ACCIDENTS GÉNÉRAUX DES PLAIES

tique à celles que nous venons cle signaler dans les cas de douleurs exagérées. En sens inverse, l’inflammation exagérée devient souvent la cause de douleurs plus intenses.

Accidents généraux des plaies. — Quand on examine la série des divers accidents qui surviennent à la suite des lésions traumatiques, on arrive à cette conclusion que le traumatisme retentit sur l’ensemble de l'économie par deux voies différentes : le système nerveux ou le système vasculaire, la transmission des accidents par les nerfs ou la transmission des accidents par le sang.

A la transmission par les nerfs se rattachent :

!Les spasmes traumatiques.

Le tétanos,

Le délire nerveux.

A la transmission par le sang :

! L’infection purulente,

) La septicémie,

! L’érysipèle,

( La pourriture d’hôpital.

Examinons tout d’abord les premiers de ces accidents. Spasmes traumatiques . — Il y a peu d’années, le tétanos était à peu près la seule maladie décrite comme accident nerveux des plaies. Depuis les travaux de Colles (O;?, iraumatic spasrn , 1852), il est nécessaire d’étudier les spasmes traumatiques. Eollin a procédé ainsi dans son Traité de Pathologie externe , et cette manière de faire nous semble logique.

On donne le nom de spasmes traumatiques à des contractions musculaires qui surviennent à l’occasion d’un traumatisme. Tantôt les spasmes surviennent au niveau même de l’endroit traumatisé, on peut alors les dire directs; tantôt ils surviennent dans des parties plus ou moins éloignées de l’endroit où la blessure existe, ils sont alors indirects.

Une autre division doit être signalée. Tantôt les spasmes

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surviennent au moment même de l’accident, tantôt ils se produisent quelque temps après, tantôt après un temps beaucoup plus éloigné ; les spasmes, dans ces conditions, sont dits primitifs, secondaires ou retardés. Pour les spasmes indirects cependant, on peut admettre seulement deux divisions. Dans la majorité des cas, ces spasmes apparaissent peu de temps après la blessure, ce sont ceux qui constituent le tétanos. On les voit aussi survenir à une époque éloignée, ils sont alors sous la dépendance d’une localisation encéphalique tardive.

En résumé, spasmes directs, spasmes survenant au niveau de la région traumatisée :

Primitifs,

Secondaires,

Retardés.

Spasmes traumatiques indirects, spasmes survenant au niveau des parties plus ou moins éloignées de la région traumatisée: Primitifs (tétanos),

Retardés.

Cette division établie, nous allons entrer dans quelques détails d’étiologie, de symptomatologie, de pronostic et de traitement.

Spasmes traumatiques directs primitifs. — Le plus souvent, les spasmes traumatiques directs primitifs surviennent presque immédiatement après le traumatisme; ils sont constitués par de petits soubresauts légers, peu durables, et s’accompagnant d’un éclair de douleur. Le phénomène se produit généralement dans les cas de plaie contuse, de fracture ou de plaie avec hypéresthésie. Le blessé est souvent réveillé au moment même où il commence à s’assoupir. On a prétendu que cet état dépendait, soit d’esquilles ou de corps étrangers irritant les parties, soit de la blessure d’un nerf, soit d’une mauvaise position du membre fracturé; ces diverses causes peuvent agir, mais aucune de ces opinions n’est parfaitement démontrée.

Quoi qu’il en soit, le pronostic est bénin. Des moyens

SP A SM BS TRAUMATIQUBS

simples suffisent pour faire cesser les symptômes : un peu d’opium, par exemple, ou quelques inhalations de chloroforme; quelquefois une émission sanguine modérée, si le sujet est fort, vigoureux. Parfois il suffira même de placer le membre fracturé dans une position plus convenable, ou d’appliquer simplement un pansement mieux fait et moins irritant.

Habituellement ces spasmes directs primitifs portent seulement sur les muscles de la vie do relation ; dans quelques cas cependant, l’irradiation convulsive se fait dans un autre sens; ainsi, à la suite de certaines opérations, vous verrez survenir des phénomènes de rétention d’urine passagère, des congestions pulmonaires ; l’acte réflexe convulsif porte alors sur un autre système musculaire, le système musculaire vasculaire.

Spasmes traumatiques directs secondaires. — Quelquefois les spasmes traumatiques directs n’apparaissent que le troisième ou le quatrième jour, au moment où les accidents inflammatoires tendent à se développer ; ce sont alors les spasmes directs traumatiques secondaires, que quelques auteurs ont appelés té tanoïdes, bien souvent même ils ont été confondus avec le véritable tétanos.

Voici les indications que Colles a fournies sur leur symptomatologie, leur étiologie, leur pronostic et leur traitement.

Au début, le spasme traumatique secondaire ressemble au spasme primitif. Au moment où le blessé s’assoupit, il est vivement réveillé par une douleur violente, passagère, ressentie au niveau de la partie traumatisée. La contraction spasmodique secondaire est tout d’abord limitée aux muscles de la région traumatisée, mais bientôt elle perd ce caractère et s’étend à des groupes musculaires éloignés; ces groupes musculaires plus ou moins éloignés sont continus aux muscles de la région blessée. Ainsi, 'quand il existe une fracture de la jambe, ce sont tout d’abord les muscles de la jambe qui entrent en contraction; le spasme s’étend ensuite à des muscles plus éloignés, mais voisins

do proch o en proche : les muscles de la cuisse en premier lieu ceux du bassin ensuite, enfin ceux du tronc.

Les crises sont tout d’abord espacées, et, dans les intervalles, le malade ne ressent aucun symptôme pathologique ; puis elles se rapprochent et les moments de calme diminuent. On voit ensuite survenir des symptômes généraux graves. Le pouls devient plus fréquent, les forces du malade s’affaiblissent et souvent la mort survient rapidement.

D’après Colles, cet accident dépend presque toujours d’une cause irritantelocale agissant au niveau des extrémités des nerfs de la plaie; cette cause irritante locale suscite les phénomènes réflexes que nous venons de décrire. La présence d’une esquille ou d’un corps étranger au niveau de la plaie est souvent la cause de ces symptômes. Un fait tend, du reste, à démontrer dans une certaine mesure la justesse de cette appréciation, c’est que le plus souvent la médication interne échoue complètement. L’emploi de l’opium à haute dose ou du chloroforme ne procure jamais de soulagement, et pour être utile au blessé, il est préférable de supprimer la partie lésée. Larrey, qui n’avait pas distingué cette forme d’accidents du véritable tétanos, avait déjà signalé pour cette dernière maladie des cas de réussite par l’amputation : ses observations ont rapport à des faits de ce genre.

On pourrait, dans certaines conditions favorables, pratiquer la section du nerf qu’on suppose transmettre aux centres nerveux l’irritation locale; mais cette opération est souvent difficile, le chirurgien ne pouvant affirmer le point précis où la section nerveuse doitporter poursupprimertoutecommunication. L’amputation constitue le meilleur remède ; heureux le blessé pour lequel il s’agira seulement de l’amputation d’un doigt ou d’un orteil. Il faut, du reste, dans ces cas, savoir se décider rapidement, car les observations de Colles démontrent que pour donner un résultat satisfaisant, l’opération doit être faite avant que les spasmes se soient généralisés et que les crises soient

SPASMES TRAUMATIQUES

devenues très fréquentes. Ces spasmes ressemblent certainement au tétanos; ils en diffèrent cependant :

1° Dans le tétanos, les contractions n’ont pas lieu tout d’abord au niveau des parties lesées ;

2° Dans le tétanos, les contractions sont permanantes ; dans les cas de spasmes traumatiques secondaires, les contractions ont lieu, au contraire, par crises, et dans les intervalles le calme est complet ;

3° En dernier lieu, dans le véritable tétanos, les contractions surviennent à un moment donné du côté des muscles de la vie organique.

Quelquefois les spasmes directs apparaissent plus tardivement encore que les spasmes directs secondaires que nous venons de décrire, ils surviennent, par exemple, au moment même, où la cicatrisation de la plaie est presque terminée. Le fait est rare et ne présente aucune indication spéciale.

Il nous reste maintenant à passer en revue les spasmes traumatiques que nous avons appelés indirects. Ces spasmes surviennent quelquefois presque aussitôt après le traumatisme, il constituent alors le véritable tétanos ; quelquefois les contractions se produisent tardivement, à la suite, par exemple, d’une lésion cérébrale.

Nous aurons à nous occuper maintenant du tétanos. Quant aux spasmes indirects dépendant d’une lésion cérébrale, leur description rentre plutôt dans le cadre d’un cours de pathologie interne.

Pour vous représenter d’une façon précise les distinctions que nous venons d’établir, il nous paraît nécessaire de vous retracer le tableau suivant.

DES SPASMES TRAUMATIQUES

Ou voit souvent des contractions musculaires avoir lieu à la suite d'un traumatisme (spasmes traumatiques).

A. Lorsque les contractions musculaires se produisent an niveau même de l'endroit traumatisé les spasmes peuvent être dits directs.

B. Lorsque les constralions musculaires se produisent loin de l'endroit traumatisé, les spasmes peuvent être dits indirects.

11° Surviennent immédiatement après l'accident.

2° Consistent en des soubresauts légers ressentis au niveau de la partie traumatisée.

\ 3° Pronostic bénin.

A. Spasme traumatiques directs. . . .

Retardés.

Secondaires

ln Surviennent le troisième ou le quatrième jour, au moment des accidents inflammatoires locaux.

2° Se propagent rapidement aux groupes mus'culaires voisins.

3° Crises de contraction et période de calme.

4° S'accompagnent de symptômes généraux graves souvent mortels.

5° Dépendent d'une cause irritante locale, esquille, corps étranger.

6° L'amputation est souvent leseul traitement qui réussisse.

7° Ces spasmes ont été souvent confondus avec le tétanos, spasmes tdtanoïdes.

( Surviennent plus tardivement, semblables \ aux spasmes secondaires.

! Primitifs.

Retardes.

( Surviennent ordinairement aussitôt après le j traumatisme et constituent le vrai tétanos.

I Dépendent d'une lésion encéphalique surve- \ nue à un moment donné. N'ont pas à être ( décrits dans nos leçons.

(Spasmes traumatiques directs primitifs. Pronostic très bénin.

Spasmes traumatiques directs, secondaires. Ressemblent

I au tétanos, tétanoïdes graves.

Spasmes traumatiques indirects primitifs. Véritable tétanos.

U U A R A N T E -CINQUIÈME h li 0 0 N

Du tétanos. — De.'inilion. — Définition symptomatologique. — Division. — Tétanos traumatique; — tétanos spontané; — tétanos a f'rigore; — tétanos toxique. — Symptomatologie. — Période prodromique. — Symptômes précurseurs locaux. — Symptômes précurseurs généraux. — Période du début : Mouvements de la tète pénibles ; — trismus; — • déglutition difficile ; — salivation plus abondante. — Période d'étal: Augmentation du trismus; — rire sardonique; — emprostliotouos ; — opistholonos; — pleurostholonos; — contractions des muscles de la respiration et de ceux de la vie organique. — Exacerbation à des moments donnés. — Rapidité du pouls. — Température très élevée. — Causes de ce symptôme. — Terminaison habituelle par la mort. — Guérison très rare. — Exceptions symptomatologiques. — Durée habituelle du tétanos. — Marche de la maladie. — Tétanos à marche

rapide. — Tétanos à marche lente. — Etiologie. — Division des causes. — Causes prédisposantes. — Causes déterminantes. — Les causes prédisposantes consistent dans l'influence des climats, des habitations, de l'âge, du sexe, des races. — Causes déterminantes : Traumatisme; — souvent traumatisme spécial; — influence du froid humide après une chaleur assez forte. — Anatomie èt physiologie pathologiques du tétanos. — Lésions de la moelle. — Observations anciennes. — Observations de Pvokilanski, Demme, AVunderlick, Lockart Glarcke, Bouchard, Michaud, Broca. — Pour Bouchut, hémorragie rachidienne extra-méningée. — Observations contraires de Vulpian, de Lefort. — Pour quelques-uns, la myélite n'existe que dans les cas où le tétanos dure longtemps. — • Névrite. — Opinion de Michaud. — • Tétanos débutant quelquefois par la moelle, quelquefois par les nerfs. — Lésions des muscles. — Phénomènes congestifs du côté d'autres organes. — Congestion pulmonaire. — Dureté du cœur. — Physiologie pathologique. — Théorie musculaire (Martin de Pedro). — Théorie humorale (Benjamin Travers, Rose, Billroth). — Théorie nerveuse. — Théorie nerveuse de la myélite. — Théorie nerveuse de l'action réflexe. — Pourquoi le tétanos est-il , après tou1, si rare? — Dingnos'ic. — Pronostic. — Stalistique des journaux. — Statistique des hôpitaux. — Statistique de la clientèle particulière. — Tétanos à marche aiguë. — Tétanos à marche rapide. — Traitement. — Septicisme de quelques auteurs. — Traitement préservatif local. — Traitement curatif: A. Traitement curatif local. — Pansement convenable. — Amputation. — Névrotomie. — Névrécloniie. —Incision circulaire autour de la plaie. — Cautérisation. — B. Traitement curatif général. — Indication sudorifique, — Médication opiacée. — Emploi de la belladone. — Emploi de résérine. — Traitement par le curare. — Emploi des anesthésiques. —Médication

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physiologique. — Emploi du chloral et du bromure de potassium. — Médication antiphlogistique. — Médication indéterminée. — Étude du délire nerveux. — Étiologie — Symptomatologie. — Diagnostic. — Traitement.

Occupons-nous aujourd’hui du tétanos. L’ordre que nous suivrons nous semble aussi naturel que possible.

A. Nous envisagerons tout d’abord le tétanos au point de vue de la définition, de la symptomatologie et de l’étiologie (partie pathologique de la question) .

B. Nous étudierons le tétanos aupoint de vue delà pathogénie (anatomie et physiologie pathologiques).

G. En troisième lieu, nous nous occuperons du diagnostic, du pronostic et du traitement (partie clinique).

A. Partie pathologique. Définition. — On peut définir le tétanos au point de vue de la symptomatologie, c’est-à-dire à un point de vue simplement descriptif, et au point de vue physiologique, c’est-à-dire au point de vue des théories qui ont été proposées pour expliquer le mécanisme de la maladie. Nous vous indiquerons d’abord la première de ces définitions, nous réservant de vous faire connaître la seconde lorsque nous aurons passé en revue l’anatomie et la physiologie pathologiques.

Au point de vue descriptif, le tétanos peut se définir une maladie caractérisée par des contractions musculaires, éloignées de l’endroit traumatisé (spasmes traumatiques indirects), contractions douloureuses, permanentes, et s’accompagnant, à des moments donnés, de redoublements convulsifs. Ces cinq caractères :

11° Le fait de la contraction,

2° La contraction éloignée de l’endroit traumatisé,

3° La douleur pendant la contraction,

4° La permanence de la contraction,

5n La contraction avec redoublements convulsifs, suffisent certainement pour bien caractériser l’affection; ajoutons cependant comme complément les quatre indications suivantes :

DIVISION DU TETANOS

il 5

a) Les contractions commencent habituellement clu côté des muscles de la nuque et des mâchoires ;

b) Elles s’étendent rapidement à l’ensemble des autres muscles ;

c) Elles s’accompagnent de symptômes généraux très graves ;

cl) Elles se terminent ordinairement par la mort du malade.

Cette définition s’applique surtout au tétanos survenant à

la suite d’un traumatisme, tétanos traumatique. Tantôt le tétanos se développe sous l’influence du froid, le tétanos est dit alors a frigore ; tantôt il se développe sous l’influence de l’introduction dans le sang de certaines substances, la strychnine, la brucine, la picrotoxine, par exemple. Le tétanos prend alors le nom de toxique. Il peut enfin se montrer d’une manière spontanée, c’est-à-dire sans qu’il soit possible d’invoquer une des causes précédentes.

Nous nous occuperons surtout du tétanos traumatique.

Division. — Les auteurs ont établi quelques divisions du tétanos traumatique au point de vue des âges, des causes et de la marche de la maladie.

Au point de vue des âges, on peut distinguer le tétanos traumatique des adultes et le tétanos traumatique des nouveau-nés.

Au point de vue des causes, le tétanos peut survenir à la suite de tous les traumatismes. Nous acceptons seulement la désignation du tétanos traumatique ordinaire et celle du tétanos puerpéral.

Au point de vue de la marche, le tétanos peut être aigu, suraigu, chronique, intermittent. Nous aurons à vous signaler ces particularités, en nous occupant de la symptomatologie.

Symptomatologie. — Le tétanos survient habituellement dès les premiers jours qui suivent la production d’une plaie. Astlev Cooper a cité des observations de tétanos développé après la cicatrisation d’une plaie, mais c’est là une exception très rare, et l’on peut considérer comme presque toujours vraie la proposition que nous venons de formuler.

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Dans quelques circonstances, le tétanos se déclare après un traumatisme, mais un traumatisme sans plaie ni fracture; ce lait est aussi très rare, vous en trouverez cependant une observation dans le travail de Ilichelot (p. 114). Un malade est conduit à Lariboisière après avoir fait un effort très violent pour se retenir. 11 peut à peine marcher après l’accident, il ne présente néanmoins aucune plaie, aucune fracture ; de vives douleurs seulement sont ressenties dans les cuisses et dans les aines : quelques jours après son entrée à l’hôpital le trismus survenait, et le tétanos s’accentuait.

Le plus ordinairement les auteurs décrivent aussi simplement que possible les symptômes de la maladie, et comme ces symptômes sont très nets, très précis, il leur suffit de les énumérer. Les descriptions que vous trouverez dans la plupart des traités de chirurgie sont excellentes, le tableau même qu’en a tracé Arétée ne laisse presque rien à désirer. Pour mieux fixer cette symptomatologie dans votre esprit, nous distinguerons une période prodromique.

: une période de début, r une période d’état.

Période prodromique . — Cette période n’est pas admise par tous les pathologistes ; le plus grand nombre n’ont signalé que quelques symptômes précurseurs très vagues et très incertains, de la céphalalgie, de l’anorexie et un malaise général. Boyer a indiqué des douleurs rhumatismales que le blessé ressent dans diverses articulations, mais plus particulièrement aux lombes.

Marjolin insistait beaucoup sur un symptôme précurseur qu’il avait observé plusieurs fois. Au moment où le malade avale des boissons, souvent ces boissons tendent, dit-il, à ressortir par les fosses nasales. Actuellement cette étude des phénomènes précurseurs est mieux faite, et il nous semble possible de distinguer, d’une part, des symptômes précurseurs locaux, et, d’autre part, des symptômes précurseurs généraux.