QUARANTIÈME

Des lésions produites par le froid. — Division. — Lésions locales produites par le froid.

— Synonymie. — Symptomatologie. — Classification de Callisen. — Classifications établies à un point de vue très général. — Classifications établies à un point de vue très analytique. — Classifications de Legouest et de Valette. — Symptômes du premier degré. — Symptômes locaux physiques. — Symptômes locaux fonctionnels. — Symptômes du deuxième degré. — Phlyctènes. — Epanchements sanguins. — Symptômes du troisième degré. — Anoxémie temporaire. — Mortifications. — Mortification quelquefois immédiate. — Mortification consécutive. — L’escarification immédiate de tout un membre est-elle possible? — Symptômes généraux. — Symptômes de complication. — Symptômes tardifs. — Troubles trophiques du côté de la peau. — Troubles trophiques au niveau du tissu cellulaire et des autres parties profondes.

— Action du froid sur une partie traumatisée. — Anatomie et physiologie pathologiques de la gelure. — Troubles de sensibilité. — Troubles de circulation. — Troubles de nutrition. — Action sur les nerfs. — Altérations des éléments du sang.

— Altération des éléments musculaires. — Altération des éléments nerveux. — Altération des vaisseaux. — Altération du tissu osseux. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. — Traitement local. — Traitement local au premier degré ;

— au second degré; — au troisième degré. — • De l’amputation à la suite des gelures.

— Faut-il opérer? — Opinion de Baudens. — Opinion de Fremmert. — Opinion de Legouest. — Opinion mixte de Valette et de Maupin. — A quel moment faut-il amputer? — Comment doit-on intervenir?

Messieurs,

Après vous avoir exposé les effets de la brûlure, nous examinerons les lésions produites par le froid. Ges lésions ressemblent aux altérations déterminées par l’action du calorique, et, comme celles-ci, elles peuvent tout naturellement se diviser en deux catégories :

( Lésions locales ;

( Lésions générales, ou influencedu froid sur l’organisme.

Occupons-nous tout d’abord des lésions locales.

Des lésions locales 'produites par le froid. — Parmi les divers auteurs qui se sont occupés de cette question, les uns, Follin, entre autres, se servent du mot de froidure pour désigner l’ensemble des lésions produites par l’action du froid. D'autres emploient le mot de congélation ou de gelure. Il nous semble inutile d’insister sur l’opportunité de telle ou telle expression; observons seulement que, dans les cas où l’influence du froid va jusqu’à déterminer la production d’escarres, il est peut- être plus convenable de se servir de l’expression de congélation, réservant celle de gelure pour les cas où la gangrène des tissus n’est pas complètement réalisée. Nous passerons successivement en revue la symptomatologie, l’anatomie pathologique la physiologie pathologique, le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Nous n’insisterons pas sur l’étiologie des effets locaux du froid ; comme l’a très bien observé le docteur Servier dans son article du Dictionnaire de Dechambre , les causes des froidures ou des congélations sont moins variées que celles des brûlures. Les brûlures peuvent être produites par les rayons solaires, les corps en ignition, les liquides bouillants, la vapeur d’eau, etc., et nous avons cru, à propos de leur étude, devoir insister d’une manières spéciale sur l’étiologie ; les froidures ne sont, au contraire, produites que par l’abaissement de la température.

Fremmert et Zuppian ont fait remarquer avec beaucoup de justesse, dans un travail récent ( Arcliiv . fur klinische Chirurgie, fasc. 1, 1880), que la fréquence des gelures est surtout en rapport avec les causes hygiéniques ou sociales qui prédisposent à l’action de la cause occasionnelle. Les gens d’âge moyen, de vingt à cinquante ans, que leurs professions appellent à vivre en plein air, les pauvres, les hommes mal vêtus, ceux surtout qui font métier de travailler sur la neige ou sur la glace y sont plus exposés.

Symptomatologie . — Lorsque le froid agit sur nos (issus,

SYMPTOMATOLOGIE DE LA GELURE

il se produit dans les parties soumises à la réfrigération une sértc de phénomènes particuliers. La classification que Boyer avait adoptée pour les brûlures rend assez bien compte de ce qui se passe :

Tantôt le froid produit seulement de la rubéfaction, (premier degré) ;

Tantôt il produit des phlyctènos (deuxième degré) ; Tantôt enfin il produit des escarifications (troisième degré).

Cette classification des gelures est habituellement attribuée à Callisen; elle est admise par la plupart des chirurgiens. Billroth l’a acceptée, et Follin s’est contenté d’établir la modification suivante.

Dans la gelure du deuxième degré, il distingue, d’une part, la vésication, et, d’autre part, l’ulcération superficielle comprenant : les crevasses, les gerçures, les engelures ulcérées.

D’autres classifications que nous devons vous mentionner ont été proposées récemment. Les unes sont établies à un point de vue encore plus général que la classification de Callisen ; les autres ont été, au contraire, formulées à un point de de vue beaucoup plus analytique.

Comme classification établie à un point de vue plus général, nous vous signalerons seulement celle deBabaut {Étude sur les gelures , 1872). L’auteur distingue deux degrés dans les gelures :

a) Gelures par hypérémie locale;

b) Gelures par anoxémie locale.

Comme classification plus analytique, nous tenons à vous faire connaître celles de Legouest et de Valette; ces deux auteurs ont, en effet, cherché à faire pour la gelure ce que Dupuytren a réalisé pour la brûlure, distinguant avec autant de soin que possible des degrés différents de gelure en rapport avec la lésion de tel ou tel tissu.

Berne. — Palh. ohir ., II.

Ainsi Legouest a décrit cinq degrés de gelure :

Un premier degré est caractérisé par l’engelure simple;

Un second degré comporte des phlyctènes et des épanchements sanguins ;

Au troisième degré, il y a escarification du derme et / de la partie superficielle des muscles ;

\ Au quatrième degré, escarification des muscles et du tissu cellulaire intermusculaire à une profondeur plus ou moins grande ;

Au cinquième degré, tout un membre est congelé, soit 1 primitivement, soit consécutivement.

Pour Valette, les trois premiers degrés sont à peu près semblables à ceux que nous venons de vous indiquer.

Au premier degré, engelure non ulcérée sans soulèvement épidermique;

Au deuxième degré, phlyctènes ;

Au troisième degré, ulcérations des couches superficielles du derme, engelures, ulcères.

Au quatrième degré, il y a seulement mortification de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Au cinquième degré, pour Valette, comme pour Legouest, un membre entier peut êtresphacelé.

Pour une description symptomatologique générale, la classification de Callisen légèrement modifiée nous paraît suffisante ; nous vous indiquerons seulement, avec autant de soin que possible, les symptômes qui peuvent permettre de distinguer les gelures qui s’accompagnent de gangrènes superficielles, de celles qui présentent des gangrènes profondes.

Premier degré. — Au premier degré, les effets locaux du froid sont faciles à vérifier ; ils se produisent habituellement du côté du tégument externe. On comprend cependant que l’influence du froid puisse se frire sentir avant tout au niveau de certains organes ; c’est à cette action que l’on doit rattacher quelques conjonctivites, quelques otites, quelques bron-

GELURE — PREMIER DEGRÉ 307

chites ; mais clans une description générale nous n’avons pas à en tenir compte, et, comme la plupart des auteurs, nous décrirons surtout les phénomènes de gelure cpii surviennent du coté de la peau.

1° Tout d’abord, les téguments sur lesquels le froid agit prennent une coloration rosée ou violacée. Gomme dans le cas d’un érysipèle, cette coloration disparaît sous la pression du * 1 ji

doigt et reparaît bientôt après ; seulement ce phénomène a lieu avec moins de rapidité et la teinte est plus violacée.

2° On ressent un peu de douleur dans la partie impressionnée par le froid ; cette douleur, modérée, du reste, consiste le plus souvent en une cuisson plus ou moins vive; elle est quelquefois beaucoup plus intense, assez comparable à une brûlure ardente, constituant alors ce que l’on appelle Y onglée; si l’on réchauffe un peu rapidement la partie, cette sensation pénible devient alors bien plus prononcée.

3° Les tissus sont un peu tuméfiés. Au premier abord, il semble que ce phénomène ne doive pas exister, car le premier effet du froid parait agir surtout dans un sens d’astriction des parties.

Ce gonflement est cependant bien positif; il peut même se mesurer, et quelques expériences faciles à répéter ont été instituées pour fournir la preuve de ce fait. Si l’on maintient, le bras dans une eau assez froide pour provoquer les symptômes de la gelure au premier degré, et si l’on a pris la précaution déplacer sur le membre une ligature trop lâche, au bout d’un certain temps, la ligature se trouve fortement serrée, la preuve est donc incontestable. En outre, le doigt appliqué sur ces surfaces laisse habituellement une empreinte comme sur les parties œdématiées.

Cette tuméfaction peut s’expliquer ; nous nous en rendrons compte lorsque nous nous occuperons de la physiologie pathologique de la gelure. Les vaisseaux capillaires sous l’influence du froid sont tout d’abord contractés, puis ils se dilatent, et l’on comprend alors les phénomènes que nous venons de vous indiquer.

4° Après ces symptômes, lorsque l’action du froid est supprimée, il se produit une réaction plus ou moins vive, les parties deviennent plus chaudes, la douleur ressemble à la douleur inflammatoire, et l’on voit survenir des ulcérations grisâtres, persistant longtemps et fournissant quelquefois un liquide sanieux assez abondant. Nous venons de vous décrire ce que vous avez tous observé, c’est l’engelure du premier degré.

Quelquefois, lorsque l’action du froid a agi pendant plus longtemps, survient une forme de l’engelure que Legouest a décrite sous le nom d’engelure chronique. Les symptômes persistent alors pendant un temps fort long, et souvent même après plusieurs mois, la sensibilité des parties n’est pas encore rétablie. Il y a, dans ces conditions, un épaississement notable du derme et du tissu cellulaire sous-jacent. La coloration est d’un rouge brun très prononcé. Le premier degré de la gelure, l’engelure du premier degré, comporte en résumé :

, . ( Hypérémie locale.

es symptômes ocauxj R0Ugeur luisante avec tuméfaction des parties.

P }siques. . . - •( Inflammation légère du tissu cellulaire sous-cutané.

( Troubles de la sensibilité.