DUREE — MARCHE DU TETANOS

ces phases en quelques jours. En général, cette durée ne dépasse o-uère huit à dix jours. Hippocrate avait émis une formule qui se rapproche de la vérité, mais qui ne peut cependant être considérée comme complètement exacte : « Qui a telano corripiuntur in quatuor diebus pereunt , si hos vero effugerint sani fièrent. » Les formes mortelles du tétanos ne sont pas toujours renfermées dans une limite aussi restreinte. Astley Gooper, Dupuytren ont cité des observations dans les quelles ils ont vu la mort survenir du dixième au quarantième jour, et souvent même plus tardivement.

Marche de la maladie. — Au point de vue de la marche, il est bon de distinguer deux espèces de tétanos :

( 1° Un tétanos à marche rapide ;

|'2° Un tétanos à marche lente.

Dans les cas de tétanos à marche rapide, la durée peut varier de quelques heures à quelques jours. Sous ce rapport, différents auteurs ont pu distinguer un tétanos aigu , très aigu; on a même parlé de tétanos foudroyant. Wyght a vu une jeune fille mourir en dix-huit heures. En 1843, Bérard vit mourir une malade atteinte de tétanos en treize heures, la malade était entrée à la Pitié pour une gangrène de la jambe.

Les tétanos à marche lente se développent surtout à l’occasion des plaies dont la cicatrisation est presque achevée. On a même cité des cas de tétanos chronique et intermittent; ainsi, Dance a publié quatre observations de tétanos prétendu intermittent. Nous avons lu avec soinces quatre observations, il s’agit d’accès réguliers accompagnés de flexion des membres thoraciques et d’extension des extrémités inférieures, rien n’indique de vrais cas de tétanos , et l’auteur d’ailleurs se demande lui-même s’il n’a pas eu à faire à des crampes ou à des accès hystériques d’une nature spéciale.

Avant d’examiner l’étude des causes du tétanos, résumons la symptomatologie que nous venons de passer en revue.

QU AR A.NTR-CI N QU I ÈM E LEÇON

symptomatologie ou tétanos traumatique

Période prodromique.

Symptômes

généraux.

1° Au point de vue symptomatologique, le tétanos est une maladie caractérisée par des

j Contractions musculaires éloignées de l'endroit traumatisé,

\ Contractions douloureuses.

Contractions permanentes.

Contractions s'accompagnant de redoublements convulsifs (paroxysmes). 2° La maladie s'annonce souvent par dessymptômes prodromique. (Période prodr.)

I j 1° Quelques douleurs ressenties au niveau

Symptômes ) des parties traumatisées.

\ locaux. 1 2° Quelques soubresauts.

( 3° Modification de la plaie.

Céphalalgie.

Malaise.

Douleur lensive au nivean de l’appendice xyphoïde.

3° Elle s'exprime par des symptômes du début. (Période de début.)

[ Raideur à la nuque.

Période du début. . JTrismus'

j Déglutition pénible.

t Salivation abondante.

4° Elle s'accentue par des symptômes spéciaux. (Période d’état.)

1° Augmentation dutrismus.

i 2° Spasmes passant aux muscles delà face: rire sardonique. 3° De proche en proches, le spasme gagne les autres groupes musculaires :

/ Muscles du cou;

| Musles du tronc;

( Muscles des membres inférieurs.

/ Opisthotonos.

/ Emprosthotonos.

( Pleurosthotonos.

(Muscles des membres supérieurs.

Muscles de la respiration.

Muscles de la vie organique.

6° Tétanos généralisé: statue de marbre.

4° Attitudes diverses.

1 5° Plus far

Période d'état.

7° Paroxysmes à propos de la moindre excitation.

8° Phénomè- ( Pouls rapide, nesgénéraux. (Température élevée.

Mort par asphyxie (gène progressive des muscles respirateurs).

Mort par contraction du cœur.

Mort par épuisement des centres nerveux. Mort par inanition.

Mort par localisation (conges'.ion encéphalique ou pulmonaire consécutive).

(Sueurs.

Evacuation critique.

Prurit cutané général.

Marche lente du rétablissement.

9° Le plus souvent mort.

ÉTIOLOGIE DU TÉTANOS

Connaissant actuellement les symptômes du tétanos, la marche habituelle de la maladie, sa durée, sa terminaison, abordons l’étude de ses causes. Cette étude est importante, car nous verrons bientôt, en nous occupant du traitement, que souvent nous sommes désarmés contre cette redoutable affection . Bien renseignés sur l’étiologie, il nous sera au moins possible de formuler un traitement prophylactique.

Étiologie. — On peut diviser les causes du tétanos en deux catégories :

1° D'une part, les causes éloignées (prédisposantes) ;

2° D'une autre part, les causes occasionnelles (déterminantes) .

Parmi les causes éloignées les auteurs ont signalé l’influence

I des climats,

ides habitations, de l’âge, du sexe, de l’hérédité, de la constitution.

Climats. — Quoique observé à peu près dans tous les climats, sous toutes les latitudes, le tétanos se rencontre bien plus fréquemment sous la zone torride. D’après quelques auteurs, si les pays chauds fournissent les cas les plus nombreux, cela dépendrait moins de la chaleur que des variations brusques de la température. Quoi qu’il en soit, le tétanos est incontestablement moins fréquent dans les pays du nord. En Prusse, par exemple, la proportion serait minime ; ainsi Pirogoffcite seulement 5 cas de tétanos observés par lui. Dans nos climats, sans être aussi rare, la maladie n’est pas cependant très fréquente. Velpeau, dans les dernièresannées desa vie, déclarait n’en avoir rencontré, malgré son immense pratique, qu’une trentaine d’observations. Pendant trenteanSjàGuy’s hospital, 72 cas seulement ont été consignés; c’est à peu près 2 cas par an. Résultat assez inattendu, le Richmond medical Journal rapporte que, sur un total de

56.775 cas de plaies par armes à feu recueillis parles chirurgiens confédérés dans la guerre d’Amérique, il n’y avait pas eu un seul cas de tétanos.

Habitations. — Quelques auteurs ont prétendu que les habitations au niveau des endroits marécageux prédisposaient à la maladie. Dans une thèse de 1866, le docteur Sanquier a indiqué sous ce rapport un fait assez remarquable. A l’ilc Royale, près de Cayenne, le tétanos est rare ; le climat est évidemment semblable à celui de Cayenne, mais aucune influence paludéenne ne s’y fait sentir. A Cayenne, au contraire, où les émanations palustres sont très accusées, la maladie est très fréquente. Les influences météorologiques, dans notre climat, prédisposent quelquefois au tétanos : ainsi c’est en hiver et au printemps qu’il sévit le plus fréquemment. Une observation doit aussi être ajoutée: dans les pays où le tétanos est fréquent, on rencontre rarement d’autres complications des plaies. Chez nous, le tétanos est rare, les autres complications des plaies sont, au contraire, fréquentes.

Age. — Par rapport à l’influence de l'âge, il faut distinguer ce qui se passe dans les pays chauds et ce qui a lieu en France, ou mieux dans les climats tempérés. Dans les pays chauds, l’affirmation des observateurs est unanime : le nombre des cas de tétanos chez les jeunes enfants est considérable. En France, le tétanos est plus fréquent chez l’adulte, assez fréquent chez l’enfant de cinq à dix ans, très rare chez le nouveau-né. Dans une pratique déjà longue, nous n’avons vu que 3 cas de tétanos chez les nouveau-nés, l’un de ces enfants était né en France d’une mère ayant habité l’Egypte jusqu’au sixième mois de sa grossesse. Depuis le mémoire de Parrot dont nous avonsdéjà parlé, il resterait à décider si, dans les pays chauds, le tétanos des nouveau -nés doit être aussi attribué à une encéphalopathie urémique.

Sexe. — Il est difficile d’émettre une proposition bien positive à ce sujet. Dans le travail de Richelot, vous trouverez que

ETIOLOGIE DU TETANOS

l’homme est deux fois plus que la femme exposé à cette maladie. Au contraire, dans le mémoire de Gimelle, l’opinion inverse est soutenue; les statistiques faites sur une grande échelle tendent cependant à faire accepter la première opinion. Ainsi sur un relevé de 1838 portant sur 338.879 décès, on trouve 122 morts par suite de tétanos, 102 hommes et 20 femmes. Du reste, quand on y réfléchit on comprend que l’homme, par la nature de ses travaux, soit beaucoup plus exposé que la femme aux causes traumatiques déterminantes.

Races. — Pour la question des races, il semble positivement prouvé que la race nègre est bien plus sujette au tétanos que la race blanche, et cela, même dans les pa)rs très chauds où des sujets des deux races peuvent se rencontrer. L’excitation réflexe tétanique semble toujours plus grande chez le nègre. Bardeleben a cité le fait suivant qui semble très démonstratif : un nègre se blessa au niveau du pouce avec un débris de porcelaine; un quart d’heure après, il mourait de crises tétaniques.

Constitution. — Sous le rapport de la constitution, il semble bien établi qu’habituellement les sujets d’une constitution robuste, d’un tempérament nerveux, facilement impressionnables, contractent plus facilement la maladie.

Causes déterminantes. — Trois observations générales doivent tout d’aborcl être faites :

1° Une lésion locale est ordinairement le point de départ des convulsions tétaniques.

2° La lésion locale est presque toujours une plaie. Dans quelques circonstances cependant un traumatisme sous- cutané peut agir dans le même sens; ainsi on a cité des cas de tétanos survenant après une contusion de la paume de la main ou après des luxations (Giraldôs, Broca).

3° Toutes les plaies peuvent devenir l’occasion du développement du tétanos, les plus insignifiantes comme les plus graves. Ainsi vous trouverez dans les auteurs des exemples de tétanos après l’application d’un séton, après une piqûre d'abeille, une

QUARANTE -CINQUIÈME LEÈON

avulsion de dent, la piqûre d’une saignée, une opération de cataracte. Nous avons vu le tétanos se développer à la suite d’une simple application de pâte de Vienne, faite au niveau de l’articulation du coude.

Néanmoins les conditions diverses de tel ou tel traumatisme favorisent plus ou moins l’invasion de la maladie, et voici, sous ce rapport, quelques faits que vous retiendrez :

Le tétanos survient très facilement dans les cas de traumatisme lorsque les filets nerveux ont été piqués, lacérés, meurtris, distendus, surtout lorsque des corps étrangers restent au niveau de la plaie et produisent ainsi une excitation plus grande, à plus forte raison si une ligature permanente est restée fixée sur un cordon nerveux. Des exemples empruntés à la clinique de Larrey et de Dupuytren sont restés classiques. Ainsi pour le fils du général d’ Armagnac, blessé à Eylau, et amputé du bras, on trouva à l’autopsie le nerf médian compris dans la ligature de l’artère humérale. Le blessé de Dupuytren avait reçu un coup de fouet au bras, on trouva la mèche du fouet engagée jusque dans le tissu du nerf cubital. En 1870, Brown- Séquard a cité un nombre assez considérable d'observations de tétanos survenu à la suite d’irritation des extrémités nerveuses.

Les plaies des extrémités des doigts, celles de la face, les blessures des organes génitaux semblent favoriser davantage l’invasion de ces accidents. Peut-être faut-il attribuer à la ligature des filets nerveux le tétanos qui se développe après la castration .

Gimelle a indiqué une fréquence plus grande du tétanos dans les cas de lésions de la colonne vertébrale et de la moelle, mais rien ne justifie cette affirmation. Ainsi, sur un total de 400 cas de traumatisme de la colonne vertébrale, le docteur Ashurst (de Philadelphie) a observé une seule fois le tétanos, et encore il existait dans ce cas une contusion du nerf crural.

Le tétanos semble plus fréquent lorsque la plaie a été mal soignée, soumise à des pansements irritants, à des soins mal

ETIOLOGIE DU TETANOS

entendus. Le professeur Rose insiste beaucoup sur ce point étiologique.

Les fractures comminutives, surtout lorsque les esquilles ou des corps étrangers restent au niveau des filets nerveux, se compliquent souvent de tétanos. Billroth lui-même, qui est très disposé cependant à accepter comme cause de la maladie une cause humorale, affirme avoir vu souvent le tétanos se déclarer dans ces conditions.

Toutes les observations concordent pour démontrer l’influence considérable du froid, surtout du froid humide, lorsque ie corps a été soumis préalablement à une température assez élevée. Ainsi, quand des blessés, exposés pendant le jour aux chaleurs d’une zone torride, viennent à subir l'influence du froid humide de la nuit, on a de grandes chances de voir les accidents se déclarer.

Les observations sur ce point sont nombreuses, les faits re latés par les chirurgiens militaires ont surtout une grande valeur. Ainsi Bégin rapporte qu’après la bataille de Dresde, un temps humide et froid ayant succédé à une grande élévation de la température, le nombre des cas de tétanos fut considérable. Même observation après la bataille d’Iéna. En 1813, conduits de Bayonne à Dax, 60 blessés passèrent la nuit dans une barque ; ils se refroidirent après une journée assez chaude, et 5 d’entre eux contractèrent le tétanos dont ils moururent. Nous insistons sur ces quelques faits, parce que cette cause est vraiment une des plus puissantes pour déterminer la maladie. 11 est à regretter qu’Arloing et Tripier n’aient pas cherché, dans les expériences qu’ils ont faites pour produire le tétanos, à réaliser cette condition sur les animaux qu’ils soumettaient à des traumatismes divers pour les rendre tétaniques.

Dans quelques conditions, l’influence morale a été signalée: Dupuytren a cité, par exemple, quelques faits à l’appui de cette cause, mais rien de bien formel ne peut être indiqué sous ce rapport.

Le tétanos se montre souvent par séries, ainsi vous trouverez dans la thèse de Bonnefous une observation faite à. Sedan. Six malades succombèrent successivement du tétanos dans le même lit. On comprend que des observations semblables aient fait naître l’idée de contagion. Les expériences d’Arloing et Tripier démontrent Lien que les liquides pris au niveau d’une plaie chez un malade tétanique ne déterminent pas d’accidents tétaniques chez l’animal auquel on les inocule ; mais la contagion, est- elle possible de l’homme à l’homme? Est-elle possible de l’animal à l’homme? On a parlé d’individus mourant du tétanos après avoir mangé de la viande d’un bœuf ayant' succombé à cette affection ( Annales de médecine de Milan, 1859). Mais jusqu’à présent rien de positif dans ce sens n’a été prouvé.

La pathologie expérimentale a donné jusqu’à maintenant peu de résultats au point de vue étiologique. D’une part, Brown- Séquard a réussi à déterminer le tétanos en plantant un clou dans la patte d’un chien; d’autre part, Arloing et Tripier ont tenté inutilement de donner naissance au tétanos par des blessures artificielles faites sur divers animaux: lapins, chiens, grenouilles; mais ces diverses expériences n’ont pas une importance bien grande, puisque la médecine vétérinaire n’a pas, croyons-nous, rencontré encore des cas de tétanos, ni chez les lapins, ni dans l’espèce canine.

En résumé, s’il fallait graver seulement dans votre esprit quelques idées fondamentales, nous nous en tiendrions, au point de vue de l’étiologie, aux quelques propositions suivantes :

1° Les causes du tétanos dépendent de la blessure, du blessé, du milieu.

a) De la blessure. — Toutes les blessures dans toutes les conditions possibles, conditions de siège, d’intensité, de forme, peuvent déterminer la maladie; néanmoins les blessures des ex trémités, les déchirures, les morsures, la présence des corps

ETIOLOGIE DU TETANOS

étrangers, les fractures comminutives agissent surtout comme causes déterminantes.

b) Du blessé. — Le nègre, l’homme plus que la femme, le jeune enfant, du moins dans les pays très chauds, sont plus exposés à contracter cette maladie.

c) Du milieu. — L’influence du froid humide succédant à une chaleur plus ou moins forte peut être considérée comme la cause déterminante la plus active.

2° Quoique toutes les blessures soient susceptibles de produire le tétanos, ces accidents à la suite de traumatisme sont, après tout, bien peu nombreux, quand on compare, d’un côté, le nombre des traumatismes et que l’on compte, de l’autre les cas de tétanos. Cette observation conduit à penser qu’il y a peutêtre un poison qui, absorbé par la plaie, va irriter directement la moelle et occasionner la maladie.

B. Anatomie et physiologie pathologiques du tétanos. — Après l’examen de la symptomatologie et de l’étiologie, il nous semble tout naturel de nous rendre compte du mécanisme du tétanos, c’est-à-dire d’étudier l’anatomie et la physiologie pathologiques de cette maladie.

A l’état normal, toute contraction musculaire qui s’effectue suppose l’intégrité

j des centres nerveux (cerveau ou moelle),

< des cordons nerveux,

( des muscles.

Or, comme dans le tétanos il y a des troubles fonctionnels du côté de la contraction musculaire, on a dû naturellement rechercher des lésions matérielles au niveau des centres nerveux, des nerfs et des 'muscles. Des recherches nombreuses ont effectivement été faites dans ce sens. Voici les divers résultats que vous noterez:

1° La plupart des anatomo-pathologistes n’ont rien constaté du côté du cerveau ; cela se comprend, puisque le fonctionnement cérébral reste normal jusqu’au moment de l’agonie. Leshémor-

Bebne. — Palli. cliir., 11. 2S

ragics encéphaliques que l’on rencontre quelquefois sont évidemment de simples conséquences des mouvements désordonnés et des efforts violents que fait le malade, lluguier cependant a signalé la congestion intense de la masse encéphalique, et le professeur Rose, dans le Compendium de Pitha et Billroth, a décrit des modifications qui, pour lui, seraient presque essentielles : le cerveau serait plus dur, plus pesant, plus congestionné.

2° Des constatations beaucoup plus sérieuses, beaucoup plus importantes, ont été faites du côté de la moelle. A en croire quelques mémoires modernes, celui de Michaud, par exemple, les recherches d’anatomie pathologique faites dans ce sens ne dateraient guère que de Rokitanski. Il n’en est rien : dès 1825, vous trouverez dans les Archives de médecine une observation de la Société de médecine de Bordeaux dans laquelle on constate déjà le ramollissement de la moelle. Larrey a indiqué dans sa Clinique chirurgicale un grand nombre de cas de tétanos, dont la plupart furent autopsiés par lui -même, et dans lesquels le plussouvent la lésion constatée était l’inflammation médullaire. Bouilllaud, Marjolin, Bégin ont également cité des faits semblables. 11 y a déjà longtemps, comme vous le voyez, que l’attention était fixée sur ce point; ce qui est vrai seulement, c’est que depuis les recherches modernes d’histologie on s’est occupé beaucoup plus de cette question, et que bien des médications nouvelles ont été préconisées.

L’histologie est entrée en scène avec Rokitanski, Demme et Wunderlich. Plus tard, les travaux de Lockart- Clarck, de Bouchard, de Michaud ont relaté des faits nouveaux : tous ces auteurs, du reste, s’accordent à peu près pour décrire les lésions suivantes :

a) Une hypérémie médullaire générale.

b) Une dilatation quelquefois considérable des vaisseaux médullaires, surtout au niveau de la substance grise.

ci Aux environs dos vaisseaux, on rencontre des lacunes que

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES DU TÉTANOS i35

Lockart Clarck a appelées plaques cle désintégration granuleuse et semi-fluide. Pour cet auteur, ces lacunes résulteraient d’une mortification du tissu nerveux. Pour Michaud, au contraire, ces plaques sont de nature exsudative (plaques d’exsudation, foyers d’exsudation périvasculaire).

d) Le plasma s’extravase, en écartant les tubes nerveux.

e) Des éléments nucléaires apparaissent dans la commissure grise.

f) Les cornes de la substance grise de la moelle présentent une coloration uniforme d’un rouge hortensia.

En 1870, dans une discussion soulevée à la Société de chirurgie, Broca décrivait ainsi les lésions de la moelle : en premier lieu, une congestion généralisée ; en dernier lieu, un ramollissement avec diffluence de la substance médullaire ; le tissu de la moelle ressemble à du lait dans lequel on aurait broyé quelques fraises. Lorsque le point de départ du tétanos existe dans les parties supérieures, les lésions médullaires sont surtout accusées dans le renflement cervical supérieur ; lorsque le point de départ siège, au contraire, dans les parties inférieures, la lésion s’observe au renflement dorsal inférieur.

En 1873, Bouchut a signalé l’hémorragie rachidienne extraméningée comme une des lésions habituelles du tétanos.

En définitive, pour la plupart de ces auteurs : myélite centrale suraiguë, myélite avec ramollissement, hémorragies rachidiennes, telles sont les altérations habituelles et caractéristiques du tétanos. S’il en était toujours ainsi, il serait facile d’arriver à une théorie rationnelle de la maladie ; malheureusement bien des assertions contraires ont été formulées.

Quelques observateurs, Vulpian entre autres ( Leçons sur l'appareil vaso-moteur, dix-septième leçon), prétendent n’avoir jamais rencontré ni les plaques de désintégration de Lockart, niles plaques de prolifération de Michaud. En lS70,Lefort a présenté à la Société de chirurgie un cas de tétanos sans aucune lésion médullaire, et cependant l’examen avait ôté fait par les

QUARANTE- CINQUIEM E LEÇO N

autorités les plus compétentes. En 1872, dans la thèse d’agrégation du docteur Dujardin -Baumetz (De la myélite aiguë), vous trouverez la relation de quatre autopsies faites par Ranvier. Les pièces ont été recueillies peu de temps après la mort, et cependant les coupes delà moelle pratiquées à différentes hauteurs n’ont jamais rien offert d’anormal. Bien d’autres faits négatifs pourraient être cités.

On a prétendu aussi que la myélite n’existe que dans les cas où le tétanos dure longtemps; quand la maladie évolue rapidement, la lésion n’a pas le temps de se réaliser. Pour ces auteurs, toutes les altérations que nous avons décrites ne seraient donc que des altérations consécutives, et non pas des lésions initiales pouvant rendre compte des symptômes.

3° Du côté des cordons nerveux, la névrite a été indiquée par d’assez nombreux observateurs. En 1870, Michaud a décrit avec soin les modifications pathologiques suivantes ;

a) Les tubes nerveux sont atrophiés;

b) La myéline disparaît;

c) Des noyaux volumineux sont disséminés dans la gaine des nerfs.

Pour ce dernier auteur, dans certains cas, le tétanos débute brusquement par le trismus et la gêne de la déglutition ; la moelle est alors envahie immédiatement. Parfois, la maladie s’exprime à son début par des douleurs et des fourmillements ressentis au niveau des parties blessées; la maladie commence alors par une altération des nerfs se propageant jusqu’à la moelle.

4° Les muscles apparaissent habituellement livides, gorgés de sang noir ; on y trouve des extravasations sanguines, des déchirures. Ces lésions sont, on le comprend, le résultat des contractions exagérées. Quelques modifications spéciales ont cependant été signalées : Bowmann et Zenfcer ont décrit une altération cireuse; Martin de Pedro fait remarquer que le tissu conjonctif qui entoure les fibres musculaires est altéré, enflammé, et cette