CAUSES DE L’ÉRYSIPÈLE

cause prédisposante indispensable ; c’est lui qui livre passage au germe producteur.

En définitive, la pathogénie de l’érysipèle doit se comprendre ainsi :

a) Une solution de continuité quelconque existe, à un moment donné, chez un malade.

b) Le microbe érysipélateux arrive au contact de la solution de continuité.

c,) Le malade est plus ou moins exposé à voir se produire les accidents de l’inoculation suivant que les causes prédisposantés auront facilité plus ou moins cette espèce de fermentation pathologique, suivant que la plaie sera plus ou moins irrégulière, anfractueuse, quelle pourra renfermer, par conséquent, plus ou moins de microbes, suivant que l’âge, le sexe du sujet, sa résistance vitale plus ou moins forte l’auront rendu plus apte à percevoir l’influence morbide ; suivant que telle ou telle saison aura excité plus ou moins la vitalité du microbe spécifique. On a souvent attribué l’érysipèle à un défaut de soin, à la malpropreté des surfaces dénudées. Cette opinion est parfaitement admissible en ce sens que parmi les matières très hétérogènes qui constituent ce que l’on appelle la saleté d’une plaie, il peut se trouver le microbe infectant. Des soins de propreté convenablement employés l’eussent peut-être fait disparaître et auraient ainsi empêché la maladie de se développer.

Contagion de l'érysipèle. — Ce que nous venons de dire sur la pathogénie de l’érysipèle, vous fait pressentir que nous regardons cette affection comme contagieuse. L’idée de la contagion érysipélateuse avait été déjà admise par les médecins anglais du siècle dernier, Travers, Copland, Bright. En France, cette opinion n’avait pas été acceptée, lorsque, en 1852, Costallat affirma cette contagion dans sa thèse inaugurale ; mais cette affirmation n’eut aucun retentissement ; Roustan écrivait, en effet, à ce moment que l’érysipèle était le type de l’inflammation, et que l’inflammation n’étant pas contagieuse, l’éry-

sipèle ne pouvait pas présenter ce caractère. Rayer, qui cependant avait fait admettre la contagion de la morve, nia celle de l’érysipèle. Dupuytren, Bouilliaud, les auteurs du Comjpendium furent de cet avis. 11 est évident que cette idée de la contagion devait alors être rejetée. Aujourd’hui, grâce aux premières observations de Velpeau, de Grisolle, de Follin, l’idée de la contagion érysipélateuse a commencé à être acceptée, et actuellement, depuis la thèse de Martin (1665), et le travail de Blin (de Saint-Quentin), on peut dire que les preuves en sont indiscutables.

Dans la discussion qui eut lieu en 1876 à la Société de chirurgie, un seul chirurgien, le docteur Després, est resté fidèle à l’idée de la non -contagion. Pour lui, tous les faits de contagion sont des faits de coïncidence, de hasard, d’épidémicité. Il est à regretter que l’auteur ait été assez convaincu de la justesse de ses opinions, pour dire, par exemple, qu’il jouait avec l’érysipèle, qu’il attendait, pour opérer ses malades, qu’il y eût un cas d’érysipèle dans ses salles, tant il était, disait-il, pénétré de son opinion.

La contagion se comprend facilement en admettant la théorie parasitaire que nous vous avons développée; quoi de plus naturel que la dissémination du microbe érysipélateux par l’air extérieur, par les instruments du chirurgien, par le fait de la présence d’un tiers qui peut transporter le germe infectieux.

Tout en admettant l’idée d’une infection, quelques expérimentateurs se sont cependant élevés contre la théorie de Orth. Ainsi, pour Hiller (de Berlin), la bactérie érysipélateuse n’est qu’une modification granulo-graisseuse des globules sanguins ; pour cet auteur, la substance infectante serait un poison chimique, qui résulterait de la décomposition des matières albuminoïdes. Les phénomènes se passeraient de la manière suivante : le poison se forme ; il est transporté au niveau d’une solution de continuité, d’où il peut prendre deux voies différentes : une partie passe dans le torrent de la circulation san-

CAUSES DE D'ERYSIPELE

guine et détermine les phénomènes généraux de la maladie, une autre partie dans les lymphatiques et suscite l’inflammation érysipélateuse locale.

Quelques auteurs ont prétendu que la cause infectante de l’érysipèle pouvait en même temps occasionner des symptômes de dysenterie, de diphtérite ou de pourriture d’hôpital. Dans le même sens, Gosselin et Raynaud sont portés à considérer cette affection comme une forme spéciale delà septicémie. Cette opinion nous semble devoir être laissée de côté ; nous avons eu déjà l’occasion de vous l’indiquer. Des symptômes différent s supposent des causes différentes, et à chacune des maladies infectieuses que nous venons de vous citer et qui offrent une symptomatologie spéciale, doit correspondre, par conséquent, une cause déterminante spéciale. Des observations avaient un instant permis de considérer comme de même nature l’érysipèle et la fièvre puerpérale, mais de nouvelles recherches de Chauveau viennent de prouver une fois de plus la valeur du principe général que nous avons admis, et le microbe de la fièvre puerpérale semble actuellement connu, comme le sont ceux de la septicémie, de la pyohémie et de l’érysipèle.

Il nous reste, en dernier lieu, à vous dire quelques mots de l’anatomie pathologique, du diagnostic, du pronostic et du traitement de l’érysipèle.

Anatomie 'pathologique. — Les auteurs ont décrit, d’une part, des lésions survenant à la peau ; d’autre part, des lésions réalisées dans d’autres tissus. Du côté de la peau, le derme est congestionné, infiltré de sérosité : Vulpianet Volkmann ont rencontré des globules de pus. Des lésions à peu près semblables existent aussi au niveau du tissu cellulaire sous-cutané. Lorsque la mort a été la conséquence de la maladie, les poumons sont le plus souvent congestionnés, le sang altéré. On a constaté parfois la dégénérescence stéateuse des viscères, la présence d’abcès multiples. Souvent l’érysipèle peut se compliquer de symptômes d’infection purulente ou de septicémie, et l’on coin-

prend clans ces conditions que les phénomènes ultimes doivent être différents.

Diagnostic. — L’étucle un peu complète que nous venons de faire de la symptomatologie nous dispense d’insister sur le diagnostic; nous tenons cependant à vous rappeler que dans les cas douteux, la présence du bourrelet que nous avons indiqué au niveau de la limite de la rougeur érysipélateuse est un signe d’une grande valeur et qui devra souvent entraîner l’affirmation de votre diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic de l’érysipèle peut se résumer dans les quelques propositions suivantes :

1° La complication érysipélateuse survenant au niveau d’une plaie est toujours un fait grave. Souvent dans ces conditions, les phénomènes de cicatrisation se pervertissent, les bords delà plaie s’enflamment, se gangrènent, et souvent aussi la mort en est la conséquence.

2° Les statistiques relatées par Gosselin permettent de bien apprécier les chances de mortalité.

D’une façon générale, sur un total de 260 cas d’érysipèle, Gosselin a eu 70 morts, c’est-à-dire une mortalité de 27 0/0. Pour l’érysipèle opératoire, la mortalité est plus grande que pour l’érysipèle simplement traumatique. Ainsi, pour l’érysipèle inflammatoire, elle est de 43 0/0. Chez la femme, cette mortalité est un peu plus forte.

3° Lorsque l’érysipèle traumatique est épidémique, la gravité est toujours plus accentuée.

4° La gravité dépend des conditions déprimantes plus ou moins complexes qui pèsent sur le malade. Ainsi, lorsque le sujet est affaissé, glycosurique, albuminurique, alcoolique, le pronostic est toujours, toutes choses égales d’ailleurs, beaucoup plus grave.

5° Chez le très jeune enfant et chez le vieillard, les chances de mort sont toujours très grandes.

6° Signalons, en dernier lieu, l’influence que l’érysipèle a quel-

TRAITEMENT DE L’ÉRYSIPÈLE

quefois sur les solutions de continuité qui ont été le point de départ de l’accident. Le plus souvent, l’influence ultérieure est nulle; dans quelques cas cependant, cette influence semble s’exercer dans un sens salutaire, et, après l’évolution d’un érysipèle, on voit parfois le travail de réparation d’une surface ulcérée s’achever rapidement. Gosselin et Després ont cité des observations qui viennent à l’appui de cette proposition chez des malades atteints d’ulcérations étendues durant depuis très longtemps, la cicatrisation s’effectuait rapidement après la guérison d’un érysipèle.

Traitement. — Le traitement de l’érysipèle comporte un traitement préventif et un traitement curatif. Le traitement préventif se divise en traitement local et en traitement général. Gomme traitement préventif local, signalons :

1° Choisir un moment favorable pour opérer un malade.

2° Se rappeler que les solutions de continuité par les caustiques exposent un peu moins au danger de l’érysipèle.

3° Appliquer un pansement convenable. Puisque la théorie indique que la maladie est occasionnée par le contact d’un principe infectant, le pansement à la ouate, les pansements antiseptiques devront être choisis de préférence.

4° Gomme traitement préventif général, cherchez à augmenter autant que possible les forces du malade. Un sujet placé dans de bonnes conditions hygiéniques peut quelquefois subir le contact de la cause infectante et résister cependant.

Le traitement curatif comprend des moyens locaux et des moyens généraux. Gomme moyens locaux, vous vous souviendrez des conseils suivants :

1° Quelques chirurgiens ont employé la médication antiphlogistique. Lisfranc, par exemple, imitant la pratique de Lawrence, appliquait immédiatement au niveau des parties malades un grand nombre de sangsues. Il espérait ainsi arrêter la marche de l’inflammation, mais les jfaits ont démontré que ce traitement était peu efficace.

2° La médication substitutive locale a été souvent mise en usage : ainsi des vésicatoires ont été placés directement au niveau des parties érysipélateuses. Dupuytren avait accepté ce traitement, et faisait mettre un vésicatoire au centre même de l’érysipèle; Piorry, qui est resté fidèle au principe de cette médication, conseillait, au contraire, de petits vésicatoires disséminés sur les limites delà région atteinte. Gomme médication substitutive, on s’est servi parfois de la pommade au nitrate d’argent, méthode dont Jobert de Lamballe s’était constitué le vulgarisateur. A une époque, cette pommade était souvent conseillée dans les hôpitaux de Lyon ; nous n’avons jamais constaté le moindre succès. On a proposé des ventouses scarifiées, des mouchetures superficielles; Larrey faisait une cautérisation légère au fer rouge. La notion étiologique que nous avons actuellement sur l’érysipèle permet d’accepter plus faci lement ce procédé, mais on comprend que, dans bien des cas, le chirurgienne puisse pas réaliser cette médication.

3° On a souvent recours à la médication émolliente locale : applications de cataplasmes, onctions avec des corps gras.

Souvent on soustrait les parties érysipélateuses au contact de l’air extérieur en déposant à leurs surfaces de la poudre d’amidon, de camphre ou de lycopode.

4° Depuis que la cause déterminante de l’érysipèle est mieux appréciée, on a mis en usage l’emploi de prétendus spécifiques, soi-disant capables de détruire le principe infectieux. Il y a peu d’années, par exemple, le professeur Lucke (de Berne) a proposé de badigeonner la partie malade avec de l’essence de térébenthine. Notre ancien collègue, le professeur Valette, faisait appliquer sur la surface érysipélateuse des compresses imbibées d’une solution de perchlorure de fer : ce procédé constitue un des pansements les plus utiles. Hueter, Bœckel, SukowenkofF font des injections au niveau de l’érysipèle avec une solution de 2 0/0 d’acide phénique : on en injecte chaque fois 1 gramme, soit 2 centigrammes d’acide phénique. Faut-il

TRAITEMENT DE L’ÉRYSIPÈLE

considérer comme traitement spécifique la médication indiquée, il y a peu de temps, par le docteur Karl Scliwable, la faradisation cutanée? Suivant cet auteur, sous l’influence des courants électriques, la douleur diminue, la rougeur disparaît et la cicatrisation s’opère rapidement.

Traitement général. — On a successivement préconisé, suivant les idées de l’époque, la médication antiphlogistique, évacuante, spécifique, expectante ; le mieux est de n’accepter d’avance aucune médication exclusive et de poser tout d’abord quelques indications. Gomme la maladie est de nature infectieuse, il est utile, au début, de favoriser une élimination par la surface intestinale. L’administration d’un vomitif réussit fréquemment à arrêter les progrès du mal. Soutenez les forces du sujet dès le commencement de la maladie. Prescrivez un peu de vin, des préparations de quina, du rhum ; administrez quelques doses de quinine ; favorisez le fonctionnement des organes d’excrétion par l’emploi judicieux de diaphoniques, de diurétiques ou de purgatifs. Ayez, du reste, toujours présente à l’esprit cette pensée qu’il ne s’agit pas de traiter un érysipèle, mais un malade érysipélateux ; sachez aussi surveiller les complications diverses qui peuvent survenir.

Il nous resterait à vous indiquer la médication générale prétendue spécifique : on a conseillé l’administration de l'aconit, de la belladone, du cerfeuil, de la poudre de colchique; l’expérience clinique ne semble pas avoir consacré l’utilité de ces diverses substances. Pour vous rappeler les trois parties les plus importantes de l’étude de l’érysipèle, résumons ce qui a rapport à la symptomatologie, à la pathogénie et au traitement de cette maladie.

SYMPTOMATOLOGIE DE L’ÉRYSIPÈLE

A un point de vue très général, l'érysipèle pourrait être considéré comme offrant une période d 'incubation, d'invasion, d'état et de déclin.

Cliniquement, il est préférable de distinguer:

Période prodromique.

Symptômes

généraux.

Symptômes

locaux.

2° Période caractéristique.

1« Phase de début.

2° Phase d’état ou de progrès.

3° Phase de déclin ou d’aggrai vation.

iFixe.

Ambulant.

Erratique.

De retour.

Locales.

Variétés. . .

Générales.

A. Une période prodromique ;

B. Une période caractéristique.

Malaises généraux.

Frissons légers.

Quelquefois vomissements.

Sensation de chaleur au niveau des parties qui vont êlre malades.

Tension douloureuse au niveau des ganglions voisins.

Symplômes

généraux.

Symptômes

locaux.

Symptômes locaux plus importants.

Symptômes

généraux.

; Le blessé est pris habituellement d'un ; grand frisson avec claquements des ( dents.

I Teinte rouge au niveau des parties ( traumatisées.

I Rougeur prononcée.

I Peau luisante, tendue, gonflée.

\ Bourrelets à la limite.

< Température locale augmentée.

! Phlyctènes. Bulles, f La plaie devient plus douloureuse.

\ Les bords sont gonflés.

État fébrile.

J Symptômes inflammatoires, biliaires, ( ataxo-adynamiques.

Disparition graduelle des symptômes locaux et généraux.

Quelquefois aggravation. Mort.

Phyclénoïde.

Bulleux.

Miliaire.

Phlegmoneux.

Gangréneux.

Gangréneux immédiat.

Veineux.

Lymphatique.

Inflammatoire,

Bilieux.

Typhoïde.

ETIOLOGIE — PATHOGENIE DE L’ERYSIPELE