DÉFINITION ANATOMIQUE ET PATHOLOGIQUE
1° Définition.
2° Ana lamie caxvinome.
DU CARCINOME AU POINT DE VUE DE SA DÉFINITION ET DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le carcinome est une tumeur maligne caractérisée par certains détails anatomiques. Ces détails anatomiques ont été indiqués par Cornil et Ranvier.
Tumeur composée : 1° D'un stroma fibreux limitant des alvéolés; 2° d’alvéoles remplis de cellules libres les unes par rapport aux " \ autres.
I Comme il y a dans le carcinome: 1° un élément fibreux, 2° un J élément cellulaire, on comprend très bien que les uns considèrent le carcinome comme d'origine conjonctive (Cornil et Ranvier), \ Les autres comme d'origine épithéliale (Waldeyer, Lancereaux). ! / Tumeur . plus ou moins volumineuse, blanche,
1° Détails macro- \ irrégulière, plus ou moins diffuse. Rarement scopiques. ) circonscrite, d’une consistance dure. Cancer occultas, cancer apertus.
' Stroma constitué par des travées qui s’entre-eroi- I sent comme les doigts superposés les uns audessus des autres. Alvéoles limités par cet entre-croisement. Alvéoles arrondis, ovoïdes ; elliptoïdes communiquant entre eux. Les vaisseaux sanguins sont au niveau des travées. Les vaisseaux lymphatiques communiquent dans les alvéoles.
Suc cancéreux. Cellules. Formes très diverses. Cellules en sablier, en fuseau. Cellules mères. Quelquefois noyaux seuls. Altération des cellules. Dégénérescence granuleuse, graisseuse. Dessèchement, altération, muqueuse.
1° Carcinome ( ,
eucé haloïde j **orme l)Uhacee hematoïde.
du/ | 2» Carcinome ( Carcinome squirr. atrophique.
squirrheux. ( Carcinome squirr. hyper troph.
3° Carcinome i
colloïde ( Tumeur colloide tremblante.
4° Carcinome ( Des alvéoles se remplissent de lipomateux. ( gouttelettes graisseuses.
Présence de pigment dans les cellules, dans les noyaux, dans les travées.
2°Délails micro-, scopiques.
3" Variétés du carcinome.
5° Carcinome mélanique.
, , , , ( Dégénérescence graisseuse.
4U Alteration du\ m . , T r , •
( Transformation caseeuse. Infection.
carcinome.
5« Composition clinique du carcinome.
( Dégénérescence calcaire. Cancer ossitiant.
Dans le carcinome encéphaloïde, prédominance de l’albumine.
Dans le carcinome squirrheux, prédominance des sels terreux.
Pour Beneke, myéline et chondriue dans les tumeurs carcinamoteuses. L’étude chimique est encore bien incomplète. La plupart des chimistes n’ont pas spécifié l’espèce de tumeur maligne qu’ils ont analysée.
1° Pour les uns ori- / 3 gine conjonctive du carcinome.
1» Début du carci-, cinome. . .
Théorie du blastème (Broca).
Epanchement d'un blastème carcinomateux. Apparition dans ce blastème des éléments carcinomateux.
Théorie cellulaire pure de Virchow.
Les éléments carcinomateux proviennent des modifications d’une cellule de tissu cellulaire.
Théorie de Cornil et Ranvier.
L’élément cellulaire carcinomateux vient des cellules plasmatiques.
L’élément fibreux vient des faisceaux connectifs. Quand il n’y a pas de tissu conjonctif dans un endroit où se forme un carcinome, il y a une première période pendant laquelle le tissu conjonctif se forme.
' Théorie de £ério^e œdémateuse.
d’Espine. f
Période de prolifération.
Période carcinomateuse.
a r> ji i Théories de Waldeyer, Lancereaux.
2u Pour d autres, i . ... ■ . ■ , ,
■ . \ Les cellules carcmamoteuses viennent des
outille epi îe ni e modifications des cellules épithéliales des du carcinome, f .■ . , . , . L
parties ou la tumeur se développe.
3° Pour Connheim. Origine par voie de diapédèse.
Il est difficile de se prononcer. Au point de vue de l’évolution, au point de vue du pronostic, au point de vue de l'hérédité, le carcinome semble être d'origine épithéliale. Hésitation. La distinction entre certaines formes de tumeurs conjonctives, de tumeurs épithéliales et de tumeurs carcinomateuses, est impossible et inutile- (Thèse de Bonnet, Lyon, 1881.)
( Développement par inlussusception.
I Développement par juxtaposition.
Tissu cellulaire, adipeux. Moelle des os.
Développement.
Propagation aux tissus voisins.
Ulcération.
Infection.
3° Évolution maligne
Muqueuses. Peau. Séreuses. Vaisseaux. Nerfs. Os. Membranes fibr. Ligaments. Tendons.
Propagation aux \ Dès que la peau ou la muqueuse commence ganglions voisins. ( à être envahie.
A lieu au moment où la peau ou la muqueuse est complètement détruite.
Accablement excessif.
^ Tein’e jaune pâle.
. Amaigrissement et œdème.
f Altération du sang.
Fragilité des os.
f Tumeurs secondaires. Presque toujours inél vifables, identiques à la variété primitive.
. . Moins vasculaires, ne se rencontrent pas I dans les organes où le carcinome primitif est fréquent.
/ Presque toujours inévitable. Celte récidive \ dépend-elle du procédé opératoire employé? ‘ f Tumeur de récidive à marche habituellement plus rapide.
\ Prédominance de l’élément cellulaire. Inflam- ’ ) mations. Hémorrhagies.
Inflammation, b’réquenle mais n’entraîne pas d’abcès.
Gangrène. N’est pas inévitable.
Généralisation.
Récidive.
Ramollissement.
Étude du carcinome au point de vue clinique. — • Symptomatologie. — Carcinome externe. — Douleurs ressenties an niveau de la tumeur. — Causes des douleurs.
— Carcinome interne. — Carcinome miliaire. — Durée du carcinome. — Fréquence.— Etiologie du carcinome. — Pour les uns, le carcinome est le résultat d'une simple irritation locale, traumatique; pour les autres, diathèse spéciale. —
— Examen des causes prédisposantes. — Influence de l’âge, du sexe, de la constitution, du tempérament, des climats. — Influence de l’hérédité. — Observation importante signalée par Broca. — La proportion de l’héridité est d’environ 1/4 sur 7. — L'hérédité par la mère est plus à redouter. — L’hérédité par le sein ou l’utérus est plus fréquente. — Le carcinome héréditaire se développe à une période moins avancée de la vie. — Causes occasionnelles. — Influence du traumatisme. — Pour Virchow et Velpeau, cette influence est très réelle. — Raisons que l’on peut faire valoir. — Raisons opposées. — En Angleterre, les chirurgiens sont aussi divisés en deux camps, les localisteset les constitutionnalistes. — Influence du genre de vie. — Contagion du carcinome. — Contagion clinique. — Contagion autochtone. — Contagion expérimentale. — Pronostic. — Opinion de Follin.
— Conditions particulières qui peuvent rendre le pronostic plus ou moins grave. — Diagnostic. — Traitement. — A. Traitement prophylactique. — • L’étiologie mieux connue des affections cancéreuses permet d’indiquer quelques conseils sérieux. — B. Traitement médical. — 1° Traitement médical des symptômes. — 2° Traitement médical delà diathèse. — C. Traitement chirurgical. — Méthodes ayant pour but de modifier la tumeur. — Méthodes ayant pour but de détruire la tumeur. — Cautérisation par le feu, par les caustiques, par l’électricité. — La cautérisation préserve-t-elle plus sûrement de la récidive? — Caustiques arsénicaux. — Chlorure de zinc. — Caustique deLandolfi. — Caustique de Velpeau. — Ablation de la tumeur.
— Méthode sanglante. — Cautérisation linéaire, de Girouard (de Chartres). — Mortalité à la suite de la méthode sanglante. — Faut-il opérer les carcinomes? — Contreindications de l’opération. — Con tre-indications locales.— Contre-indications générales.
Il nous reste à envisager le carcinome au point cle vue clinique, c’est-à-dire à vous en décrire les symptômes, l’étiologie, le pronostic et le traitement.
Symptomaloloc/ie. — Cette étude est difficile; d’une part,
Berne. — Palh. chir ., II.
en effet, cette question a. été déjà traitée à un point de vue général, lorsque nous nous sommes occupés de l’évolution des néoplasmes; d’une autre part, nous ne pouvons pas entrer dans tous les détails spéciaux, puisque les symptômes sont nécessairement différents, suivant que la lésion existe au niveau de tel ou tel organe. Nous distinguerons, tout d’abord, le carcinome externe et le carcinome interne.
Le carcinome externe s’exprime habituellement par l’apparition d’une tumeur circonscrite au début, lorsque l’accroissement se fait par intussusception, mais qui devient diffuse dès qu’elle commence à se propager aux parties voisines. A ce moment, elle grossit rapidement, la peau qui la recouvre adhère au néoplasme, et comme la circulation est alors gênée, les veines extérieures apparaissent gonflées.
Y a-t-il quelques symptômes généraux avant l’apparition de la tumeur? Le plus souvent ils font défaut, et quoique la théorie tende à faire accepter la pensée que des phénomènes précurseurs aient du exister, c’est à peine si l’on constate quelques malaises peu accentués.
Peu de temps après l’apparition des symptômes locaux, le malade ressent, au niveau de la tumeur des douleurs, souvent lancinantes ; on dirait des aiguilles qui pénètrent dans les tissus ; quelquefois c’est une sensation de choc électrique. La douleur ressentie est parfois profonde, déchirante; on dit alors qu’elle est térébrante. Ges douleurs augmentent ou diminuent assez sensiblement lors des changements de température, et elles sont plus accusées au moment d’un orage : souvent la moindre pression, la moindre excitation les rendent plus violentes. Elles surviennent parfois dès le début de la lésion; d’autres fois, c’est seulement lorsque l’ulcération est réalisée qu’elles apparaissent. Suivant les observations de Walsh, elles manquent dans le cinquième des cas; suivant Lebert, 1 fois sur T.
Ce symptôme fait souvent défaut lorsque la lésion existe dans des organes internes au niveau desquels les malades ressentent
SYMPTOMATOLOGIE DU CARCINOME
fréquemment clés douleurs névralgiques, ainsi à l’estomac. Au contraire, pour des organes ordinairement insensibles, tels que le col utérin, ces douleurs sont presque toujours d’une intensité extraordinaire.
Lorsque ces phénomènes surviennent à la suite d’un carcinome siégeant clans un organe interne, ils s’expriment sous forme d’accès névralgiques ressentis au niveau des branches nerveuses des plexus voisins. Les malades se plaignent de sensations cle brûlure, de piqûre, cle pincement, de déchirure. Aune période cle souffrances succède presque toujours un état d’abattement très prononcé, et lorsque ces accès d’abattement sont répétés et que les forces se dépriment, le pronostic peut être jugé comme très grave.
Quelles sont les causes cle ces douleurs.
1° Une des premières est l’infiltration des éléments carcinomateux au niveau des nerfs voisins.
2° La compression des cordons nerveux par la tumeur est aussi une cause active. Lorsque cette tumeur est très gorgée cle sang et qu’elle s’accroît rapidement, les douleurs ressenties sont toujours plus vives : au niveau du col utérin, par exemple, les malades accusent des souffrances plus grandes, lorsque la fluxion utérine vient à augmenter; après une hémorragie, au contraire, ces souffrances diminuent, la tension du néoplasme étant moindre.
3° La douleur dépend aussi de l’inflammation du néoplasme Remarquons enfin que ces causes diverses agissent souvent simultanément.
Lorsqu’une tumeur carcinomateuse évolue au niveau des organes internes, les symptômes spéciaux varient suivant que la lésion existe dans tel ou tel organe. Nous n’avons pas à insister sur cette symptomatologie. Quelquefois le carcinome interne se réalise sous forme de granulations carcinomateuses, les unes très petites* comme des grains de millet, les autres un peu plus volumineuses* comme de petites noisettes; ces granu-
lations cle nature complexe siègent souvent en très grand nombre dans la plèvre, le péritoine, à la surface ou même à l’intérieur des viscères, poumons, intestin, foie et rate. Cette manifestation locale s’accompagne ordinairement de symptômes généraux graves, symptômes ataxo-adynamiques rapidement mortels. Elle ne se produit habituellement ni à la peau ni au niveau des os; c’est ce que l’on appelle la carcinose miliaire aiguë . Cette variété spéciale a été comparée à la tuberculose miliaire aiguë, et de même que l’on distingue la tuberculisation diffuse généralisée, la phtisie granuleuse et la phtisie galopante, de même le carcinome miliaire peut être généralisé, ou bien la localisation se faire dans un organe seulement ; elle peut se réaliser parfois sous forme de masses un peu plus volumineuses.
Durée du carcinome. — Lebert est l’auteur qui a fourni les indications les plus précises à ce sujet. Pour résoudre cette question, il était nécessaire d’établir tout d’abord la durée du carcinome dans les divers organes, et de calculer ensuite une durée moyenne. Cette moyenne générale est, d’après cet auteur, de dix-huit mois environ. Ce chiffre se rapproche beaucoup de celui de dix-sept mois indiqué par Frerichs et Popp. Walsh a trouvé une moyenne plus élevée de trente- huit mois ; Leroy d’Etioles l’évalue à soixante -trois mois.
Voici le tableau général qui a servi à Lebert pour fixer cette moyenne d’après la durée du carcinome des divers organes.
Cancer de l’œil. . . , . . 32 Cancer du péritoine T>5
— du testicule 35 — de l’estomac 54
— des os 39 — de la vessie 55
— du cerveau 44 — des intestins 55
— de l’utérus 44 1/2 — de la thyroïde. ... 57
— de la langue 47 — de la peau 57
— du sein 58 — du foie oi
— des ganglions lymphatiq. 53 — de l'œsophage. ... 60
Retenez surtout les remarques suivantes :
1° La durée des carcinomes externes est habituellement plus considérable que celle des carcinomes des organes internes.
ETIOLOGIE DU CARCINOME
Pour Sibley, le chiffre de 34 mois représente la durée des tumeurs carcinomateusesexternes, et celui de20,celledes tumeurs carcinomateuses internes.
2° La durée est plus longue pour la variété carcinomateuse colloïde, plus longue aussi pour la variété carcinomateuse squirrheuse, et surtout pour la variété squirrheuse atrophique.
3° C’est pour la variété encéphaloïde que la durée est moindre ; ainsi vous trouverez dans Broca des exemples de tumeurs carcinomateuses encéphaloïdes ayant évolué en quelques mois.
Ces diverses indications ne doivent pas être acceptées sans réserves, la plupart des auteurs n’ayant pas signalé la nature exacte de la tumeur maligne à laquelle leurs observations se rapportaient.
Avant d’aborder l’étude de l’étiologie du carcinome, un mot encore sur la fréquence de la maladie.
Fréquence. — Pour apprécier cette fréquence d’une manière complète, il faudrait posséder des documents de statistique qui font encore défaut. Voici, sur ce point, les observations qui ont été recueillies:
1° D’une façon générale, il y a à peu près 1 individu cancéreux sur 1000 habitants. Marc d’Espine a trouvé pour le canton de Genève une proportion un peu plus forte ; mais, d’un autre côté, Hirsch, en Angleterre ; Bresleau, à Zurich ; Emerson, à Philadelphie ; Joynes, à Baltimore, ont noté une proportion un peu moindre.
2° Retenez enfin qu’il y a un peu moins de cancéreux que de phtisiques; ainsi il existe environ 6 phtisiques sur 1000 habitants ; tandis qu’il n’y a que 1 cancéreux pour le même nombre d’habitants.
Etiologie. — Qu’est-ce qui occasionne dans l’organisme une tumeur carcinomateuse? Si nous avions une réponse catégorique à cette question, nous pourrions au moins formuler le traitement prophylactique du carcinome, et ce résultat serait d’autant plus important que nous constaterons bientôt
combien nous sommes désarmés contre cette afFection. Malheureusement les documents statistiques sont encore incomplets et la science n’est pas arrivée sur ce point à des données satisfaisantes.
Vous ne trouverez aucune indication, sur ce sujet, dans les ouvrages anciens. Pour Hippocrate, Gelse, Galien, la cause de la maladie est un levain atrabilaire, une humeur visqueuse épaisse. Pour Crawfort, le carcinome est occasionné par la présence dans le sang de l’hydrogène sulfuré. Marc-Antoine Petit est peut-être celui des auteurs anciens qui ait émis au point de vue étiologique les idées les plus importantes. Pour lui, ce qu’il appelait le cancer pouvait être occasionné soit par le traumatisme, soit par les modifications que déterminait l’âge critique, soit par la scrofule. En somme, aucune indication sérieuse étiologique n’a été formulée par ces divers auteurs.
L’étiologie du carcinome comporte, suivant nous, l’examen des deux questions suivantes :
A . L’étiologie au point de vue général ;
B. L’étiologie au point de vue des causes ordinaires prédisposantes ou déterminantes.
A. Au point de vue général, l’étiologie peut être appréciée de deux manières. Pour les uns, le carcinome est le résultat d’une simple irritation locale traumatique ayant modifié un élément de nos tissus ; cet élément, dévié de sa nutrition normale, devient carcinomateux et infecte ultérieurement l’économie.
Pour d’autres, le carcinome, manifestation locale, indique que tout d’abord l’économie est pathologiquement impressionnée; il y a, en d’autres termes, avant la lésion locale carcinomateuse, un état général diathésiq'ue. La raison fait pencher certainement pour cette opinion. La tumeur carcinomateuse, effet local , nécessite une cause ; cette cause, c’est la diathèse.
Mais, il faut l’avouer, nous n’avons pas jusqu’à présent des
ÉTIOLOGIE DU CARCINOME
signes caractéristiques pour reconnaître cette diathèse, et à plus forte raison, il nous est difficile d’en signaler les causes. Est-ce une altération primitive du sang? une perturbation spéciale des fonctions cutanées? Nous sommes disposé à penser que cet état général diathésique est une modification de la diathèse herpétique; il y a, dans ces conditions, rétention dans le sang d’éléments excrémentitielsqui, à un moment donné, agissent sur les cellules épithéliales, les irritent, et deviennent ainsi l’occasion d’une déviation pathologique locale, de même que l’acide urique en excès détermine des éruptions cutanées et modifie les tissus fibreux.
B. Gomme étiologie ordinaire nous passerons en revue les causes prédisposantes et les causes occasionnelles.
Causes 'prédisposantes. — Elles dépendent de l’âge, du sexe, de la constitution, du tempérament et des climats.
1° Age. — Le carcinome s’observe à tous les âges, il peut même être congénital, néanmoins il est plus rare chez l’enfant. Quant aux tumeurs carcinomateuses congénitales, les observations en sont tout à fait exceptionnelles. On cite quelquefois, comme exemple de carcinome chez l’enfant, le cancer mélanique de l’œil, tumeur maligne sarcomateuse, qui ne rentre pas par conséquent dans la catégorie de celles que nous vous décrivons maintenant; le carcinome appartient surtout à l’âge de la déchéance organique. Voici ce que l’observation démontre :
a) C’est entre 30 et 70 ans que l’on rencontre le plus souvent les tumeurs carcimonateuses.
b) La fréquence esta peu près égale entre 1 et 20 ans. Cette fréquence augmente très manifestement de 30 à 40 ans, elle atteint son minimum entre 50 et 60, et c’est de 50 à 70 ans que les exemples en sont le plus fréqtuens.Paget s’est contenté de dire que la fréquence de cette maladie augmente depuis l’enfance jusqu’à la vieillesse.
c) On a dû rechercher si l’âge influençait l’apparition du car cinomedans telle ou telle partie; voici, sous ce rapport, un tableau
intéressant de Lebert, indiquant ce que l’on peut appeler l’âg'e moyen du carcinome pour tel ou tel organe.
Glande thyroïde. . .
. 6 mois.
Langue
14 mois.
Rein
Utérus
Foie
Intestin
Ovaire
Ganglions lymphatiques.
Arrière-bouclie . .
Os
Peau
Œil
Vessie
Sein
Œsophage
Teslicule
d) Pour l’âge moyen des diverses espèces histologiques que nous avons indiquées, vous retiendrez seulement que le carcinome encéphaloïde est plus fréquent pendant le bas âge; que la variété squirrheuse se rencontre, au contraire, plus souvent pendant la vieillesse.
2° Sexe. — La plupart des observateurs s’accordent à représenter le carcinome comme plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Ainsi, sur un total de 349 cas observés par Lebert, il est indiqué 131 hommes et 218 femmes; Marc d’Espine est arrivé à peu près aux mêmes résultats: sur un total de 66 cas, 23 ont été observés chez l’homme et 43 chez la femme. Dans un autre relevé, nous trouvons les chiffres suivants: sur un total de 520 cas, 105 ont été observés chez l’homme, et415chez la femme.
D’après quelques auteurs cependant, cette fréquence du carcinome chez la femme serait moins accusée; ainsi, dans une statistique de Breslau, sur un total de 3.144 cas mortels, 1 .584 ont été observés sur des femmes et 1.560 sur des hommes. La proportion, ‘comme vous le voyez, est peu différente. De même, d’après les autopsies de Wurzburg, Virchow a trouvé seulement 45 0/0 d’hommes, et 55 0/0 de femmes.
Le nombre plus considérable de carcinomes chez la femme dépend de la fréquence du carcinome du sein et de celui de l’utérus; chez l’homme, le carcinome des lèvres se rencontre plus souvent.
3° Tempérament, constitution. — Nous savons peu de
ÉTIOLOGIE DU CARCINOME
choses à cet égard . Ou a bien dit que le carcinome utérin est plus fréquent chez la femme à tempérament lascif ; Scanzoni a signalé cette coïncidence. On a fait observer que cette lésion survenait surtout chez les sujets à tempérament nerveux, chez les individus d’une impressionnabilité excessive; mais rien n’est complètement prouvé à cet égard, et, en définitive, Velpeau avec son expérience si grande, son autorité si légitime, a pu écrire la phrase suivante : « Mes observations autorisent à dire que nulle constitution, nul état de santé générale ou habituelle ne mettent à l’abri du carcinome. »
4° Influence clés climats. — Gomme influence de climat, voici les documents que vous trouverez dans les auteurs. C’est en Europe que la fréquence de la maladie est la plus grande. Tous les observateurs s’accordent pour signaler la rareté du carcinome en Asie et surtout dans les régions très chaudes de cette contrée, dans la Syrie, par exemple, la Perse ou l’Arabie. Le carcinome est rare, excessivement rare dans les Indes : ainsi, à Calcutta, sur 4.000 malades admis à l’hôpital, 3 cas seulement ont été observés. Sur 750 femmes, une seule était cancéreuse. Clot-Bey a insisté sur le fait de la rareté du carcinome en Egypte. Les habitants de l’Afrique semblent également préservés. En Amérique, la maladie est assez rare; l’observation suivante doit être, du reste, indiquée • les régions américaines de la zone tropicale et les régions sous-tropicales jouissent d’une immunité remarquable, tandis que dans la région correspondant aux latitudes européennes, la maladie est aussi fréquente qu’en Europe.
Pour la distribution du carcinome en Europe, voici les observations à retenir. Dans les régions du nord de l’Europe, la maladie est moins fréquente; en Islande, de 1827 à 1837, sur un total de 50.000 habitants, 37 cas de cancer seulement sont relatés. En Suède, en Norwège, en Danemark, la fréquence est à peu près égale à celle des autres parties les moins favorisées de l’Europe. En Angleterre, en Allemagne, en Italie, en
France, elle paraît à peu près identique. Dans le sud-est de l’Europe, la maladie est un peu plus rare; ainsi les statistiques indiquent moins de carcinomes en Turquie et efi Grèce. En résumé, quoiqu’il soit difficile de dresser actuellement ce que l’on pourrait appeler la carte géographique du carcinome, il se dégage des faits que nous venons de vous citer les propositions générales suivantes :
1° Le carcinome est plus fréquent dans les pays de la zone tempérée.
2° Dans les climats très chauds, l’ensemble des observations s’accorde à signaler l’absence à peu près complète de cette maladie.
3° Elle est plus fréquente chez les peuples de la race blanche et chez ceux dont les conditions de bien-être sont le plus développées.
4° Un tableau de Hirsch indique que la fréquence est en rapport avec la densité de la population, ou mieux que cette fréquence existe surtout dans les endroits où l’espace moyen occupé par un habitant est moindre.
5° Dans les pays à zone tempérée, la variabilité de la température a été regardée comme cause prédisposante.
6° On a recherché l’influence de l’altitude: elle est nulle. Le carcinome se rencontre fréquemment en Suisse à une altitude élevée ; il se rencontre aussi à Mexico dans des conditions d’altitude exceptionnelle.
7° L’influence des saisons est nulle aussi.
En somme, parmi toutes les causes prédisposantes que nous venons de passer en revue, il en est peu dont l’importance soit bien réelle et bien constatée; il nous reste à apprécier l’influence de l’hérédité.
Hérédité. — L’influence de l’hérédité a été admise par la plupart des pathologistes. Amussat, Breschet, Piorry ont essayé cependant de s’élever contre cette opinion. Pour ces auteurs, cette cause n’agirait pas dans un dixième des cas; le carcinome,
ETIOLOGIE DU CARCINOME 683
font-ils remarquer, est, en effet, une lésion qui se développe surtout entre quarante et cinquante ans, à une époque où, le plus souvent, les enfants sont déjà procréés ; l’hérédité doit avoir par conséquent une importance peu considérable, et lorsqu’un individu dont les parents sont morts cancéreux vient à contracter la maladie, cela dépendrait, d’après eux, de conditions autres que celles de l’hérédité. Actuellement il semble prouvé que les sujets nés de parents cancéreux sont plus exposés à contracter la maladie. Dans le livre de Broca sur les tumeurs, vous trouverez une observation très détaillée, dans laquelle l’influence héréditaire a été constatée d’une manière irréfutable. Mme X... meurt d’un carcinome du sein en 1788, à l’âge de soixante ans. De 1788 à 1856, 26 morts eurent lieu parmi les descendants de la malade : sur ces 26 morts, 15 ont été dues à des tumeurs cancéreuses. Or, le plus ordinairement, 1 seul décès sur 26 devrait être attribué à cette influence morbide ; la proportion a été, comme vous le voyez, beaucoup plus considérable. Ce fait, bien analysé par Broca, et d’une authenticité indiscutable, a certainement une grande importance.
Paget, Lebert, Sibley, Moore ont cité des observations semblables. Pour ces divers auteurs, la fréquence de l’hérédité pourrait s’évaluer à 1 cas environ sur 6 ou 7; c’est-à-dire que, sur un total de 100 tumeurs carcinomateuses, il y en aurait de 14 à 26 qui devraient être essentiellement regardées comme dépendant de l’hérédité. Une remarque a été faite par les auteurs que nous venons de citer, c’est que le carcinome héréditaire se développe à une période de la vie peu avancée: dans 110 cas de cancers héréditaires, l’époque de 1 apparition de la tumeur a eu lieu 79 fois au-dessous de cinq ans, et, pour les autres cas, entre cinq et vingt et un ans. Ce fait s’observe aussi pour la phtisie tuberculeuse : c’est le plus souvent dans les premières années de l’existence que la localisation tuberculeuse s’opère, si l’hérédité pèse sur le sujet.
L’hérédité de la phtisie tuberculeuse est, du reste, beaucoup plus considérable, puisque, d’après quelques auteurs, il y aurait près de 360 phtisies héréditaires sur un total de 1000 cas.
Peut-être trouverait-on l’explication de ce fait dans cette ob-. servation que nous vous avons déjà indiquée, à savoir que les enfants sont déjà procréés lorsque le cancer survient chez les parents. L’enfant subit alors, on le comprend, une influence héréditaire moins complète.
On a prétendu qu’il fallait tenir compte du sexe de l’individu atteint de la lésion qui se communiquait aux descendants; ainsi, d’après Velpeau, l’hérédité par la mère serait plus accusée.
L’hérédité dépend-elle du siège de la lésion carcinomateuse primitive? — Les observations, sous ce rapport, ne sont pas encore concluantes, il semble cependant que l’influence soit plus à redouter après un carcinome primitif du sein ou de l’utérus.
En résumé :
1° Le carcinome est souvent héréditaire.
2° La proportion de l’hérédité est environ de 1 cas sur 7.
3° L’hérédité par la mère est plus accentuée.
4° L’hérédité par le sein ou l’utérus est plus fréquente.
5° Le carcinome contracté par hérédité se déclare à une période de la vie moins avancée que lorsqu’il s’agit d’un carcinome non héréditaire.
En achevant l’étude des causes prédisposantes, il nous paraît convenable de résoudre cette dernière question : Y a -t-il antagonisme ou affinité de la diathèse cancéreuse avec d’autres états diathésiques ?
Cette question a soulevé bien des discussions, et sans prétendre la résoudre complètement, nous devons vous exposer les opinions qui ont été émises à ce sujet. En France, on accepte généralement l’idée de la coïncidence, et Gerdy, Rayer, Broca soutiennent que le tuberculeux a autant de chances d’être atteint de cancer que tout autre individu, mais pas davantage. Bazin, Gendrin et la plupart des auteurs allemands
ETIOLOGIE DU CARCINOME
modernes ont penché, au contraire, pour l’incompatibilité. Enfin, en 1869, Burdel (de Vierzon) a cherché à prouver que non seulement l’incompatibilité n’existait pas, mais que le cancer pouvait même engendrer le tubercule; à ce sujet, l’auteur cite comme exemple que 32 cancéreux ont produit 20 descendants cancéreux et 97 tuberculeux. Il semblerait donc résulter de ces recherches que les descendants d’un cancéreux ont plus à redouter le tubercule que le cancer.
Causes occasionnelles. — La science n’est pas beaucoup plus avancée sous ce rapport que pour les causes dites prédisposantes. A propos des causes occasionnelles du carcinome, nous examinerons successivement l’influence du traumatisme, du genre de vie et delà contagion.
Traumatisme. — Vous trouverez habituellement très répandue dans le vulgaire cette pensée que le carcinome est souvent, très souvent même, le résultat de l’action d’une cause traumatique. Virchow et Velpeau surtout se sont faits les défenseurs de cette idée. Pour Virchow, un coup, une contusion impriment un mouvement irritatif à une cellule ; cette cellule irritée se modifie dans sa nutrition et devient carcinomateuse. Pour Velpeau, c’est l’épanchement sanguin que la contusion la plus légère peut produire qui devient la cause de la déviation néoplasique.
Sans tenir compte de l’idée théorique, voyons les faits que l’on peut fournir à l’appui de cette opinion. Nous vous les avons déjà cités à propos de l’étiologie en général des tumeurs malignes.
1° Le cancer des lèvres est fréquent chez les fumeurs.
2° Le cancer lingual peut être souvent attribué à l’influence de dents gâtées.
3° Le cancer de l’estomac reconnaît souvent pour cause les irritations nombreuses qui agissent si fréquemment sur la muqueuse gastrique.
4° Les cicatrices, les surfaces de vésicatoires deviennent, dans bien des circonstances, l’occasion du développement de tumeurs cancéreuses.
5° C’est au niveau des orifices que les causes d’irritation sont le plus nombreuses, c’est aussi à ce niveau que l’on rencontre le plus souvent des tumeurs cancéreuses.
6° Le carcinome utérin se développe surtout chez la femme qui a eu beaucoup d’enfants, chez celle où des accouchements gémellaires ou des accouchements graves ont été l’occasion de traumatismes utérins plus sérieux. Les statistiques de Scanzoni sont, sous ce rapport, aussi probantes que possible. Souvent le carcinome utérin se rencontre chez la femme stérile : les lésions qui ordinairement existent chez elle au niveau du col utérin expliquent aussi la fréquence de la maladie ; chez la femme stérile, en effet, les troubles utérins, si constants dans ces conditions, constituent une irritation spéciale qui remplace le traumatisme de la grossesse et de raccouchement.
7° Les tumeurs carcinomateuses se rencontrent surtout dans les parties rétrécies du tube digestif, au niveau de l’S iliaque, par exemple, au niveau du pylore ou du cardia ; les causes d’irritation sont, en effet, plus actives dans ces régions.
8° Le testicule retenu à l’anneau est plus exposé aux causes d’irritation, il devient aussi plus souvent cancéreux.
9° Rappelez-vous, en dernier lieu, que nous vous avons cité quelques faits démontrant que des tumeurs cancéreuses se sont développées directement à la suite de lésions traumatiques.
Néanmoins il est impossible d’accorder une valeur réelle à l’influence traumatique ; les remarques suivantesdoivent, en effet, être prises en considération.
a) Des causes irritatives existent souvent au niveau de certains organes, et l’on ne voit néanmoins aucune tumeur cancéreuse se développer à ce niveau.
b) Il est peu de sujets qui n’aient eu à subir des irritations traumatiques, et cependant les dégénérescences cancéreuses ne se rencontrent pas en proportion de cette fréquence.
c) Il est impossible de faire naître à volonté un néoplasme carcinomateux en soumettantles parties à une irritation traumatique.
étiologie du carcinome
d) Les observations de cancer succédant à une lésion traumatique sont, après tout, des faits rares.
e) Les irritations soi-disant traumatiques qui peuvent être considérées, dit-on, comme favorisant le développement du cancer utérin chez la femme qui a eu de nombreux accouchements ou qui a été stérile, sont des irritations spéciales modifiant la nutrition organique pendant des périodes prolongées et bien différentes de la simple lésion traumatique.
Quand on groupe les raisons qui semblent favorables à l’étiologie traumatique, on est disposé tout d’abord à accorder une certaine importance à cette opinion; mais quand on apprécie les derniers arguments que nous venons de faire valoir, on reste pénétré de cette pensée que la cause traumatique locale peut bien déterminer la localisation dans telle ou telle partie, mais qu’elle est impuissante à faire naître directement la tumeur. Nous acceptons cette opinion.
Des idées semblables à celles que nous venons de vous exposer ont été émises en Angleterre; ainsi dans une discussion soutenue à Londres, en 1873, au sein d’une Société savante, les chirurgiens se sont divisés en deux camps : les localistes et les constitutionnalistes. De Morgan, William Gull, Erichsen admettent que la tumeur est tout d’abord essentiellement locale et souvent produite par une cause toute locale. James Paget, au contraire, William Jenner regardent la tumeur comme produite par un état constitutionnel antérieur à son développement.
Genre de vie. — Voici, sous ce rapport, ce que l’observation démontre :
1° Le nombre des individus cancéreux est plus grand parmi les habitants des villes. L’habitant des campagnes semble moins sujet à cette affection; ainsi, sur un total de 118 cancéreux, Scanzoni a noté 78 citadins et 30 campagnards seulement.
2° La classe riche comprend plus d’individus cancéreux : d’après Marc d’Espine, la mortalité par le cancer est de 106
68K GINQUANTR<)UATRIKME LEÇON
pour 1000 clans la classe riche ; elle est seulement cle 72 pour 1000 clans la classe pauvre. Ce résultat paraît en rapport avec l’observation que nous vous avons faite sur l’étiologie générale du carcinome: il semble qu’il y ait chez l’individu cancéreux, comme chez le goutteux, une accumulation dans l’économie de produits imparfaitement élaborés et ressemblant plus ou moins à l’acide urique cle l’état diathésique goutteux.
3° Le nombre des cancéreux est plus considérable parmi les sujets essentiellement tristes ; Scanzoni, Virchow ont admis cette opinion. Dans ces conditions de tristesse, les fonctions cutanées s’opèrent moins bien et l’élimination des produits d’excrétion doit se faire plus difficilement.
11 nous reste, en dernier lieu, à examiner l’influence de la contagion ; c’est par l’examen cle cette question que nous terminerons ce que nous avions à vous dire sur l’étiologie.
Contagion du carcinome. — Cette question est très discutée ; les recherches qui ont rapport à ce sujet sont nombreuses, mais insuffisantes, et la vérité est encore difficile à dégager. Nous passerons en revue les observations qui ont rapport à cette contagion, nous chercherons ensuite à vous indiquer les conséquences qu’il est logique d’en déduire.
Les observations qui ont rapport à la contagion du cancer peuvent se diviser en deux catégories : faits cle contagion clinique, faits cle contagion expérimentale.
Contagion clinique. — Les exemples cle contagion de tumeurs carcinomateuses dans les conditions ordinaires d’individus malades à individus sains sont nombreux, mais ils doivent être considérés comme d’une minime valeur; ainsi Tulpius raconte qu’un sujet sain contracta une tumeur cancéreuse des lèvres après avoir exercé une succion sur un sein cancéreux; Smith mourut, dit-on, d’un cancer cle la langue après avoir goûté cle la sanie cancéreuse. Un fait cle Peyrilhe est resté classique: suivant cet auteur, Bellanger mourut cancéreux pour avoir respiré l’odeur d’une tumeur cancéreuse. Ges assertions
CONTAGION DU CARCINOME
ont peu d’importance scientifique et l’on est assez porté à penser que ces prétendues contagions d’ulcères cancéreux du sein, de la langueou de la verge tiennent à des infections syphilitiques; aussi Lebert et la plupart des auteurs repoussent- ils l’idée de la contagion. On peut ajouter que bien des chirurgiens qui touchent les cancers, qui les opèrent, et qui souvent se blessent au moment d’une opération ne contractant pas la maladie. Il a' a peu d’années néanmoins, un exemple de contagion de l’animal à l’homme a été rapporté : vous en trouverez la relation dans la Gazette des hôpitaux de 1861. Ce fait est dû au docteur Kiilin (de Niederbronn). Un cultivateur de Bitschoffen, dans le Bas-Rhin, observa sur l’un de ses bœufs une petite tumeur arrondie, située sous la peau, derrière l’omoplate. Cette tumeur, examinée par un vétérinaire, fut regardée comme une tumeur cancéreuse encéphaloïde ; l’ablation en fat décidée et faite. La femme du cultivateur pansa l’animal ; elle avait une petite écorchure au côté externe de l’annulaire, et quelques jours après, elle vit survenir dans ce point un petit tubercule qui augmenta rapidement de volume. Le docteur Kiihn reconnut une tumeur de nature cancéreuse et jugea opportun de pro céder de suite à la cautérisation .
Cette observation est sans doute d’une certaine valeur; mais jusqu’à présent les faits de contagion directe de l’homme à l’homme sont trop peu nombreux et nous pouvons répéter avec Broca : si la contagion est possible, elle est au moins difficile, et peu d’exemples probants en ont été fournis.
Il est encore une forme de contagion clinique que nous devons vous signaler, c’est l’inoculation qui se réalise chez l’individu porteur d’une tumeur carcinomateuse par les éléments même de sa tumeur ; Hyvert, par exemple, a rapporté l’observation suivante : un individu ayant un cancer de la langue est opéré. Pour faciliter l’opération, le chirurgien divise largement la joue dans une étendue do plusieurs centimètres; quelques temps après, un nodule cancéreux apparut dans la cicatrice
Berne. — Palh. chir ., II.
même de cette joue divisée ; l’ablation dut être faite, et l’on trouva une structure identique à la première tumeur de la langue. Ce fait permettrait de penser que, pendant l’ablation par l’instrument tranchant, les bords de la plaie peuvent être inoculés par les éléments de la tumeur détachés au moment de l’opération et que la récidive dépendrait de cette cause, quoique l’incision soit faite loin de la tumeur et dans des tissus parfaitement sains, c’est ce que l’on pourrait appeler la contagion autochtone.
Contagion expérimentale. — L’idée de rechercher expérimentalement si le cancer est contagieux est déjà ancienne. En 1773, Peyrilhe institua l’expérience suivante ; il introduisit sous la peau d’un chien environ deux gros de matière exprimée d’un sein cancéreux, et n’observa d’autre effet qu’une gangrène et une ulcération locale sans reproduction de la tumeur. Dupuytren tenta des injections de pus cancéreux dans les veines, et introduisit dans l’estomac de chiens des portions de masses cancéreuses. Ces expériences ne donnèrent que des résultats négatifs. Alibert, Fayet eurent le courage de faire sur eux-mêmes des inoculations avec le pus ichoreux d’une tumeur cancéreuse, heureusement sans succès. Valentin, Vogel, n’obtinrent eux aussi aucun résultat dans leurs inoculations sur les animaux.
La question semblait ainsi résolue dans un sens négatif, lorsque de nouvelles expériences ont montré qu’il ne fallait pas se hâter de conclure, et que la vérité était loin d’être évidente. Les expérimentateurs modernes ont surtout étudié l’inoculabilité de la carcinose de l’homme aux animaux. Ils ont procédé par l’inoculation sous-cutanée du suc cancéreux, l’injection intravasculaire, la méthode de la greffe animale et l’ingestion des substances cancéreuses dans les voies digestives.
Voici les effets qui ont été obtenus:
Au mois de juin 1839, Langenbeck injecta dans les veines d’un chien du suc cancéreux frais, provenant d’une tumeur
CONTAGION DU CARCINOME
siégeant sur le bras cl’un malade; deux mois après, il trouva de nombreuses tumeurs développées dans les poumons de l’animal; mais Virchow affirma que ce n’était là qu’un fait de coïncidence, et que la prétendue tumeur inoculée était le cancer primitif que l’on voit souvent chez le chien.
Lebert et Follin ont réalisé une expérience à peu près semblable. Après l’injection dans la veine jugulaire d’un chien de suc cancéreux broyé, étendu d’eau et filtré, on constata à l’autopsie, faite quinze jours plus tard, qu’il existait un grand nombre de petites tumeurs dans les poumons, le foie et les parois du cœur. L’examen microscopique fit reconnaître des cellules du cancer.
Aprèsces expériences qui, au premier abord, semblent prouver la possibilité de l’inoculation du cancer, d’autres observations ont été produites, mais le résultat a été tout différent; ainsi, Billroth a tenté plusieurs fois de transmettre la maladie à des animaux, soit en injectant dans leurs veines du suc de tumeurs cancéreuses, soit en inoculant à la lancette des parcelles du néoplasme, soit en introduisant sous la peau d’un jeune chien des débris de substance cancéreuse. Ces tentatives n’ont pas abouti.
Nous tenons à vous mentionner, en dernier lieu, les expériences de Goujon et d'Hyvert. Les premières expériences de Goujon ont eu d’abord pour but d’étudier les effets produits par la greffe des tumeurs de l’homme aux animaux; les résultats sont peu concluants. Dans un cas, la transplantation d’un morceau de tumeur cancéreuse a occasionné un phlegmon diffus ; dans un autre, un ulcère profond qui s’est cependant cicatrisé au bout d’un certain temps. Dans une expérience, un fragment de tumeur encéphaloïde du testicule fut placé sous la peau d’un gros rat blanc; deux mois après, l’animal mourut et l’on trouva dans la poitrine une tumeur grosse comme une petite amande adhérente au sternum. Cette tumeur était formée de cellules épithéliales avec un ou plusieurs noyaux, de noyaux
libres et de gouttelettes graisseuses ; mais il n’y avait aucune autre masse néoplasique, pas même au niveau de la cicatrice.
En somme, dans aucun cas, il ne fut constaté de généralisation de la tumeur inoculée.
L’expérience la plus importante de Goujon consiste dans l’inoculation à un cochon d’Inde d’une portion de cancer épithélial provenant d’un animal de la même espèce : l’autopsie révéla une première tumeur de la grosseur d’une amande, et des noyaux cancéreux existantdans tous les viscères.
Dans ces dernières années (1872, De Vinocul. cancéreuse), Ilyvert a répété des inoculations par greffe cancéreuse. Des parcelles de carcinome, de cancroïde, de sarcome, d’enchondrome, d’ostéo-sarcome, ont été greffées chez des lapins, et voici ce qui a été constaté :
1° Lo plus habituellement, la portion de tumeur greffée détermine tout d’abord des phénomènes inflammatoires de courte
durée :
2° Cette portion contracte ensuite des adhérences avec les tissus au milieu desquels elle a été déposée ;
3° Le plus souvent, après être restée stationnaire pendant un certain temps, la partie de tumeur transplantée diminue de volume et disparaît ensuite ;
4° Souvent l’animal succombe, soit par accidents emboliques, soit par accidents de résorption putride ou de résorption purulente. Quelques essais identiques ont été réalisés aussi par Lebert etWyss (Virchoid’s Archiv., 1867), par Doutrelepont ( Virchow's Archiv , 1869), par Liouville, par Salle. Il nous paraît inutile d’insister de nouveau sur ces faits.
Signalons en dernier lieu des inoculations semblables à celles de Dupuytren, obtenues en injectant des substances cancéreuses dans les voies digestives. Un de nos collègues des hôpitaux de Lyon, le docteur Chatin, avait réussi, en faisant manger pendant longtemps à des lapins des parcelles de cancer, à déterminer chez ces animaux, non pas du cancer, mais des tubercules
CONTAGION DU CARCINOMR
siégeant dans le mésentère, le foie et les reins (Société des Sc. médic., 1S69). En résumé :
1° La contagion du cancer de l’homme à l’homme n’est pas encore prouvée par des expériences authentiques .
2° Chez l’homme, les éléments d’une tumeur au moment de l’ablation par le bistouri peuvent s’inoculer dans les parties voisines où les vaisseaux ont été divisés (fait de Hyvert).
3° Les inoculations de tumeur cancéreuse sur l’animal ont fourni quelques résultats (expériences de Langenbeck, de Follin) ; insuccès de Billroth.
4° Le plus souvent l’inoculation, soit par greffes, soit par la lancette, ne produit qu’une tumeur passagère ; l’on n’obtient pas de tumeurs de généralisation.
5° Une observation de Goujon démontre cependant qu’en inoculant le cancer à un animal de la même espèce, on peut pro duire des tumeur secondaires.
6° Les expériences de Chatin montrent que l’on peut rendre un animal tuberculeux en le nourissant de produits cancéreux.
7° Les expériences devront indiquer dorénavant d’une ma nière plus exacte la nature de la tumeur maligne dont on tentera l’inoculation.
8° L’observation de Goujon doit engager les expérimentateurs à faire les inoculations sur des animaux de même espèce.
Nous avons cru devoir vous présenter avec détails l’étiologio du caroinome; cette étude s’applique évidemment aussi à l’étiologie du cancer ou mieux des tumeurs malignes.
Des faits de pathologie comparée viennent à l’appui des idées que nous venons de vous exposer ; ainsi, d’après Leblanc, qui s’est occupé beaucoup de cette question, le cancer est plus fréquent chez les carnivores que chez les herbivores. L’animal domestique est plus sujet aux affections cancéreuses que l’animal vivant à l’état sauvage. C’est chez le chien que le cancer se rencontre le plus souvent.
Résumons-nous dans un tableau générai.
CINQUA NTE-QU A TR I ÈM K LEÇO N
ÉTIOLOGIE DU CARCINOME
1“ D'une façon générale, pour quelques auteurs, le carcinome est une lésion essentiellement locale déterminée par une irritation locale.
Virchow. . . . Irritation locale d’une cellule de tissu conjonctif.
Velpeau. . . . Epanchement sanguin traumatique.
Pour d'autres, le carcinome, effet local, est précédé d’un état diathésique général (carcinose.)
La diathèse carcinomateuse1) !?aus UÜe alt*rali°“ Pri“ilirve dusanS?
consiste-t-elle.
Dans une perturbation des fonctions cutanés?
Dans une modification de la diathèse herpétique?
2° On peut distinguer commet A. Prédisposantes, causes du carcinome des causes:; B. Occasionnelles.
Age.
2° Sexe.
3° Tempéram.
A. Causes pré disposantes.
4° Climat.
S'observe à toutes les époques de la vie, mai s existe ) surtout dans la période de déchéance (40, 70 ans). ' ^Le carcinome augmente de fréquence de l'enfance à [ la vieillesse (Paget).
Plus fréquent chez la femme. Statistique de Lebert, \ de Marc d’Espine, de Sibley.
' I Chez la femme, cancer surtout de l'utérus et du sein; \ chez l'homme, cancer des lèvres, t Affirmation de Velpeau. Rien de prouvé. Pour la femme ( le temp. lascif semble prédisposer au cancer utérin. 1° Plus de carcinome dans les pays de la zone tempérée. 2° Très rare dans les pays très chauds. 3° Plus fréquent chez la race blanche. 4° Plus fréquent dans les pays à civilisation outrée. 5° D’après Hisch, plus fréquent dans les pays où la population est très considérable. 6U Rien de prouvé, ni pour l’altitude, ni pour les saisons.
1° L’héridilé du cancer semble prouvée. Observation capitale de Broca. 2« 1 cas de cancer héréditaire sur 7. 3° Lorsque le cancer est héréditaire, il se développe plus tôt. 4° L’hérédité de par la mère semble plus à redouter. 5° L’hérédité de par le sein et l’utérus plus grave. 6° Y a-t-il incompatibilité de diathèses. Opinion discutée, la diathèse carcinomateuse semble prédisposer les descendants à la tuberculose (Burdel, de Vierzon).
Quand on groupe tous les faits qui démontrent que le cancer se développe dans les parties qui sont soumises à des causes d’irritation, ou est porté à accorder une grande importance au traumatisme. Néanmoins, il n’est pas possible de créer une tumeur cancéreuse par le traumatisme, les irritations qui développent le cancer sont des irritations agissant pendant longtemps Irritations vitales, j Le cancer est plus fréquent dans la classe riche, j chez les individus tristes (Scauzoni).
! La contagion clinique, de l’homme à l'homme dans l les conditions ordinaires, n’est pas prouvée. Conta- 1 gion au niveau d'une plaie faite pour enlever une ] tumeur (Hyvert). Contagion autochtone.
j Contagion ex- l Langenbeck, Follin, Billroth, Goujon, \ périmentale . j Hyvert, Chàtin.
L’étiologie du carcinome se rapporte à l’étiologie des tumeurs malignes (cancéreuses).
5° Hérédité.
Causes occasionnelles. \
1" Influence du .
traumatisme.
2°Genre de vie.
3° Contagion.
PRONOSTIC DU CARCINOME
Il nous reste, en dernier lieu, à vous entretenir du pronostic, du diagnostic et du traitement du carcinome.
Pronostic. — Les indications que nous vous avons fournies sur la marche du carcinome vous font prévoir le pronostic de cette affection. Livré à lui-même le carcinome se termine le plus souvent par l’infection, la généralisation, la cachexie et la mort, et si ces symptômes ne se succèdent pas toujours fatalement, c’est que très fréquemment des maladies intercurrentes, des accidents locaux, des hémorragies, des gangrènes peuvent survenir, et que la mort en est la conséquence : la maladie est alors modifiée dans son évolution.
Abandonnée à elle-même, la tumeur carcinomateuse entraîne presque toujours la mort du malade; opérée, elle récidive presque constamment. Le carcinome, en un mot, peut être considéré comme la plus dangereuse des tumeurs malignes. Il s’est trouvé cependant à toutes les époques des chirurgiens qui ont défendu l’idée de la curabilité des affections carcinomateuses. De nos jours, Bennet (d’Edimbourg) et Bocdalek (de Prague) ont cherché à démontrer que la guérison était possible parce que les tumeurs cancéreuses pouvaient s’atrophier, que les éléments pouvaient devenir graisseux et que le néoplasme pouvait même disparaître par gangrène ; mais il ne suffit pas d’affirmer que ces résultats peuvent avoir lieu, il faut savoir s’ils se produisent assez fréquemment : or, malheureusement l’expérience clinique démontre que ces faits sont excessivement rares. Follin, dans son Traité de 'pathologie externe, a formulé un pronostic qui nous semble l’expression de la vérité : pour cet auteur, la guérison naturelle du carcinome peut être mise en doute ; la guérison après l’opération est possible dans quelques cas, très rares, il est vrai, mais cependant authentiques.
Après ces indications sur ce que l’on peut appeler le pronostic du carcinome en général, examinons quelles sont les circonstances particulières qui peuvent modifier cette appréciation :
1° Lorsqu’une tumeur carcinomateuse s’est développée très manifestement après une cause traumatique, l’évolution de la maladie est habituellement moins rapide, le pronostic doit être relativement considéré comme moins grave.
2° Les tumeurs carcinomateuses superficielles, surtout celles qui se rencontrent sous les téguments du tronc ou des membres, ont une évolution plus lente.
3° Les carcinomes des organes internes sont toujours beaucoup plus à redouter. A l’infection' carcinomateuse s’ajoute en effet la perturbation fonctionnelle d’un organe souvent très important ; le danger de la maladie est alors beaucoup plus grand.
4° Chez les sujets jeunes, l’élément cellulaire prédomine dans les tumeurs carcinomateuses: la maladie marche alors avec plus de rapidité, et le pronostic est plus grave.
5° Chez les personnes âgées, la variété squirrheuse est plus fréquente; l’évolution de la maladie est plus lente, l’infection se fait plus tardivement ; ce caractère s’observe surtout dans les cas de squirrhe atrophique du sein.
6° Le pronostic dépend -il de la période à laquelle l’intervention chirurgicale est réalisée? 11 semble que oui. Lorsque l’ablation peut se faire avant que toute l’épaisseur de la peau ne soit envahie, avant que les ganglions ne soient engorgés, il y a des chances plus sérieuses pour que la récidive ne se fasse pas, ou ne se fasse que tardivement ; le pronostic est alors un peu amélioré.
7° La méthode d’ablation que le chirurgien emploie pour enlever une tumeur carcinomateuse peut-elle modifier le pronostic ? Nous aurons, dans un instant, à discuter d’une manière plus complète cette question à propos du traitement, mais il nous paraît convenable de vous indiquer dès maintenant l’opinion de quelques chirurgiens qui prétendent que les récidives sont beaucoup moins à craindre après l’ablation par les caustiques. Nous apprécierons bientôt la statistique publiée, il
DIAGNOSTIC DU CARCINOME
y a quelque temps, par le docteur Girouard (de Chartres), et celles, toutes nouvelles, du docteur Bougard.
Diagnostic. — Le diagnostic du carcinome est surtout difficile dans la période initiale; à ce moment, la tumeur est très petite, et les caractères sont encore trop peu accusés pour que le chirurgien 11e soit pas souvent trompé.
La douleur ressentie au niveau d’une tumeur, même à son début, est un caractère des productions carcinomateuses; cette douleur augmente ordinairement à la pression. On ne retrouve guère ce symptôme que dans les tumeurs des nerfs.
Lorsque la tumeur est plus accusée, elle peut souvent être confondue avec des indurations d’origine ou de nature inflammatoire, et c’est surtout la variété squirrheuse qui peut induire en erreur. Quelques signes cependant vous guideront : ainsi, le plus souvent, la tuméfaction due à un travail phlegmasique est plus diffuse, elle se perd davantage dans les tissus, elle fait, pour ainsi dire, moins tumeur.
La surface du carcinome squirrheux est irrégulière, bosselée, d’une dureté particulière. On peut confondre quelquefois un carcinome encéphaloïde ramolli avec une tumeur inflammatoire abcédée dans certains points. Ainsi, nous nous souvenons d’avoir vu Nélaton se préparant à enlever une tumeur jugée cancéreuse, et siégeant au creux de l’aisselle. Il s’agis^ sait simplement d’un abcès survenu au niveau d’un engorgement ganglionnaire.
Quand l’existence d’une tumeur est reconnue, il faut décider tout d’abord si elle est bénigne ou maligne, et l’onjugera ensuite à quel genre de tumeur maligne elle appartient.
Pour affirmer les caractères de la malignité, vous examinerez avec soin si la tumeur est mobile, comme séparée des tissus au milieu desquels elle se trouve placée; si la peau est adhérente ou non au néoplasme; si des bosselures existent à sa surface; si des veines plus ou moins apparentes siègent à son niveau; si les ganglions voisins sont engorgés ; si le développement se fait
