DE LA DÉFINITION ET DELA CLASSIFICATION DES ANÉVRISMES

A. Définition.

iu L’anévrisme peut se définir : une tumeur circonscri'e pleine de sang liquide ou concrélé; communiquant avec l'intérieur d'une artère, limitée par une membrane qui porte le nom de sac. Tumeur consécutive à la rupture ] arlielle ou totale des membranes artérielles. La tumeur peut, dansquelques circonstances, être diffuse et ne pas présenter de sac.

2° Cette définition nous semble meilleure que les définitions trop généiales de Hart, de Richet, de Billroth (l’anévrisme est une tumeur communiquant médiatement ou immédiatement avec une artère), meilleure que les. définitions trop restreintes de Broca et de Lel'ort, l'anévrisme diflus étant exclu de la classe des anévrismes.

Les classifications de l’anévrisme peuvent se diviser en classi- Hcalions établies à un point de vue unique et classifications établies à un point de vue mixte.

! Sacciforme. ,

Fusiforme.

Cralériforme.

Vrai .

Faux.

Mixle interne. ,

Mixte externe.

Traumatique

Forme.

lu Classifications

2° Anévrisme

établies à un

point de vue

3° Anévrisme

unique.

4° Anévrisme j 5° Anévrisme j 6U Anévrisme

\ Conslilution du . I sac.

spontané.

Médical.

Chirurgical.

Circonscrit.

Diffus.

Etiologie.

Traitement.

B. Classification.

Broca.

2" Classifications établies à un point de vue mixte.

Anévris- \ mesarlé- •' riels. I

Anévr isme artérioveineux. '

Circonscrit

Diffus.

t Limitation ou non ( de la tumeur.

Anatomie topographique.

Vrai.

\ Mixle externe C Primit.

( Conséc.

Primitif.

Consécutif.

faux)

Sera examiné plus tard.

Vrai.

Richet.

Spontané. . Mixle externe.

' Mixte interne.

Faux.

Traumati-

que.

Artério-veineux.

Lefort.

Anévrismes artériels.

( Sacciforme.

Circonscrit „ ...

I Fusiforme.

Di 11 us.

V Anévrisme artério-veineux.

Primitif.

Consécutif.

Après l’étude des définitions et des classifications, nous examinerons la question au point de vue pathologique. Tout d’abord, qu’est-ce qui produit un anévrisme ?

Etiologie. — Au point do vue de l’étiologie, les anévrismes doivent être divisés en deux catégories : d’une part, les anévrismes dits traumatiques, et, d’autre part, les anévrismes dits spontanés.

Anévrismes traumatiq ues . — Pour l’anévrisme traumatique voici les observations que vous retiendrez :

1° Le plus souvent, l’anévrisme traumatique survient à la suite de plaies artérielles, plaies par instruments tranchants et surtout par instruments piquants.

2° L’anévrisme traumatique peut succéder parfois à une simple contusion artérielle ou à une déchirure, à la suite, par exemple, d’efforts réalisés pour réduire une luxation.

3° On a signalé des observations d’anévrismes traumatiques, survenant après des plaies d’armes à feu, soit immédiatement, soit au bout d’un certain temps, au moment de la chute de l’escarre.

4° Des pressions réitérées peuvent occasionner un anévrisme traumatique ; on a noté, par exemple, une tumeur anévrismale de l’artère palatine due à la pression d’un dentier.

5° L’anévrisme traumatique peut dépendre de la pression d’une tumeur osseuse au niveau d’une artère; une esquille osseuse provenant d’une fracture, produit aussi le même résultat.

6° Quelquefois cet anévrisme survient à la suite d’une ligature.

Dans ce cas, la tumeur dépend ou de ce que la pression du sang détermine une dilatation plus considérable au niveau de la partie où la ligature a été appliquée, ou d’une fissure qui peut se réaliser sur le tube artériel par le fait de la constriction du fil. Ces anévrismes sont quelquefois décrits sous le nom d’anévrismes secondaires.

D’une façon générale, le traumatisme peut être considéré comme agissant de la manière suivante : A la suite d'une plaie

ETIOLOGIE DES ANEVRISMES

artérielle, une certaine quantité de sang- s’épanche dans le tissu cellulaire voisin ; cette collection sanguine s’enkyste et l’anévrisme faux primitif se constitue. D’autres fois, l’anévrisme traumatique est faux consécutif ; il se forme, par exemple, au niveau delà cicatrice artérielle. Dans d’autres circonstances, la contusion modifie les parois de l’artère qui cèdent, à un moment donné, sous l’influence de la pression sanguine, et l’on voit alors la tumeur survenir. Dans ce cas, l’anévrisme peut être considéré comme vrai, puisque le sac émane directement des tuniques artérielles.

Anévrisme spontané . — Les causes de cette variété doivent se diviser en causes prédisposantes et occasionnelles.

Causes ‘prédisposantes. — l°La prédisposition dépend tout d’abord des caractères de telle ou telle artère. Ainsi les anévrismes ne se rencontrent presque jamais au niveau des artères renfermant du sang noir. Gela tient-il à la structure de l’artère pulmonaire ou à l’action spéciale du sang que ce vaisseau renferme ? Il est difficile de se prononcer. Ces deux causes, du reste, agissent probablement simultanément. Pour graver ce fait dans votre esprit, rappelez -vous la statistique de Crisp : sur un total de 561 cas d’anévrismes spontanés, deux fois seulement une tumeur anévrismale a été notée au niveau des branches de l’artère pulmonaire. Pendant longtemps on affirmait que les plus grosses artères, sauf l’artère pulmonaire, étaient habituellement celles qui devenaient anévrismatiques. Ainsi dans le tableau de Crisp, les anévrismes de l’aorte forment plus de 42 0/0 du chiffre total, ceux de l’artère poplitée près de 25 0/0, ceux de la fémorale près de 11 0/0. Le chiffre des anévrismes carotidiens descend à 4 1 /2, celui des anévrismes de la sousclavière à 4 0/0, du tronc brachio-céphalique à 3 1/2 0/0, de l’artère axillaire à 3 0/0. Actuellement cette affirmation ne peut être considérée comme exacte que pour les tumeurs anévrismales d’un volume bien apparent, et les observations du professeur Bouchard ont, au contraire, démontré la fréquence des

anévrismes miliaires, soit au niveau de petits vaisseaux de l’encéphale, soit au niveau des artérioles de la muqueuse gastrique.

2° La prédisposition aux anévrismes spontanés dépend souvent de l’âge ; les observations sous ce rapport sont concluantes : L’anévrisme est rare chez l’enfant ;

Il est peu fréquent chez le vieillard ;

Il est fréquent surtout à l’âge moyen de la vie, de trente-cinq à cinquante ans.

La thèse de Lisfranc et les tableaux de Crisp démontrent complètement la vérité de ces assertions. Cette fréquence des anévrismes à l’âge moyen de la vie semble prouver qu’il ne faut pas exagérer comme causes de cette affection les altérations séniles des artères. C’est à l’àge où le cœur jouit de son maximum de force d’impulsion que la maladie s’observe le plus souvent. Broca a établi par rapport à l'influence de l’âge une observation importante. Il distingue les anévrismes sus et sous-diaphragmatiques, les premiers sont appelés par lui des anévrismes de faiblesse, et sont surtout liés à des modifications de nutrition survenant au niveau des tuniques artérielles ; les seconds, dits anévrismes de force, dépendent surtout des efforts plus ou moins énergiques que l’on réalise pendant la période de la jeunesse.

3° L'influence du sexe est positive: l’homme est, d’une façon générale, beaucoup plus sujet aux anévrismes que la femme. Les statistiques indiquent à peu près la proportion suivante : 53 hommes et 21 femmes; l’observation prouve que cette proportion est surtout vraie pour les anévrismes internes. Pour les anévrismes de certaines artères, la proportion est quelquefois égaie, ainsi pour ceux de la carotide on trouve 13 hommes et 12 femmes. Il y a même des anévrismes que l’on rencontre plus fréquemment chez la femme, l’anévrisme disséquant, par exemple ; dans ce cas, le sang s'infiltre entre les diverses tuniques artérielles, et comme ces tuniques sont plus lâchement unies chez la femme que chez l’homme, on

ÉTIOLOGIE DES ANÉVRISMES 775

comprend que cette variété se rencontre plus souvent chez celle-ci.

4° La prédisposition dépend des professions ; les plus pénibles sont celles qui exposent le plus à l’anévrisme spontané. En France, cette affirmation est irréfutable. Certaines professions exigent des mouvements brusques, des flexions forcées au niveau de certaines articulations ; dans ces conditions, les tumeurs anévrismales sont fréquentes. Cette observation est surtout juste pour celles du creux poplité, et Richard, Hodgson, Hart ont vu, en effet, dans leurs expériences sur le cadavre, l’extension forcée de la jambe amener souvent des déchirures des tuniques internes de l’artère.

5° L’influence de la race a une certaine importance ; il est positif que l'anévrisme est plus commun en Angleterre. Les Etats-Unis sont à peu près, sous ce rapport, au deuxième rang. La maladie est, au contraire, rare en France, en Italie et en Allemagne, beaucoup plus rare encore dans les Indes. Jusqu’à présent, la cause de ce fait n’est pas connue.

6° La prédisposition à l’anévrisme spontané peut tenir à des états pathologiques qui altèrent la structure des membranes artérielles. La goutte, le rhumatisme, la syphilis, l’alcoolisme ont assurément une influence considérable ; tantôt les tuniques des artères devenues athéromateuses ne peuvent plus supporter la pression sanguine, tantôt ces tuniques amincies se dilatent, et la tumeur anévrismale se trouve constituée.

Quelques auteurs ont admis une diathèse anévrismale. Nous croyons cette opinion peu justifiée ; il existe seulement des états

diathésiques variables à la suite desquels la nutrition des artères

est modifiée, et les altérations ultérieures deviennent alors la cause des anévrismes. On comprend très bien que, dans ces conditions, les tumeurs anévrismales soient multiples, et souvent même en très grand nombre. Ainsi, Pelletan a cité le fait de soixantetrois anévrismes développés chez le même sujet.

Causes occasionnelles. — Elles sont habituellement de

peu d’importance. Notez l’influence d’une contusion ou d’uu mouvement brusque. Pour que ces causes agissent, il faut que le tube artériel soit préalablement altéré. La moindre contusion, le plus petit effort deviennent alors l’occasion d’une déchirure ou d’une dilatation qui aboutissent à la formation de la tumeur anévrismale. C’est principalement pour les anévrismes de l’artère poplitée que l’on a voulu faire jouer un rôle important à cet ordre de causes. Richerand pense que l’extension brusque et violent»* à laquelle cette artère est soumise à chaque instant peut déterminer le tiraillement et môme la rupture des parois artérielles, par suite de la pression qu’exercent les condvles fémoraux saillants en arrière. Blandin a fait justice de celte opinion dans ce qu’elle a d’exagéré et montré que si l’artère est saine, il ne peut y avoir aucune rupture. Bernardet Marjolin ont fait une observation qui vient à l’appui de ce que nous venons de dire. Il est à peu près impossible de produire un anévrisme chez l’animal, en contusionnant, en tiraillant ou en froissant les tuniques artérielles. Ces tuniques, toujours saines, résistent à l’irritation traumatique artificielle, et ce n’est qu’en poussant l’expérimentation aux dernières limites, que l’on obtient des lésions plus considérables qui déterminent alors l'oblitération du vaisseau. En résumé;

r Artère de telle ou telle catégorie.

IAge.

Profession.

Race.

Goutte; rhumatisme; syphilis ; alcoolisme.

I Contusion légère; effort. Ces causes traumatiques n'ont aucune action lorsque les tuniques artérielles sont saines.

Symptomatologie. — Occupons-nous actuellement de la symptomatologie de l’anévrisme. Il nous paraît logique de procéder ainsi, plutôt que d’étudier tout d’abord la physiologie pathologique, ainsi que beaucoup d’auteurs l’ont tait. Pour bien comprendre cette partie de la question, il est, en effet, important

SYMPTOMATOLOGIE DE L’ANEVRISME

de connaître les symptômes de la maladie. Voici l’ordre que nous suivrons : nous distinguerons des symptômes de début, de confirmation, d’exception, de voisinage, et, en dernier lieu, d’évolution.

Symptômes de début. — Ils sont différents suivant qu’il s’agit de l’anévrisme spontané ou traumatique. Dans le cas d’anévrisme spontané, la lésion se développe le plus ordinairement lentement, soit que les membranes artérielles, altérées dans leur structure, se dilatent et arrivent peu à peu à former une tumeur anévrismale, soit que les tuniques interne et moyenne, plus ou moins lésées primitivement, se déchirent, et que la tunique externe, ne pouvant plus résister seule à la pression du sang, se laisse distendre, et constitue alors l’anévrisme. Les anciens auteurs avaient surtout admis le premier mode de formation que nous venons de vous indiquer : pour eux, l’anévrisine était le plus souvent un anévrisme vrai ; pour Scarpa, au contraire, le second se réalisait le plus souvent, l’anévrisme était, par conséquent mixte externe.

Quelquefois l’anévrisme spontané débute rapidement : un effort, un mouvement violent donnent lieu à la rupture simultanée des trois tuniques artérielles. On constate alors des symptômes de plaie artérielle ; le membre est engourdi, les artères inférieures ne battent plus, le malade éprouve une vive douleur, une sensation de déchirure; dans le point où la lésion s’est produite, on perçoit tout d’abord de l’empâtement occasionné par le sang épanché, et, quelques jours après, la tumeur apparaît.

Dans le cas d’anévrisme traumatique, voici ce que l’on observe :

1° Quelquefois, à la suite d’une plaie artérielle, on voit survenir rapidement l’anévrisme dit faux primitif. Une certaine quantité de sang s’épanche dans le tissu cellulaire voisin, elle s’entoure d’une membrane de nouvelle formation qui constitue [e sac, et la tumeur anévrismale est ainsi formée de suite.

2° Parfois le sang primitivement épanché so résorbe, la plaie artérielle se cicatrise, et ce n’est que plus tard que la cicatrice se déchire et qu’une nouvelle quantité de sang s’épanche : l’anévrisme est dit alors faux consécutif.

3° D’autres fois, la cicatrice de la plaie artérielle résiste pendant un certain temps, et ce n’est que plus tardivement qu’elle cède en se dilatant, et que l’on voit peu à peu se produire la tumeur anévrismale.

Symptômes de confirmation. — Quoi qu’il en soit, à un moment donné, l’anévrisme est constitué ; on constate ce que l’on peut appeler les symptômes spéciaux de la maladie. Il nous semble utile, pour vous permettre de les retenir plus faci lement, de les grouper en un certain nombre de catégories. Nous en distinguerons dix.

1° Il se forme une tumeur de volume variable, sans changement de coloration à la peau.

2° La tumeur est ordinairement molle, d’autant plus molle qu’on l’observe à une époque plus rapprochée de la période du début. A ce moment, en effet, le sang que l’on trouve dans l’anévrisme n’est pas encore coagulé, ou ne l’est qu’imparfaitement.

3° Le plus souvent, la tumeur est circonscrite; mais dans les cas d’anévrisme diffus, ce symptôme fait défaut ; il manque également si des signes d’inflammation périphérique considérable existent.

4° La tumeur est en partie réductible, diminuant lorsque l’on exerce une compression sur elle, et reprenant son volume ordinaire lorsque l’on cesse la compression.

5° La tumeur est indolente, ou du moins très peu douloureuse dans lopins grand nombre des cas.

6° Des symptômes tout particuliers dépendent de la compression artérielle faite au-dessus ou au-dessous de la tumeur. Quand on comprime au-dessus, la tumeur devient moins tendue et moins volumineuse ; quand on exerce la compression au-dessous,

SYMPTOMATOLOGIE DE L’ANÉVRISME 779

elle augmente, au contraire, de volume, et la tension est plus grande.

7° La tumeur anévrismale présente des battements, des pulsations perceptibles à la main et à la vue. 11 est facile de constater que ce ne sont pas de simples mouvements de soulèvement, par le fait, par exemple, d’une artère qui battrait au-dessous, mais de véritables mouvements d 'expansion.

8° Ces mouvements d’expansion sont isochrones au pouls.

9° Outre ces battements, on perçoit quelquefois, lorsque l’on applique la main sur la tumeur, une sorte de frémissement vibratoire que les Anglais ont appelé le tlirill. Ce phénomène est surtout marqué dans lès cas d’anévrismes artério-veineux.

Quand il s’agit d’anévrisme artériel, le tlirill est toujours faible et intermittent ; quand il s’agit, au contraire, d’anévrisme artério-veineux, ce symptôme est continu et très accentué.

Nous aurons à revenir sur ces détails. On peut quelquefois percevoir ce signe au niveau des artères ossifiées des vieillards.

10° Si l’on place sur la tumeur l’oreille armée ou non du stéthoscope, on perçoit un bruit particulier auquel on a donné le nom de bruit de souffle, de rcupe ou de frottement . J.- Louis Petit le comparait au bruit de beau circulant rapidement dans des tuyaux de fontaine. Pour la plupart des auteurs, Broca, Richet, Lefort, ce symptôme dépendrait de l’agitation vibratoire des bord de l’orifice anévrismal par le courant sanguin. Les expériences et les travaux de Chauveau ont modifié cette interprétation : le bruit de souffle doit être considéré comme le résultat du passage dusang d’une partie du système vasculaire où la pression est forte dans une autre où la pression est moins forte; toutes les fois, en effet, qu’un liquide doué d’une certaine vitesse passe d’un endroit plus rétréci dans un autre plus dilaté, il se forme ce quel’on appelle une veine liquide, et l’onentend un bruit particulier. Ces conditions se rencontrent dans l’anévrisme: le

sang circule clans les tuyaux artériels sous une pression assez considérable et pénètre dans la poche anévrisraale où la pression est moindre. Lorsque l’ouverture du sac est très large, le sang entre et sort sans difficulté, il n’y a pas de différence de vitesse au niveau des parties dilatées et rétrécies, le bruit de souffle est alors très peu marqué et peut même ne pas être perçu .

Lorsque, au contraire, la poche anévrismale est très développée et l’orifice de communication très étroit, le phénomène se produit à son maximum d’intensité.

Le bruit de souffle est intermittent et correspond à la systole du cœur. Quelquefois l’on entend un second bruit de souffle un peu après la diastole cardiaque. Gendrin, qui a signalé ce fait un des premiers, l’avait appelé bruit de souffle de retour ; d’après lui, ce phénomène dépendrait du passage du sang en sens inverse, c’est-à-dire de l’intérieur de la poche anévrismale dans l’artère. Si cette explication était vraie, la théorie de Chauveau serait fausse, car, en passant de la poche dans l’artère, le sang sort d’une partie où la pression est moins forte pour pénétrer dans une autre où la pression est plus considérable ; aucune veine liquide ne se forme dans ces conditions ; dès lors aucun bruit ne devrait se produire. Comme la constatation du bruit de souffle de retour est cependant exacte, Chauveau en a fourni l’explication, et pour lui, le phénomène est dû au dicrotisme de la circulation : une deuxième ondée de sang est poussée par la systole ventriculaire, et le second bruit dépend encore du passage de ce sang de l’artère dans la poche anévrismale ; la théorie n’est donc pas en défaut.

Vous noterez, en dernier lieu, les particularités suivantes :

Si l’on comprime l’artère au-dessus de l’anévrisme, le bruit de souffle cesse; si la compression s’exerce au-dessous, 1 intensité de ce bruit augmente.

SYMPTOMATOLOGIE DE L’ANÉVRISME

En résumé :

1» Tumeur sans changement appréciable de la coloration de la peau.

! 2° Tumeur habituellement circonscrite.

3» Tumeur molle surtout au début.

4» Tumeur réductible le plus souvent pat- la pression.

5° Tumeur peu douloureuse dans la majorité des cas.

6" Tumeur à battements.

\ 7° Battements isochrones au pouls.

I 8» Augmentation de volume, augmentation des battements sous l'influence

I de la compression de l’artère au-dessous de la tumeur. Phénomènes inverses par la compression faite au-dessus.

9° Perception du thrill.

\ 10» Percetion du bruit de souffle intermittent.

Symptômes cl' exception. — A propos des symptômes d’exception, voici les observations dont vous vous souviendrez : a) La tumeur anévrismaie peut être dure ; b) les battements peuvent ne pas exister ; c) la réductibilité fait quelquefois défaut ; cl) la tumeur peut être diffuse; e) elle peut être douloureuse.

Il est assez facile d’expliquer ces modifications symptomatiques ; la tumeur peut être, en effet, profondément située, pleine de caillots durs, et alors les battements ne sont pas perceptibles et la réduction ne peut se faire sous l’influence de la pression. Lorsque l’anévrisme est diffus, lorsque les symptômes inflammatoires locaux sont prononcés, il est évident que la tumeur n’est pas indolente. Dans quelques circonstances, le bruit de souffle lui -même peut ne pas s’entendre ; nous aurons à revenir sur ces diverses particularités, soit à propos de l’évolution de l’anévrisme, soit à propos du diagnostic.

Symptômes de voisinage. — Gomme symptômes de voisinage, vous remarquerez les phénomènes suivants :

1° Le tissu cellulaire environnant, plus ou moins modifié par la tumeur, s’enflamme fréquemment ; on perçoit alors une zone d’induration tout autour de l’anévrisme. Souvent l’inflammation conduit à la suppuration.

2° Les muscles voisins sont distendus, comprimés, déplacés; il en résulte une difficulté plus ou moins grande pour les mouvements. 3° Les nerfs aussi sont souvent altérés ; on constate alors des

engourdissments, des fourmillements, des paralysies, des douleurs plus ou moins intenses.

4° La compression exercée sur les veines et les artères explique les dilatations variqueuses que l’on voit se former au niveau de la tumeur, la coloration violacée des téguments, le refroidissement et l’oedème des parties voisines.

5° Sous l'influence de battements répétés, l’anévrisme use peu à peu le tissu osseux, et en détermine la perforation : ainsi les tumeurs anévrismales de la crosse de l’aorte perforent le sternum, celles de l’aorte thoracique ou abdominale détruisent fréquemment les corps vertébraux. Les cartilages résistent ordinairement mieux que les os, mais ils finissent presque toujours par céder : ainsi vous trouverez de nombreuses observations d’anévrismes avant détruit les cartilages de la trachée.

6° On conçoit aisément que, dans le cas où la tumeur anévrismale siège dans une cavité splanchnique, l’on voie se produire des accidents variés du côté du cerveau, de la poitrine ou delà cavité abdominale.

Symptômes d' évolution. — Il nous reste à passer en revue les symptômes que nous avons appelés les symptômes d’évolution ; la description de ces phénomènes sera pour nous l’étude de la marche et de la terminaison de l’anévrisme.

1° Un fait doit tout d’abord rester dans votre mémoire, c’est que l’anévrisme n’est pas une maladie à marche stationnaire : ou bien la tumeur anévrismale augmente et progresse, ou bien elle guérit, mais elle ne reste pas sans changement. On peut dire, à ce point de vue, que l’exception confirme la règle. Broca qui a analysé avec beaucoup de soin un nombre considérable d’observations, n’a cité que cinq ou six cas dans lesquels la lésion était restée stationnaire pendant très longtemps ; ainsi, dans une observation de Porter, quinze années s’étaient écoulées entre le début d’un anévrisme carotidien et le moment où il fut nécessaire d’en venir à une opération.

SYMPTOMATOLOGIE DE L’ANEVRISME

2° La tumeur anévrisraale tend habituellement à augmenter. L’accroissement s’effectue, du reste, avec une rapidité variable, et il est impossible d’établir sous ce rapport une moyenne même approximative. Telle tumeur deviendra très considérable en quelques semaines, telle autre n’arrive à un développement sérieux qu’après plusieurs années. Ces différences dans la marche tiennent au volume de l’artère malade, à la largeur de l’oritice du sac, à la nature des parois de la tumeur, à la résistance inégale de la poche et des parties voisines, et enfin à la santé générale du malade.

On constate quelquefois du jour au lendemain des saillies plus ou moins accentuées a la surface de la tumeur qui devient, dans ces points, plus fluctuante, plus compressible, plus réductible. Il est probable que, dans ces conditions, des caillots se déplacent, et que la pression sanguine venant à s’exercer sur des parties moins protégées détermine la production de ces bosselures inégales. Quelquefois l’accroissement est dû à des causes traumatiques : c’est un effort, c’est une contusion provoquant les phénomènes que nous venons d’indiquer.

3° Souvent l’accroissement occasionne la rupture de la poche. Cette rupture s’accompagne presque toujours d’hémorragie fatale. Dans quelques cas cependant, l’hémorragie est seulement plus ou moins grave, l’écoulement sanguin s’arrête, le malade échappe au danger immédiat qui le menaçait, et l’anévrisme continue à persister à peu près dans les mêmes conditions ; cela dépend des dimensions que présente la rupture de la poche qui est, en effet, tantôt grande, tantôt petite, et peut quelquefois être une simple fissure.

4° Parfois on voit se former au niveau de l’anévrisine un abcès plus ou moins considérable. L’abcès s’ouvre à un moment donné, le pus s’écoule, puis la paroi de l’abcès, distendue, ramollie par le fait de l’inflammation, ne peut plus résister à la force d’expansion du sang, et la rupture de la poche s’efl'ectue alors. Dans quelques cas, l’anévrisme s’ouvre directement dans

CI N QU ANTE -S I X I Ê M E LEÇON

l’abcès, et ce 11’est que plus tard, au moment même de l’ouverture de l’abcès que l’hémorragie apparaît.

5° Lorsque la déchirure de l’anévrisme s’opère, le sang peut s’épancher dans divers endroits. Il peut s’écouler, par exemple, directement au dehors, ou se répandre dans le tissu cellulaire environnant ; quelquefois l’écoulement sanguin se fait, soit au niveau d’une surface muqueuse, soit au niveau d’une surface séreuse. Quelques auteurs ont indiquéque l’ouverture de la poche présentait tel ou tel caractère, suivant que la rupture s’effectuait au niveau d’une séreuse ou d’une muqueuse; mais, sous ce rapport, les observations ne concordent pas; ainsi, tandis que Gœidner (Med. chir. Trans ., vol. XLII), affirme que l’ulcération de la poche est habituellement petite, lorsque la perforation porte sur une séreuse ou sur une muqueuse, les auteurs du Compendium décrivent, au contraire, des perforations très petites au niveau des séreuses, et très étendues au niveau des muqueuses. Ce n’est que dans le cas où la perforation se fait à la peau que les observations sont à peu près unanimes, les auteurs s’accordant à indiquer que l’ouverture est alors constituée par une escarre d’une assez grande étendue.

6° Dans quelques cas, l'anévrisme se termine par guérison spontanée. Il nous paraît nécessaire d’insister d’une façon toute particulière sur ce point. Cette étude nous permettra de mieux apprécier les diverses méthodes thérapeutiques qui ont été proposées, puisqu’elles ont nécessairement pour but de réaliser ce qui se produit lorsque la guérison est naturelle.

De la guérison spontanée de /’ anévrisme . — Hodgson et Broca sont les deux auteurs qui ont le plus insisté sur cette question ; voici les conclusions que nous pouvons vous indiquer, en les extrayant des travaux de ces deux auteurs.

La guérison spontanée de l’anévrisme se réalise quelquefois par un processus bien connu, accepté, par tous les pathologistes; quelquefois, au contraire, le procédé de guérison est plus douteux, plus discutable. Examinons tout d’abord ce qui