TRAITEMENT MÉDICAL

un chloro-ferrate d'albumine: ce n’est plus qu’un caillot chimique. Ses destinées sont alors incertaines. Tantôt il persiste, arrive même à se durcir; d’autres fois, il se désagrège rapidement, et souvent sa présence détermine au niveau du sac des phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses, mais il est impossible de connaître d’avance le résultat qui se produira. Cette seule indication suffit pour apprécier cette méthode. Elle a fourni quelques succès, mais elle est incertaine dans ses effets et peut même devenir l’occasion d’accidents graves en favorisant, par exemple, la formation d’embolies.

11 nous reste, en dernier lieu, à passer en revue les méthodes indirectes, c’est- à-dire celles qui n’arrivent à modifier la tumeur qu'indirectement. Ces méthodes sont au nombre de trois : le traitement médical, la ligature et la compression indirecte.

Traitement médical. — On donne ce nom à l’ensemble des moyens médicaux qui ont pour but de diminuer l’énergie de la circulation générale, de modifier la composition du sang et défavoriser sa coagulation. Ce traitement porte souvent le nom de traitement de Valsalva. Valsalva vivait à Bologne aux environs de 1680 à 1700. Voici les conseils qu’il avait formulés pour la guérison de l’anévrisme.

l°Des saignées répétées à de courts intervalles ;

2° Le repos absolu au lit.

3° Une tranquillité d’esprit complète.

4° Une diète des plus rigoureuses.

5° La quantité d’aliments était diminuée chaque jour, et l’on arrivait assez rapidement à ne faire prendre qu’une demi- livre de panade matin et soir : de l’eau seule était accordée comme boisson.

6° Des bains de pieds chauds étaient prescrits souvent. Le malade devait être, à un moment donné, assez faible pour ne pas pouvoir lever la main au-dessus de son lit; à partir de ce moment, l’alimentation était un peu augmentée. Ce traitement a été suivi par Pelletan et Chomel. Chomel recommandait, en

outre, de saigner le malade debout et administrait quelques préparations de digitale. Il y a peu de temps, le docteur Tufnell a préconisé de nouveau une médication à peu près semblable : Le repos horizontal, une diète sérieuse, et surtout ne consommer que peu de liquides.

Gomment agit cette médication ? Les explications suivantes peuvent être données :

a) Ce traitement diminue l’activité de la circulation générale, le pouls se réduit souvenbdedix à douze pulsations par minute, la circulation se trouve ainsi ralentie dans la tumeur anévrismale et dès lors la coagulation a de la tendance à s’effectuer.

b) La plasticité du sang est modifiée ; il est, du reste, difficile d’afdrmer la nature exacte de cette modification. Ainsi on a fait observer que chez les anémiques le sang des saignées se recouvre d’une couenne plus épaisse. D’autre part, des expériences semblent prouver que la fibrine diminue, au contraire, d’une façon absolue à mesure que l’on soumet un malade à des saignées plus multipliées. Ce résultat avait conduit Stockes (de Dublin) à proposer le procédé suivant : il saignait tout d’abord le malade pour ralentir la circulation générale, puis il conseillait un régime très substantiel afin d’augmenter la plasticité du sang. Les résultats cliniques sont trop peu nombreux pour que l’on puisse se prononcer encore sur la valeur de cette nouvelle méthode.

c) Quelques auteurs se contentent d'affirmer que la médication de Valsalva guérit parce qu’elle diminue la tension artérielle et que les parois de la tumeur peuvent alors revenir sur elles-mêmes. En somme, médication d’une valeur incontestable, elle doit surtout être réservée pour les anévrismes spé ciaux, ceux de l’aorte, par exemple, du tronc brachio- céphalique, des artères abdominales et des iliaques primitives pour lesquels souvent un autre traitement chirurgical ne peut être employé.

Nous rapprocherons de cette méthode l’administration de

LIGATURE AU-DESSUS DU SAC

rioclure de potassium ; cette substance a été surtout conseillée parle docteur Ghuckerbutty (de Calcutta), et avant lui par le professeur Bouillaud; elle a été essayée par beaucoup de médecins anglais et principalement par Balfour. La dose employée doit être considérable et administrée pendant longtemps : Il est convenable de commencer par une dose faible et de l’augmenter graduellement jusqu’à 6 grammes et même plus. L’emploi de l’iodure de potassium ralentit les mouvements du cœur et diminue sa force ainsi que la pression du sang artériel. Balfour prétend, en outre, qu’il a pour résultat d épaissir les tuniques du sac anévrismal, mais cette assertion n'est pas

prouvée.

Ligature. — On donne le nom de ligature à une méthode qui consiste à suspendre la circulation de la tumeur en liant l’artère qui s’y rend. La ligature comprend trois procédés, suivant qu’elle est pratiquée :

^ 1° au-dessus du sac ;

2° au-dessous du sac;

3° au-dessus et au-dessous du sac.

Ligature au-dessus. — Les détails historiques qui ont rapport à ce procédé sont excessivement nombreux; vous les trouverez exposés très complètement, soit dans l’ouvrage de Broca, soit dans le travail de Lefort (Dictionnaire de Dechambre). En voici le résumé :

lu C’est à Dominique Anel, chirurgien français à Rome, que l’on accorde généralement le mérite d’avoir proposé la ligature de l’artère faite immédiatement au-dessus du sac comme méthode de traitement de l’anévrisme. Sa première opération eut lieu à Rome en 1710.

2° Il semble que Guillaume et A. Paré aient eu la pensée d’une intervention semblable.

3° L’opération était à peu près oubliée, lorsque, en 1784, Desault l’exécuta de nouveau.

4° A peu près à la même époque, Hunter proposa aussi la

ligature comme méthode de traitement de l’anévrisme, seulement il fit porter la construction du fil bien au-dessus du sac. L’intervention de Hunter eut beaucoup plus de retentissement, etle nom de l’illustre physiologiste est resté attaché à l’opération.

5° Exagérant la pensée de Hunter, Scarpa a conseillé de placer la ligature aussi loin que possible du sac, c’est ce que l’on appelle le procédé de Scarpa.

Nous laisserons de côté tout ce qui se rattache au manuel opératoire, et nous vous décrirons seulement : A. Les effets observés dans la tumeur après la ligature; B. les effets observés au niveau des parties voisines ; G. nous apprécierons cette méthode.

A. Effets observés dans la tumeur. — 1° Immédiatement après l’application de la ligature sur le vaisseau artériel qui se rend à l’anévrisme, la poche, soustraite à l’action de la pression sanguine, s’affaisse, et revient sur elle-même par suite de l’élasticité de ses parois. La tumeur cesse habituellement de battre ; le sang qu’elle contient passe dans le bout inférieur de l’artère, et son volume diminue d’une façon sensible. Cette diminution est, du reste, proportionnelle à la quantité des caillots fibrineux que l’anévrisme renferme; s’ils existent en grande quantité, la diminution est peu accentuée ; si, au contraire, il y en a très peu, la réductibilité est bien plus marquée, et la diminution très apparente. Quelques auteurs ont parlé de réductibilité complète, mais aucune observation authentique n’a été fournie à l’appui de cette assertion. En définitive, notez comme premiers effets immédiats, la diminution de la tumeur et la cessation des battements.

2° Ces symptômes ne sont que passagers ; le plus souvent, peu d’heures après, on constate de nouveau l’augmentation de la tumeur, et le sang revient dans l’anévrisme. Toutefois ce retour n’entraîne pas nécessairement la réapparition des battements caractéristiques. En traversant des voies anastomotiques étroites, le liquide sanguin perd, en effet, son impulsion sac-

LIGATURE AU-DESSUS DU SAC

cadée. Pourtant clans bien des circonstances, les battements deviennent de nouveau perceptibles; il y a alors ce cpie l’on appelle des pulsations secondaires. Il semble que, dans ces cas l’insuccès est assuré; il n’en est rien, et l’on est au moins à l’abri de la gangrène, puisque la circulation continue à se faire. Dans ces conditions de ralentissement de la circulation et d’affaiblissement de la force d’impulsion clu sang, la coagulation tend à s’effectuer; on voit, en définitive, se former des caillots actifs ou passifs, et la guérison peut être encore obtenue.

3° Quelquefois la tumeur s’enflamme. C’est ordinairement aux environs du septième ou du huitième jour que les phénomènes inflammatoires surviennent; ils conduisent presque toujours à l’ulcération, à la gangrène des téguments et à la rupture delà poche. C’est le plus souvent à la suite de la ligature par le procédé d’Anel que les chances d’inflammation sont plus grandes. Le traumatisme de l’opération agit, en effet, dans ces cas, d’une façon plus directe sur la tumeur elle-même.

B. Effets observés dans les 'parties recevant le sang de l'artère liée. — Ils peuvent se résumer dans les symptômes suivants .

1° Lorsqu’une ligature a été placée sur le tronc d’une artère, la circulation est de suite profondément troublée dans les parties qui sont au -dessous : la peau pâlit, et si elle reste exposée à l’air, elle se refroidit presque immédiatement d’une manière très appréciable.

2° Le plus souvent, deux ou trois heures après, quelquefois même plus tôt, on constate dans le membre une élévation sensible de température de deux, trois, et même quatre degrés. Ce phénomène qui, au premier abord, semble étrange, s’explique par l’action des deux causes suivantes :

a) De suite après la ligature, les capillaires sont affaissés ; dès que la circulation tend à se rétablir par les anastomoses, une quantité plus grande de sang s’y précipite, de là l’augmentation de la chaleur.