DIAGNOSTIC DK LA G K LU R K

escarre. Pour la gelure au troisième degré, nous avons insisté sur ce que, dans le cas où l’action du froid n’a pas été res* sentie pondant un temps trop long, les symptômes d’ischémie peuvent ne point déterminer de phénomènes de mortification et l’état normal se reconstituer intégralement.

4° Après les brûlures, quand il s’opère un travail d’éliminationetde réparation, la guérison est habituellement rapide.

Dans le cas de gelure, ce travail d’élimination et de réparation se fait avec plus de lenteur.

Pronostic. — Le pronostic des gelures est difficile à établir d’une manière bien précise et varie beaucoup suivant les conditions plus ou moins défavorables au milieu desquelles les blessés sont placés. Ainsi, en Grimée, sur un total de 5.290 gelés, Chenu a trouvé 1.178 morts. Dans d’autres circonstances, 11 morts sont indiquées seulement sur un total de 1.132.

Pour apprécier le pronostic, Fremmert fait valoir tout à la fois l’étendue de la lésion et sa profondeur. Il distingue quatre variétés en étendue, et cinq degrés en profondeur; en définitive, il décrit des cas de gelure très légers, légers, moyens, graves et très graves. Sa statistique comporte 36 morts sur un total de 494 cas. Sur ces 36 cas mortels, 18 fois la mort survint par septicémie, 2 fois par scorbut, 2 fois par embolie cérébrale, 7 fois par catarrhe intestinal, 2 fois par pneumonie chronique, 2 fois par apoplexie cérébrale. Le tétanos, le typhus, le marasme sénile ont été cause de la mort chacun dans 1 cas.

Vous noterez, comme détail de pronostic assez bien établi, que les congélations des mains sont habituellement moins graves que celles des pieds. Ainsi, sur 32 blessés atteints de gelure aux mains, Valette n’a eu que 2 décès; pour 320 cas de gelures des pieds, il note, au contraire, 90 cas suivis de mort.

Traitement local. — Il semble que la première indication soit de réchauffer les parties ; souvenez-vous, au contraire, que

c’est plutôt par le refroidissement qu’il faut traiter les gelures. Ayez toujours présente à l’esprit la pratique des Esquimaux. Dès qu’ils s’aperçoivent des premières modifications imprimées aux tissus par le froid, ils se frottent avec de la neige.

Le traitement local de la gelure peut se diviser tout naturellement en trois parties : traitement de la gelure au premier, au second, au troisième degré.

1° Pour les gelures du premier degré, vous pourriez mettre en usage la pratique des Esquimaux en faisant, par exemple, quelques frictions sur les parties avec de la neige; mais la réaction que l’on détermine en agissant ainsi est souvent trop accentuée ; mieux vaut, dans ces cas, faire des frictions avec une substance aromatique, vin aromatique, alcoolat vulnéraire. On obtient souvent de bons effets en se servant de la teinture de benjoin ou du baume du Commandeur. En s’évaporant, ces liquides laissent sur la peau une légère couche de résine qui agit comme couche protectrice. Si la douleur est très accentuée, il est indiqué de mélanger à la teinture de benjoin une certaine quantité de teinture d’opium. Un excellent moyen a été conseillé par Bazin et Martin-Damourette, c’est l’emploi du liniment oléocalcaire en y ajoutant une certaine proportion de laudanum et d’eau de lauriercerise.

2° Au deuxième degré, il est convenable de panser les ulcérations avec des pommades excitantes. Larrey, par exemple, se servait d’une pommade au styrax. Vous pourrez employer parfois les pommades au goudron et à la créosote. L’emploi de la térébenthine donne aussi de bons résultats. Dans le cas des petites ulcérations que nous avons désignées sous le nom de crevasses, vous pourrez conseiller l’emploi du suc de citron; on excite ainsi assez rapidement la cicatrisation des surfaces ulcérées.

Dans les cas d’engelures ulcérées, des cautérisations légères sont souvent utiles. On a conseillé parfois l'emploi de l'électri—

TRAITEMENT DE LA OELIJRE

cité pour modifier la circulation capillaire et activer la nutrition des tissus.

3° Dans les cas de gelure au troisième et au quatrième degré, vous devrez chercher à réaliser comme pour les brûlures les trois indications suivantes :

! Favoriser la chute de l’escarre,

) Exciter la cicatrisation,

^ Surveiller cette cicatrisation.

D’une façon un peu plus spéciale, lorsque vous aurez à soigner une gelure du troisième degré, deux conditions peuvent se rencontrer :

a) Quelquefois la partie est dure, sèche, blanche, insensible ; en d’autres termes, c’est la première phase du troisième degré.

b) Quelquefois elle est gangrenée, soit par gangrène immédiate, soit par gangrène consécutive; c’est la deuxième phase du troisième degré.

Dans le premier cas, ramenez la chaleur avec le plus de lenteur possible, évitez une réaction trop énergique : frictions légères, applications de compresses imbibées d’eau froide. Dans le deuxième cas, vous agirez comme nous l’avons indiqué dans le traitement de la gangrène. Legouest conseille de maintenir sur les parties gangrenées des compresses imbibées d’une solution de sulfate de fer : on enlève ainsi toute odeur, on momifie, pour ainsi dire, les tissus escarifiés.

Nous vous indiquons seulement pour mémoire la pratique conseillée par Hüeter, qui a proposé la transfusion pour s’opposer à la gangrène des parties congelées. Hayem (Re vue des sciences médicales , 1875, p. 309.), dans un cas de gelure avec gangrène du pied, injecta dans la tibiale postérieure, 350 grammes de sang défibriné.

Lorsque la gangrène, soit immédiate, soit consécutive, a envahi une partie un peu importante, la question d’amputation devra être posée.

Si l’opération paraît indiquée, quand faudra-t-il la réaliser ?

à quel niveau faudra-t-il amputer ? Bien des opinions ont été mises en présence.

En premier lieu, faut-il opérer ? Les chirurgiens sont loin de s’entendre sur cette première question.

A. Los uns, par exemple, conseillent de parti pris de laisser toujours l’élimination s’opérer par les seuls efforts de la nature.

B. Les autres conseillent, au contraire, d’intervenir dans le plus grand nombre des cas.

Pour ceux qui soutiennent le premier précepte, il y aurait, en agissant ainsi, moins de dangers pour le blessé, et la nature saurait mieux limiter le sacrifice aux seules parties compromises. Baudens, dans un mémoire lu en 1855 à l’Académie des sciences, a soutenu cette opinion. Dans 300 cas de congélation qu’il dit avoir vus en Grimée, 3 amputations secondaires seulernect furent nécessaires. Fremmert est partisan de l’expectation ; il conseille d’attendre toujours pour pratiquer l’amputation qu’un sillon très profond sépare nettement les parties mortifiées des parties vivantes. Pour lui, du reste, l’élimination doit même être complètement laissée à la nature.

Legouest a défendu la seconde opinion. Voici les raisons qu’il fait valoir.

1° Les sujets qui ont supporté une congélation restent le plu souvent faibles, affaissés et ne peuvent faire face aux dangers d’une longue suppuration. Ils peuvent mieux, au contraire, supporter une intervention rapide.

3° Si on attend l’élimination naturelle, les moignons sont souvent déformés.

3° Pour les ambulances militaires, c’est un inconvénient grave au point de vue hygiénique que de conserver tout le temps que nécessite l’élimination .naturelle quelques centaines de blessés en plus : ils peuvent, en effet, devenir l’occasion de redoutables foyers d’infection.

Gomme il arrive dans bien des questions, le parti le meilleur est habituellement un parti tenant le milieu entre les deux opi-

TRAITEMENT DE LA GELURE

nions extrêmes. Deux chirurgiens militaires, les docteurs Valette etMaupin, nous semblent avoir indiqué d’une manière précise la ligne de conduite à tenir.

1° En général, s’abstenir d’amputation dans les cas do congélation avec gangrènepartielle.Laisser, dans ce cas, l’élimination des parties compromises aux efforts de la nature, tout en aidant par des soins généraux et locaux.

2° Amputer lorsque la congélation totale d’une partie se complique de diarrhée rebelle aux moyens habituels. Si l’amputation est faite dans ces conditions, l’état du malade s’améliore presque toujours très rapidement. Legouest a cité plusieurs observations à l’appui de cette opinion.

3° Lorsque, à la suite d’une congélation locale, la gangrène de tout un membre est inévitable, l’amputation est indiquée. Même, dans ces cas, quand il faudra sacrifier deux parties importantes, il vaudra mieux d’ordinaire réaliser le sacrifice dans la même séance.

4° Lorsque des symptômes de trismus se déclarent, l’amputation est également conseillée. Larrey avait lui aussi formulé ce précepte.

Une fois l’amputation décidée ,

| A quel moment faut -il la pratiquer?

( Gomment doit on intervenir ?

Sans que nous puissions juger complètement ces deux ques tions qui doivent habituellement être résolues au moment même, suivant les indications générales et locales propres à chaque blessé, voici cependant quelques données qui vous guideront pour vous décider :

1° Assurez-vous tout d’abord du sphacèle irrévocable de la partie congelée. Ne craignez pas, par conséquent, de temporiser au début pour arriver sous ce rapport à une conviction complète. En effet, dans les cas de gangrène par suite de 1 action du froid, la marche des accidents, avons -nous dit, est toujours lente, beaucoup plus lente que dans la gangrène

traumatique ordinaire ; rien ne voua presse alors de prendre un parti immédiat. Rappelez -vous cependant que, dans les cas de diarrhée grave, l’amputation faite rapidement permet au malade de se relever plus facilement.

2° Gomment, en dernier lieu, sera-t-il convenable de procéder? Faudra-t-il porter le bistouri directement sur les] parties congelées ? L’incision sera-t-elle faite au niveau du sillon éliminateur ? Devra-t-elle porter au niveau des parties encore saines ? Les conseils de Verneuil devront être toujours présents à votre esprit. 11 y a dans les congélations un fait qui ne se voit qu’à un léger degré dans la brûlure et qu’on retrouve dans la contusion violente, c’est l’existence, au voisinage du point où la lésion semble limitée, d’une zone stupéfiée au niveau de laquelle la susceptibilité inflammatoire éclatera à propos du moindre traumatisme. Il sera, par conséquent, toujours nécessaire de porter le couteau très loin de la lésion primitive. Agir au niveau des parties congelées, ce ne serait vraiment pas une intervention positive, et quant à faire passer le bistouri au niveau du sillon éliminateur, vous ne serez pas sûrs d’avoir au-dessus de votre incision des tissus qui se cicatriseront normalement.

En résumé, pour fixer ces détails dans votre esprit, vous vous souviendrez du tableau ci-joint.

TRAITEMENT LOCAL DE LA GELURE

Précepte général : tout d’abord, ne pas traiter la gelure par la chaleur.

. . iii „„i.. Dans que ques cas, frictions avec delà neige. Traitement local de la gelure) , 1 , .... .

, . , . { Habituellement, frictions avec vin aromatique, eau-

du premier degre / . , . . . . ....

( de-vie camphrée, teinture de benjoin.

I Pommades excitantes au styrax, au goudron, térébenthine.

Quelquefois pansement avec le Uniment oléocalcaire. Quelquefois cautérisations légères des parties ulcérées.

Emploi de l'électricité.

3’ Traitement local de la gelure au troisième degré

Première phase- Possibilité du retour à l'état normal.

Deuxième phase.

Mortification.

Emploi du froid modéré sur les parties insensibles.

Surveiller la réaction.

Favoriser la ^ Pansement de chute de l’es- i Legouest au sulcarre. ( fate de fer.

Exciter la cicatrisation.

Surveiller cette cicatrisation.

Souvent , au troisième discuter l’amputation.

i Abstention (Baudens).

Amputation (Legouest).

degré,

Pratique de Valette.

!1* Temporiser, dans les cas 'de gangrène partielle.

2° Agir plus rapidement si le blessé présente des symptômesd'affaissement et de diarrhée, b* Si un membre est complètement gangrené, amputer.

\ AJ Amputerdans lescasde trismus.

D’une façon générale, ne pas se presser pour amputer. Lorsque l’amputation est décidée, amputer bien au-dessus du sillon d’élimination. Précepte de Verneuil.

Effets généraux produits par le froid. — Division. — Historique. — Étiologie. — Causes externes. — Causes internes. — Symptomatologie. — Le sujet résiste tout d’abord. — Activité plus grande des diverses fonctions qui ont pour but d’augmenter la chaleur. — Quelquefois mort. — Mort lente. — Engourdissement. — Perte des mouvements. — Perte de la sensibilité générale. — Perte des sens. — Récit de Larrey. — Besoin irrésistible de sommeil. — Quelquefois mort apparente, et retour ensuite à la vie. — Mort après des phénomènes de réaction. — Observations de Larrey. — Mort rapide. — Phénomènes convulsifs. — Quelquefois symptômes de fièvre catarrhale, de congélation. — Ataxie catarrhale de congélation. — Forme céphalique. — Forme thoracique. — Comment se produisent ces divers accidents? — Opinion de quelques auteurs. — Opinion de Jauflret et Virey. — Opinion de Walther. — Opinion de Pouchet. — Thèse de Linarès (1875). — A chaque mort spéciale par le froid correspondent des lésions spéciales. — A la mort lente et progressive correspond la congestion cérébrale. — A la mort rapide correspond l’anémie cérébrale. — Lorsque la mort arrive au moment de la réaction, on constate des symptômes de congestion pulmonaire. — Lorsque la mort survient après la congélation d’une partie du corps, elle peut être attribuée à l’alteration des globules sanguins et à la formation d'embolies au niveau des parties congelées. — Dans les cas mortels par ataxie catarrhale de congélation, congestion encéphalique.— Traitement. — Ne pas chercher à réchauffer trop rapidement l'individu qui a été soumis au froid.

Messieurs,

Etudions aujourd’hui les effets généraux produits par le froid. L’ordre que nous suivrons pour examiner cette question est le suivant :

1° Nous vous dirons quelques mots tout d’abord sur l’historique et sur l’étiologie.

2° Nous décrirons les symptômes généraux qui résultent de l’action du froid.

3° Nous analyserons le mécanisme de ces accidents (anatomie et physiologie pathologiques).

4° Nous vous donnerons quelques indications thérapeutiques.

Historique. Etiologie. — Des observateurs nombreux ont décrit les effets produits sur l’organisme par un abaissement considérable de la température extérieure. Gequi frappe surtout, à la lecture de ces divers récits, c’est de voir les accidents survenir à des températures souvent bien différentes. Ainsi, en Sibérie, Semelin a évalué à — 50° la température à laquelle il a résisté. Franklin et Parry ont affronté pendant des mois entiers des hivers de — 40° ou — 50°. Ges températures étant exceptionnelles, il semble en résulter que nous ne devons pas constater dans nos régions des accidents bien graves dus au froid, puisque nous ne touchons à peu près jamais à ces limites extrêmes. Il n’en est rien cependant, et quoique, pendant la retraite de Russie, la température ait été bien rarement au-dessous de — 39°, qu’est-il resté des 400.000 hommes de la Grande Armée ?

Il y a, à ce point de vue, une différence capitale à établir entre l’action des températures chaudes et celle des températures froides. Pour les températures très chaudes, les effets nuisibles surviennent à un degré toujours à peu près identique ; pour le froid, au contraire, des effets identiques ne correspondent pas aussi exactement à un même degré thermométrique.

La raison en est assez facile à donner : Il y a des causes qui peuvent faciliter, ou, au contraire, retarder les accidents que le froid détermine. Ges causes peuvent être divisées en deux catégories :

D’une part, des causes externes, en dehors de l’individu soumis à l’action du froid.

D'autre part, des causes internes, inhérentes à l’individu lui-même

Cames externes. — Les causes externes dépendent de l’agitation de l'air, de la pureté du ciel et de l’état hygrométrique. Plus l’air est agité et plus le Jfroid agit fortement sur l'or-