INFECTION PURULENTE — HISTORIQUE

le rôle des vaisseaux veineux clans l’ostéomyélite, et l’empoisonnement qui peut se réaliser par cette voie.

Après les travaux de Dance, nous vous citerons seulement les mémoires de Gruveilhier, de Blandin et de Maréchal ; ceux de Gruveilhier sont surtout dignes d’être connus, ils ont contribué à édifier la théorie de la phlébite capillaire.

Suivant Gruveilhier, quelques globules purulents sont absorbés, passent dans les capillaires, irritent ces parties, et déterminent les mêmes résultats que ceux que l’on obtient en injectant directement dans les vaisseaux des corps étrangers , des particules de mercure, par exemple. Ils deviennent ainsi l’occasion d’irritations localisées et produisent les abcès multiples.

En 1838,Teissier (de Paris) revint aux idées de De Haen. A partir de ce moment, la question de la résorption purulente entra dans une voie plus expérimentale avec Castelnau, Ducrest et Sédillot. Un peu plus tard, clans son livre sur la Pathologie cellulaire , Virchow, pour expliquer les accidents, chercha à faire prévaloir la théorie de l’embolie appliquée à l’infection purulente.

A une époque plus rapprochée de nous, les travaux sur cette affection sont intimement liés à l’histoire de la septicémie, dont nous aurons aussi à nous occuper bientôt. Il nous serait impossible cle vous détailler ici l’ensemble de toutes ces recherches; vous en trouverez l’indication très complète, soit clans le livre de Jeannel sur la pyohémie, soit clans les articles cle Chauvel et d’Alph. Guérin ( Dictionnaires cle Dechambre et cle Jaccoud) ; mais, pour vous permettre de mieux comprendre l’étude cle ces deux états morbides, nous tenons à vous donner dès maintenant les renseignements suivants :

1° Il existe deux espèces de vibrions : ceux qui vivent à l’air, et ceux qui meurent au contact de l’air et de l’oxygène, vibrions aérobies, vibrions anaérobies (Pasteur, 1863).

2° Il existe un vibrion, microbe purulent, ou phlogogène. Ce microbe, en pénétrant clans le sang, peut être considéré

comme le générateur cle la pyohémie, pyohémie assez rare, du reste, quand elle se présente dégagée de tout autre élément.

Le microbe purulent est de nature à la fois aérobie et anaérobie (Pasteur, 1878; Joubert et Ghamberland).

3° 11 existe un vibrion septique dont le passage dans le sang détermine la septicémie. Nous aurons à nous en occuper ultérieurement.

4°Goze et Feltz (1866-1868), Ghristot et Kiener (1870-1872), Nepveu (1872), Klebs (1872-1873), Davaine, Bouley, Béhier, Liouville, Vulpian (1874), Landan, Schuiler (1876) ont prouvé la présence des vibrions dans le sang septicémique ou py ohé mi que.

5° Le microbe purulent et le microbe septique sont souvent réunis, constituant les principes actifs du pus putride: il se produit alors la septico-pyohémie (Pasteur, Académie des Sciences et Académie de médecine, 28 et 30 avril 1878).

Notez que déjà, en 1873, Birch-Hirschfeld avait été aussi conduit par ses observations à des conclusions analogues : ce qu’il appelait les Kugelbacterien , ou bactéries sphériques, étaient les agents de la pyohémie; les Taulnissbacterien, ou bactéries de la putréfaction, étaient ceux de la septicémie.

Pour achever cet historique, bien incomplet, sans doute, nous devons vous citer encore les travaux de Burdon Sanderson, de Vogt, de Chauveau, d’Heiberg, de Martini, et nous ne nous en tiendrons pas moins, comme notre programme nous l’impose, à des généralités aussi précises que possible.

En résumé :

1° Les travaux qui ont été produits sur l’infection purulente peuvent se diviser en quatre périodes :

(Période antique,

Période ancienne,

Période moderne, i Période contemporaine.

INFECTION PURULENTE — SYMPTOMATOLOGIE

2° A la période antique se rattachent seulement les indications que l’on retrouve dans Hippocrate.

3° Dans la période que nous appelons ancienne, nous trouvons trois noms importants qui la caractérisent : Boerhaave,

Morgagni, Hunter.

4° A la période moderne, période du commencement de ce siècle, correspondent surtout les travaux de Ribes, Blandin,

Velpeau, Bérard, Dance, Teissier, les expériences de Gaspard, et les travaux de Sédillot, de Cruveilhier, de Virchow.

5° Dans la période contemporaine, rappelez-vous les recherches des auteurs que nous vous avons cités en dernier lieu,

recherches se rapportant aussi à la septicémie.

Nous allons étudier maintenant la symptomatologie de l’infection purulente.

Symptomatologie. — L’infection purulente se traduit le plus souvent par des symptômes si tranchés, que dès les premières atteintes du mal la plupart des chirurgiens ne peuvent se tromper. Une analyse complète permet de distinguer quatre phases dans l’évolution de la maladie.

IUne période que l’on peut appeler d’incubation ;

Une période d’état ;

Une période secondaire ou de localisation ;

Une période ultime.

Période d'incubation. — Cette première période comprend des phénomènes locaux et des phénomènes généraux.

Quelquefois la plaie se dessèche, la suppuration semble dimi nuer, du moins en apparence ; le pus change de nature, il devient fétide, sanieux; le travail cicatriciel est suspendu. Souvent la plaie s’enflamme plus ou moins vivement, on voit apparaître des traces d’érysipèle , de phlegmon ou de phlébite. En même temps, l’état général du sujet se modifie, il y a un peu de fièvre, d’embarras gastrique, de tristesse. On sent que le blessé est menacé; mais, à ce moment, il est certainement encore impossible d’affirmer d’une manière positive ce qui va survenir.

Période d'état. — Un des premiers symptômes qui vous indiquent que la maladie est positivement déclarée, c’est un frisson. Le plus souvent, ce frisson est violent, prolongé, frisson avec claquements de dents, avec rétraction des membres.

Le malade semble avoir maigri rapidement. Quelquefois le frisson est plus léger, mais presque toujours, des le début, la figure du malade est profondément altérée.

A ce moment, si vous examinez la température, vous constaterez une augmentation considérable de chaleur. De 37°, 38°, elle s’élève rapidement à 39°, 40°. Le frisson revient généralement à des intervalles irréguliers; rarement vous constaterez une intermittence bien franche. Même dans les cas où cette intermittence est assez accusée, on remarque presque toujours dans les intervalles quelques autres frissons moins accentués.

Après le frisson, le malade se réchauffe, mais cependant la sensation de chaleur ne se rétablit que difficilement, et le corps reste couvert d’une sueur profuse visqueuse et un peu froide. Le frisson existe-il toujours ? Quelques auteurs, Velpeau entre autres, ont prétendu que parfois cette expression symptomatique pouvait manquer. Sédillot, au contraire, affirme que jamais il n’a vu ce phénomène faire défaut. « Je ne crois pas, écritil dans son grand ouvrage sur l’infection purulente, avoir rencontré un seul cas de pyohémie sans frisson concomitant. » Nous regardons cette affirmation comme complètement juste, et les cas exceptionnels cités par Velpeau se rapportent certainement à des observations d’infection purulente mixte, plus ou moins combinée à la septicémie.

En même temps que le frisson, ou immédiatement après, deux autres phénomènes se produisent :

j L’augmentation de la rapidité du pouls,

( La fréquence des inspirations.

Le pouls s’élève très rapidement et souvent vous constaterez alors 120, 130, 140 pulsations par minute. La rapidité du pouls est surtout un phénomène accentué dans l’intoxication puru-

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lento des suites de couches. Ce seul signe suffit souvent pour éclairer votre diagnostic et établir votre pronostic. En même temps, la fréquence des inspirations est extrême, et ce symptôme ne correspond tout d’abord à aucune lésion de l’appareil pulmonaire.

Outre ces quatre premiers phénomènes que nous venons de passer en revue et que nous pourrions appeler phénomènes cardinaux, à cause de leur importance capitale,

Ile frisson,

l’élévation de la température, la rapidité du pouls, la fréquence de la respiration,

indiquons encore les symptômes que l’on constate du côté des fonctions de la peau, des fonctions digestives et cérébrales, ainsi que l’accablement du sujet.

Du côté des fonctions cutanées. — Presque tous les chirurgiens ont noté la teinte terreuse, blafarde, plombée, presque ictérique de la peau. Voici, à ce sujet, quelques observations : Cette teinte ne se produit pas dès le début; ce n’est qu’un peu plus tard que ce phénomène s’accuse. Elle dépend quelquefois d’un véritable état ictérique. Le foie est alors lésé et l’examen des urines y décèle la présence de la bile. Parfois la coloration de la peau est simplement l’indice de l’altération du sang, soit que la respiration plus ou moins gênée empêche l’hématose, soit que l’intoxication première soit la cause du phénomène, les fonctions hépatiques étant, du reste, toujours modifiées dans une certaine limite. On voit souvent apparaître à la peau de larges plaques congestives, qui ont été appelées avec assez de justesse des plaques scarlatiniformes. Ces plaques ressemblent à des taches érysipélateuses ; quand on les touche elles disparaissent sous la pression pour apparaître de nouveau un instant après. Quelquefois l’on constate seulement de toutes petites papules comme dans la rougeole miliaire, ou bien encore des ampoules d’urticaire,

ou des bulles de pemphygus. Il est facile d’interpréter ces diverses localisations exanthématiques. Ce sont des phénomènes en rapport avec l’altération du sang. Dans toutes les intoxications sanguines, il en est ainsi : dans les lièvres typhoïdes, les cachexies biliaires, les affections charbonneuses, l’on rencontre presque toujours des symptômes semblables. Dès 1868, Verneuil avait appelé l’attention sur les éruptions variables que l’on voit se produire dans les pyrexies ( Gazette hebdomadaire) , et tout dernièrement, Besnier, Gastellier, Gueniot, Aulas ont décrit ces éruptions cutanées comme un symptôme fréquent dans la septicémie pure et la fièvre puerpérale. Un autre symptôme sur lequel Béclard a, dit -on, le premier appelé l’attention, c’est l’odeur caractéristique que répand le malade, odeur particulière, fade, sia generis, qui se rapproche un peu, d’après A. Guérin, de l’odeur des cholériques. Braidwood accorde une valeur presque pathognomonique à ce symptôme qui dépend certainement de la fermentation spéciale des divers liquides de l’économie, liquide purulent ou autres produits d’excrétion.

Du côté des fonctions cérébrales. — Les symptômes cérébraux, un peu négligés par les auteurs, doivent cependant être analysés avec soin. Quelquefois, dès le début, le malade présente un peu de délire, délire fugace, rapide, mais qui n’en a pas moins une signification des plus importantes. La rapidité du pouls, l’élévation de la température vous indiqueront si le délire est simplement nerveux. Gomme symptômes cérébraux, notez encore del’agitation, de l’insomnie etparfois de la stupeur.

État des forces. — Dès le début, les malades accusent une prostration considérable, un accablement complet. Ils ne ressentent aucune douleur, aucune souffrance, disent-ils, mais ils sont anéantis, étendus sur le dos, les bras écartés légèrement du tronc, et n’ayant même pas la force de les plier. Vous les interrogez, ils vous répondent à peine, et l’on voit qu'ils demandent, avant tout, à être laissés tout à fait tranquilles.

Symptômes digestifs. — Les symptômes digestifs sont peu

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importants, un peu de sécheresse, un peu de rougeur au niveau de la langue. Au début, quelquefois des vomissements, souvent des selles d’une fétidité extrême.

Tel est l’ensemble de ce que nous avons appelé la période d’état ou de confirmation.

Période de localisation. — Cette période de la pyohémie se caractérise par desphénomènes délocalisation que l’on voit survenir du côté des divers organes, principalement des poumons, du foie ou des articulations. Ces localisations sont des inflammations diffuses et des abcès. Ainsi le malade ressent des douleurs très vives au niveau des articulations, les mouvements des membres sont presque impossibles. Souvent vous constaterez des symptômes graves de pneumonie ou de pleuro-pneumonie. Souvent vous verrez se produire des abcès intra ou extramusculaires ; c’est presque toujours sous le grand pectoral, le grand dorsal, le deltoïde, que les collections purulentes s’accusent.

A cette période, les symptômes généraux de la période d’état augmentent de gravité, et l’on constate de véritables phénomènes typhiques. Les frissons reviennent chaque jour, le malade délire, des soubresauts de tendons surviennent : on dirait, à ce moment, une véritable fièvre typhoïde.

Période ultime. — La période ultime dans laquelle entre la maladie peut être considérée comme caractérisée par l’addition aux symptômes généraux précédents, des autres symptômes généraux que les diverses localisations ont du tout naturellement susciter. Le sang s’altère nécessairement davantage, et l’on voit survenir des phénomènes ataxo-adynamiques complets. C’est alors que vous verrez souvent se réaliser des fontes purulentes de divers organes, des abcès de l’orbite, de l’œil, des altérations gangréneuses de la paupière supérieure. Dans ces conditions, la mort est le plus souvent fatale; quelquefois elle survient rapidement par suite de phénomènes emboliques.

Dans quelques circonstances, le malade guérit, les symptômes généraux diminuent alors de gravité avant que la période ultime ne survienne.

La description symptomatologique que nous venons d’établir nous dispense d’insister sur la marche, la durée, la terminaison de la maladie. Rappelez-vous cependant les particularités suivantes.

Marche. — Le plus souvent, la pyohémie une fois déclarée ne présente aucun arrêt dans son évolution, elle se complique chaquejour de nouveaux et plus graves symptômes. Il semble cependant qu’il y ait parfois une intermittence irrégulière, on dirait qu’à des moments donnés, le poison pénètre dans le sang en quantité plus grande, et qu’à ces moments les symptômes prennent plus d’éclat.

Durée et terminaison. — La mort survient habituellement après sept à huit jours, mais bien des exceptions peuvent être observées. Ainsi on a décrit des résorptions purulentes i foudroyantes, aiguës,

( chroniques.

Lorsque la guérison a lieu, elle se réalise tantôt très vite, tantôt très lentement. Dans le premier cas, les lésions de localisation ont été de peu d’importance, et le retour à l’état normal peut facilement se faire ; dans le second cas, des suppurations internes profondes se sont souvent constituées, et l’on comprend qu’il faille quelquefois des années pour que le malade puisse se relever.

Avant de passer à l’examen de l’anatomie pathologique, résumons cette étude symptomatologique pour vous permettre d’en mieux comprendre l’ensemble.