TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CARCINOME

l’aide du bistouri une incision profonde, et l’on plaça un drain pour donner passage à une sanie très fétide. Au bout de dix-sept jours, la suppuration cessa, et il ne resta plus qu’urrnoyau de’ la grosseur d’une noix, sensible seulement dans la profondeur.

Pareil succès fut obtenu chez une malade qui redoutait le bistouri, et qui avait au sein une tumeur carcinomateuse de la grosseur d’un œuf de poule. Pendant dix jours, on injecta une solution acétique ; au onzième jour, on incisa ; la suppuration se tarit au bout de quinze jours, et, après quatre semaines, on ne retrouvait plus dans la profondeur qu’un noyau insensible de la grosseur d’une noisette.

En injectant ces diverses substances dans le parenchyme des tumeurs, on détermine sans doute des troubles nutritifs divers, de l’œdème, du gonflement, de la suppuration, de la gangrène^tl’on comprend que l’on puisse ainsi arriver à faire disparaître une tumeur pour un certain temps ; mais quand on pense que, même après une destruction complète par la cautérisation, même après une ablation aussi radicale que possible, un néoplasme récidive, il est difficile, de croire que l’on puisse être’plus heureux en employant ce procédé. Du reste, plusieurs de nos collègues des hôpitaux ont mis en usage cette médica tion et aucun succès sérieux n’a été constaté. Nous n’avons rien de particulier à ajouter pour la ligature des vaisseaux artériels de la tumeur, ni pour l’emploi du froid. Il nous reste à vous faire connaître ce que l’on peut appeler le véritable traitement chirurgical du carcinome, traitement qui consiste, soit à détruire la tumeur, soit à l’enlever.

Destruction de la tumeur. — On peut détruire la tumeur par les divers procédés de cautérisation que nous avons déjà mentionnés :

[ Cautérisation par le feu ;

] Cautérisation par les caustiques ;

[ Cautérisation par l’électricité.

En outre, les injections simplement modificatrices que nous venons de J vous signaler peuvent parfois être employées de telle façon qu’elles déterminent rapidement la destruction des tissus ; à ce point de vue elles méritent d’être rangées dans cette catégorie.

Cautérisation par le feu. — La cautérisation par le feu a peu de valeur : si la tumeur est, en effet, d’un volume assez considérable, il sera impossible de la détruire complètement. Cependant pour les carcinomes du col utérin on peut souvent, par des cautérisations successives, arriver à une destruction en apparence complète. Quelques auteurs ont conseillé parfois la cautérisation à la lumière du soleil : ce procédé mérite à peine d’être mentionné.

Cautérisation par les caustiques. — La cautérisation par les caustiques constitue une méthode plus importante. Les partisans de cejmodef d’intervention ont fait valoir les raisons suivantes :

1° L’emploi des caustiques serait moins douloureux.

2° Cette méthode exposerait moins aux complications, tels que l’érysipèle, l’infection purulente, l’hémorragie et cela dans des proportions telles que la mort comme résultat immédiat après l’opération ne surviendrait presque jamais.

3° On est allé jusqu’à prétendre que la cautérisation avait, en outre, l’avantage de modifier les tissus dans un sens spécial et de préserver de la récidive.

Nous ne voulons pas discuter ici complètement les avantages ou les inconvénients de cette méthode; observons cependant que la douleur ressentie est souvent très vive, et que malgré toutes les précautions que l’on prend pour la diminuer le plus possible, les malades perçoivent, au contraire, les souffrances les plus aiguës.

Les procédés d’application sont, du reste, très difficiles; quant aux résultats immédiats, il est certain que la cautérisation expose moins à l’érysipèle, à l’infection purulente et aux hémorragies.

CAUTERISATION DU CARCINOME

A une époque, le professeur Bonnet (de Lyon) avait tenté l’extirpation de la plupart des tumeurs par cette méthode; notre collègue, le professeur Tessier, qui a été témoin du plus grand nombre de ses opérations, ne se souvient pas d’un seul cas de mort.

Dans un livre récent publié sur le cancer, le docteur Bougard (de Bruxelles) a cité aussi une statistique qui lui est personnelle. Sur 162 tumeurs cancéreuses opérées par cautérisation, aucun décès n’a été signalé comme suite immédiate de l’intervention.

Il est malheureux que la cautérisation ait été employée surtout par ceux qui prétendent toujours guérir les maladies réputées incurables. Les résultats définitifs sont alors beaucoup plus difficiles à apprécier; et si, d’après les indications que nous venons de vous donner, il est logique de conclure à une innocuité à peu près absolue quant aux suites immédiates de l’opération, voici cependant quelques critiques que vous trouverez dans le livre de Broca sur les tumeurs (p. 492) :

« Chargé, il y a quelques années, par l’administration des hôpitaux, de surveiller les opérations d’un Napolitain auquel le le gouvernement avait eu la faiblesse de confier une salle de malades cancéreux à la Salpétrière, j’ai vu l’opérateur revenir jusqu’à vingt-deux fois, et presque toujours au moins trois ou quatre fois à la cautérisation d’une seule tumeur. Le caustique employé était pourtant un des caustiques coagulants les plus énergiques : c’était le caustique de Canquoin légèrement défiguré par l’addition d’une certaine quantité de brome. Les résultats furent désastreux pour ce qui concerne les cancers. Sur neuf femmes, toutes atteintes de cancer du sein (sept d’entre elles auraient pu être aisément opérées par le bistouri), deux sont mortes des suites de la cautérisation; l’une d’elles avait eu un érysipèle, deux autres qui ne moururent pas eurent également cette complication, une autre eut une hémorragie abondante pendant l’élimination des escarres. Trois malades furent conduites jusqu à la cicatrisation, mais la récidive survint presque immédia-

tement, sous les yeux même du chirurgien qui fut obligé de l’avouer. Chez les quatre autres, malgré neuf, sept, quatorze et douze cautérisations, on ne put jamais dépasser les limites du mal, et l’ulcération devint incurable. Trois cancroïdes traitées par la même méthode fournirent deux cas de récidive. Dans le troisième cas, il s’agissait d’un cancroïde superficiel et parfaitement circonscrit de la région sternale. Il fut guéri en une seule cautérisation, et il n’y avait aucune récidive au bout de cinq mois. »

En vous citant des faits semblables, nous ne voulons certainement pas vous détourner complètement de l’emploi de cette méthode, mais nous avons tenu à vous faire connaître les opinions opposées, pour que votre jugement soit plus raisonné.

Il nous reste à vous fournir quelques détails sur les divers caustiques qui peuvent être employés. Nous les résumerons dans les conseils suivants :

1° Vous devrez naturellement laisser de côté les caustiques trop peu actifs, tels que le nitrate d’argent, l’ammoniaque ou l’acide chlorhydrique.

2° Les caustiques qui sont le plus souvent conseillés sont :

a) Les caustiques arsénicaux;

b) Le chlorure de zinc;

c) Le caustique de Landolfi ; cl) Le caustique de Velpeau ; e) L’acide nitrique monohydraté.

Caustiques arsénicaux . — Les caustiques arsénicaux ont été employés depuis une époque très éloignée ; leur composition a, du reste, varié suivant les divers chirurgiens qui en ont fait usage. Actuellement, l’on préconise surtout la pâte de Rousselot, celle de Frère Corne et celle de Dubois. Elles diffèrent suivant la quantité d’arsenic qu’elles contiennent, et sont mélangées avec du cinabre ou du sang-dragon. La poudre de Dupuytren est aussi quelquefois conseillée : c'est un

CAUTÉRISATION DU CARCINOME

mélange d’arsenic et de calomel. Manec est le chirurgien qui a le plus vanté ce moyen : pour lui, ce caustique, détruit complètement la cellule cancéreuse, son action serait même élective, l’arsenic respectant soi-disant les tissus voisins.

Ce que vous devrez retenir, c’estqu’aucun caustique ne détermine une réaction locale plus énergique. Souvent vous constaterez de véritables phlegmons au niveau des parties cautérisées ; souvent aussi vous verrez survenir des phénomènes généraux d’intoxication arsénicale. Soyez, par conséquent, toujours très prudents, quand vous aurez recours à l’emploi de cette substance. Manec donne sous ce rapport un conseil très pratique qui devra rester dans votre mémoire. Lorsqu’on est obligé d’en venir à des applications réitérées des préparations arsénicales, on doit avoir la précaution défaire analyser les urines du malade: si la présence de l’arsenic est décelée, on attendra avant de commencer une nouvelle cautérisation que l’organisme ne contienne plus de molécules arsénicales.

Chlorure de zinc. — Nous n’avons pas à vous entretenir longuement du chlorure de zinc ; son emploi constitue un mode de cautérisation si fréquemment mis en usage dans nos hôpitaux lyonnais, qu’il nous paraît inutile de vous donner à ce sujet de longs détails. Le chlorure de zinc uni à la farine constitue, comme vous le savez, la pâte de canquoin. La puissance de ce caustique est des plus énergiques ; vous vous souviendrez, par exemple, que la pâte la plus chargée en chlorure de zinc peut détruire en quarante-huit heures une épaisseur de tissus égale à quatre fois celle de la couche de pâte qui a été employée. On peut ainsi, avec ce moyen, arriver à détruire rapidement des tumeurs mêmes volumineuses ;• malheureusement l’application détermine le plus souvent de vives douleurs .

On emploie assez fréquemment dans les hôpitaux de Londres un mode spécial de cautérisation au chlorure de zinc. Ce moyen

consiste à toucher les parties ulcérées ou la surface d’une tumeur, préalablement avivée par l’application d’un autre caustique susceptible d’entamer la peau, avec une solution plus ou moins concentrée de ce sel, 4 ou 6 gr. pour 100 gr. d’eau. Ce traitement a été institué à Saint- Bartholomeus’ Hospital par Stanley, en 1857. L’emploi de ce procédé ne détermine habituellement que très peu de douleurs, et l’on peut le renouveler aussi fréquemment qu’il est nécessaire pour obtenir une escarification un peu importante.

Caustique de Landolfi. — Le docteur Landolfi n’appartient pas à la catégorie habituelle des éditeurs de remèdes secrets, et c’est à ce titre que sa méthode mérite de vous être indiquée ici. Chirurgien en chef dans l’armée italienne, professeur de clinique à l’hôpital de la Trinité, à Naples, il a proposé l’emploi d’un caustique qui, à un moment donné, a eu une certaine vogue. C’est un composé, parties égales de chlorure de brome, de chlorure de zinc, de chlorure d’or et de chlorure d’antimoine ; les proportions peuvent, du reste, varier suivant que l’on désire produire tel ou tel résultat : si l’on redoute, par exemple, une hémorragie, on augmente la proportion de chlorure de zinc; si l’on désire obtenir une destruction plus rapide du néoplasme, on ajoute une plus grande quantité de chlorure d’antimoine. Le modus faciendi est assez facile à indiquer :

1° On applique le caustique sur une toile, et le tout est maintenu sur la tumeur. On ajoute plus ou moins de caustique, suivant que l’on désire obtenir une cautérisation plus ou moins énergique.

2° Les parties voisines sont préservées par des bandelettes qui les recouvrent.

3° Pour diminuer les douleurs, on fait des frictions avec une pommade au chloroforme (30 grammes d’axonge et 4 grammes de chloroforme), et l’on administre en même temps une potion opiacée.

ABLATION DU CARCINOME

4° L’application est maintenue sur la tumeur vingt- quatre heures environ.

5° L’escarre se détache ensuite après six ou sept jours. Si l’on juge que l’ablation est complète, si la plaie présente un bon aspect, on laisse la cicatrisation s’opérer. Si, au contraire, la tumeur semble n’avoir pas été enlevée complètement, on réitère l’application .

6° Sans attacher une grande importance aux remèdes internes, Landoltî prescrivait cependant l’administration de pilules contenant du chlorure de brome et de l’extrait de ciguë.

Caustique de Velpeau. — Velpeau a conseillé assez souvent l’usage de l’acide sulfurique solidifié avec le safran, la poudre de garance ou de charbon. L’application de ce caustique est très énergique, mais détermine des douleurs vives.

En mélangeant l’acide nitrique monohydraté avec de la charpie, le docteur Rivallié a constitué une pâte caustique dont l’action est aussi très énergique ; Maisonneuve s’en est servi souvent.

Nous vous signalons, en dernier lieu, l’emploi du suc gastrique comme caustique. Ce procédé, dû à Tansini, date de 1869. Dans un travail du docteur Pagello, trois observations importantes ont été relatées : des tumeurs volumineuses ulcérées ont pu être enlevées complètement, et l’état général des malades amélioré rapidement.

Nous n’avons pas à vous parler de nouveau des applications de l’électricité. Nous vous les avons déjà indiquées à propos du traitement des tumeurs en général.

Ablation de la tumeur. — Il nous reste à étudier les méthodes destinées à enlever la tumeur. L’ablation d’un carcinome peut se faire par le bistouri, la ligature en masse, l’écrasement linéaire, la cautérisation linéaire, ou enfin par le procédé de Létiévant.

Il nous semble inutile d’insister sur chacune de ces méthodes, nous les avons déjà passées en revue, et nous n’avons pas

d’ailleurs à nous occuper spécialement des questions de médecine opératoire. Nous nous contenterons des quelques observations suivantes :

1° La méthode sanglante ou l’ablation par le bistouri est restée la méthode la plus importante, la plus généralement adoptée.

À une époque où les pansements antiseptiques n’étaient pas connus, les accidents si fréquents et si graves que l’on voyait survenir après les plaies par instruments tranchants forçaient le chirurgien à avoir recours à d’autres traitements entraînant moins de complications. Cette conduite était toute naturelle, mais actuellement le danger de l’ablation d’une tumeur par le bistouri a diminué dans des proportions si grandes que la plupart des praticiens donnent de nouveau la préférence à l’intervention par l’instrument tranchant.

2° Les résultats obtenus par Girouard (de Chartres) au moyen de la cautérisation linéaire méritent une appréciation spéciale. Son procédé consiste à tracer tout d’abord sur la peau à la base de la tumeur une ligne en indiquant bien les limites, à attaquer la peau au niveau de cette ligne en appliquant un peu de pâte de Vienne. On creuse ensuite avec la pâte au chlorure de zinc un sillon qui passe au-dessous de la tumeur, comme le ferait un trait de bistouri. Une fois la tumeur séparée, on examine avec beaucoup de soin les prolongements qui peuvent exister dans les parties environnantes et l'on procède à leur destruction par le caustique en agissant d’une façon aussi complète que possible. En sept ou huit jours, des tumeurs volumineuses sont ainsi enlevées sans le moindre écoulement de sang. Ce procédé de cautérisation a été décrit dans un mémoire lu, le 23 septembre 1853, à l’Association médicale de l’Eure et reproduit quelques mois plus tard dans la Revue médico-chirurgicale .

Au mois de juin 1855, Girouard avait déjà extirpé 44 tumeurs du sein et 39 tumeurs des autres régions du corps.

ABLATION DU CARCINOME

Les 44 tumeurs du sein se divisent en 27 tumeurs squirrheuses et 17 oncéphaloïdes. Sur 27 femmes atteintes de squirrhe du sein, 13 ont été guéries, et la guérison s’était maintenue après plusieurs années. Sur 17 atteintes de tumeur encéphaloïde, 11 ont été dans les mêmes conditions.

En résumé, sur 44 opérées, point de mort, et 24 guérisons constatées encore après plusieurs années.

Pour les tumeurs des autres régions du corps, 36 malades, opérés par cette méthode, ont fourni 26 guérisons sans récidive et 10 avec récidive.

Pour expliquer les succès qu’il obtient, Girouard a surtout insisté sur les deux points suivants : il poursuit aussi loin que possible dans les tissus voisins la dissémination des élément cancéreux ; en deuxième lieu, les plaies qui succèdent à la chute des escarres suppurent largement. Ce travail de suppuration favoriserait, suivant lui, la destruction et l’élimination des cellules cancéreuses.

Nous n’avons pas, dans ces leçons, à vous indiquer le choix des diverses méthodes que vous devrez employer. C’est à propos de chaque tumeur spéciale qu’il importe surtout de prendre un parti, et c’est au lit du malade que ces indications vous seront données. Il serait utile cependant d’avoir des statistiques qui vous permissent déjuger d’avance le danger que l’on fait courir au malade en employant tel ou tel traitement, et les chances que l’on peut avoir d’éviter ou non la récidive. Pour la cautérisation, avons-nous dit, les résultats immédiats sont excellents; malheureusement la cautérisation a été surtout employée par ceux qui se donnent pour mission de guérir les maladies réputées incurables, et, dans ces conditions, il est très difficile de bien apprécier ces résultats. Pour la méthode sanglante, voici quelques statistiques qui vous permettront de fixer votre jugement. Notre collègue, le professeur Desgranges, a bien voulu nous communiquer les chiffres suivants :

Sur un total de 222 ablations de tumeurs pendant une période

de dix ans, de 1853 à 1862, il en a trouvé 153 de nature cancéreuse et a eu comme résultats :

Guérisons immédiates.

Morts

Récidives connues. . .

Cas douteux

Tôt ai.

Soit, pour 100

S Guérisons.

( Morts. . .

Les causes de la mort ont été :

Récidive immédiate. . . .

Fièvre traumatique. . . .

Érysipèle

Pyohémie

Hémorragie

Pleurésie

Pneumonie

Gangrène des lambeaux. . .

Abcès de voisinage. . . .

Méningite

Angine diphtéritique. . . .

Prostration (choc opératoire)

Etat typhoïde

Adynamie

Total. . .

1 cas.

39 cas.

Il y a peu de temps (1878), une statistique publiée par Billroth a fourni à peu près les mêmes résultats. Sur 170 carcinomes du sein qui se sont présentés à sa clinique ou dans sa pratique privée, pendant huit ans, 143 ont subi l’opération. Sur ces 143 ablations, il y a eu 34 morts, soit 23,7 0/0.

Même en acceptant que les procédés antiseptiques rendent actuellement l’ablation par le bistouri beaucoup moins dangereuse, on ne peut nier que la cautérisation mette certainement plus à l’abri de la mort immédiate; mais il est évident que l’on ne peut détruire par le caustique toutes les tumeurs qui peuvent être enlevées par le bistouri. Quant aux chances de récidive, il semblerait, d’après les statistiques de Girouard et du docteur Bougard, qu’elles sont moins à craindre après l’ablation par