QUELQUES PROPOSITIONS SUR LA PROPAGATION DES TUMEURS

i 1" Par continuité de tissu ;

Une tumeur se propaye. . ' 2° Par envahissement des ganglions voisins ;

( 3° Par généralisation.

Etudions seulement la propagation par continuité de tissus.

1» Une tumeur se propage d'aulant plus facilement qu'elle rencontre un tissu plus lâche.

La propagation d’une tumeur est en rapport avec la laxilé du tissu envahi, elle est en sens inverse de la densité de ce lissu.

2° En première ligne, notez

comme permettant facile- ^ Le tissu conjonctif lâche, le tissu adipeux, le tissu musmeut la propagation des , culaire, les ganglions, les glandes,

tumeurs : '

i Lesmuqueuses, la peau, le tissu condensé des séreuses,

3° En deuxième ligue.

° ( les synoviales.

..... \ Les vaisseaux, les nerfs, le tissu spongieux des os, le

4° En troisième ligne. . . t .. . ,

° | tissu compacte des os.

.... ( Les membranes fibreuses : le tissu tendineux ; les car-

o° En quatrième ligne. . . ^ tilages

6° Les phénomènes de propagation au niveau des vaisseaux et des nerfs offrent surtout quelques considérai ions spéciales.

I 1° L'artère doit être entourée de tous côtés par la tumeur. Au niveau des vaisseaux ar-\ 2° Envahissement de la tunique externe.

tériels j 3° Altération de la tunique moyenne.

\ 4° Hémorragie. Etude hématode de certaines tumeurs.

Au niveau des vaisseaux vei-

neux 1

1er degré. L'estruction de la tunique externe.

2'- degré. — Destruction de la tunique interne. La tumeur envoie des prolongements dans le cancer veineux. Canner des veines.

3c degré. — Oblitération de la veine.

Œdème.

Saillie des veines.

Superficielles.

\ 4° degré. — Disparition complète de la veine.

! 1° Résistance pendant longtemps du tissu nerveux.

Au niveau des cordons nerveux

2° Douleurs souvent très vives au moment où les nerfs s’altèrent.

3» Le nerf est quelquefois comprimé de suite; alors pas de douleurs.

Evolution 'pathologique des tumeurs. — Nous venons d’étudier successivement, au point de vue de la physiologie normale des tumeurs, leur genèse, leur accroissement, leur propagation par continuité de tissus.

Examinons maintenant quelques points de leur évolution pathologique, et pour cela passons en revue l’ulcération, l’inflammation, la gangrène, que l’on voit assez fréquemment survenir au niveau des néoplasmes. Commençons |par l’ulcération.

Ulcération des tumeurs. — L’ulcération est un phénomène qui se produit au niveau des tumeurs lorsqu’elles ont existé déjà depuis un certain temps. Quelques auteurs ont bien parlé d’épithéliomes ulcérés dès leur début ; mais cette observation peut être considérée comme une erreur : l’ulcération des tumeurs est toujours un phénomène consécutif ; elle peut se diviser en accidentelle et en naturelle. L’ulcération accidentelleest celle qui survient au niveau d’une tumeur après l’action d’une cause traumatique, tandis que l’ulcération naturelle dépend du fait même de l’évolution du néoplasme.

Toutes les tumeurs peuvent s’ulcérer accidentellement, mais toutes ne subissent pas l’ulcération naturelle. Il serait très important de pouvoir distinguer d’avance une tumeur à ulcération naturelle, mais ' aucun caractère bien fixe ne peut être énoncé à ce sujet. Les tumeurs carcinomateuses et sarcomateuses, les épithéliomes, présentent toujours une tendance excessive à s’ulcérer ; les lipomes, les fibromes ne possèdent en général cette tendance qu’à un degré très faible.

Lorsque les tumeurs de la série conjonctive s’ulcèrent accidentellement, vous remarquerez que la cicatrisation est possible; au contraire, lorsqu’une tumeur épithéliale s’ulcère même à la suite d’une cause traumatique, la cicatrisation ne s’opère pas. L’ulcération naturelle commence habituellement lorsque la tumeur s’est propagée à la peau ou à la muqueuse qui la recouvre; en d’autres termes, lorsque la tumeur arrive au

ULCERATION DES TUMEURS

niveau d’une surface libre. I/expositiou à l’air suscite probablement un peu d’inflammation, ce qui favorise la coagulation vasculaire. La nutrition des éléments est dès lors plus ou moins gênée, et l’on voit survenir la gangrène moléculaire, c’est-à-dire l’ulcération.

Ce phénomène dépendant de l’exposition du néoplasme à l'air extérieur, les tumeurs situées au niveau d’une muqueuse ou de la peau s’ulcèrent toujours plus rapidement. Dans ce dernier cas, l’ulcération est cependant plus tardive, parce que la peau est plus épaisse, plus ferme, plus résistante en un mot. Il arrive assez fréquemment que l’ulcération naturelle est facilitée par l’action de quelque cause accidentelle.

Nous distinguerons des symptômes de début et d’ulcération réalisée.

Phénomènes du début de V ulcération. — Lorsque la tumeur existe au niveau de la peau, il se fait comme un travail prépai ateur auquel les pathologistes ont donné le nom do travail préulcératif. La peau devient plus amincie, plus lisse, plus brillante ; c’est le moment où le derme, par sa face profonde, commence à faire partie du néoplasme; l’épiderme s’exfolie: on dirait la surface d’un vésicatoire après quelques jours d’application.

Cette surface laisse souvent suinter une petite quantité d’humeur transparente, comme au niveau d’un eczéma. En examinant ces parties au microscope, on constate des cellules épidermiques imparfaites et des granulations élémentaires en plus grande quantité.

Ulcération réalisée. — Une fois l’ulcération réalisée, on peut distinguer une surface ulcérée, des bords et un liquide secrété.

Surface idcérée. — La surface ulcérée est habituellement anfractueuse, inégale, cratériforme , d’une teinte rouge, violacée, brunâtre ou grisâtre.

Bords. — Les bords sont le plus souvent épais, durs, déjetés en dehors ; quelquefois, au contraire, minces et taillés comme à l’emporte-pièce.

3îs

Dkhnk. — Palh. chir., II.

Liquide de V ulcération. — Lo liquide que l’on rencontre peut être plus ou moins abondant ; il est ordinairement sanieux, ichoreux, et présente à l’examen micrographique, comme caractère essentiel, divers éléments constitutifs de la tumeur.

Quant aux caractères spéciaux que l’on rencontre dans les différentes espèces de tumeurs, au niveau de l’ulcère épithéliomateux ou carcinomateux, nous aurons bientôt à discuter cette question d’une manière plus complète.

Lorsque l’ulcération est établie, on voit survenir deux phénomènes pathologiques importants : des hémorragies et des végétations.

Hémorragies. — Les hémorragies se produisent au niveau des tumeurs très molles et très vasculaires. Le fait d'une tumeur très molle ulcérée, contenant une grande quantité de vaisseaux, entraîne presque fatalement la production de cet accident : c’est ce qui arrive, par exemple, pour les productions cancéreuses. Le sang est fourni parfois par des vaisseaux de petit calibre ; dans quelques circonstances, les plus volumineux sont déchirés, et l’écoulement sanguin peut être alors très abondant; mais il arrive souvent que dans ces conditions la tumeur exerce une compression sur les plus gros vaisseaux et dans ces cas les chances d’hémorragie sont moins sérieuses.

Végétations. — Les végétations peuvent être divisées en deux catégories :

| 1° Les végétations dites en choux-fleurs ;

( 2° Les végétations dites en champignons.

Végétations en choux-fleurs . — Les végétations en chouxfleurs sont constituées par des saillies molles, de 1 ou 2 centimètres de longueur, de 1/2 centimètre de diamètre, mamelonnées, d’une coloration plus ou moins rouge et considérées, d’après Lebert, comme des papilles ordinaires au niveau desquelles il se fait un dépôt des éléments pathologiques de la tumeur ; cette opinion est certainement vraie, dans quelques conditions, au niveau des muqueuses, par exemple; mais bien souvent cette

ULCERATION DES TUMEURS

origine n’est pas exacte, comme dans les cas où toute l’épaisseur du derme a été détruite. En définitive, il semble plus logique de les regarder comme de simples bourgeons charnus.

Quoi qu’il en soit, lorsqu’on examine avec soin la structure de ces végétations, on constate qu’elles se composent de trois parties : une matière granuleuse, des éléments spécifiques et des vaisseaux ; ces trois parties constituent en apparence deux couches, une première corticale, superficielle, d’une teinte rosée, d’une épaisseur peu considérable ; une seconde, centrale, plus blanche et plus épaisse. Les vaisseaux existent surtout au niveau de la couche corticale ; ils sont nombreux, très petits et repliés sur eux-mêmes en formes de petits pelotons. Dans la couche profonde, on en rencontre deux ou trois seulement plus volumineux et parallèles à la longueur de la végétation.

Ces détails expliquent certains faits cliniques que l’on observe au niveau des tumeurs ulcérées. Ainsi:

1° Les hémorragies sont fréquentes : ce fait dépend de l’irrégularité de la circulation au niveau de la couche corticale des végétations. Des coagulations intravasculaires se forment facilement, des vaisseaux se déchirent et l’écoulement du sang survient alors.

2° En lésant très superficiellement la couche corticale, on détermine le plus souvent des hémorragies assez considérables; un contact même très léger suffit, en effet, pour détruire les vaisseaux que nous avons décrits, vaisseaux très nombreux et d’une ténuité extrême.

3° Lorsqu’au contraire en enlève un petit morceau des végétations ou que l’on pratique une incision à ce niveau , l’hémorragie est d’ordinaire moins abondante. Gela dépend -il de ce que l’on détruit seulement les deux ou trois vaisseaux de. la couche médullaire, ou bien l’hémorragie est-elle moindre parce que l’irritation traumatique plus forte suscite une contraction plus énergique des vaisseaux divisés, cette contraction resserrant les orifices vasculaires et limitant ainsi l’écoulement du sang- ?

Quoi qu’il en soit, le fait est bien réel : quand on touche simplement avec le doigt une tumeur carcinomateuse ulcérée du col utérin, on détermine souvent une hémorragie inquiétante -, en enlevant, au contraire, un morceau de la tumeur, la perte de sang est moins abondante.

Les végétations une fois formées se développent et prennent souvent un accroissement considérable ; leur masse constitue comme un véritable choux- fleur.

D’autres fois, ces végétations se ramollissent, elles tombent comme frappées de gangrène, et l’on voit à leur place un ulcère creux, irrégulier, d’une largeur et d’une profondeur plus ou moins considérables.

Végétations en champignons. — Les végétations en champignons. ne se rencontrent guère qu’au niveau des tumeurs très molles, très exubérantes, c’est-à-dire au niveau de celles dont l’accroissement se fait avec une extrême promptitude. Le mécanisme de leur production est tout différent. Lorsqu’une tumeur à marche rapide s’est ulcérée, il n’existe plus aucune pression à la surface : la masse fait saillie, elle végète sous forme de champignon. C’est ce qui arrive accidentellement lorsqu’une production cancéreuse a été parfois incisée, le chirurgien croyant, par exemple, avoir à traiter un abcès.

Il nous reste à apprécier la marche de l’ulcération. Voici ce que l’observation démontre.

Si la tumeur ulcérée est une tumeur conjonctive, la cicatrisation est possible; si la tumeur est, au contraire, d’origine épithéliale, la marche du processus ulcératif est alors progressive. Jusqu’à ce jour aucune observation positive de cicatrisation n’a été relatée. On a cité deux faits d’Abernethy et de Bérard, mais ces deux faits sont incomplets. On comprend cependant qu’à la suite de F ulcération des phénomènes de gangrène puissent survenir, la tumeur s'éliminer, et une cicatrice se constituer comme si une opération avait été faite.

Inflammation et gangrène des tumeurs . — Une fois con-