FIÈVRE TRAUMATIQUE — DESCRIPTION

dée comme un accident du traumatisme, comme le premier chaînon des phénomènes de septicémie.

5° Tout en admettant que dans les cas de traumatisme où tout évolue normalement, l’on ne constate pas habituellement de réaction fébrile, et que toute fièvre qui survient doit être regardée par conséquent comme un accident, il y a lieu de distinguer cependant les cas où la fièvre s’accompagne d’accidents très graves, suivis souvent de mort, et ceux d’une gravité beaucoup moins grande. On peut réserver la dénomination de fièvre traumatique à ces derniers accidents fébriles. Les premiers sont habituellement des complications septiques; nous vous les décrirons plus tard.

6° Quoiqu’il soit difficile de distinguer au début si l’on aura affaire à des accidents de septicémie, ou à une simple fièvre traumatique ; quelques symptômes spéciaux peuvent cependant vous permettre de vous pronon^r. Ainsi, le plus habituellement la fièvre traumatique ne commence pas par un frisson. La température, quoique plus élevée, atteint rarement 40°. Le plus souvent la fièvre traumatique ne dure pas plus de cinq à six jours; souvent même elle ne se prolonge pas au delà du troisième ou du quatrième jour. Habituellement la fièvre traumatique est en rapport avec la gravité de la lésion, cependant la réaction fébrile peut être souvent très accentuée et la lésion primitive, au contraire, très minime.

Le professeur Chauffard a retracé le tableau différentiel des deux cas que nous venons d’indiquer dans un langage que l’on se plaît à rappeler. « La fièvre traumatique commune ne présente, dit-il, aucun des caractères de la vraie septicémie, ni les troubles nerveux, ni les troubles digestifs, ni les symptômes humoraux, ni la durée; point de stupeur, point de manifestations ataxiques à aucun degré, rien qui trahisse ces engagements profonds delà vitalité, ces altérations humorales d’une économie où les poisons putrides ont pénétré; les fonctions digestives sont à peine abattues et renaissent d’elles-mêmes;

ni fuliginosités, ni exanthèmes ; la fièvre traumatique, clans sa forme ordinaire, a tous les caractères d’un simple accident fébrile; c’est une manifestation à fleur de peau, si nous osons nous exprimer ainsi, toute en surface, toute d’excitation passagère. Aussi, si l’on veut lui trouver une analogue, il faut en venir à la plus accidentelle des fièvres, à la fièvre éphémère, à la synoque simple. »

7° La fièvre traumatique peut être comparée très exactement à ce que les accoucheurs ont décrit sous le nom de fièvre de lait. Pour quelques pathologistes, il survient presque toujours, au deuxième jour après l’accouchement, un état fébrile un peu spécial. Pour eux, comme pour les partisans de la fièvre traumatique pure, cette fièvre est une réaction toute naturelle.

Pour d’autres, un accouchement normal ne doit comporter aucune manifestation fébrile comme suite; la fièvre de lait que l’on voit survenir doit toujours, par conséquent, être considérée comme un accident septicémique. C’est l’opinion des chirurgiens qui regardent la fièvre traumatique comme représentant toujours un accident septique.

Pour d’autres enfin, la fièvre de lait, tout en étant un accident, est cependant un accident de gravité moindre que ceux dus à l’intoxication puerpérale ; c’est l’opinion que nous avons indiquée en dernier lieu pour la fièvre traumatique et que nous admettons pour notre part. Cette fièvre est bien un accident dans l’évolution du processus post-traumatique, si l'on peut ainsi dire, mais un accident de gravité essentiellement moindre et tenant probablement à une intoxication de nature toute différente.

Il nous reste à examiner maintenant les diverses théories qui ont été proposées pour rendre compte des causes de cette fièvre, à analyser, en d’autres termes, les théories qui ont été formulées pour expliquer la nature de la fièvre traumatique.

Théories de la fièvre traumatique. — On peut diviser en deux catégories les théories émises sur la nature intime do la fièvre traumatique : d’une part, des théories sans valeur que

nous ne ferons que signaler; d’autre part, des théories plus sérieuses que nous vous exposerons d’une manière plus complète. Ainsi nous 11e faisons que mentionner les opinions suivantes, celles de la première catégorie. Pour quelques-uns, la fièvre traumatique n’est que la conséquence d’une gastrite concomitante plus ou moins accusée. Pour d’autres, la fièvre traumatique est le résultat d’une inflammation des vaisseaux capillaires qui se transmet ensuite successivement aux petites artérioles, aux artères plus volumineuses ; puis, en définitive, au cœur. Cette inflammation plus ou moins généralisée devient l’occasion de la réaction fébrile.

Les théories sérieuses de la fièvre traumatique comprennent la théorie dite vitaliste, soutenue surtout par le professeur Chauffard, et la théorie dite des Allemands, défendue surtout en France par le professeur Verneuil.

Théorie vitaliste de la fièvre traumatique. — Pour l’école vitaliste, la fièvre traumatique doit être considérée comme une manifestation de réaction générale, provoquée par le traumatisme et par le travail pathologique qui le suit.

Lorsqu’un traumatisme plus ou moins grave vient à frapper un être organisé et à troubler l’harmonie de ses diverses fonctions, il se produit un choc; si l’ensemble de l’appareil organique n’est pas anéanti, les parties encore intactes continuent à fonctionner, elles s’imposent même un surcroît de travail, c’est la fièvre traumatique.

Si la théorie vitaliste comportait seulement une explication aussi vague, nous ne devrions pas la discuter d’une façon sérieuse, mais 011 peut dire que le professeur Chauffard a su la mettre au niveau de la science moderne. Une analyse même rapide ne pourrait vous donner une idée complète des pages éloquentes que le professeur de pathologie générale a écrites sur ce sujet. Nous préférons vous présenter dans un tableau d’ensemble les idées les plus générales qui peuvent être considérées comme l’expression de cette théorie.

1" Une lésion traumatique exerce toujours sur le système nerveux de la région intéressée un état irritatif plus ou moins intense. Les nerfs d’une partie traumatisée ne peuvent moins faire que d'être modifiés.

2° Cette action irritative est perçue par le système nerveux central. Souvent, dans ces cas, on voit survenir tout d'abord un abaissement notable de la témpérature. Expériences de Montegazza. (1866, Gazza med ., Lombard.)

3» Localement, à l'irritation traumatique locale succède un état neuro-paralytique : paralysie du système nerveux ganglionnaire; les vaisseaux capillaires se dilateut; circulation plus active. En définitive, processus inflammatoire léger.

4’ Généralement, à la disposition générale primitive avec tendance au refroidissement succède un état neuro-paralytique général : dilatation des vaisseaux capillaires de la périphérie ; augmentation de la chaleur; élévation du pouls ; en un mot, processus fébrile : c'est la fièvre traumatique.

5° Celte fievre traumatique engendre une série d'actes réparateurs, de même que localement les phénomènes de réaction s’accompagnent aussi dac'.es utiles: sécrétion de lymphe plastique; bourgeons charnus; processus cicatriciel par granulation.

6“ Peu à peu l'état normal revient, mais les susceptibilités de l'organisme persistent, et à la moindre excitation, on voil les phénomènes se reproduire.

En adopiant cette théorie, on comprend :

La précocité,

Le retard,

L’intensité,

L'absence quelquefois

' de la fièvre traumatique.

Tous ces phénomènes dépendent de la sensibdilé plus ou moins grande de 1 orga

uisme.

Théorie allemande. — Cette théorie est essentiellement basée sur ce fait de physiologie pathologique à savoir qu’en injectant dans les veines d’un animal un liquide plus ou moins différent du sang on provoque un accès fébrile. Ainsi en injectant les liquides recueillis soit au niveau d’une partie enflammée, soit au niveau d’une plaie en voie de cicatrisation, on détermine chez l’animal sur lequel on a expérimenté une augmentation de la chaleur et de la rapidité du pouls. Weber et Billroth ont fait, à ce sujet, des expériences vraiment concluantes. Pour ces auteurs, le nombre des substances capables de produire la fièvre dans ces conditions est considérable. Ces substances pyrogènes, comme ils les désignent, sont tantôt du sang légèrement altéré, tantôt des molécules tirées de tumeurs néoplasiques; même des principes chimiques purs, injectés dans le sang, peuvent produire des résultats analogues; ainsi des injections d’une solution de Wcine, de sulfure de carbone, de sulfhydrate d’ammoniaque déterminent de la fièvre. Les produits chimiques qui agissent le plus dans ce sens sont ceux qui se forment pendant la décomposition putride des tissus.

Nous nous sommes occupés déjà de ces diverses expériences en analysant les opinions émises pour expliquer la cause de la chaleur fébrile. En définitive, pour les auteurs allemands, la fièvre traumatique dépend toujours du passage dans le sang de certaines substances existant au niveau de la partie traumatisée, substances multiples dites pyrogènes.

Le professeur Verneuil s’est fait en France le représentant et le défenseur convaincu de cette théorie. En diverses circonstances, il se produit, dit -il, à la surface des plaies une substance particulière qui, introduite dans le sang, l’altère et fait naître la fièvre. Cette substance est ce que Verneuil appelle le virus traumatique, le poison septique. Quelques auteurs ont cherché à caractériser plus complètement encore ce produit, et lui ont donné le nom de sepiine ou sepsine ; ce dernier terme a été employé par Bergmann. La septine serait une sorte de

V I N ( JT- 1 1 UITI KM E LEÇON

poison animal à classer parmi les alcaloïdes. Bergmann, dans un travail en collaboration avec Schmudeberg, aurait même réussi à isoler ce produit sous forme de cristaux en aiguilles de sulfate de sepsine: 10 milligrammes de cette substance dissoute dans un peu d’eau distillée et injectée dans le sang d’un chien très vigoureux empoisonnent et tuent l’animal.

Les accidents déterminés par le virus traumatique sont multiples. D’une façon générale, ils constituent ce que l’on peut appeler les fièvres chirurgicales ; ces fièvres chirurgicales sont tantôt la simple fièvre traumatique, tantôt des accidents de septicémie, de résorption putride, de pyohémie, accidents d’une gravité extrême. La quantité, la qualité quelquefois du poison introduit dans la circulation rend compte de cette multiplicité symptomatologique. La fièvre traumatique, première manifestation de cette échelle pathologique, a des allures spéciales que nous avons déjà indiquées, elle survient les deuxième, troisième ou quatrième jours, puisque c’est à ce moment seulement que le poison se forme et s’absorbe. Elle peut être tardive, précoce, brève ou longue, régulière, irrégulière, légère ou grave; la quantité de poison absorbée, la susceptibilité générale de l’individu expliquent ces manifestations diverses.

Lorsque le poison est éliminé, après quelques jours de symptômes plus ou moins graves, la fièvre traumatique cesse. Dans quelques conditions, le poison peut se reformer et de nouveau on voit alors les accidents reparaître. Pour Verneuil, quoique la fièvre traumatique puisse habituellement se reconnaître au point de vue clinique, il est impossible cependant, au point de vue théorique pur, d’établir une délimitation bien nette entre cet état pathologique et la septicémie aiguë ou chronique.

En envisageant ainsi la fièvre traumatique ; on comprend facilement, comme nous l’avions déjà indiqué en partie à propos de l’augmentation de la chaleur à la suite d’une lésion locale inflammatoire : 1° Pourquoi, dans quelques circonstances, un traumatisme même considérable n’entraîne pas de symptômes

généraux de fièvre traumatique; 2° pourquoi le plus souvent une lésion locale s’accompagne de symptômes généraux ; 3° pourquoi les symptômes généraux réactionnels surviennent habituellement le troisième ou le quatrième jour, tout en pouvant quelquefois exister dès le début du traumatisme.

La réponse à ces diverses questions est facile. En effet, la lésion locale n’entraîne pas de symptômes généraux lorsque, par suite de conditions favorables, aucun produit pyrogène ne se forme. Les accidents généraux se manifestent, au contraire, presque immédiatement après le traumatisme, lorsque le malade est plongé dans une atmosphère infectante, ou que du sang épanché au niveau des parties traumatisées s’est putréfié très rapidement ; c’est qu’ alors des produits infectieux passent de suite dans le torrent circulatoire.

Cette manière d’envisager la fièvre traumatique n’est pas encore généralement acceptéb. Tout en considérant la fièvre comme dépendant toujours d’une adultération du sang, quelques chirurgiens sont d’avis, par exemple, que l’unicité des fièvres chirurgicales n’existe pas. Les fièvres chirurgicales, d’après eux, doivent se diviser en deux catégories bien distinctes. D’une part, la fièvre traumatique, fièvre de réaction, le plus souvent sans gravité, dépendant, comme tout état fébrile, du passage dans le sang d’un produit pyrogène, mais d’un produit pyrogène de nature bénigne, si l’on peut ainsi dire ; d’une autre part, les fièvres chirurgicales infectieuses. Ces dernières dépendent alors du passage dans le sang de produits infectieux, produits miasmatiques absorbés habituellement au niveau de la plaie. Cette opinion nous paraît devoir être acceptée en vertu de cet axiome, que nous avons énoncé déjà, que des processus morbides différents supposent des causes pathologiques différentes. La septicémie diffère de la fièvre traumatique, donc la nature intime des deux causes provocatrices doit être différente.

Que l’on adopte cette dernière manière de voir ou que l’on reste partisan exclusif de l’unicité des fièvres chirurgicales, la

fièvre traumatique ainsi comprise entraîne toujours l’idée d’une adultération du sang. Avec cette théorie, on arrive certainement à mieux comprendre l’enchaînement des phénomènes morbides généraux que l’on voit survenir après le traumatisme. L’attention du praticien est aussi plus tenue en éveil. Persuadé que les moindres symptômes fébriles peuvent dépendre d’un empoisonnement qu’il est difficile de bien analyser au début, le chirurgien plus inquiet sera alors disposé à accepter l’idée d’un traitement rationnel, ce traitement comprenant, par exemple, les trois indications capitales suivantes : Empêcher tout d’abord la formation d’un poison ; s’opposer à sa pénétration dans l’économie ; favoriser son élimination quand l’absorption n’a pu être évitée.

Quand on est convaincu de cette pensée que la fièvre traumatique est, au contraire, une simple fièvre de réaction, on ne se préoccupe guère de quelques symptômes fébriles, et plus tard, lorsque ces symptômes ont augmenté, il est d’autant plus difficile de les combattre que l’on agit alors à un moment plus éloigné du début. Quelques pathologistes ont soutenu, en se plaçant à un autre point de vue, que la fièvre était utile. 11 est possible que l’acte fébrile soit l’instrument dont la nature se sert pour éliminer, par exemple, le poison primitivement introduit dans le sang et rétablir ainsi l’état normal; mais, du moment où la fièvre existe, ce fait même indique qu’il y a passage dans le sang d’une substance nuisible; c’est une raison de porter un pronostic toujours sérieux. Si l’acte fébrile est utile, pourquoi, d’après ces auteurs, chercher à le supprimer? Pourquoi instituer une médication? En cherchant à modérer seulement l'intensité de la combustion, en administrant du sulfate de quinine, on ne vise pas simplement ^suppression de la fièvre comme symptôme, et, comme nous venons de l’indiquer, le traitement rationnel à instituer comporte des indications multiples : Empêcher la formation du poison ; s’opposer, s’il est possible, à sa pénétration dans l’économie ; favoriser son élimination.

En résumé :

1° D'une façon générale, tout acle fébrile entraîne l’idée d'une containinalion du sang.

2U Expériences importantes de Billroth et de Weber: des injections dans le sang de substances organiques en voie de décomposition déterminent toujours de la fièvre.