DE L’ANÉVRISME ARTÉRIO-VEINEUX — CLASSIFICATION

Si' nous devions, après cette étude, nous occuper - de chaque espèce d’anévrisme en particulier, nous achèverions dès maintenant l’examen du diagnostic, du pronostic et du traitement, puis nous passerions en revue les diverses catégories des tumeurs anévrismales. Gomme nous devons rester dans les limites d’une question générale, nous croyons devoir procéder autrement. Nous vous indiquerons de suite quelques détails sur l’anévrisme artério-veineux. En agissant ainsi, nous complétons l’étude symptomatologique que nous venons de faire.

De V anévrisme artério-veineux. — L’anévrisme artérioveineux est caractérisé par le fait de la communication d’une artère et d’une veine. Cette lésion n’est pas connue depuis longtemps ; il semble qu’elle devait être cependant bien plus fréquente à une époque où la saignée se pratiquait beaucoup plus souvent qu’aujourd’hui. C’est à une observation de William Hunter que l’on doit la connaissance de cette variété ; elle fut présentée à la Société de médecine de Londres en 1757. En 1762, Delacombe décrivit un anévrisme artério-veineux spontané de la veine et de l’artère fémorales, et, en 1769, Cleghorn (de Dublin) se servit le premier de l’expression de varice anévrismale. Depuis cette époque, les travaux sur cette question se sont multipliés ; retenez surtout les noms suivants : Thèses de Morvan (1847), de Goupil (1855), d’Henry (1856), de Georgesco (1878), de Hiart (1875). Nous nous bornerons avons donner quelques détails sur la classification, l’étiologie et la symptomatologie de cette affection.

Classification. — Voici les diverses classifications que l’on peut admettre.

1° A la suite de la piqûre d’une veine et d’une artère placée au-dessous, la communication peut persister entre les deux ordres de vaisseaux, c’est ce qui constitue la 'plilébartérie simple de Broca, la varice anévrismale. Le plus souvent la veine se dilate seulement un peu au niveau de la communication. Quelquefois la dilatation veineuse est beaucoup plus ac-

centiiée, il y a alors anévrisme artério-veineux ; c’est une modification légère clu cas précédent. Cette disposition peut encore s’exagérer, c’est alors l’anévrisme variqueux enkysté veineux.

Fig. 23.

Varice anévrisraale.

a, artère ; 0, veine. '

Fig. 2k.

Anévrisme variqueux par dilatation simple de la veine.

fl, artère ; b , veine ; c, dilatation veineuse.

Fig. 25.

Anévrisme variqueux enkvsté veineux.

A, artère ; V, veine.

2° Quelquefois le sang s’infiltre entre les deux vaisseaux qui ont été divisés, la masse sanguine s’enkyste tout en continuant

Fig. 26.

Anévrisme variqueuxenkysté intermédiaire .

A, artère ; V, veine.

Fig. 27.

Anévrisme variqueux enkysté intermédiaire .

a, artère ; 6, veine ; c, sae intermédiaire en partie rempli de caillots.

Fig. 28.

Anévrisme var i que u xen ky s t é laté ral .

A, artère ; V, veine.

à communiquer soit avec l’artère, soit avec la veine. C’est ce que l’on a décrit sous le nom d’anévrisme variqueux enkysté intermédiaire .

3° Le sac peut être placé sur une des parois de l’artère,

DR L’ANÉVRISME ARTÉRIO-VEINEUX — ÉTIOLOGIE 807

l’autre paroi présentant l’ouverture de communication avec la veine, c’est la variété que vous trouverez décrite sous le nom d’anévrisme variqueux enkysté latéral artériel. 11 porte quelquefois la dénomination d’anévrisme de Rodrigues.

Telles sont les variétés principales de l’anévrisme artérioveineux :

Varice anévrismale, phlébartérie simple (fig. 23). Anév. variqueux par simple dilatation delà veine (fig. 24). Anévrisme variqueux enkyslé veineux (fig. 25). Anévr. variq. enkysté intermédiaire (fi g. 26 et 27). Anévrisme variqueux enkysté latéral (fig. 28).

Quelques autres pourraient encore être signalées, ainsi le vaisseau artériel peut communiquer avec deux veines, c’est ce qui arrivait dans une observation de Parle (de Liverpool), maisilnous semble inutile d’insister sur ces faits exceptionnels.

Etiologie. — Au point de vue étiologique, retenez : 1° Les anévrismes artério-veineux sont le plus souvent d’origine traumatique; ainsi on les rencontre fréquemment au pli du coude après des saignées malheureuses. Ils peuvent dépendre quelquefois des plaies par instruments piquants et contondants. Nélaton a cité un exemple dont nous avons été témoin et qui eut un grand retentissement. A la suite d’un coup de parapluie frappant au niveau de l’angle interne de l’œil gauche, il y eut production d’un anévrisme artério-veineux; une communication s’était formée entre la portion crânienne de la carotide interne et le sinus caverneux du côté droit. 2° Dans quelques circonstances, l’anévrisme artério-veineuxsuccède à des traumatismes par armes à feu, le fait est excessivement rare. Ainsi dans deux statistiques de Chenu, l’une de la guerre d’Orient, l’autre de la guerre d’Italie, statistiques comprenant ensemble plus de 34.000 observations, aucun cas n’a été mentionné; dans une thèse de Hiart de 1875, 5 ou 6 cas seulement ont été relatés. 3° Lorsque l’anévrisme artério-veineux est traumatique, la division des vaisseaux qui communiquent entre eux est habi-

tuellement incomplète. Dans quelques recherches expérimentales sur les blessures des artères et des veines, Amussat prétendit avoir reproduit chez les animaux des lésions spéciales où les bouts des vaisseaux s’ouvraient directement dans la poche anévrismale, mais aucun exemple semblable n’a été signalé chez l’homme. 4n Quelquefois les anévrismes artério-veineux sont spontanés; il s’agit alors le plus ordinairement de gros vaisseaux, l’aorte ou les veines caves. Vous trouverez cependant quelques observations de cette lésion au niveau de l’artère et de la veine fémorales.

Symptomatologie . — L’anévrisme artério-veineux comporte, d’une part, des symptômes dépendant du fait d’une tumeur anévrismale ordinaire, c’est-à-dire communiquant avec une artère; d’une autre part, des symptômes particuliers dépendant de la communication de cet anévrisme avec une veine. Les premiers peuvent être dits symptômes artériels ; les seconds, symptômes spéciaux. Nous n’avons pas à revenir sur l’étude des premiers, occupons-nous seulement des seconds.

Symptômes spéciaux. — Les symptômes spéciaux sont au nombre de six : a) Le bruit de soufle est continu. Lorsqu’une veine est, en effet, mise en communication avec une artère, il s’établit un courant non interrompu, qui fait passer le sang du vaisseau au niveau duquel la pression est la plus forte dans le vaisseau au niveau duquel la pression est plus faible. Breschet a émis l’opinion que pendant la systole ventriculaire le sang passait de l’artère dans la veine, et que, en sens inverse, il passait de la veine dans l’artère pendant la diastole ventriculaire. Cette idée ne peut être acceptée, car la pression est toujours moindre dans le système veineux que dans le système artériel, et il est impossible, par conséquent, que le sang veineux s’introduise dans le système artériel.

Le bruit de souffle que l’on entend au niveau de l’anévrisme artério-veineux est toujours très accentué. Il a été successivement comparé au bruit d’un rouet, d’une scie, d’une lime, au

DR L’ANÉVRISME ARTÉRIO-VEINEUX — SYMPTOMATOLOGIE 809

bourdonnement d’une abeille, au ronflement d’un chat. Pour Cleghorn, Larrey, Brown, ce bruit ressemble à celui d’un moulin, d’un soufflet de forge ou d’une toupie qui tourne; Cliassaignac le comparait au bouillonnement de l’eau en ébullition.

Le bruit de souffle continu de l’anévrisme artério-veineux n'est pas uniformément continu, il est continu et saccadé'. pendant la systole ventriculaire ou la diastole artérielle, le bruit est plus intense, plus aigu; pendant la diastole ventriculaire, il est moins intense, plus doux. Ges faits, du reste, se comprennent très bien : au moment de la systole ventriculaire, la pression étant plus forte, le sang est alors poussé avec plus d’énergie, et par suite le bruit est plus accentué.

Monncret avait trouvé ce caractère si accusé, qu’il avait cru devoir décomposer le souffle artério-veineux en deux bruits: l’un sourd et continu, se formant, d’après lui, dans les veines ; l’autre, plus aigu, saccadé, se formant, au contraire, dans les artères. Suivant Broca, le bruit de l’anévrisme artério veineux ne se produirait ni dans l’artère ni dans la veine, bien qu’il retentisse à la fois dans les deux vaisseaux, mais au niveau des orifices de communication des tubes vasculaires. Les bords de ces orifices seraient mis en vibration par le passage anormal du sang, passage plus ou moins rapide à certains moments, mais continu cependant, et les vibrations entraîneraient la production du son. Lors de la diastole artérielle, la rapidité du courant sanguin étant plus grande, le son serait plus intense, plus aigu ; au moment de la systole artérielle, le passage du sang se faisant encore, mais avec une force bien moindre, on entendrait un bruit moins intense, plus doux.

Pour nous, acceptant les idées de Chauveau que nous avons eu déjà l’occasion de vous exposer à propos du bruit de souffle de l’anévrisme artériel, nous établirons seulement les distinctions suivantes. Dans l’anévrisme artériel, le bruit de souffle est intermittent, parce que c’est au moment de la systole ventriculaire et de la diastole artérielle que le sang pénètre avec une

certaine force dans la poche anévrismale. Au moment de la diastole ventriculaire, le sang tend à revenir de la poche dans l’artère, mais il revient d’une partie à tension moins forte (la poche anévrismale) , dans une partie à tension plus considérable (la cavité artérielle); donc, dans ces conditions, pas de veine liquide, pas de bruit de souffle par conséquent. Dans le cas d’anévrisme artério-veineux, au moment de la diastole ventriculaire, le sang continue à aller de l’artère dans la veine, les conditions d’un bruit de souffle existent encore, et ce bruit se produit effectivement; seulement il est moins intense et d’un timbre plus doux parce que la force d’impulsion est moindre.

Dans un mémoire publié dans les Archives de Médecine de 1851, Ghassaignac avait émis la pensée que le bruit de souffle si intense de l’anévrisme artério-veineux était d’origine chimique ou électrique. Le mélange incessant du sang artériel et du sang veineux produisait, disait-il, un bruit analogue à une déflagration, suite de combinaisons chimiques. Cette théorie ne se discute pas.

Le bruit de souffle continu saccadé que nous venons de vous décrire a un maximum d’intensité; il se propage de ce point dans les parties voisines, en suivant surtout les vaisseaux ; ce symptôme paraît tout naturel, puisque les liquides sont meilleurs conducteurs des sons. Quand le bruit est très intense, il se perçoit même au niveau des os. Vous trouverez des observations de Broca et de Nélaton dans lesquelles le bruit s’entendait au pied, à la main et à la tête. Quelques auteurs ont même signalé la propagation du bruit de souffle à distance ; mais jamais Broca n’a constaté ce fait.

b) Gomme deuxième symptôme spécial de l’anévrisme artério-veineux, vous noterez le thrill, qui se perçoit d’une façon continue, saccadée. Du reste, thrill et bruit de souffle sont deux phénomènes identiques, l’un perçu par l'oreille, c’est le bruit de souffle; l’autre par les doigts, c’est le thrill. Les malades ont quelquefois eux-mêmes conscience de ces

DE L’ANÉVRISME ARTÉRIO-VEINEUX — SYMPTOMATOLOGIE 811

deux sensations, il leur semble qu’ils ont comme une abeille bourdonnant dans les ti sus au-dessous de la peau.

c) La communication do l’artère avec le système veineux entraîne des modifications du côté des veines. Supposez un anévrisme artério-veineux du creux proplité. Les veines qui communiquent avec l’artère se dilatent, et cette dilatation se continue quelquefois fort loin,' soit au-dessus, soit au-dessous de la tumeur anévrismale. Au-dessus de la tumeur, les veines s’amincissent et se dilatent, au-dessous elles deviennent variqueuses. Ce fait s’explique aisément: les veines qui sont au-dessus de la tumeur communiquant avec le système artériel con tiennent, par conséquent, plus de sang1; leur dilatation est, dans ces conditions, un phénomène naturel. Au-dessous de la tumeur, du côté des capillaires, les veines deviennent en meme temps flexueuses et variqueuses ; voici pourquoi : la colonne qui passe de l’artère dans la veine retient le courant veineux inférieur, et cette pression supplémentaire détermine les lésions veineuses que nous venons de signaler. Les flexuosités variqueuses peuvent exister même du côté des veines superficielles; ce symptôme sert alors pour le diagnostic. Lorsque le phénomène a lieu seulement au niveau des veines profondes, il est souvent impossible de le reconnaître. Ges modifications sont d’autant plus accusées que l’anévrisme existe au niveau de vaisseaux plus importants.

cl) Souvent en constate des pulsations au niveau des veines qui avoisinent la tumeur. Il nous paraît inutile d’insister sur la cause de ce symptôme. Ges pulsations existent surtout à l’orifice de communication, elles se prolongent au-dessus et au-dessous de ce point, mais jamais à une distance bien éloignée.

e) Des modifications surviennent au niveau des artères qui communiquent avec la tumeur, soit du côté du cœur, soit du côté des capillaires. Gomma la pression diminue dans le système artériel, par suite de la communication avec les veines, phénomène que l’on peut vérifier facilement avec les appareils de

Marey, les parois artérielles s’amincissent. William Hunter avait déjà noté que les battements artériels étaient affaiblis dans les artères situées au-dessous de l’anévristne. Ce fait paraît tout naturel, puisque le tube artériel au-dessous de la tumeur contient un peu moins de sang, une partie du courant s’écoulant par l’orifice de communication avec la veine.

En somme, la pression augmente dans le système veineux, car la quantité de sang qu’il contient est plus grande. Ce sang tend à devenir semblable au sang artériel, et l’on comprend, que les parois veineuses deviennent plus épaisses, elles s’artérialisent pour ainsi dire. Des phénomènes inverses ont lieu au niveau du système artériel : la pression diminue dans les artères, et leurs parois s’amincissent. Ce symptôme existe surtout dans la portion située au-dessus de la communication avec la veine. Dans ce point, la dilatation de l’artère est si accusée, qu’il est possible de la constater, même au travers des tissus.

f) Ges troubles de la circulation en entraînent d’autres dans la sensibilité, la motilité, la calorification et la nutrition des parties.

Ainsi le malade se plaint d’engourdissements, de crampes, de douleurs au niveau de la tumeur anévrismale et des artères avoisinantes. La force musculaire diminue. La température locale augmente, les' tissus s’hypertrophient, surtout lorsque l’anévrisme existe au niveau des membres inférieurs, et Broca a constaté que sur le membre malade les poils deviennent plus gros, plus bruns et plus longs.

Nous venons de passer en revue les symptômes spéciaux de l’anévrisme artério-veineux; nous devons, comme pour l’anévrisme artériel, vous exposer maintenant les symptômes d’évolution. Une première observation doit vous être indiquée, l'anévrisme artério-veineux reste souvent complètement stationnaire et cela pendant de longues années, dix, douze, quinze ans. Quelquefois la marche de la tumeur est, au contraire, rapidement progressive; elle peut s’enflammer, grossir, s’abcéder, s’ouvrir, et cela en peu de temps ; mais ces observations sont rares, et

de L’ANÉVRISME ARTERIO-VEINEUX — SYMPTOMATOLOGIE SIS

l’on peut dire que l’exception ne fait que confirmer la règle. Cette évolution de la maladie est essentiellement différente de celle de l’anévrisme artériel. Quelle en est la cause ? Dans l’anévrisme artério-veineux, par suite du passage du sang dans le système veineux, la pression diminue dans la tumeur et l’on comprend <{ue la force d’expansion soit moindre, et que par suite le développement se fasse avec plus de lenteur.

Vous noterez, en deuxième lieu, que la lésion n’a pas de tendance à guérir. On ne cite guère d’exemple de guérison naturelle. Broca en a rapporté deux ou trois observations seulement, et encore ces observations sont-elles discutables. Pour expliquer cette particularité, quelques auteurs ont fait observer que la poche était ordinairement très petite et contenait, par conséquent, une quantité de sang trop minime pour constituer un caillot suffi sant. D’autres ont pensé que la nature du sang qui traversait la tumeur empêchait la coagulation. Ces deux raisons sont peu importantes. Quelquefois la poche de l’anévrisme artério-veineux est assez volumineuse et cependant la guérison ne se réalisé pas davantage. Quant à prétendre que le sang veineux se prête moins que le sang artériel à laformation d’un caillot actif, cette opinion ne peut être acceptée, car il est fréquent de constater, au contraire, des caillots actifs à la suite de phlébites. La véritable cause tient à la rapidité de la circulation au niveau de la tumeur. Dans ces conditions, la coagulation ne s’effectue pas et la guérison ne peut avoir lieu. Quelquefois l’anévrisme se transforme en anévrisme artériel. Vous en trouverez plusieurs observations dans la thèse de Morvan et d’Henry. Nélaton a le mérite d’avoir signalé le premier ce phénomène. Ce changement est annoncé par la diminution ou la disparition du frémissement vibratoire et par la transformation du bruit de souffle continu en bruit du souffle intermittent.

Avant de revenir à l’étude du pronostic, du diagnostic et du traitement de l’anévrisme en général, nous tenons à vous présenter le résumé symptomatologique de l’anévrisme artério-veineux.

SYMPTOMATOLOGIE DE L ANEVRISME ARTÉRIO-VEINEUX

Ou peut distinguer dans 1 anevnsme \ n ,, . .

\ . . . , IB. Spéciaux,

arterio-veineux des symptômes. / q p- ■ j t-

A. Les symptômes artériels sont semblables à ceux de l'anévrisme artériel. 11 est inutile de les décrire de nouveau.

I 1° Continuité du bruit de souille.

Continuité avec renforcement à un moment. Bruit de souffle continu, saccadé.

2° Frémissement vibratoire ou tbrill très accentué. Continuité aussi avec renforcement.

B. Les symptômes spéciaux sont au nombre de six. .

3° Modifications dans les veines qui correspondent à la tumeur. Les veines se dilatent, deviennent plus épaisses présentent souvent des flexuosités variqueuses. Elles s'artérialisent. La pression augmente, en effet, dans le système veineux rapproché de la tumeur.

4° Quelquefois pulsation au niveau des veines.

5° Modifications dans les artères qui avoisinent la tumeur. Les artères s'amincissent et se dilatent. Pulsations moins fortes. Les artères tendent pour ainsi dire à ressembler aux veines. Pression moins forte dans le système ai tériel.

6° Modifications dans la sensibilité, la mobililé, la calorification, la nutrition des parties voisines de la tu- 1 meur.

/ 1° Marche stationnaire de l’anévrisme artério-veineux. La poche moins tendue a moins de tendance à l'expansion.

) 2° Pas de tendance à la guérison. Rapidité trop glande C. Symptômes dévolution. . > ja cjrcu]atjon au niveau de la poche.

j 3» Quelquefois transformation de l'anévrisme arlérioveineux en anévrisme artériel. Le bruit de souffle \ devient alors intermittent, ainsi que le thrill.

PRONOSTIC DE L’ANÉVRISME

Pour achever l’étude de l’anévrisme en général, il nous reste à passer actuellement en revue le pronostic, le diagnostic et le traitement.

Pronostic. — Le pronostic peut se résumer dans les propositions suivantes : 1° Alors même que la tumeur anévrismale existe au niveau d’une artère de petit calibre, la lésion doit être considérée comme grave. Ce que nous vous avons exposé sur la marche et la terminaison justifie complètement celteyiffirmation. 2° L’anévrisme est d’autant plus grave qu’il existe au niveau d’une artère plus volumineuse. 3° La position de la tumeur donne au pronostic plus ou moins de gravité. Il est évident que la présence d’un anévrisme au niveau d’une cavité splanchnique comporte toujours un danger plus grave. 4° Pour les anévrismes chirurgicaux proprement dits, vous devrez tenir compte de la position plus ou moins rapprochée du tronc. 5° Toutes choses égales d’ailleurs, le fait de plusieurs anévrismes entraîne un pronostic plus sérieux. 6° Lorsque l’anévrisme est arrivé à déterminer les symptômes de complication que nous avons signalés, compression des veines, lésions osseuses, ouverture d’une articulation, le danger est nécessairement plus grand. 7° Suivant que la santé du malade reste plus ou moins intacte, oa s’altère plus ou moins, le pronostic est différent. La guérison dépend, en effet, de la coagulation du sang dans la poche; or, cette coagulation est toujours liée à la santé générale du sujet. Chez l’individu cachectique, le sang perd de sa plasticité, et la coagulation est dès lors plus difficile à obtenir. 8° Le pronostic de l’ anévrisme artério-veineux est habituellement moins grave que celui de l’anévrisme ordinaire. L’étude que nous venons de faire de la symptomatologie nous en rendcompte. L’anévrisme artério -veineux reste, en effet, le plus souvent stationnaire pendant de longues années. Cependant lorsqu’il existe aux membres inférieurs, la gène de la circulation entraîne fréquemment la production de varices qui peuvent devenir l’occasion de complications inquiétantes. Si l’anévrisme artério-veineux est ordinairement moins

grave, vous observerez cependant que la guérison n’a pas de tendance à se réaliser naturellement, et qu’elle s’obtient toujours plus difficilement que dans les cas d’anévrisme artériel. 9° Le pronostic de l’anévrisme est, du reste, difficile à établir d’une façon générale. Pour être complètement exact, il devrait être indiqué pour chaque variété en particulier. Ce pronostic dépend aussi tout naturellement de la gravité plus ou moins grande de l’opération que l’on devra tenter pour obtenir la guérison ; ainsi, depuis que la compression s’est substituée, comme méthode de traitement, à la ligature, on peut dire qu’il s’est amélioré.

Diagnostic . — Le diagnostic offre peu de difficultés, au moins dans les cas ordinaires, lorsque les principaux symptômes sont bien accusés et que l’affection se présente avec les caractères suivants : Tumeur plus ou moins réductible, battements, mouvements d’expansion bien marqués, bruit de souffle intermittent, résultats de la compression au-dessous et au-dessus de la tumeur semblables à ceux que nous avons signalés.

Mais, dans bien des circonstances, ces symptômes sont plus ou moins obscurs; ils peuvent même manquer. D’autres fois, des tumeurs présentant une symptomatologie analogue à celle des anévrismes peuvent être confondues avec ce genre de lésion. On comprend dès lors combien il devient difficile de se prononcer. Aussi arrive -t- il souvent que l’on se trompe, et il serait facile de vous signaler bien des erreurs commises par les autorités chirurgicales les plus compétentes.

Établir le diagnostic consiste : à reconnaître la tumeur a névrismale, c’est-à-dire à la différencier des autres tumeurs qui présentent des symptômes analogues ; à distinguer l’espèce et la variété ; à apprécier l’état anatomique de la lésion, et à juger les complications voisines.

Reconnaître V anévrisme . — Il peut être tout d’abord confondu avec d’autres tumeurs offrant les mêmes symptômes.

Ainsi vous pourrez rencontrer des tumeurs à bruit de souffle, à mouvements d’expansion, à circulation modifiée, suivant que

DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISME

l’on exerce une compression au-dessus ou au-dessous. Voici, sous ce rapport, des observations qui vous guideront. Les tu meurs érectiles sont pulsatiles, réductibles, et souvent en les auscultant, on perçoit un bruit de souffle ; mais la forme est différente de celle de l’anévrisme, la coloration de la peau est habituellement caractéristique, le bruit de souffle que l’on entend est plus doux, moins accentué, et la réductibilité moins prononcée. Les varices artérielles constituent quelquefois chez les vieillards des dilatations vasculaires qui simulent une tumeur pulsatile, et pourraient, par conséquent, vous induire en erreur ; mais le bruit de souffle, dans ces cas, est toujours plus doux, et la forme générale de la lésion vous empêchera aussi de vous tromper.

Le diagnostic est plus difficile quand il s’agit de ces tumeurs malignes que nous avons appelées des cancers hématodes ; elles offrent, en effet, à l’auscultation un bruit de souffle souvent très distinct et leur forme se rapproche de celle del’anévrisme; mais les caractères différentiels suivants vous serviront à les distinguer : elles sont généralement placées au niveau des os, et la réductibilité que l’on obtient par la compression en masse n’est jamais complète. Gomme ces productions sont formées de parties dures et départies vasculaires, l’on comprend que, dans ces conditions, l’effort comprimant ne puisse pas être suffisant. Souvent, avant de présenter les symptômes analogues à ceux des anévrismes, le cancer hématode a eu une période assez longue pendant laquelle ces caractères n’existaient pas. Enfin, la compression exercée au-dessus de la tumeur hématode fait bien disparaître le bruit de souffle et les mouvements d’expansion; mais, pour produire ce résultat, cette compression doit s’exercer, non seulement sur l’artère principale, mais encore sur des points multiples. En d’autres termes, vous reconnaîtrez que la circulation du cancer hématode se fait par des communications vasculaires excessivement nombreuses.

Vous pourrez confondre quelquefois l’anévrisme avec d’autres tumeurs solides ou liquides situées en avant d’une artère, pré-

Berne. — Path. chir II.

GIN QU A NTE-S El "fl EM E LEÇON

sentant des mouvements de soulèvement, et permettant la perception d’un bruit de souffle, tumeurs malignes ou bénignes, kystes, lipomes ou abcès. Avec un peu d’attention, vous arriverez presque toujours à la vérité. Les battements que vous percevrez, dans ce cas, ne sont pas des mouvements d’expansion, mais simplement des mouvements de soulèvement. En modifiant tantsoit peu la position, en déplaçant les rapports avec l’artère, on fait cesser ces battements, et on arrive même à supprimer le bruit de souffle ; si l’on cherche à obtenir la réduction, on ne réussit pas; si l’on comprime l’artère au-dessus ou au-dessous de la tumeur, on ne lui fait subir aucune modification.

Quelquefois le diagnostic est difficile parce que l’anévrisme n’offre pas les symptômes habituels. Nous avons vu, en effet, qu’il peut se faire que l’on n’entende pas de bruit de souffle, que la compression ne produise aucun effet, et que la réductibilité soit nulle.

Les faits de ce genre sont nombreux, si nombreux que le docteur Stephen Smith a pu faire un livre complet sur ce sujet. Que ce soit pour vous une raison d’examiner toujours votre malade avec la plus scrupuleuse attention. Quand on lit avec soin les observations qui ont entraîné des erreurs de diagnostic, on constate presque toujours que ces erreurs auraient pu être évitées si l’examen avait été plus complet.

Distinguer l'espèce et la variété. — Pour distinguer l’espèce, vous n’aurez qu’à vous remémorer la symptomatologie de l’anévrisme artério-veineux, la continuité du bruit de souflle et du thrill, et l’existence des phénomènes de voisinage.

Les symptômes de l’anévrisme diffus, dont nous n’avons pas eu à nous occuper, sont aussi assez spéciaux pour que le doute ne soit pas possible.

Quand il s’agira de reconnaître la variété ou mieux le siège, le problème est plus difficile qu’il ne semble au premier abord, et souvent il vous sera presque impossible d’affirmer si vous avez à faire à un anévrisme de la crosse de 1 aorte, du tronc

DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISME

brachio- céphalique, de la carotide, de la sous-clavière ou de la vertébrale. L’application du sphygmographe de Marcy au niveau de l’artère que l’on soupçonne être le siège de la lésion vous fera souvent reconnaître les plus légères altérations dans la tension artérielle ; vous arriverez ainsi à un diagnostic plus précis. Les deux tracés suivants vous permettront de saisir l’importance de ce que nous, venons d’indiquer ; ainsi, le tracé ci-dessous correspond à une artère saine:

Fig. 29. — Côté sain.

Le tracé suivant, au contraire, est pris au niveau d’une artère correspondant à une tumeur anévrismale.

Fig. 30. — Côté de l’anévrisme.

Apprécier Vêlât anatomique de la lésion et les complications. — Pour apprécier ce que l’on peut appeler l’état anatomique de l’anévrisme, pour juger les complications, vous chercherez à bien vous rendre compte de la forme de la tumeur ; à reconnaître si la poche contient des caillots plus ou moins durs ; si elle renferme, au contraire, du sang liquide ; si la réductibilité est plus ou moins prononcée. Vous examinerez, en outre, avec soin la nature des douleurs que le malade ressent, les phénomènes inflammatoires concomitants, l’état desparties voisines, os ou articulations. C’est au lit du malade que vous aurez surtout à résoudre ces questions. Nous insistons moins habituellement silices détails, mais leur importance nous autorise à déroger à cette habitude. Nous vous ferons mieux saisir la valeur de ce que nous venons d’étudier en le résumant dans un tableau général.

DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISME

Le diagnostic de l'anévrisme con . „ gl ^ ^ < 3° Indiquer la variété.

1° Affirmer si une tumeur est un anévrisme. 2° Indiquer l’espèce d'anévrisme.

4° Apprécier l’état local.

5° Juger les complications.

1° Forme différente.

Tumeur

érectile.

2° Coloration spéciale de la peau.

3» Bruit de souffle plus doux, moins accentué.

4° Consistance moindre.

Forme.

Bruit de souffle moins accentué.

1° Position au niveau des os.

1° Affirmer si une tumeur est un anévrisme

Cancers hé- ' mat o de s.

2° Diagnostic différentiel | de l’anévrisme et d’une tumeur à battements simples.

1° Diagnostic différentiel! Varices arde l'anévrisme et d’une | térielles.

tumeur à battement J Dilat. arté-1 d’expansion, tumeur ré- \ rielle.

ductible et présentant un bruit de souffle.

2° Période de début pendant laquelle le doute n’est pas possible.

3° Effet de la compression.

4° Reductibilitémoindre Des tumeurs bénignes, kystes, lipomes, abcès où des tumeurs malignes peuventse trouver placées au-dessus d’une artère et simuler un anévrisme. Déplacer la tumeur. Examen attentif. Prudence extrême avant de se prononcer.

3° Le diagnostic différentiel peut être quelquefois très difficile, parce que l’anévrisme ne présente pas les symptômes habituels. Pas de bruit de souffle. Pas de réductibilité. Travail de Stephen Smith. Examen minutieux.

Pour distinguer l’anévrisme artério-veineux, examiner si le bruit de souffle est continu. Si le thrill est très apparent s’il est eu même temps continu.

Signes spéciaux de l’anévrisme diffus.

Pour reconnaître un anévrisme de telle ou telle artère, il faut un examen minutieux.

Prendre des tracés sphygmographiques au niveau de telle ou telle artère.

Chercher à bien se rendre compte si la poche a telle ou telle forme.

Si la poche renferme du sang liquide ou des caillots.

(Apprécier l’état inflammatoire des parties voisines.

° u„er ces comp î j Apprécier l’état des parties voisines, os, articulationsi ( Apprécier les douleurs que le malade peut ressentir.

2° Indiquer l’espèce] d'anévrisme. .

3° Indiquer la variété. .

4° Apprécier local. . .

calions.

l’état)