivellement, cette théorie ne peut être acceptée.

Théorie du moins. - — La deuxième théorie a été surtout défendue par Traübe. Pour ce physiologiste, l'élévation de la température tient uniquement à la diminution des pertes de la chaleur. D’après lui, l’état fébrile commence toujours par une période de frisson. Pendant cette période, le sang passe en moins grande quantité à la superficie de la peau. Dans ces conditions, il perd moins de calorique, il se refroidit moins, il en résulte dès lors une augmentation dans la température générale.

INFLAMMATION — SYMPTOMES GÉNÉRAUX 75

Faites que la déperdition d’une source de calorique, d’un fourneau, par exemple, soit moindre à un moment donné, si la production du foyer reste la même, la température du fourneau devra nécessairement augmenter.

Si l’on plonge un homme dans un bain d’air humide à la température de son corps, on supprime ainsi toutes les pertes dues au rayonnement et à l’évaporation, on voit alors dans ces condition la température augmenter sensiblement.

Cette théorie a été soutenue, en outre, par Senator, en 1869, et, plus récemment, par Unter, en 1873. Au premier abord, cette opinion semble assez judicieuse. Il est impossible cependant de l’accepter. Dans bien des cas, en effet, la fièvre ne débute pas par une période de concentration, une période de frisson. L’explication fait alors complètement défaut. Puis au moment où le malade fébricitant a la peau rouge, vascularisée, où sa respiration est beaucoup plus fréquente, est ce que les conditions de déperdition de calorique ne sont pas alors plus grandes? Cependant la température, à ce moment, est plus élevée. Du reste, l’expérience suivante peut être faite facilement. Un thermomètre approché à égale distance de la peau d’un fiévreux et de la peau d’un homme sain monte plus vite chez le premier. Donc il rayonne plus de chaleur chez l’individu fébricitant, donc l’augmentation générale de la température ne tient pas à une simple diminution dans sa déperdition, puisque cette déperdition est, au contraire, augmentée dans bien des cas. La théorie de Traiibe ne peut donc être acceptée.

Théorie du plus. — Il reste en troisième lieu l’opinion de ceux qui ont admis que l’élévation de la température dépend bien d une augmentation réelle de calorique. Liebermeister et Leyden peuvent être considérés comme les deux auteurs qui ont le plus fait pour démontrer la justesse de cette manière do voir et prouver que pendant l’accès fébrile il y a bien réellement exagération de la production de la chaleur.

Gomment ce phénomène se produit-il, dans les conditions

QUATRIÈME LEÇON

qui nous intéressent spécialement, c’est-à-dire dans les cas ou la fièvre survient à la suite d’une lésion inflammatoire primitive? Voici sur ce point les opinions qui ont été émises.

Les uns ont eu recours, pour se rendre compte de ce phénomène, à une explication physique. D’autres acceptent une explication chimique; quelques-uns admettent une explication nerveuse.

Explication physique. — Quelques pathologistes ont pensé que le foyer inflammatoire local est la source même où se produit la quantité plus grande de calorique que l’on constate à un moment donné dans toute l’économie.

Voici la raison qui semble au premier abord militer en faveur de cette opinion.

Ilest évident, en effet, qu’au niveau d’un foyer inflammatoire local, les échanges organiques sont plus nombreux, surtout si l’inflammation est violente. La chaleur locale augmente donc dans ce point. Le sang, en circulantdans cette partie plus chaude, doit se charger, par conséquent, d’une quantité plus grande de calorique et se répandre dans l’économie tout entière.

Cette opinion est sans aucun doute admissible dans une certaine limite, mais elle ne peut être acceptée cependant d’une manière complète, car la quantité de chaleur qui se produit au niveau des parties enflammées est si peu considérable, que pendant longtemps on a pu même douter de cette élévation thermique.

Cette élévation existe sans aucun doute, mais à un degré restreint et certainement on ne peut voir dans la partie enflam mée un centre de calorique capable d’agir surtout l’organisme.

Explication chimique. — Quelques auteurs pensent que l’élévation générale de la température provient de l’introduction dans le sang de certaines substances dites pyrogènes, produites au niveau des parties enflammées. Il est facile d’indiquer d’une façon approximative quelles sont ces substances, mais sans pouvoir cependant les analyser d’une façon bien

INFLAMMATION — SYMPTOMES GENERAUX

complète. Ainsi, tantôt ce sera le sérum exprimé des parties enflammées, tantôt le pus, tantôt un liquide composé seulement de particules de fibrine, de globules blancs ou rouges plus ou moins détériorés, l’eut-on considérer ces produits comme des matières albuminoïdes en voie de fermentation ou de modifications isomériques? L'expérience ne permet pas de conclure encore d’une façon certaine; mais ce que l’on peut du moins affirmer, c’est qu’au niveau d’une partie enflammée il se forme effectivement diverses substances qui, versées dans le sang, sollicitent ultérieurement des combustions exagérées et deviennent, par cela même, l’occasion d’une élévation thermique plus ou moins considérable.

Cette théorie est basée sur des expériences nombreuses; elle s’appuie sur des faits cliniques importants et sur des raisonnements d’une grande valeur.

Examinons tout d’abord les expériences qui ont été produites à l’appui de cette théorie.

1° Billroth et Otto Weber ont fait souvent dans le sang d’animaux bien portants des injections de sérosités inflammatoires. Dans ces conditions, l’augmentation de la chaleur, la fièvre est toujours le résultat que l’on constate.

En injectant, au contraire, de l’eau, du sang artériel, du sang veineux d’un animal bien portant, on ne détermine aucun phénomène pathologique.

Frese, en 1866, a réalisé l’expérience d’une manière encore plus saisissante. 11 a prouvé, en effet, que le sang même d’un animal fébricitant, injecté dans les vaisseaux d’un animal bien portant occasionnait chez ce dernier l’élévation de la température.

2° Ces mêmes auteurs ont démontré qu’il n’était pas nécessaire, pour produire ce résultat, d'injecter les produits pyrogènes directement dans les ~vaisseaux. L’injection simple dans le tissu cellulaire détermine les mêmes résultats. Or les sujets atteints d une inflammation locale sont tout à fait dans des con-

QUATRIÈME LEÇON

ditions identiques; chez eux les produits pyrogènes locaux passent à un moment donné dans le torrent circulatoire comme s’ils avaient ôté simplement injectés dans le tissu cellulaire.

Les faits cliniques et les raisonnements que l’on peut invoquer sont les suivants :

1° Dans les cas où l’inflammation occupe, par exemple, des parties communiquant avec l’extérieur, l’élimination des produits inflammatoires pyrogènes se fait d’une manière plus facile et plus prompte. Le passage de ces matériaux dans le sang a moins de chances, par conséquent, de se réaliser; or, l’état fébrile est habituellement, dans ces conditions, beaucoup moindre.

Au contraire, lorsque le processus inflammatoire s’est développé dans l’intimité des organes, loin des surfaces extérieures, les produits ne peuvent se déverser au dehors; ils pénètrent alors d’autant plus facilement dans le sang. La fièvre, ou mieux l’augmentation de la chaleur est aussi bien plus prononcée.

2° Hénocque a établi par quelques observations bien positives que c’est dans le cas d’opérations portant sur les régions le plus vasculaires que l’on observe les réactions thermométriques les plus élevées. On comprend bien que, dans ces conditions, il y ait plus de facilité pour que les produits inflammatoire pyrogènes pénètrent plus directement dans le système circulatoire.

3° Si la chaleur de la fièvre est occasionnée par des combustions intimes exagérées, combustions déterminées elles- mêmes par le passage dans le sang des produits pyrogènes locaux, ces combustions intimes doivent, en définitive, se traduire par des modifications appréciables du côté des produits excrétés, soit au niveau des reins, soit au niveau de la surface respiratoire.

Or, l’observation clinique l’a démontré d’une façon formelle, l’urée, produit de l’oxydation des matières albuminoïdes, est en quantité plus grande dans les urines du fébricitant.

D’autre part, lesproduits hydro-carbonés fournissent un excès d’eau et d’acide carbonique qui s’éliminent par les poumons. Les

INFLAMMATION — SYMPTOMES GÉNÉRAUX 79

docteurs Hervier et Saint-Lager (de Lyon), dans un mémoire publié il y a bientôt vingt-cinq ans, avaient trouvé tout d’abord des résultats inverses. Depuis lors, Liebermeister a prouvé d’une façon bien positive que, dans la fièvre, la quantité d’acide carbonique exhalée en un temps donné est supérieure à celle fournie par un sujet sain et placé dans des conditions identiques.

La production d’acide carbonique est toujours proportionnelle à la chaleur produite. Nous aurons, du reste, à revenir sur ces phénomènes en étudiant bientôt les autres symptômes qui caractérisent l’état fébrile.

4° 11 ressort des expériences de Weber et d’Hénocque que la perte de poids chez un malade fébricitant est plus considérable que ne le comporte l’inanition seule à laquelle on soumet habituellement le malade. La perte de poids est bien évidemment le résultat de l’influence des combustions exagérées qui privent ainsi le sujet d’une plus grande quantité de produits.

En admettant cette explication de la production de la chaleur fébrile par suite du passage des éléments pyrogènes locaux dans le sang, on arrive à se rendre compte assez facilement des problèmes suivants :

A. Pourquoi toutes les lésions locales inflammatoires n’entraînent-elles pas toujours la production de la fièvre?

B. Pourquoi le plus souvent cette fièvre survient-elle?

C. Pourquoi est-ce habituellement au troisième ou au qua trième jour que cette fièvre a lieu ?

D. Pourquoi cette fièvre est-elle quelquefois très grave?

A. Toutes les lésions locales inflammatoires n’entraînent pas la production de l’état fébrile. Dans quelques conditions, en effet, il peut très bien se faire qu’aucun produit pyrogène ne passe dans le courant sanguin.

B. Le plus souvent cependant ce passage s’effectue; aussi le plus souvent la fièvre est la conséquence d’un travail inflammatoire local.

QUATRIÈME LEÇON

G. Les symptômes surviennent au troisième ou au quatrième jour, parce que c’est habituellement à ce moment que l’inflammation a déterminé la présence des produits pyrogènes ; c’est à ce moment seul, par conséquent, qu’ils peuvent adultérer le sang.

D. Enfin dans quelques cas, les symptômes fébriles sont très intenses, parce que les produits pyrogènes en très grande quantité peuvent, en outre, renfermer des éléments septiques et occa sionner ainsi une adultération spécialedusangtoujoursplusgrave.

En dernier lieu quelques auteurs ont pensé que l’augmentation de la température pouvait dépendre essentiellement de phénomènes nerveux. Ces partisans de ce que l’on peut appeler l’explication nerveuse de la chaleur fébrile peuvent euxmêmes se diviser en plusieurs groupes.

1° Pour les uns, par exemple, le phénomène s’expliquerait de la manière suivante. La partie enflammée transmet aux centres nerveux une excitation spéciale; cette excitation communique une activité exagérée à tout l’ensemble des échanges organiques; de là l’augmentation directe de la chaleur.

2° Pour d’autres, la partie enflammée transmet une impulsion spéciale aux centres nerveux. Cette impression produit tout d’abord la contractilité des vaisseaux périphériques (stade d’algidité). A cette excitation succède ensuite un état paralytique des mêmes nerfs. Les vaisseaux dilatés reçoivent alors une plus grande quantité de sang : les battements du cœur s’accélèrent, puisque les capillaires dilatés peuvent recevoir plus de sang. Sous l’influence de cette circulation plus rapide les échanges moléculaires augmentent, et l’on constate tout naturellement une augmentation de la chaleur.

3° Quelques expérimentateurs ayant admis, en outre, des centres nerveux régulateurs ou modérateurs de la chaleur (Thèse de Weber, 1872. Des Conditions de l'élévation de la température dans la fièvre , p. 745, Tscheschichin, Bruck, Gunter, Heindenhâin), l’explication suivante est toute naturelle. Pour ces physiologistes, l’impression émanée de la lésion locale

INFLAMMATION — SYMPTOMES GÉNÉRAUX

et le contact clu sang adultéré par les substance pyrogènes agissant simultanément sur le centre modérateur le paralysent et son action ainsi suspendue permet l'accumulation du calorique en plus grande quantité. Le centre modérateur est le frein qui régularise le mouvement d’une roue en diminuant la vitesse. Si le frein vient à ne plus agir à un moment donné, la vitesse delà roue augmente alors tout naturellement.

Telles sont les principales théories qui ont été formulées pour chercher à se rendre compte de l’élévation de la température, dans les cas d’inflammation locale primitive. Tout en admettant tout d’abord qu’il y a bien dans ce cas hyperproduction de chaleur, il est difficile de se prononcer formellement sur la valeur de ces explications physiques, chimiques, nerveuses,

([ue nous venons successivement de passer en revue.

Les conclusions suivantes semblent cependant pouvoir être déduites des faits que nous vous avons exposés.

l°La production de la chaleur est le résultat de la combustion exagérée des matériaux azotés.

2° Cette combustion exagérée est principalement déterminée par le passage dans le torrent de la circulation des produits pyrogènes formés au niveau de la partie enflammée.

3° Le contact sur les centres nerveux du sang adultéré par les matériaux pyrogènes, l'impression en même temps que fait sur ces centres nerveux la sensation de la lésion locale, sont certainement pour beaucoup dans la production des symptômes. Une expérience de Chroback est quelquefois citée pour diminuer l’importance que l’on attribue à l’influence du système nerveux sur la production de la chaleur.

L’expérience consiste à sectionner, par exemple, tousles nerfs du membre postérieur d’un animal. On suscite alors une inflammation locale dans le membre paralysé, et comme l’on voit

ÜURMi. — l’alli. ahir. 15

QUATRIÈME LEÇON

survenir, malgré la section des nerfs, l’élévation delà température, on nie la participation des centres nerveux à la production du phénomène, puisque dans ces conditions aucune impression n’a pu se transmettre au cerveau.

L’expérience est loin cependant d’être concluante. Tout en supprimant par la section des cordons nerveux l'impression de la partie enflammée sur les centres nerveux, on ne modifie en rien l’action que peut avoir sur ces centres le sang adultéré par les produits pyrogènes et qui continue nécessairement à circuler.

Cette action peut toujours être regardée comme incitatrice des phénomènes nerveux producteurs de l’élévation thermique.

4° Outre l’acceptation de ces causes, il est évident que rien ne s’oppose à admettre dans une certaine mesure l’influence de la température locale delà partie enflammée; cette température plus élevée 11e peut qu’augmenter un peu la température générale; elle transmet au sang plus de chaleur, et le sang transporte cette chaleur partout.

5° L’influence de la déperdition moindre, dans certains cas, au moment, par exemple, de l’algidité très prononcée de la période du frisson, doit être aussi acceptée comme cause pathogénitique d’une certaine valeur.

Cette théorie est certainement bien loin de satisfaire complètement l’esprit ; on peut dire néanmoins que si nous n’avons pas encore l’explication bien formelle de la cause de la fièvre, nos connaissances sur ce point sont cependant approfondies et sérieuses.

Avant d’étudier les autres symptômes constitutifs de l’état fébrile, il vous sera utile d’avoir le résumé synthétique de ce que nous venons de dire.

INFLAMMATION — SYMPTOMES GENERAUX

de l’élévation de la température dans la fièvre

Théorie du nivelle- ( (Marey.) L'élévation de la température est due presque

' Aitiiit m \ I o un /îlieii rr A ni n n I / 1 A I o n Arwit>l-i I ■ .1 •• n n

ment.

. entièrement à un changement de la répartition du sang ' et de la chaleur. Objection facile.

2° Théorie de l'élévation f (Tl,aU,je ^ de la température par le fait \(Seiiatm;( lg63) de la déperdition moindre. i(H 18;3).

Théorie dumotns. 1

L'élévation de la température est due à une diminution des pertes de chahut’. Objection facile.

I (Liebermeister.) Il y a augmentation dans la production du calorique. Pourquoi ?

La partie locale enflammée plus

A. Explications physiques.

chaude réchauffe le sang qui porte

3° Théorie de l'élévation de la température par le j fait de l'augmentation di recte du calorique.

Théorie du plus.

B. Explications chimiques.