C. au point de vue clinique

A. Définition. — L’étude de la définition nous conduit tout naturellement à vous indiquer les quelques observations suivantes. Pendant longtemps, les auteurs qui se sont occupés de cette question se sont servis de l’expression de cancer ; ainsi l’article de Heurtaux, qui a paru en 1865 dans le Dictionnaire de Jaccoud, est encore intitulé du Cancer Aujourd’hui cette expression nous semble devoir être laissée de côté: le mot

DEFINITION DU CARCINOME

de cancer est comine celui de dartre un de ces mots dont le sens n’est pas assez précis et que l’on doit chercher à faire disparaître de la pathologie. Voici, du reste, les distinctions que nous établirons :

a) H existe des tumeurs qui présentent les caractères de ce que nous avons appelé la malignité ; elles se propagent aux ganglions voisins, occasionnent l’infection, la généralisation et la cachexie; elles s’ulcèrent et récidivent après l’ablation. Nous leur réservons le nom de cancers.

b) Ces cancers, ou mieux ces tumeurs malignes, constituent une classe de néoplasmes comme les champignons vénéneux constituent, en histoire naturelle, une classe particulière, comprenant nécessairement des espèces différentes. Le carcinome est une des espèces de cette classe de cancers. Nous y trouverons les épithéliomes, les sarcomes, les chondromes et d’autres encore que nous n’aurons pas à étudier.

c) Nous donnerons le nom de carcinose à l’état général diathésique que la raison indique comme cause première du carcinome. Nous croyons qu’il doit y avoir un état général diathésique différent et correspondant à chaque espèce de tumeurs malignes ; mais comme l’analyse de ces faits n’est pas encore assez complète, il est inutile de créer des mots différents : quand les observations seront plus précises, des mots nouveaux pourront être admis, celui de carcinome est dès maintenant accepté.

Ce que nous venons de dire nous permet de comprendre pourquoi jusqu’à présent la définition du cancer a été si embrouillée par les divers auteurs, tous arrivant à peu près à l’idée de Peyrilhe, que cette maladie est aussi difficile à définir qu’à guérir. Cette confusion était naturelle, puisque leur définition s’adressait à toute une classe de tumeurs.

En donnant aux tumeurs malignes le nom de cancers, Velpeau a fait un pas qui aurait été plus décisif si l’anatomie histologique eut réalisé à cette époque les progrès qu’elle a faits depuis. A ce moment, quelques pathologistes avaient pensé arriver à

Berne. — Patli. chir ., II.

une définition exacte parce qu’ils avaient cru que dans les tumeurs dites cancéreuses il y avait toujours un élément spécial caractéristique, une cellule particulière, spécifique ; c’était le mot du moment. Cette cellule aurait caractérisé le cancer comme la fibre musculaire, la cellule nerveuse et l’ostéoplaste caractérisent les tissus musculaire, nerveux et osseux. Ainsi Follin, dans son Traité de pathologie, avait défini le cancer « un tissu morbide sans analogue dans l’économie, et constitué par des éléments corpusculaires que l’on ne rencontre ni dans les tissus normaux ni dans les tissus pathologiques ». C’est, il est vrai, un tissu morbide sans analogue dans les tissus sains de l’économie ; mais dire que ce tissu est caractérisé par des éléments corpusculaires spéciaux n’est plus exact, les recherches micrographiques ont, en effet, démontré que ces prétendus éléments soi-disant caractéristiques existent à l’état normal sur la muqueuse des ulcères; ils existent, en outre, à l’état pathologique, sur une coupe du poumon atteint de pneumonie catarrhale ; ils se rencontrent aussi à la surface des séreuses enflammées à l’état aigu ou chronique.

En définitive, utilisant actuellement la généralisation indiquée par Velpeau, et en même temps les progrès de l’anatomie histologique, nous dirons :

11° Les tumeurs malignes constituent le cancer;

2° Le cancer comprend diverses espèces de tumeurs : épithéliome, sarcome, chondrome, etc.;

3° Une de ces espèces est le carcinome.

Le carcinome peut donc se définir : une tumeur maligne, caractérisée par certains détails anatomiques. Pour ces détails, nous ne pouvons mieux faire que de vous énoncer la description de Gornil et Ranvier : « Tumeur composée d’un stroma fibreux limitant des alvéoles qui forment, par leurs communications diverses, un système caverneux; ces alvéoles sont remplies de cellules libres les unes par rapport aux autres, dans un liquide plus ou moins abondant. » En énonçant ces caractères, nous

DEFINITION DU CARCINOME

ne vous donnons pas tout cl’abord une idée exacte du carcinome, mais vous en comprendrez mieux l’importance lorsque nous aurons examiné d’une manière complète ces divers détails qui ne représentent rien, quand on se contente simplement de les énumérer.

Cette définition, en partie clinique et en partie anatomique, semble, au premier abord, assez complète pour permettre de trancher la question de la classification du carcinome. Il n’en est rien cependant. Comme il y a deux éléments qui entrent dans la composition de ce néoplasme, un élément fibreux, le stroma fibreux, et un élément cellulaire, les cellules que l’on rencontre dans les alvéoles, les uns, comme Ranvier, rangent le carcinome dans la catégorie des tumeurs d’origine conjonctive ; d’autres, au contraire, tels que Lanoereaux, dans le groupe des tumeurs d’origine épithéliale.

Les uns, comme Ranvier, font valoir que l’élément fibreux est en somme prédominant dans le carcinome, que les cellules que l’on rencontre ne ressemblent pas aux cellules épithéliales, qu’elles sont, par exemple, indépendantes les unes des autres, qu’elles ne sont pas soudées ensemble et qu’elles ne présentent aucune enveloppe spéciale, comme les cellules dites épithéliales. Pour Lancereaux, au contraire, l’élément cellulaire du carcinome se rapproche de l’élément épithélial, et comme tumeur, le carcinome, par sa marche et son évolution, participe des caractères des tumeurs d’origine épithéliale. Nous n’avons pas à trancher cette question à laquelle nous aurons à revenir, du reste, en nous occupant de la pathogénie du carcinome et du sarcome. L’histologie est une science encore en voie d’évolution, et bien des opinions acceptées aujourd’hui sont destinées à être remplacées par d’autres. Quoi qu’il en soit, on peut affirmer que nous avons actuellement une définition du carcinome qui nous permettra de le reconnaître dans la majorité des cas. Acceptons-la à défaut d’autre plus satisfaisante.

Ainsi défini, le carcinome estime tumeur maligne à cellules

épithélioïdes contenues dans les alvéoles d’un stroma cqnjonctif, ou mieux, comme nous vous l’avons déjà indiqué, une tumeur maligne composée d’un stroma fibreux, limitant des alvéoles qui forment, par leurs communications, un système caverneux; ces alvéoles sont remplies de cellules libres les unes par rapport aux autres dans un liquide plus ou moins abondant.

Nous étudierons cette production pathologique.

( au point de vue anatomique et pathologique,

( au point de vue clinique.

Au point de vue anatomique. — La description du carcinome comporte des détails macroscopiques et micrographiques.

Détails macroscopiques. — Les néoplasies carcinomateuses se présentent sous forme de tumeurs ou sous forme d’infiltrations. Dans le premier cas, les tumeurs sont quelquefois très petites, pas plus grosses même qu’un grain de millet (carcinome miliaire) ; le plus souvent, elles sont assez volumineuses ; dans le second cas, les productions carcinomateuses s’étalent sur la surface des membranes où elles ont pris naissance. Les tumeurs carcinomateuses sont habituellement de forme irrégulière, présentant des bosselures et des tubérosités. Au premier aspect, elles semblent bien distinctes des tissus où elles siègent, et les mouvements que l'on cherche à leur imprimer paraissent indiquer, leur isolement et leur indépendance; mais, le plus souvent, quand on les examine avec soin, on s’aperçoit qu’elles sont, au contraire, continues avec les tissus voisins. Elles ne glissent pas facilement sur les parties sous jacentes ; elles ne présentent pas, comme les lipomes, une délimitation bien nette; aucune membrane d’enveloppe ne les isole. C’est surtout au moment de l’extirpation que ces caractères sont bien tranchés.

La consistance de ces néoplasmes est habituellement assez dure, même dès le début de leur évolution. Tantôt la peau qui les recouvre est intacte, tantôt elle est ulcérée; les anciens avaient déjà été frappés do cette distinction, c’est ce qu’ils avaient appelé le cancer occultus et le cancer apcrlus.

Quanti on fait une section au niveau d’une tumeur de ce genre, on observe des phénomènes différents que nous analyserons d’une manière plus complète quand nous décrirons les diverses espèces de lésions carcinomateuses; retenez seulement que. cette consistance est variable. On reconnaît facilement une charpente fibreuse, espèce de trame qui forme des cloisons distinctes divisant la masse néoplasique en lobes et lobules plus ou moins volumineux. En nous occupant plus tard de la symptomatologie du carcinome, nous devrons tout naturellement compléter ces indications.

Détails micrographiques. — L’examen histologique d’une tumeur carcinomateuse révèle la structure suivante: 1° On voit tout d’abord la partie fibreuse que nous venons de vous indiquer ; cette partie fibreuse, ou stroma du carcinome, est constituée pardes travées qui s’entre-croisent comme les doigts placés perpendiculairement les uns au-dessus des autres. Les travées limitent des espaces auxquels on a donné le nom d’alvéoles. Ges alvéoles sont Fig- «.-Trame d’un carcinome dont

on a chassé les cellules (Benett)

arrondies , ovoïdes ou ellipsoïdes, elles apparaissent au premier abord comme des cavités parfaitement closes et remplies d’éléments cellulaires ; mais en les observant de plus près, on voit très facilement que toutes ces cavités communiquent entre elles à la manière d’un tissu caver neux. La figure 10 vous donne une idée très nette de ce détail histologique.

Les fibres qui limitent les alvéoles sont des fibres lamineuses au milieu desquelles existent des corpuscules du tissu conjonctif. C’est dans ces fibres conjonctives que rampent les vaisseaux, artères, veines et capillaires. Ils sont habituellement nombreux,

et toujours en rapport avec Je développement plus ou moins considérable du carcinome; leur disposition a été étudiée avec soin par Billroth. Souvent ces vaisseaux sont comprimés au niveau dos alvéoles qui contiennent parfois des cellules en quantité plus considérable, et l’on voit alors se former des thromboses plus ou moins accusées. La figure 11 donne de ces faits une idée assez exacte.

Fig. 11. — Réseau vasculaire du carcinome d’après Billroth

Schrœder Van der Kolk, Krause, Rindfleisch ont décrit des vaisseaux lymphatiques. Ranviera signalé une particularité importante : d’après cet auteur, ces vaisseaux lymphatiques communiquent directement avec les alvéoles. Ce fait expliquerait pourquoi les tumeurs carcinomateuses s’accompagnent plus fréquemment d’infection et de généralisation. Les éléments

cellulaires peuvent, en effet, passer plus directement, dans la circulation. Nous aurons à revenir sur ce détail.

2° Dans l’intérieur des alvéoles on rencontre de nombreux éléments cellulaires, et, de plus, un liquide plus ou moins abondant; ces deux éléments, toujours nécessairement réunis, constituent le suc" cancéreux.

Fig. 12. — Cancer mou du sein.

Tissu alvéolaire du carcinome. Préparation à l'alcool. Grossiss,, S00.

On fait apparaître le suc cancéreux en pressant une partie de la tumeur, ou en raclant légèrement la surface d’une coupe avec l’extrémité d’un bistouri. Déjà mentionnépar Monro etLobstein, ce liquide a été bien décrit en 1827 par Cruveilhier qui en fitressortir toute l’importance, et qui crut pouvoir le considérer comme représentant le caractère essentiel des productions cancéreuses.

3° Le suc cancéreux est blanchâtre, crémeux, galactoïde.

Il s’émulsionne avec l’eau. Ce caractère doit rester fixé dans votre esprit comme détail important, parce que d’autres liquides analogues ne possèdent pas cette propriété : le suc tuberculeux, par exemple. Quelquefois, le suc cancéreux contient beaucoup

G'i8 CINQUANTE-TROISIÈME LEÇON

do graisse: en pressant la tumeur, on fait sortir comme do petits vermisseaux ; on dirait les petites masses blanchâtres que l’on expulse en pressant les follicules sébacés de la région frontale. Quelquefois il est un peu rouge: cela dépend de ce qu’il se trouve mélangé avec une certaine quantité de globules sanguins ; en multipliant les coupes, on arrive à ne pas tomber sur des vaisseaux, le liquide apparaît alors avec son aspect habituel. Il présente parfois une teinte noire; dans ces conditions, la tumeur est presque toujours une production mélanique.

Cruveilhier avait voulu, avons-nous dit, faire de la présence de ce suc le caractère pathognomonique du cancer. C’est une erreur ; non pas qu’il ne se rencontre dans toutes les tumeurs carcinomateuses, mais parce qu’il peut exister aussi dans d’autres tumeurs, même dans celles qui ne sont pas malignes : ainsi vous le trouverez dans les sarcomes du sein, dans les épithéliomes à cellules cylindriques, dans les sarcomes de toutes les régions, lorsque la tumeur examinée commence à subir une certaine décomposition cadavérique. Gesréservesfaites, la constatation dans une tumeur d’un suc blanchâtre, lactescent, a comme diagnostic une importance capitale. L’examen de ce seul caractère peut même, dans bien des circonstances, vous indiquer la variété du carcinome. Ainsi, la présence d’une grande quantité de ce suc dénote ordinairement un carcinome encéphaloïde; dans les cas de carcinome squirrheux, le suc sera peu abondant ; si le carcinome est colloïde ou mélanique vous trouverez, mélangée à ce liquide, de la matière muqueuse ou mélanique. Mais n’anticipons pas sur ces détails.

4° Nous venons de vous décrire ce que l’on peut appeler les caractères macroscopiques du suc cancéreux : quand on examine ce liquide au microscope, on constate la présence de cellules nombreuses. Elles sont placées les unes à côté des autres, et des granulations moléculaires existent entreelles. Elles représentent le plus souvent de petits corps arrondis, de 4 ou 5 u, et contiennent un noyau qui lui-même renferme un nucléole ; on ren-

contre, on outre, un ensemble de corpuscules ténus, que l’on connaît sous le nom de granulations moléculaires. Souvent le nombre des noyaux est considérable. Ainsi constituées, ces cellules, toujours assez reconnaissables, ont été dénommées, soit à cause de leur volume habituellement considérable, soit à cause du pronostic grave que leur présence dénote,

a, cellules en raquette ; — b, sphériques ; — c, prismatiques; — cl , cellules en fuseau ; — e, une cellule étranglée en sablier; — /, /t, cellules en dégénérescence muqueuse, (cellules physalifores

de Virchow). Y ,

des macrocytes, des thnétoblastes, dernier terme que vous trouverez dans la thèse inaugurale de notre collègue Ollier.

Elles présentent une incroyable variété de formes; il en est de sphériques, de polygonales, de fusiformes: cellules en sablier, cellules en raquette, grandes ^cellules mères, cellules concentriques. Ges diverses dénominations sont faciles à comprendre; les figures 13 et 14 vous en donneront, du reste, une idée bien nette.

Ces formes multiples permettent jusqu’à un certain point de se rendre compte du développement du carcinome: la cellule mère, par exemple, en se rupturant, conduit an développement que nous avons appelé endogène ; les cellules eu raquette, en sablier et en fuseau, permettent de saisir le mécanisme du développement par fissiparité et par bourgeonnement.

On a voulu considérer comme un caractère essentiel des néoplasies carcinomateuses cette variabilité de formes que nous venons d’indiquer, cette opinion ne peut être soutenue. Ce polymorphisme tient simplement à la pression plus ou moins forte que les cellules peuvent subir au milieu du tissu dans lequel elles se trouvent, et dans bien des circonstances, elles sont semblables les unes aux autres. Généralement au début de leur développement, les carcinomes présentent des cellules petites ; plus tard, quand la tumeur existe depuis longtemps, les cellules sont plus volumineuses.

Dans quelques circonstances, vous ne trouverez que des noyaux; c’est ce qui arrive souvent dans les cas de carcinomes secondaires.

Quelquefois les cellules que nous venons de vous décrire subissent des altérations. Ainsi :

a) Le développement cellulaire peut être incomplet. Les cellules sont alors peu nombreuses, leur contour est peu accusé, le liquide interposé entre elles est très abondant.

b) La cellule ne présente parfois qu’un amas de granulations moléculaires.

c) Virchow a bien décrit la modification suivante: la cellule se gonfle et se remplit d’un liquide séreux ; le nucléole devient volumineux, brillant, vésiculeux, et l’on a ce qu’il appelle la cellule physciliphore .

d) La paroi cellulaire s’épaissit parfois et s’infiltre souvent de granulations graisseuses ou calcaires.

e) La cellule peut, dans quelques circonstances, se dessécher et se déformer presque complètement, c’est ce qui arrive dans

VARIÉTÉS DU CARCINOMH

la variété carcinomateuse que nous décrirons bientôt sous le nom de squirrhe atrophique.

Les diverses altérations que nous venons de vous signaler ne sont jamais généralisées à toute la masse pathologique, et quand on recueille alternativement du suc cancéreux dans les divers points d’une tumeur, ou y constate la présence de cellules normales.

Outre les cellules que nous venons d’étudier, le microscope permet encore de constater les détails suivants :

On aperçoit souvent des éléments cellulaires provenant des différents tissus au milieu desquels le néoplasme s’est développé : éléments du foie, du rein, du poumon, suivant que la tumeur existe dans l’un ou l’autre de ces organes. Souvent l’on voit des cristaux de cholestérine et des granulations moléculaires. Pour quelques auteurs, ces granulations moléculaires ne sont que les débris des cellules qui disparaissent; d’autres, au contraire, les considèrent comme les premiers linéaments des cellules qui se forment.

Variétés du carcinome. — Connaissant actuellement les caractères généraux histologiques du carcinome, étudions les variétés qu’il présente. On distingue trois variétés principales :

^ Le carcinome dur ou carcinome squirrheux;

, Le carcinome mou ou carcinome encéphaloïde;

( Le carcinome muqueux ou carcinome colloïde.

Corail et Ranvier ont décrit, en outre :

( Le carcinome lipomateux ;

* Le carcinome mélanique.

Vous trouverez dans quelques articles spéciaux, même de date récente, entre autres celui de Heurtaux dans le Dictionnaire de Jaccoud , la description du cancer fibroïde, épithélial, chondroïde, ostéoïde; ce sont évidemment des tumeurs malignes, des cancers, mais au point de vue anatomique, ce ne sont pas des carcinomes.

Voici la description un peu plus complète des cinq variétés du carcinome que nous venons d’indiquer.

A. Variété squirrheuse . — La variété squirrheuse est sur tout caractérisée par les signes suivants :

1° Ges tumeurs ont une consistance dure.

2Ü Elles contiennent peu de suc. Quand on veut s’en procurer il faut racler la surface de la tumeur, la simple pression ne suffit pas.

3° Quand on sectionne la tumeur, le tissu que l’on divise produit habituellement un bruit particulier que quelques auteurs ont appelé le cri du cancer. Ce résultat dépend évidemment de la prédominance du tissu fibreux.

4° La coupe de ces tumeurs est généralement concave. On dirait que les tissus divisés reviennent sur eux-mêmes. Velpeau insistait beaucoup sur ce détail. Bien souvent, en effet, la coupe d’une tumeur est convexe , la substance du néoplasme faisant pour ainsi dire saillie au niveau de la partie divisée.

5° Quand on examine avec soin la coupe d’un carcinome squirrheux, on voit des stries blanchâtres, qui pénètrent dans les tissus voisins et que les auteurs ont décrites souvent sous le nom de racines du cancer.

Outre ces caractères que l’on peut appeler les caractères macroscopiques du carcinome squirrheux, l’on constate, à l’aide du microscope, les faits suivants :

a) Le stroma prédomine beaucoup.

b) Les cellules que l’on distingue sont habituellement petites, irrégulières; elles sont aplaties, et l’on dirait qu’elles ont été comprimées dans les alvéoles et gênées dans leur expansion. Le carcinome squirrheux présenté lui-même quelques différences. Vous observerez sous ce rapport que les anatomistes, Cruveilhier, par exemple, Corail et Ranvier distinguent seulement deux variétés:

[ Le carcinome squirrheux atrophique , ligneux;

( Le carcinome squirrheux hypertrophique , lardacê.

VARIETES DU CARCINOME

Les chirurgiens ont établi, au contraire, des distinctions plus nombreuses; ainsi Velpeau a distingué les sept divisions suivantes: squirrhe napiforme, aréolaire, ligneux, atrophique, pierreux, pustuleux et cuirassé.

Les variétés les plus importantes restent celles que les anatomistes ont acceptées : le carcinome squirrheux atrophique et le carcinome squirrheux hypertrophique ou lardacé. Dans le cas de squirrhe atrophique, la tumeur et les tissus voisins sont comme ratatinés : c’est la forme de tumeur du sein que Wernher a décrite sous le nom de cyrrhose du sein. On voit alors habituellement le mamelon se rétracter. Cette rétraction n’est pas cependant un signe pathognomonique; ce phénomène peut, en effet, dépendre quelquefois du grossissement rapide de la tumeur; la tumeur grossissant beaucoup, le mamelon qui est retenu parles canaux galactophores semble alors comme rétracté.

Pour expliquer la formation du carcinome squirrheux atrophique, plusieurs opinions ont été émises. Selon quelques pathologistes, cette variété tient à l’inflammation qui peut survenir, à un moment donné, au niveau d’une tumeur carcinomateuse squirrheuse ; cette inflammation est le point de départ d’un dépôt de substances plastiques, et ce dépôt plastique, en devenant fibreux, entraîne la diminution de l’élément cellulaire. Pour d’autres, cette variété dépend d’une prédo-

minance immédiate de l’élément fibreux. Cornil et Ranvier pensent que les phénomènes se passent de la manière suivante : Les cellules deviennent tout d’abord graisseuses (dégénérescence granulo- graisseuse), puis elles disparaissent ; les alvéoles vides reviennent alors sur eux-mêmes en s’effaçant au fur et à mesure de la prédominance du tissu fibreux. Cette variété se rencontre souvent chez les sujets âgés. L’évolution de ces productions pathologiques est toujours remarquablement lente et le pronostic, par conséquent, moins grave; aussi, le plus souvent, toute opération 'est elle contre indiquée.

Il nous reste à vous décrire les autres variétés du carcinome : le carcinome encéphaloïde, colloïde, lipomafeeux, mélanique.

B. Variété encéphaloïde . — Voici les observations les plus importantes que vous aurez à retenir relativement à cette variété.

1° 11 y a dans le carcinome encéphaloïde prédominance du suc cancéreux : la moindre pression suffit pour en faire sortir une grande quantité.

2° Quand on coupe une de ces tumeurs, en raison même de cette mollesse, la'surface de section ne se rétracte pas, elle ne reste même pas plane ; au contraire, elle tend à faire saillie à son centre. En d’autres termes, la surface de la coupe montre une certaine convexité.

3° Le tissu de la tumeur présente habituellement une blancheur, une mollesse, une homogénéité des plus complètes, on dirait le tissu cérébral lui-même, et l’on comprend que la dénomination d’encéphaloïde se soit vraiment imposée, la tumeur ressemblant tout à fait à de la matière cérébrale ramollie. Quelques auteurs ont même prétendu qu’il y avait identité complète entre le tissu encéphaloïde et le tissu nerveux. Dans un travail, remarquable du reste, sous d’autres rapports, Maunoir (de Genève) a soutenu cette opinion : pour lui, le tissu encéphaloïde proviendrait directement de modifications du tissu nerveux.

Au point de vue micrographique, voici ce que l'observation démontre :

1° Les cellules sont en très grand nombre,

2° Les travées sont peu épaisses,

3° Les vaisseaux sont, très nombreux.

Comme variété du carcinome encéphaloïde, nous distinguerons seulement les deux formes suivantes:

lu La forme pultacée: le tissu est très mou; les alvéoles très volumineux, presque visibles à l’œil nu; le suc très abondant et très épais ;

VARIÉTÉS DU CARCINOME

2° La forme érectile ou hématode : les vaisseaux sont très nombreux et très développés. Dilatés en chapelet, ils constituent souvent de très petites tumeurs que l’on aperçoit comme des points rouges.

G. Variété lipomateuse. — La troisième variété est le carcinome lipomateux. Elle est rare : Cornil et Ranvier en citent deux exemples seulement. Dans ces cas, les alvéoles se remplissent de gouttelettes graisseuses 5 on dirait, au premier abord, des cellules adipeuses; mais elles ne sont pas unies par des faisceaux conjonctifs et par des vaisseaux capillaires comme les cellules adipeuses du tissu cellulaire sous-cutané.

D. Variété colloïde. — La quatrième variété que nous avons admise est le carcinome colloïde ou muqueux, variété qui n’est pas admise par tous les auteurs : Billroth, par exemple, n’accepte pas cette forme comme appartenant au carcinome. Le carcinome colloïde constitue une tumeur volumineuse, tremblotante. Les cellules sont fréquemment sphériques, ellescontiennent des gouttelettes de mucine: les travées sont plus grêles, souvent œdémateuses ; les vaisseaux sont dilatés et se rupturent facilement. Vous trouverez quelquefois cette variété décrite dans les auteurs sous la dénomination de carcinome alvéolaire. Elle se rencontre souvent, au pylore, à l’épiploon ou aux ovaires.

La dégénérescence colloïde existe aussi au niveau des sarcomes, des épithéliomes, des enchondromes, des myxomes ; mais, dans ces conditions, l’examen histologique permet de reconnaître assez facilement qu’il 11e s’agit pas d’une tumeur carcinomateuse.

E. Variété mélanique. — Cette cinquième variété est caractérisée par le fait d’une coloration brune, quelquefois très noire. Les parties périphériques de la tumeur sont habituellement moins colorées ; les parties centrales présentent, au contraire, presque toujours une coloration plus foncée et plus ‘prononcée.

Histologiquement, le carcinome mélanique est caractérisé

P Ri' la présence clans la tumeur du pigment que l’on rencontre ordinairement, soit dans la choroïde, soit dans les cellules du corps muqueux de Malpighi, chez le nègre principalement. Ce pigment, d’après Vogel, est constitué par des particules de carbone qui se déposent dans les cellules et dans les noyaux, quelquefois entre les cellules, dans les travées, surtout au niveau des endroits où l’on voit les cellules plasmatiques que nous avons signalées.

Habituellement, la coloration noire est proportionnelle à la quantité de pigment que la tumeur renferme. Le plus souvent, les carcinomes mélaniques se rencontrent dans les régions où l’on constate du pigment, à lapeau, par exemple, ou au niveau du globe oculaire. Le contraire a lieu chez quelques animaux ; ainsi c’est surtout chez le cheval blanc que l’on a l’occasion de rencontrer des tumeurs mélaniques.

Il ne faudrait pas croire à un carcinome mélanique toutes les fois qu’une tumeur présente une teinte noire; cette teinte peut, en effet, dépendre d’une extravasation de sang; le sang épanché donne lieu alors à la formation d’héinatoïdine ou de sulfure de fer. Aussi quelques auteurs ont-ils admis une mêla nose vraie et une mélanose fausse. La mélanose serait dite vraie lorsque la matière noire est du pigment ; fausse, au contraire, dans les conditions dont nous venons de parler. Il y a peu de temps, quelques travaux ont été publiés sur le diagnostic des tumeurs mélaniques par l’examen des urines: si l’on ajoute de l’acide nitrique à l’urine, celle-ci devient noire (Liselt).

De même que nous l’avons signalé pour les autres variétés du carcinome, le caractère mélanique peut se rencontrer dans d’autres tumeurs, le sarcome de l’œil et le sarcome du sein, par exemple. Ces productions pathologiques sont même beaucoup plus fréquentes que le carcinome mélanique.

Nous venons de vous décrire les cinq espèces différentes du carcinome. Indépendamment de ces variétés qui ont la propriété de se reproduire et de se généraliser avec leurs caractères dis-

tinctifs, on peut encore observer des altérations dont nous vous avons déjà entretenus à propos des tumeurs en général, dégénérescences graisseuse, calcaire et caséeuse, modifications inflammatoires etulcératives. Il semble tout d’abord que les carcinomes colloïdes et lipomateux soient le résultat d’une de ces altérations nutritives. 11 n’en est rien; nous avons accepté la classification de Ranvier, parce que même ces variétés se reproduisent avec des caractères identiques quand elles récidivent et qu’elles sont susceptibles de se généraliser en présentant aussi une structure identique. 11 n’en est plus de même lorsque ces néophasmes présentent accidentellement les altérations que nous venons de vous indiquer.

Dégénérescence graisseuse. — Lorsqu’une tumeur carcinomateuse subit la dégénérescence graisseuse, cette dégénérescence peut exister tantôt au niveau des cellules, tantôt au niveau des travées. Les cellules et les travées devenues graisseuses sont susceptibles de se résorber, et souvent la tumeur subit un mouvement de retrait très prononcé.

Transformation caséeuse et calcaire. — La transformation caséeuse se traduit par la présence dans la tumeur de plaques plus ou moins volumineuses ressemblant aux morceaux d’amandes que l’on voit dans le pain d’épices. Ces plaques ne sont autre chose que des infarctus. Il est, du reste, facile de se rendre compte du phénomène qui se produit : soit par suite d’embolies, soit par compression des parties bourgeonnantes de la tumeur, des oblitérations vasculaires surviennent, et l’on voit se réaliser le processus de l’infarctus. Les parties du néoplasme privées de circulation sont anémiées tout d’abord, et tous les phénomènes que nous vous avons décrits antérieurement ont lieu : coloration jaune, fonte caséeuse; plus tard, ramollissement ; la portion ramollie peut se résorber, s’évacuer parfois, et l’on constate de véritables cicatrices plus ou moins rétractées.

Dans les cas de dégénérescence calcaire, il s’effectue un dépôt de granulations calcaires au niveau des cellules et des

Berne. — Palh. chir.. U.

travées; ce fait est surtout plus fréquent lorsque le carcinome existe près d’une surface osseuse, c’est ce que les auteurs ont appelé quelquefois le cancer ossifiant (Paulicki).

Inflammation. — Lorsque les tumeurs carcinomateuses sont enflammées, les cellules contenues clans les alvéoles prolifèrent, il se produit clés éléments embryonnaires; les alvéoles se rupturent, et le diagnostic est alors bien difficile. Cependant les débris de ces alvéoles peuvent souvent vous guider et vous permettre de distinguer le carcinome d’une tumeur sarcomateuse. Cette prolifération inflammatoire ne s’observe pas clans les cellules de répithéliome et cette exception vous permettra d’établir plus facilement le diagnostic différentiel cle l’épithéliomeet du carcinome.

L’inflammation du carcinome conduit aux phénomènes d’ulcération et cle gangrène que nous avons décrits antérieurement. Il nous reste à vous entretenir cle la circulation des tumeurs carcinomateuses et cle leur composition chimique.

Circulation du carcinome. — Cette question a été étudiée par de nombreux auteurs, Schœcler Van cler Kolck, Bérard, Robin, Broca, Corail et Ranvier. Voici les quelques propositions générales qui ressortent de l’ensemble cle leurs divers travaux. 1° Il y a, dans les néoplasies carcinomateuses, des vaisseaux spéciaux chargés cle la nutrition, et clés vaisseaux voisins qui ne font que les traverser. 2° Les vaisseaux spéciaux sont principalement des vaisseaux capillaires. Ils sont ordinairement très volumineux et ne présentent qu’une paroi très mince, susceptible, par conséquent, de se déchirer plus facilement. Ils communiquent, soit avec les veines, soit avec les artères; aussi, en faisant une injection bleue et jaune que l’on pousse clans les artères ou clans les veines voisines, on obtient une coloration verte très prononcée clans les capillaires cle la tumeur. 3° On a dit quelquefois que le nombre des vaisseaux était proportionnel à la mollesse cle la tumeur : ainsi, faisait-on observer, le carcinome encéphaloïde est d’une mollesse excessive, les vaisseaux en sont nombreux ; le carcinome squirrheux est d’un tissu beau-

CIRCULATION DU CARCINOME

coup plus dur, aussi les vaisseaux y sont-ils peu développés. Cette proposition n’est pas complètement justifiée; dans le carcinome colloïde, par exemple, dont le tissu est extrêmement mou, le nombre des vaisseaux est peu considérable. Il est plus vrai d’affirmer que l’élément vasculaire est en rapport avec le nombre des éléments cellulaires que renferme le carcinome : ainsi, dans le carcinome encéphaloïde, les cellules sont nombreuses, et les vaisseaux sont aussi très développés; dans le carcinome colloïde, les cellules sont peu développées, et il en est de même des vaisseaux. Dans le carcinome squirrheux, les cellules sout peu nombreuses, les vaisseaux rares. Ceux-ci semblent donc destinés à nourrir principalement l’élément cellulaire. La partie fibreuse n’a besoin que d’une nutrition plus imparfaite. 4° Comme la

Fig. 16. — Carcinome de la mamelle imprégnée par le nitrate d'argent.

a, Alvéoles du carcinome rempli do cellules; — b , tissu fibreux montrant les espaces plasmatiques ménagés par le dépôt d'argent; — c, un lymphatique dont on voit les cellules épithéliales.

gravité du carcinome est en rapport avec la présence d’un plus grand nombre de cellules, et que, d’un autre côté, le fait d’une plus grande quantité de cellules coïncide avec une circulation plus considérable, on peut dire que la gravité des tumeurs carcinomateuses est, en définitive, proportionnelle à leur vascularisation. 5° Les vaisseaux spéciaux’du carcinome suivent, le plus

souvent, la direction des travées. 6° Les vaisseaux voisins qui ne font que traverser la tumeur sont ordinairement disposés comme ceux du cerveau, ils sont placés à la superficie, et l’on peut dire que la circulation ressemble assez exactement à celle de l'encéphale. Les artères et les veines se ramifient surtout à la surface ; les vaisseaux capillaires, au contraire, pénètrent à peu près seuls dans la substance même de la tumeur.

Nous avons eu déjà l’occasion de vous signaler l’ouverture des lymphatiques dans les alvéoles du carcinome ; ce fait a été surtout démontré par les observations de Ranvier. La figure 16 fixera ce détail dans votre esprit.

Composition chimique du carcinome . — Jusqu’à présent, l’étude de la composition chimique du carcinome a fourni peu de résultats ; aucune analyse , du reste, n’a porté particulièrement sur les cellules seules et les travées, et comme, dans une tumeur carcinomateuse, il y a des vaisseaux, du sang, de la graisse et le plus souvent une enveloppe cutanée, on comprend que l’analyse ne représente pas exactement la composition des éléments seuls de la tumeur. Les analyses les plus importantes sont celles de Foy reproduites par Walsb, celles de Lobstein et de Muller.

Voici les chiffres indiqués par Foy :

TISSU ENCEPHALOIDE

TISSU SQUIRRHEUX

Albumine

Matière grasse blanche.

Matière grasse blanche. .

Matière rouge

Osmazome .

Osmazome

Fibrine

Eau

Oxyde de fer

Oxyde de 1èr

Sous-phosphate de chaux. .

Carbonate de soude. . . .

Carbonate de chaux. . . .

Carbonate de magnésie.

Carbonate de magnésie. . .

Hydrochlorate de potasse.

Hydrochlorate de potasse. .

Hydrochlorate de soude. .

Hydrochlorate 'de soude. .

Tartrale de soude. . . .

Tartrate de soude. . . .

En somme, pour l’encéphaloïde, prédominance de l’albumine ; pour le squirrhe, prédominance de sels terreux.

Lobstein a signalé la présence de la gélatine dans l’encéphaloïde, celle deralbuminedansle squirrhe.

Pour Muller, la gélatine que l’on constate vient de la peau qui recouvre souvent les tumeurs; pour cet auteur, les productions carcinomateuses renferment surtout de la caséine. Signalons, en dernier lieu, quelques recherches de Beneke. Les tumeurs carcinomateuses contiendraient principalement de la myéline et de la cholestérine.

Physiologie pathologique. — Nous aurons moins à insister sur cette question après les développements que nous avons donnés à l’étude de la physiologie pathologique des tumeurs en général ; nous nous bornerons à vous présenter quelques considérations sur le début, le développement et la marche du carcinome.

Début. — Gomment naît une tumeur de cette nature ? Aujourd’hui que l’on connaît d’une façon assez positive le début de l’organisme humain, il semble qu’il soit possible d’arriver aussi à la solution de ce problème sans aucun doute moins difficile à résoudre. Néanmoins, si jusqu’à présent les assertions sont nombreuses, elles sont souvent contradictoires, et la vérité est encore difficile à dégager. On peut diviser en plusieurs catégories les opinions émises sur ce sujet.

Pour Broca, il se produit tout d’abord un épanchement d’un blastème pathologique carcinomateux, dans lequel on voit apparaître les éléments du carcinome. Pour Virchow, ces éléments dérivent des modifications de la cellule du tissu cellulaire au niveau duquel le néoplasme s’est développé. Pour Gornil et Ranvier, l’élément cellulaire carcinomateux provient, comme Virchow l’indique, des cellules plasmatiques, et l’élément fibreux, les travées, dérivent des faisceaux connectifs. Lorsque le carcinome évolue dans un endroit où il n’y a pas de tissu conjonctif, ce tissu se développe tout d’abord, puis

il donne ensuite naissance au néoplasme carcinomateux; c'est

ce qui arrive, par exemple, lorsqu'une tumeur de cette nature

existe au niveau d’un os : l’os s’enflamme, et pendant cette période inflammatoire, il se crée du tissu fibreux de nouvelle formation qui produit ensuite les travées du tissu carcinomateux. Au sein, ce mode de développement est facile à constater. Les travées du tissu conjonctif qui entre dans la composition de la glande s’épaississent en se chargeant déplus de sucs qu’à l’état normal, puis les espaces interfasciculaires se dilatent. Les cellules proviennent des cellules plates du tissu conjonctif. Le tissu cellulo-adipeux est conservé. Il est fréquent de trouver dans les carcinomes de cette région des îlots adipeux disséminés plus ou moins irrégulièrement sur la section de la tumeur.

Dans un mémoire publié il y a peu de temps dans les Archives, de 'physiologie (2° série, t. 1), d’Espine (de Genève) a indiqué quelques idées sur le développement du carcinome ; il nous parait important de vous les faire connaître.

Dans une première période, il se fait un épanchement séreux et plastique qui disjoint les faisceaux et les fibrilles du tissu conjonctif, c’est la phase œdémateuse.

A cette phase succède la phase de prolifération. L’exsudât, en refoulant les faisceaux du tissu conjonctif, crée les espaces alvéolaires. Dans ces espaces, les cellules plasmatiques du tissu conjonctif présentent une multiplication active des noyaux.

Arrive, en troisième lieu, laphase carcinomateuse proprement dite: les cellules proliférées se changent en cellules carcinomateuses. En résumé :

Période œdémateuse,

| Période de prolifération,

^ Période carcinomateuse.

Les divers auteurs dont nous venons de vous exposer l’opinion s’entendent tous pour regarder le carcinome comme provenant d’une origine conjonctive.

D’autres ont pensé qu’il provenait, au contraire, d’une origine épithéliale. Ainsi, pour Waldeyer, pour Lancereaux, les

premiers phénomènes initiaux se passent dans l’épithélium des tissus au niveau desquels le carcinome se développe : les cellules épithéliales se multiplient, se déforment et arrivent à présenter à un moment donné les caractères de la cellule carcinomateuse. Les travées du tissu carcinomateux dérivent seules de la prolifération des parties conjonctives. Pour ces auteurs, le carcinome primitif ne peut débuter que dans des tissus où il y atout d’abord de l’élément épithélial. Il n’y a donc pas pour eux de carcinome primitif, ni dans les os, ni dans les muscles.

Signalons, en dernier lieu, l’opinion de Gonheim : le carcinome peut dériver des globules blancs du sang, globules émigrés par diapédèse au niveau des divers tissus où l’on peut rencontrer un néoplasme carcinomateux. Tout ce que nous venons de vous indiquer se rapporte évidemment aux tumeurs carciuomateuses primitives ; dans le cas de tumeurs carcinomateuses secondaires, les éléments de la production pathologique ne sont que les éléments mêmes du néoplasme pri mitif. Il n’y a pour ainsi dire qu’un phénomène de métastase. En résumé :

Il est vraiment difficile de se prononcer au milieu de ces assertions différentes. Il est évident qu’au point de vue de l’évolution, de l’étiologie, de l’hérédité et du pronostic, le carcinome se rapproche des épithéliomes ; mais pour vous décrire dune façon complète ce que l’on pourrait appeler le développement embryologique de cette lésion, il y a encore trop d hésitations, même parmi les anatomo -pathologistes les plus autorisés, pour que l’on puisse formuler une opinion exclusive. Cette pensée nous semble d’autant plus vraie que quelques auteurs sont actuellement disposés à croire que la distinction entre certaines

Pour les uns, origine conjonctive du carcinome

Théorie de Broca.

1 Théorie cellulaire de Virchow.

! Théorie de Gornil et Ranvier.

[ Théorie de d'Espine.

Pour d’autres , origine épithé - J liale (

} Théorie de Waldeyer, de Lancereaux.