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Élude des greffes cutanées. — Origine de celle méthode. — Expériences de Reverdin.

— Examen des diverses espèces de greffes que l’on peut employer : Greffes humaines; — Greffes animales. — Greffes humaines, — cutanées, — muqueuses, — conjonctives, — musculaires. — Division des greffes cutanées : Greffes cornée,

— épidermique, — dermo-épidermique. — Division des greffes muqueuses : Greffes conjonctives, — greffes musculaires, — greffes animales. — Des procédés mis en usage pour opérer des greffes. — Procédé de Reverdin. — Procédé de R. H. Villiams. — Procédé de Wecker. — Procélé d'Ollier. — Nature du processus histologique, pour les greffes épidermiques, pour les greffes dermo-épidermiques.

— Résultats cliniques. — De la greffe cutanée appliquée à la restauration de l.i paupière. — Plaies par instruments piquants. — Définition. — Division des instruments piquants. — Symptomatologie. — Symptômes primitifs, consécutifs. — Symptômes de complication spéciale. — Plaies par piqûres des aponévroses. — Plaies par piqûres des tendons. — Plaies par piqûres des nerfs. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. — Dans les cas de complications inflammatoires, débrider la plaie par piqûre. — Emploi de la succion. — Emploi de la compression.

Messieurs,

Après avoir passé en revue les plaies par instruments tranchants et vous avoir indiqué tous les détails que comporte l’étude de la cicatrisation et des pansements, il nous semble convenable de vous dire quelques mots de la question des greffes cutanées, cette question se rattachant, en effet, à celle de la cicatrisation. Nous continuerons ensuite l’examen des autres plaies.

Des greffes cutanées. — Voici ce qui a donné lieu à l’étude des greffes cutanées. La plupart des plaies se cicatrisent, avons-nous dit, de la circonférence au centre. Néanmoins il se produit quelquefois, à la partie centrale, des dots cica-

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triciels qui contribuent aussi à la cicatrisation. Lorsque ces îlots cicatriciels existent, ils constituent autant de centres attractifs au niveau desquels s’effectue le dépôt des éléments cicatriciels. Dans ces conditions, le temps nécessaire au travail de la réparation se trouve considérablement diminué. On a expliqué ce fait, en disant que, dans ces plaies, de petites parties du réseau de Malpighi étaient restées intactes. Billroth a été surtout le défenseur de cette opinion.

Reverdin ayant eu l’occasion de faire cette remarque eut l’idée de reproduire artificiellement des îlots cicatriciels semblables. Le 24 novembre 1869, sur une vaste plaie bourgeonnante, il plaça deux petits lambeaux d’épiderme qu’il avait enlevés avec une lancette à l’avant-bras du blessé. Les deux petits lambeaux furent appliqués par leur face profonde sur les granulations et maintenus avec une bandelette de diachylon.

Le lendemain, les lambeaux étaient restés en place, malgré une suppuration abondante; ils étaient un peu gonflés et plus blancs. Quelques jours après, un troisième lambeau un peu plus grand était appliqué à une petite distance des deux premiers. Un peu plus tard, les trois lambeaux étaient réunis et formaient un petit liseré blanchâtre, mince, tout à fait analogue au liséré cicatriciel des bords d’une plaie.

Au mois de décembre 1869, Reverdin lut un Mémoire sur cette question à la Société de chirurgie de Paris, et depuis lors les tentatives se sont multipliées en Angleterre, en Allemagne, en Russie, en Amérique. Vous trouverez toutes les indications bibliographiques, que nous ne pouvons vous transmettre ici. dans un excellent travail du docteur Marduel, publié dans le Lyon-Mèdical de 1872. A Lyon, en particulier, les essais de greffe ont été nombreux, souvent couronnés de succès, et des travaux sérieux ont été publiés sur cette question. (Colrat, des greffes épidermiques. Thèse de Montpellier, 1871. — Poncet, Des greffes der mo- épidermiques , Lyon- Médical, octobre et

DES GREFFES CUTANEES

novembre 1871 . — Ollier, Bulletin de V Académie, avril 1872.) Nous désirons aujourd’hui vous donner seulement quelques renseignements sur les divers points suivants :

1° Examiner la nature des greffes employées et les procédés spéciaux mis en usage par divers chirurgiens ;

2° Analyser le processus histologique ;

3° Apprécier les résultats cliniques.

1° Nature de* greffes employées. — Quoiqu’il soit souvent difficile, en lisant les travaux publiés et les observations, de savoir d’une manière bien exacte quelle a été la véritable nature de la greffe employée par tel ou tel auteur, on peut accepter la classification suivante :

Les greffes employées jusqu’ici peuvent se diviser en deux grandes catégories: les greffes humaines et les greffes animales.

Les greffes humaines comprennent les greffés cutanées, muqueuses, conjonctives et musculaires.

Les greffes cutanées, de beaucoup les plus nombreuses, peuvent elles -mêmes se subdiviser en greffes cornées, épidermiques, dermo- épidermiques et cutanées complètes. Quelques explications nous semblent nécessaires pour bien fixer dans votre esprit la valeur de ces expressions.

Greffes cornées. — La greffe cornée est celle qui a été tentée par Marc Sée, en France, et Fiddes, en Angleterre. On sème sur une plaie des écailles d’épiderme obtenues simplement par le raclage. On pourrait joindre à cette catégorie les essais de transplantation d’épiderme soulevé par un vésicatoire (Tigri, de Sienne). Ges greffes cornées n’ont, du reste, aucune valeur ; on échoue presque toujours quand on ne comprend pas dans la greffe la couche de Malpighi. Ce résultat est facile à prévoir a priori. On ne peut compter, en effet, sur une couche de cellules mortes, pour jouer un rôle actif.

Greffes épidermiques . — La greffe épidermique est celle que Reverdin a imaginée, et dans laquelle le lambeau de petite dimension comprend la couche malpighienne et le sommet des

papilles dermiques. Cette greffe est celle qui a été faite par le plus grand nombre des chirurgiens français et étrangers, elle prend en général avec facilité.

Greffe dermo-èpidermique . — La greffe dermo-épidermiquc d’Ollier et de Poncet est celle qui comprend toute l’épaisseur de la peau. Avant ces auteurs cependant, dès 1854, Franc Hamilton (de New-York) avait transplanté des morceaux de peau sur des plaies dont la cicatrisation ne se réalisait pas. Hamilton avait proposé de véritables lambeaux cutanés, de deux pouces carrés environ. On peut dire qu’il s’agissait alors d’une véritable anaplastie avec lambeau complètement séparé. Pour Ollier et Poncet, le petit lambeau greffé doit être seulement de 2 à 4 centimètres carrés.

Greffes muqueuses. — Les greffes muqueuses ont été surtout pratiquées par Czerny, avec la muqueuse nasale et buccale. La ressemblance de l’épithélium et de l’épiderme permettait, du reste, de supposer que ces deux tissus étaient susceptibles de se suppléer et de se prêter au même rôle.

Greffes conjonctives. — Les greffes de tissu conjonctif, celles du périoste, par exemple, à la surface d'une solution de continuité, ont été réalisées seulement au point de vue physiologique.

Greffes musculaires. — Les greffes de petits lambeaux musculaires ont été faites par Iioward (de New-York). L’auteur a cherché à démontrer par cette expérience, que le travail de cicatrisation provoqué au niveau d’une plaie par la présence d’une greffe épidermique pouvait l’être tout aussi bien par l’application d’une g reffe empruntée à tout autre tissu.

Greffes cutanées animales. — Les greffes cutanées animales ont été pratiquées dès 1871 par Jacenko (de Kicw) et par Létiévant, qui a transplanté sur un ulcère de la jambe des greffes empruntées à la peau du ventre d’un chien. Le 17 juillet, 1872, le docteur Dubreuil en a fait le sujet d'une communication à la Société de chirurgie.

En résumé :

Corné.

A. Greffes humaines. .

1° Greffés cutanées.

\ Épidermique,

' I Dermo-épidermiquc Cutanée complète.

2° Greffés muqueuses.

3° Greffes conjonctives.

4° Greffes musculaires.

B. Greffés animales.

Procédés mis en usage. — Les procédés mis en usage pour réaliser les greffes cutanées varient nécessairement suivant les diverses espèces de greffes que l’on désire obtenir. Nous nous contenterons de vous indiquer le modus faciendi de quelques auteurs. Ainsi Reverdin prend habituellement un petit lambeau qu’il enlève à la face interne de la jambe avec la pointe d’une lancette ; il le dépose sur la plaie et le fixe avec une bandelette de diachylum. Le lambeau est le plus souvent de 2 à 6 millimètres ; l’auteur recommande qu’il ne soit pas saignant, qu’il soit seulement un peu humide à sa face profonde.

Dans un mémoire publié dans la Medical Gazette de New- Y ork, du mois de décembre 1870, R. LI. Williams indique le procédé suivant : Pour obtenir une prise plus sûre, on enfonce les greffes dans une incision de 1 à 2 millimètres de profondeur, faite au niveau des granulations. Quelquefois un fil est passé à travers la greffe, conduit par une aiguille à travers les bourgeons charnus, puis à travers la peau saine. La greffe se trouve ainsi fixée sur les bourgeons charnus. En dernier lieu, on avive superficiellement un point de la plaie bourgeonnante; on étanche le sang avec soin, puis avec le doigt on applique la greffe qui ne tarde pas à adhérer. Toute la plaie est ensuite recouverte de cérat.

De Wecker a publié, dans les Annales <X' oculistique de juillet et août 1852, le procédé suivant. Il soulève, au côté interne de l’avant-bras ou du bras, entre le pouce et l’index, un mince pli de la peau. Il le traverse à sa base avec un petit bistouri. Le lambeau, ainsi formé, est saisi avec des pinces et

Bbhne. — Patli. chir., II.

détaché de sa base par un coup de ciseaux à branches courbes. Ces lambeaux sont appliqués sur la plaie, que Ton recouvre aussi complètement que possible. On place par-dessus un morceau de baudruche gommée. Cette dernière précaution permet ainsi de pouvoir toujours inspecter facilement les parties greffées.

Ollier a insisté sur les points suivants : 1° Se servir de greffes comprenant toute l’épaisseur de la peau; 2° immobiliser toujours aussi complètement que possible la région où l’on tente l’opération ; 3° quand ôn emprunte le lambeau au malade luimême et non pas à la peau d’un membre amputé, il est bon d’appliquer, dans l’endroit même où le lambeau doit être pris, un mélange réfrigérant; la peau est ainsi insensibilisée, et l’opération peut être réalisée sans douleur.

Il nous semble inutile d’insister plus longuement sur ces divers procédés. Examinons actuellement la nature du processus histologique et les résultats cliniques qui ont été obtenus.

Processus histologique. — Les phénomènes qui se passent au niveau d’une greffe doivent être distingués suivant qu’il s’agit des greffes épidermiques proprement dites ou des greffes dermo- épidermiques. Dans le cas de greffes épidermiques, il est un fait qui semble acquis, c’est que l’épiderme greffé ne prolifère pas. La greffe semble agir par une simple action de présence, à la suite de laquelle s’opère la transformation épidermique des cellules embryonnaires des bourgeons charnus. L’épiderme de la greffe n’est qu’un modèle offert aux cellules embryonnaires ; celles-ci se moulent, en d’autres termes, sur ce modèle pour produire l’épiderme cicatriciel.

Colrat, un des premiers, a étudié cette transformation ; il décrit une zone èpidermoïdale ou cuticule èpidermoïdale : « Les cellules de cette couche, dit- il, diffèrent peu de celles du tissu sous-jacent ; ce sont des cellules embryonnaires ; elles sont seulement un peu plus petites à l’extrémité de cette cuticule, et plus volumineuses au voisinage de l’épiderme formé. On ne voit nulle part aucune trace de multiplication dans les cellules épi-