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formes du carcinome et d’épithéliome est parfois impossible et inutile. Cette opinion a été formulée dans l’excellente thèse faite sous l’inspiration de notrecollègue leprofesseur Pierret. ( Introd . à V étude des tumeurs. Bonnet, 1881, Lyon).

Développement. — Une fois què la tumeur carcinomateuse a débuté, elle se développe par intussusception ou juxtaposition. Par intussusception : il y a multiplication et grossissement des premiers éléments qui constituaient le néoplasme. Lorsque le développement se fait par juxtaposition, le grossissement dépend surtout de la modification des éléments des tissus voisins. Si le premier mode prédomine, la tumeur est plus circonscrite, sa forme est plus sphéroïdale ; si, au contraire l’accroissement a lieu par juxtaposition, elle est plus diffuse, les limites en sont moins nettes.

Les productions carcinomateuses sont habituellement bosselées, les bosselures sont irrégulières : cela dépend de ce que les éléments s’accumulent plus ou moins facilement dans telle ou telle partie du néoplasme.

Si nous n’avions pas examiné déjà la propagation des tumeurs en général, nous aurions à envisager aujourd’hui cette question; mais après l’étude que nous en avons faite, rappelez-vous seulement les indications suivantes :

1° La tumeur carcinomateuse se propage d’après les principes que nous avons formulés antérieurement; sa marche est d’autant plus envahissante qu’elle s’opère dans un tissu plus lâche, moins dense, plus poreux.

Le tableau que nous avons dressé peut être aussi appliqué au développement du carcinome: tissu cellulaire, adipeux, moelle des os, muscles, muqueuses, peau, séreuses, vaisseaux, nerfs, os, membranes fibreuses, ligaments, tendons.

2° Toute tumeur carcinomateuse présente à un haut degré les caractères delà malignité : elle grossit indéfiniment, envahit les ganglions voisins, s’ulcère, récidive, et produit enfin l’infection et la généralisation.

Envahissement des ganglions voisins. — La propagation des éléments carcinomateux aux ganglions voisins est presque constante. Il peut arriver cependant que ce phénomène ne se produise pas; ainsi, dans une statistique dressée par Sibley, sur un total de 520 cas de carcinomes primitifs, 85 fois cette propagation ira pas eu lieu. Vous noterez que ce sont surtout les carcinomes encéphaloïdes qui se propagent avec le plus de rapidité. Cette propagation est toujours moins rapide pour les variétés squirrheuse et colloïde. C’est ordinairement lorsque la tumeur a envahi la peau ou la muqueuse au niveau de laquelle elle est placée, que les ganglions voisins commencent à être pris, cela dépend de la richesse du réseau lymphatique cutané et muqueux.

Ulcération. — L’ulcération débute au moment où l’enveloppe de la'tumeur est détruite, peau ou muqueuse; elle aboutit rapidement à la production des végétations en choux-fleurs ou en champignons. Nous vous avons déjà indiqué ces détails.

Infection. — Pour l’infection, quelques observations nouvelles nous semblent nécessaires car nous n’avons pas traité cette question d’une manière complète en nous occupant des tumeurs en général.

L’infection carcinomateuse se traduit par un ensemble de phénomènes faciles à reconnaître.

1° Les malades accusent tout d’abord une diminution très notable de leurs forces ; ce phénomène a lieu sans que l’on puisse regarder comme causes de ce symptôme, ni une perte de sang ni une suppuration trop abondante. Cet accablement est constant : le matin, le soir, les malades se plaignent d’être affaissés.

2° La peau ne conserve plus sa teinte ordinaire, elle se décolore et revêt une teinte jaune paille particulière, qui ne doit pas être considérée comme de nature ictérique : en effet, les urines à ce moment ne contiennent pas de bile, les sclérotiques ne sont pas jaunes, et, comme il n’y a eu ordinairement aucune

perte sanguine, il est plus naturel de rattacher ce symptôme à une altération spéciale du sang.

3° L’amaigrissement est à peu près constant. Il s’accompagne d’œdèmes, œdèmes variables, dépendant de l’altération du sang ou de la production de caillots vasculaires (thromboses marastiques). Trousseau faisait ordinairement, dans ses leçons de clinique, l’observation suivante : « Quand un œdème

survient aux membres inférieurs sans raisons bien apparentes, on doit presque toujours admettre l’existence d’une tumeur cancéreuse. »

4° Le sang est altéré.

a) Le chiffre des globules devient moindre, et, de 125 ou 127, il tombe à 45, à 30, quelquefois même à 20.

b) La proportion de l’albumine diminue aussi, etcefait explique en partie la tendance à la production des suffusions séreuses.

c) La quantité de fibrine varie peu. Cette quantité est, du reste, subordonnée, soit aux inflammations locales qui peuvent se prononcer, soit aux hémorragies qui se produisent.

d) La quantité du sang semble diminuer; nous disons semble diminuer, car il est difficile d’apprécier d’une façon bien exacte la masse sanguine qui doit exister chez un sujet. Louis a formulé une loi qui permet cependant d’arriver à une évaluation assez précise. D’après cet auteur, cette quantité est proportionnelle à la dimension de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche; or, ce orifice diminuant d’un quart environ chez les malades atteints d’une tumeur carcinomateuse, on est ainsi autorisé à admettre que la diminution du liquide circulatoire est aussi d’un quart environ.

e) On trouve souvent dans le sang des éléments carcinomateux. Nous vous en avons déjà parlé à propos de la propagation des tumeurs au niveau des veines.

5° Le cœur devient graisseux; la fragilité des os augmente, mais elle ne doit pas être confondue avec celle qui survient naturellement à unecertaine époque delà vie.Cazalisa notédes ossifi-

cations multiples qui vont quelquefois jusqu’à l’ôburnation, et qui se prononcent surtout au niveau du corps des vertèbres.

En définitive, perte des forces, fragilité des os: il semble que l’infection fasse réaliser prématurément tous les caractères de la sénilité la plus accentuée.

Généralisation. — A un moment donné, on voit survenir, chez le malade porteur depuis un certain temps d’une néoplasie carcinomateuse, d’autres tumeurs secondaires.

Tumeurs de généralisation. — Vous ne confondrez pas ces tumeurs secondaires avec les tumeurs tardives , celles, par exemple, qui se développent chez un sujet auquel une première opération aura été faite. La tumeur tardive n’est, pour ainsi dire, que la continuation du premier néoplasme ; elle dépend de la diathèse primitive ; la tumeur secondaire est, au contraire, sous la dépendance de l’infection.

Les tumeurs carcinomateuses secondaires arrivent presque fatalement ; quand elles n’apparaissent pas, c’est que la mort est survenue avant que ce phénomène ait eu le temps de se produire.

Ces tumeurs secondaires, nous vous le rappelons, sont le plus souvent identiques, quant à leur composition élémentaire, à la tumeur primitive ; ainsi, à telle variété de carcinome primitif correspond une variété identique secondaire: la variété encéphaloïde correspond à la variété primitivement encéphaloïde et ainsi pour les variétés squirrheuse, colloïde, mélanique, lipomateuse ; quelques exceptions ont été mentionnées, un fait entre autres est relaté dans la thèse de Bonnet; mais ces exceptions ne peuvent infirmer cette proposition- générale.

Quelquefois, à la suite d’une tumeur carcinomateuse primitive, on voit se réaliser la carcinose miliairesecondaire : nous aurons à vous décrire bientôt cette éruption particulière.

Les tumeurs carcinomateuses secondaires ou de généralisation sont moins vasculaires que les carcinomes primitifs. Cela tient probablement à la rapidité avec laquellcclles se constituent; alors, en effet, les vaissaux n’ont pas le temps, pour ainsi dire,

de se développer. Elles se localisent ordinairement au niveau des couches superficielles des organes ; ainsi, dans le foie, elles siègent surtout à la face convexe ; il en est de même aux pou mons: c’est surtout à la surface des lobes inférieurs que vous les rencontrerez. Les observations deBroca, de Lebert, de Walsh, ont démontré que les carcinomes secondaires sont rares au niveau des organes où le carcinome primitif se développe le plus souvent. Ainsi, les carcinomes primitifs sont fréquents à l’utérus, à l’estomac, au sein ; or, il est rare de constater des tumeurs carcinomateuses secondaires dans ces divers organes. En sens inverse, le carcinome primitif du poumon est excessivement rare, si rare que, dans une statistique de Tanchon qui porte sur un total de 8.000 cas, il n’est signalé que 7 fois. Le carcinome secondaire du poumon est, au contraire, très fréquent.

Les carcinomes de généralisation se présentent au niveau du foie, des os, des poumons.

Ces tumeurs sont rares, très rares à la peau ; Broca en a signalé deux ou trois observations seulement au niveau des muscles. Il n’en est pas d’exemple au niveau du tube digestif. Il est assez important de rechercher quels sont les carcinomes primitifs qui entraînent le plus facilement la formation des tumeurs secondaires. Voici le tableau qui a été dressé par Broca :

1° Le carcinome qui détermine le plus rapidement la généralisation est le carcinome de la peau ;

2° Le carcinome des os vient ensuite ;

3° Nous trouvons enfin celui du sein.

En discutant, il y a peu de temps, les causes de la généralisation, nous avons admis la pénétration dans les vaisseaux des éléments même des tumeurs. Pour les tumeurs carcinomateuses, il semblerait que ce ne sont pas les cellules seules qui peuvent produire l’infection . Vous lirez, en effet, dans les Annales de Virchow une observationde Friedreich dans laquelle on signale le fait suivant: sur une malade atteinte d’un carci-

RÉCIDIVE DU CARCINOME

nome du foie et qui succomba pendant le cours d’une grossesse, on trouva chez le fœtus dos noyaux identiques dans la thyroïde, le péritoine, le thymus, l’os frontal et une tumeur analogue sous la rotule gauche. Puisque même des bactéries ne peuvent pas communiquer de la mère au fœtus et que l’hypothèse du blastème n’est pas acceptable, il faut bien admettre que d’autres éléments sont susceptibles de produire la généralisation. Sontce des granulations moléculaires ou des débris de cellules ? Il est difficile de se prononcer.

Récidive. • — • Pour les phénomène de la récidive vous vous souviendrez des observations suivantes :

1° Lorsqu’une tumeur carcinomateuse a été enlevée, la récidive a presque toujours lieu. On a cité quelques faits observés par Monro, par Scarpa, pour lesquels la récidive ne s’était pas produite : c’est le cas de dire que l’exception confirme la règle.

2° Lorsque la récidive d’une tumeur carcinomateuse se produit sur place, on peut toujours prétendre que c’est une récidive par continuation plutôt que par repullulation. Les éléments carcinomateux existent souvent, en effet, dans des parties où l’œil et le doigt du chirurgien ne peuvent les constater, mais dans bien des cas cependant l’ablation est si complète que l’on ne peut moins faire que d’admettre une récidive par repullulation.

3° La récidive d’une tumeur carcinomateuse dépend-elle de la méthode opératoire que l’on a choisie, de la période à laquelle la tumeur est enlevée ? Nous aurons bientôt à discuter ces diverses questions à propos du pronostic et du traitement.

4° Habituellement les tumeurs carcinomateuses dues à la récidive évoluent plus rapidement. C’est une proposition que vous n’oublierez pas, et qui souvent contre-indique l’opération. Nous aurons bientôt à revenir sur ce point en examinant la question au point de vue clinique.

Ramollissement, inflammation, gangrène. — Si nous n’avions pas déjà fait l’étude du ramollissement, de l’intiam-

raation et de la gangrène des tumeurs en général, nous aurions à appeler votre attention sur ces divers phénomènes. Nous nous contenterons d'insister sur les points suivants :

1° Le ramollissement d’un carcinome dépend de la prédominance des éléments cellulaires, souvent de l'inflammation, quelquefois des hémorragies qui ont Ueu dans l’intérieur de la tumeur.

2° L’inflammation est assez fréquente au niveau des tumeurs carcinomateuses, mais la formation d'abcès* dans ces cas, est encore plus rare que pour les autres productions malignes. Broca en cite une seule observation. Dans le travail de Walsh, dont l’érudition cependant est considérable, un seul fait est aussi indiqué.

3° Pour la gangrène, Dupujtren avait émis l’opinion qu’elle dépendait toujours de la gêne que la tumeur éprouvait pour se développer. L’illustre clinicien avait été conduit à affirmer que toute tumeur carcinomateuse devait fatalement aboutir au processus gangréneux. Hogdin et Carswell avaient émis la mmèe pensée, croyant que la gangrène du carcinome était le résultat naturel du ramollissement de la tumeur. Aujourd’hui nous nous rendons mieux compte des causes qui peuvent conduire à cet accident, et nous comprenons que le phénomène ne soit pas inévitable.

Nous avons achevé l’étude anatomique et physiologique du carcinome ; avant d’examiner la partie symptomatologique de la question, résumons les points les plus importants que nous venons de passer en revue.