TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME

Traitement. — Occupons-nous, endernier lieu, du traitement. Cette partie importante de la question est celle que les auteurs ont examinée avec le plus de développement; ainsi, le livre de Broca est surtout un travail sur le traitement des tumeurs anévrismales : plus de sept cents pages sur neuf cents sont consacrées à la thérapeutique. Nous nous efforcerons de voüs donner une idée complète de ce qui a été fait sur ce sujet, sans entrer pourtant dans des détails trop minutieux.

Les divers moyens qui ont été proposés pour la guérison de l’anévrisme sont si nombreux qu’il est tout d’abord indispensable d’en établir une classification . Pour quelques pathologistes, trois méthodes principales doivent être distinguées :

f i° Méthodes ayant pour but de faire coaguler le sang

dans l’anévrisme;

2° Méthodes consistant dans l’ouverture du sac, l’abla-

/ tion des caillots, et la ligature des vaisseaux ;

3° Méthodes ayant pour but l’ablation de la tumeur.

Cette division, acceptée par les auteurs du Compendium, a été encore simplifiée par Richet, qui s’est contenté de passer en revue :

1° Les méthodes ayant pour but de détruire et de faire disparaître la tumeur.

2° Celles qui tendent simplement à provoquer dans le sac la coagulation du sang.

La classification de Broca, légèrement modifiée, nous paraît préférable, c’est celle que nous adopterons. Elle comprend :

a) Des méthodes directes. Elles ont quelquefois pour but de supprimer la tumeur; ouverture du sac, extirpation et cautérisation. Elles consistent, d’autres fois, à la modifier. Cette modification peut s’obtenir par des moyens nombreux : styptiques, moxas, méthode endermique, acupuncture, suture entortillée, malaxation, application de la chaleur, emploi des réfrigérants, compression directe, galvano-puncture, injections coagulantes.

b) Des méthodes indirectes. Elles n’agissent que secondairement sur l’anévrisme par l’intermédiaire de la circulation. Elles sont au nombre de trois : traitement dit médical, ligature et compression indirecte.

En troisième lieu, Broca indique l’amputation. Ce dernier moyen doit, suivant nous, être classé dans les méthodes directes. Ainsi :

Occupons-nous tout d’abord des moyens de la première catégorie.

Méthodes directes. — Ces méthodes ont pour but, avonsnous dit, de supprimer la tumeur, soit en l’attaquant directement par l’ouverture du sac, l’extirpation, ou la cautérisation, soit en pratiquant l’amputation des parties.

Ouverture du sac. — Cette méthode, généralement connue sous le nom de méthode ancienne , a porté longtemps la dénomination de méthode d’Aétius ; vous la trouverez actuellement décrite sous le titre d’opération d’Anty lins. Antyllus vivait avant Aétius, vers le milieu du troisième siècle.

L’opération consiste à ouvrir le sac après avoir établi une compression qui arrête l’hémorragie, à enlever les caillots qu’il contient, et à lier l’artère au-dessus et au-dessous de la tumeur. Avant l’ application de la bande d’Esinarch, ce procédé était

Supprimant

V 4° Amputation.

B. Méthodes indirectes.

A. Méthodes directes. .

difficile : au milieu des tissus presque toujours enflammés ou infiltrés de sang-, le chirurgien ne pouvait que découvrir à grand’peine le vaisseau malade; aujourd’hui, quand on a suspendu le cours du sang artériel à l’aide d’une bande élastique modérément serrée, l’opération est beaucoup plus facile, et quand on observe ensuite les règles du pansement antiseptique, on peuL éviter presque sûrement les complications septiques.

Lorsqu'il s’agit d’anévrisme spontané, les résultats sont quelquefois moins assurés. La ligature doit être, en effet, dans ce cas, portée près de la tumeur, et dans ce point rapproché de l’anévrisme, le vaisseau peut être lui-même altéré. Des hémorragies secondaires sont alors à redouter.

Gomme il est nécessaire, avant d’ouvrir le sac, de suspendre au préalable la circulation par la compression faite au-dessus de la tumeur, il semble tout naturel d’exclure cette méthode, quand il s’agit d’anévrisme de la sous-clavière, du tronc brachio- céphalique ou de la carotide. Cependant, même dans ces conditions, l’opération a été tentée. Elle a été quelquefois malheureuse, et des malades ont succombé au moment même de l’intervention, mais des succès ont été aussi obtenus. Ainsi, en 1857, Sjme (d’Edimbourg) a traité par cette méthode un anévrisme traumatique de la carotide. La tumeur était de la grosseur d’une orange. Après l’incision du sac, le doigt de l’opérateur, enfoncé rapidement au niveau des vaisseaux, empêcha un instant le sang de sortir, les tissus furent rapidement débridés, la ligature appliquée, et le malade guérit.

Extirpation. — L’extirpation consiste à lier l’artère audessus et au-dessous de la tumeur, à sectionner le vaisseau, à séparer le sac des parties voisines, et à l’enlever sans l’ouvrir. L’opération est généralement attribuée à Purmann, chirurgien allemand du dix-septième siècle; elle a été faite rarement, et, le plus souvent, c’est une erreur de diagnostic qui conduit à entreprendre l’ablation d’une tumeur anévrismale.

Cautérisation. — La cautérisation peut être faite au niveau

des anévrismes, soit avec le fer rouge, soit avec les caustiques. Gette méthode n’est, du reste, employée que d’une façon exceptionnelle. En 1641, Marc-Aurèle Severin appliqua pour la première fois le fer rouge sur une tumeur anévrismale offrant des phénomènes de gangrène. En 185 4,(Bullelinde thérapeutique) Teirling guérit par la cautérisation ignée un petit anévrisme de l’artère palatine supérieure. Il est évident que ce procédé ne peut être mis en usage que dans le cas de tumeur très superficielle et très petite. Quant à la cautérisation par les caustiques, Girouard(de Chartres) et Bonnet (de Lyon) ont conseillé quelquefois l’emploi de la pâte au chlorure de zinc, ce qui n’est, après tout, que l’extirpation de la tumeur par la cautérisation. Nous nous souvenons avoir vu un malade de Bonnet chez lequel l’emploi de cette méthode, pour un anévrisme traumatique de la sous-clavière, se termina par un succès; mais la guérison ne fut obtenue qu’après une série de complications nombreuses, et, en définitive, la cautérisation doit être, tout compte fait, appréciée comme essentiellement dangereuse, et réservée à des cas très rares.

Nous considérons comme tenant aussi à la méthode directe l’amputation des parties au niveau desquelles l’anévrisme existe. Cette amputation est habituellement indiquée lorsque l’anévrisme se complique d’accidents graves, lésions articulaires, lésions osseuses ou phénomènes gangréneux.

Nous venons de passer en revue les divers procédés de la méthode directe qui ont pour but de supprimer la tumeur ; voyons actuellement ceux avec lesquels on cherche à obtenir la guérison en modifiant seulement l’anévrisme. Cette seconde partie de la méthode directe comprend onze moyens spéciaux : huit ont peu d’importance, ce sont les styptiques, lesmoxas, la médication endermique, l’acupuncture, la suture entortilleé, la malaxation, l’application de la chaleur, l’application des réfrigérants; nous vous en dirons seulement quelques mots. Trois ont une valeur beaucoup plus grande : la compression directe,

la galvanopuncture, les injections; nous les étudierons d’une manière plus complète.

Stypliques, — O11 a conseillé parfois l’application sur la tumeur anévrismale de substances astringentes ou styptiques, telles que la poudre de tannin, l’alun, le perchlorure de fer. Cette médication est tout à fait illusoire, et si, dans quelques circonstances, de bons résultats ont été obtenus, c’est que la compression directe avait été employée en même temps.

Moxas. — Des moxas ont été quelquefois appliqués sur les tumeurs anévrismales ; on regrette que ce procédé ait été mis en usage par Larrey. Au point de vue rationnel, cette méthode est évidemment dangereuse; en agissant ainsi, on produit, en effet, l’inflammation du sac, on détermine des escarres, et l’on favorise la rupture de la poche.

L’expérience clinique a pleinement confirmé ce jugement ; ainsi vous trouverez dans l'ouvrage de Broca l’observation d’un anévrisme traité de cette manière à Toulouse. L’ouverture du sac survint au moment de la chute de l’escarre, et à la suite d’une amputation nécessitée par les accidents le malade succomba.

Médication endermique. — Sous le nom de médication endermique, Broca indique quelques substances astringentes maintenues à la surface de la tumeur préalablement dénudée au moyen d’un vésicatoire. Ce procédé doit être réservé pour les anévrismes très petits, ceux, par exemple, du cuir chevelu. En le mentionnant, Broca a eu surtout en vue de rappeler quelques succès qu’il avait obtenus pour la guérison de varices artérielles traitées par des applications de perchlorure de fer, après avoir enlevé l’épiderme par un vésicatoire.

Acupuncture. — En 1830, Velpeau eut l’idée de l’acupuncture. Cette méthode, qui n’a été réalisée que très rarement, se présente cependant appuyée par des idées théoriques qui la rendent digne d’intérêt. Velpeau avait institué tout d’abord les expériences suivantes : en introduisant des aiguilles clans

l’artère crurale d’un chien, il avait vu se former rapidement des caillots fibrineux. Il semblait dès lors naturel de penser que les mêmes effets devaient se produire en introduisant aussi dans la poche anévrismalc un certain nombre d’aiguilles ; et comme, suivant une expression parfaitement juste, la fibrine appelle la fibrine, on pouvait espérer que le premier petit noyau fibrineux • deviendrait l’occasion d’un dépôt ultérieur d’autres couches fibrineuses plus épaisses. Les tentatives n’ont pas été nombreuses, et lorsque Broca achevait son ouvrage, à peine pouvait-il citer quelques faits à l’appui de cette méthode. Depuis lors, des observations nouvelles ont été relatées. Au lieu de faire pénétrer des aiguilles dans la poche anévrismale, on s’est servi de fils de fer très minces, de ressorts de montres. On a parfois conseillé l’introduction de crins de cheval (Levis, de Philadelphie), mais les succès ont été peu encourageants. En définitive, cette méthode est assurément basée sur une expérience physiologique d’une certaine valeur, mais elle n’est pas sanctionnée par des observations assez nombreuses; on peut même dire que ces observations ont plutôt démontré que l’emploi de ce moyen était dangereux : quand il s’agit d’une tumeur anévrismale volumineuse et communiquant largement avec le vaisseau artériel, l’acupuncture risque de déterminer des embolies qui peuvent devenir l’occasion d'accidents graves.

Suture entortillée . — Malgaignea imaginé un procédé qui, au premier abord, se rapproche beaucoup de l’acupuncture, c’est la suture entortillée. On traverse l’anévrisme avec quelques épingles, et l’on applique ensuite un fil comme pour la suture entortillée du bec de lièvre. A l’action des épingles, comme dans les cas d’acupuncture, se joint la compression exercée par les fils. 11 est facile de comprendre l’utilité de cette méthode, mais on conçoit qu’elle ne soit applicable qu’aux anévrismes de petite dimension, placés superficiellement, et éloignés de nerfs et de vaisseaux importants, aux anévrismes, par exemple, de la

voûte du crâne ; ainsi Broca a cité deux succès pour des tumeurs anévrismales de la région frontale.

Malaxation. — Le procédé de la malaxation consiste en une sorte de massage des caillots contenus dans la poche anévrismale. On le considère comme appartenant à Fergusson. En brisant les caillots, le chirurgien espère que la colonne sanguine les entraînera ensuite dans le bout inférieur artériel, et que le vaisseau sera ainsi oblitéré à un moment donné. La tumeur se trouverait dans des conditions analogues à celles qui se produisent quand on place une ligature entre le sac et les capillaires, en réalisant ce que nous étudierons plus tard sous le nom de ligature de Brasdor. Cette méthode est dangereuse, elle expose à la rupture de la poche, à l’inflammation, à la production d’embolies, et, du reste, incertaine dans ses résultats, elle n’a fourni que très peu de succès.

Application de la chaleur. — Pour déterminer la présence de caillots, on a cherché parfois à faire pénétrer dans la poche une certaine quantité de calorique; ce procédé consiste à introduire dans le sac des aiguilles à acupuncture et à chauffer leur extrémité libre. Cette méthode est due â Everard Home. Jusqu’à présent elle n’a pas été, on peut le dire, appliquée, car on ne cite que la seule observation de l’auteur. Il s’agissait d’un anévrisme iliaque pour lequel la ligature de Brasdor avait été pratiquée. Gomme les battements persistaient, on soumit le malade à la calori-puncture ; il y eut tout d’abord un peu d’amélioration, puis des phénomènes de gangrène survinrent, et, en définitive, insuccès et mort du malade.

Réfrigérants. — Cette méthode fort ancienne consiste à produire des caillots en soumettant la tumeur à la réfrigération en l’entourant de glace ou de mélanges réfrigérants. On comprend que l’on puisse, en agissant ainsi, favoriser la coagulation du sang contenu dans l’anévrisme, mais jusqu’à présent aucun fait de réussite complète n’a été fourni. On a parlé de quelques résultats heureux obtenus par Guérin (de Bordeaux)

CI N Q U ANT E-SEPT I KM E LEÇON

en 1790; mais les sujets avaient été soumis en même temps au repos prolongé, à la diète et à la saignée. Dans un cas cité par Raynaud (de Toulon) le traitement a même duré deux ans et le malade a dû tout ce temps garder le repos. Broca a eu trois fois roccasion d’étudier les effets de la glace sur les anévrismes: deux fois l’action a été à peu près nulle ; dans un troisième cas, une amélioration assez notable se manifesta au bout de trois à quatre jours ; on suspendit la réfrigération quelques heures et la tumeur reprit son volume et sa mollesse.

11 nous reste actuellement à passer en revue trois procédés de la méthode directe : la compression directe, la galvanopuncture et les injections coagulantes. Ces trois procédés ont une importance plus sérieuse que les moyens que nous venons d’indiquer ; aussi les étudierons- nous d’une manière plus complète .

Compression directe. — On désigne sous le nom de compression directe une méthode qui consiste à comprimer le sac anévrismal au travers des téguments. Cette méthode se présente naturellement à l’esprit même des personnes étrangères à la chirurgie. Nous n’insisterons pas sur les détails historiques que vous trouverez mentionnés dans l’ouvrage de Broca.

La compression directe peut être employée comme moyen palliatif ou curatif. Gomme moyen palliatif elle doit être rejetée. En effet, en comprimant le sac dans le but de l’empêcher de prendre seulement un développement plus considérable, on n’arrête pas complètement les progrès de la tumeur, on favo rise, au contraire, la marche de l’anévrisme au niveau des parties profondes, et de ce côté les lésions offrent alors plus de gravité.

Comme moyen curatif, la compression produit les effets suivants : en la réalisant, on chasse tout d’abord de la poche anévrismale une certaine quantité du sang qu’elle contient, on durcit le caillot en exprimant la sérosité qui entre dans sa composition, et l’on obtient la diminution de la tumeur. Comme résultat

définitif, la compression directe produit tantôt des caillots passifs, tantôt des caillots actifs, et quelquefois les caillots refoulés oblitèrent les bouts artériels. Gomme il arrive souvent que cette méthode détermine seulement la formation de caillots passifs, elle a été jugée très défavorablement par Broca ; pour nous, qui admettons avec Richet que le caillot passif peut se transformer ultérieurement en actif et que cette transformation s’effectue surtout par la résorption de la sérosité qu’il contient tout d’abord, nous accordons à la compression directe une importance beaucoup plus grande. Les résultats cliniques sont, du reste, en rapport avec le jugement que nous venons d’énoncer. Depuis le livre de Broca, la compression directe s’est enrichie de deux procédés nouveaux, la flexion et la compression élastique. Les succès que l’on a obtenus en les utilisant nous autorisent à vous les décrire.

Flexion forcée. — ■ Lorsqu’un anévrisme est placé au pli du coude ou au creux poplité, dans le creux de l’aisselle ou dans le pli de l’aine, mais surtout au niveau du creux poplité, en faisant plier le membre on arrive souvent à guérir la tumeur en très peu de temps. Ce procédé récent appartient à un chirurgien anglais, Hart. Dès 1838, Malgaigne avait bien montré que la flexion forcée de l’avant-bras arrête la circulation de l’artère humérale, et Thierry avait même employé ce moyen pour guérir un anévrisme du pli du coude. En 1855, Fergusson avait essayé de traiter un anévrisme du creux poplité par la compression directe aidée de la flexion de la jambe, et à peu près à la même époque, Maunoir (de Genève) avait aussi tenté la guérison d’un anévrisme poplité de la même manière; mais les observations de Thierry, de Fergusson et de Maunoir avaient passé inaperçues, et c’est à Hart que revient le mérite d’avoir érigé la flexion forcée en une véritable méthode. Le premier succès de Hart date de 1858, et depuis lors les cas de guérison ont été nombreux ; c’est surtout pour les anévrismes du creux poplité que cette médication a donné de bons résultats. Lors-

G INQU ANTE-SEPTIÈM E LEÇO N

qu’en effet une tumeur anévrismale existe au niveau du creux du jarret, on voit les battements cesser ou du moins diminuer immédiatement, dans des proportions considérables, si la flexion de la jambe est portée suffisamment loin. Au début, cette position ne doit pas être exagérée afin que le malade s’y habitue peu à peu et qu’il puisse ensuite la supporter plus longtemps. Pour obtenir la flexion forcée de la jambe, Maunoir se servait simplement d’un drap placé en écharpe sur l’épaule, et le malade se promenait avec des béquilles. Hart faisait appliquer un pilon d’amputé de jambe : le malade appuyait dessus le genou du côté malade et pouvait ainsi se lever et se promener. Spence se servait d’une pantoufle au talon de laquelle était attachée une courroie qui se bouclait sur une ceinture entourant le bassin ; en augmentant ou en diminuant la longueur de la courroie, on augmentait ou on diminuait la tiexion.

Compression élastique. — Au mois de septembre 1875, Walter Reid publia une observation d’anévrisme poplité guéri à l’aide du bandage élastique d’Esmarch. Depuis lors, des faits semblables se sont multipliés, et l’on peut dire qu’il s’est créé une nouvelle méthode de traitement des anévrismes des membres. Nous tenons à vous indiquer en peu de mots en quoi elle consiste et quelle est sa valeur au point de vue clinique.

Le procédé mis en usage par Reid, comprend les détails suivants: 1° On enroule une bande élastique sur le segment du membre placé au-dessous de l’anévrisme; la bande est serrée avec force ; 2° la bande est appliquée au niveau de la tumeur, mais sans exercer aucune constriction ; 3° immédiatement audessus de la tumeur, on entoure de nouveau le membre en serrant fortement la bande ; 4° le bandage est habituellement laissé en place pendant une heure ; la durée de l’application a varié de cinquante minutes à trois heures et demie ; 5° après l’enlèvement du bandage élastique, on comprime l’artère audessus de l’anévrisme, soit avec un appareil, soit avec les doigts, et cette compression s’exerce de deux à neuf heures.