G I N Q U A N T E-S EP T I È M E LEGO N

b) Brown -Séquarcl a fait, en outre, observer que la ligature de l’artère principale étreint les filets nerveux et sympathiques qui tiennent sousleurdépendance lesphénomènes dits de la vie organique: il en résulte la paralysie des capillaires qui se laissent alors distendre passivement par le sang. C’est le phénomène que l’on voit survenir après la section du grand sympathique au cou. A la suite de cette opération, il se produit, comme vous le savez, dans la moitié correspondante de la face un état de congestion très marqué et une élévation notable de la température.

Ce symptôme tend à cesser assez rapidement, et d’ordinaire, aux environs du douzième ou du quinzième jour, la chaleur du membre redevient normale. Voici, d’après Broca, comment les phénomènes doivent être interprétés : au début, le rétablissement de lacirculation s’opère par les anastomoses du réseau capillaire, c’est la période pendant laquelle on constate le plus de chaleur; un peu plus tard, la circulation se fait par les anastomoses artérielles ; à ce moment, le cours du sang est plus normal, les vaisseaux capillaires ne sont plus engorgés, et la température ne présente plus d’augmentation.

On est tenté de croire, au premier abord, que le membre est d’autant moins exposé à la gangrène qu’il s’échauffe davantage; c’est une erreur. L’exagération de la chaleur prouve, au contraire, que la circulation profonde fait défaut, et le danger est alors plus à redouter. L’observation clinique vient à l’appui de cette affirmation : on voit fréquemment, en effet, cet accident au cinquième ou au sixième jour, alors que les parties ont recouvré et même dépassé la température normale.

3° Quelquefois la circulation ne se rétablit pas, ce qui peut ♦dépendre de la pression que la tumeur exerce sur les collatérales; l’on observe alors des phénomènes de mortification. Gomme le procédé de Hunter supprime le cours du sang dans un plus grand nombre de vaisseaux, il expose tout naturellement beaucoup plus à cet accident ; aussi quelques moyens ont-ils été

LIGATURE AU-DESSUS DU SAC

proposés pour diminuer cette chance de gangrène. Plusieurs chirurgiens, par exemple, ont cherché à favoriser d’avance le développement des collatérales en établissant au préalable une compression sur l’artère qui devait être liée. Pour arriver au même résultat, Deschamp avait conseillé d’opérer la ligature du vaisseau avec un fil plat, et de ne faire qu’une constriction graduelle. Il espérait, en agissant ainsi, 11’obtenir l’oblitération de l'artère que peu à peu, et permettre dès lors au sang de dilater les collatérales.

4° La gangrène n’est pas le seul accident qui puisse se produire. Les parties qui ont été plus ou moins privées de leur circulation éprouvent encore des modifications importantes dans leur sensibilité, leur motilité et leur nutrition: les muscles restent souvent paralysés et atrophiés. La cause de ces altérations a été envisagée d'une manière différente par les auteurs. Ainsi, pour les uns, l’insuffisance delà circulation suffit pour expliquer ces phénomènes. Pour d’autres, ils dépendent du développement anormal des vaisseaux qui accompagnent le nerf principal du membre, et de l’inflammation consécutive que l’on constate souvent au niveau de ce tissu nerveux. Lorsque la ligature a été faite sur la carotide, vous aurez, en outre, à redouter des phénomènes morbides spéciaux, du délire, des convulsions, un coma plus ou moins prolongé, et de l’hémiplégie croisée.

5° Vous noterez, en dernier lieu, que l’on peut constater au niveau delà plaie toutes les complications ordinaires du traumatisme, érysipèle, phlegmon diffus, résorption purulente, etc. Nous vous signalons d’une façon toute particulière la phlébite purulente de la veine satellite de l’artère.

G. Appréciation de la méthode de la ligature. — Le jugement définitif que l’on doit porter sur la valeur absolue de cette méthode est difficile à formuler. L’opinion vraie nous semble se trouver entre l’appréciation trop défavorable de Broca et celle un peu trop favorable de Richet. Pour Broca, la ligature favorise seulement la formation de caillots passifs, c’est

une opération toujours difficile, dangereuse, exposant à l’hémorragie consécutive ou à la gangrène, laissant le membre atrophié, à moitié paralysé, et que l’on doit employer le moins souvent possible.

Pour Richet, la ligature doit être jugée beaucoup plus favorablement: pour lui, les caillots passifs sont, en effet, susceptibles de se transformer en caillots actifs, et dans la majorité des cas, les tumeurs anévrismales sont guéries par l’emploi de cette méthode. Gomme, en définitive, les statistiques prouvent que la mortalité est très élevée après l’opération de la ligature, ■27, 28, 30 0/0, vous devrez certainement ne pas l’abandonner complètement, mais en réserver l’emploi pour les cas où il vous sera impossible de réaliser une médication moins dangereuse. Vous n’aurezpas, en outre, à user de cette opération pour le traitement des anévrismes artério-veineux. La ligature agis sant dans ces conditions sur un vaisseau artériel modifié par la phlébartérie s’accompagne, en effet, plus souvent d’hémorragies et de gangrènes consécutives, et, comme nous avons eu l’occasion de vous l’indiquer, la formation de caillots actifs a moins de tendance à se réaliser au niveau de cette catégorie d’anévrismes.

Méthode de Brasdor. — La ligature se fait quelquefois entre la tumeur et les capillaires, c’est ce que l’on appelle la méthode de Brasdor. Au premier abord, ce procédé paraît peu naturel car il semble qu’en agissant ainsi on doive augmenter beaucoup l’impulsion cardiaque dans la poche et favoriser, par conséquent, sa rupture. Souvent les choses se passent de -toute autre façon, et dans bien des cas où la tumeur étant placée près du tronc la ligature ordinaire ne peut être faite, cette intervention constitue une dernière et précieuse ressource.

C’est à Brasdor, contemporain de Desault, que revient l’idée de cette opération. Elle fut tentée pour la première fois par Deschamp en 1798. Wardrop, quelques années plus tard, eut le double mérite d’obtenir le premier succès et de

COMPRESSION INDIRECTE

réaliser ce qu’avait fait limiter, pour la ligature ordinaire. Warclrop conseilla, en effet, de placer le fil à une distance assez éloignée du sac. Suivant le conseil que Scarpa avait donné, Téarn a cherché, en outre, à faire porter la constriction du fil le plus loin possible de la tumeur anévrismale. Ces deux modifications opératoires auraient, d’après Broca, une importance assez grande. La circulation serait ainsi suspendue d’une manière moins complète dans la poche, et dès lors, la formation des caillots actifs serait plus facile. Pour aider a l’action de la méthode de Brasdor, Pétrequin a eu l’idée de proposer en même temps une injection coagulante dans le sac. Cette combinaison peut être utilisée dans quelques circonstances.

Comme, en définitive, cette ligature est toujours incertaine dans ses résultats, vous devrez le plus souvent aider à son action, en soumettant en même temps le malade au traitement de Valsalva.

En résumé, malgré quelques succès obtenus, la méthode de Brasdor doit être réservée aux cas exceptionnels pour lesquels il est impossible d’avoir recours à une autre médication.

Compression indirecte. — Il nous reste à étudier la dernière des méthodes indirectes, la compression sur le vaisseau artériel à une distance plus ou moins éloignée de la tumeur anévrismale, c’est ce que l’on désigne sous le nom de compression indirecte. Comme nous avons distingué une ligature faite audessus de l’anévrisme et une ligature faite au-dessous, de même la compression indirecte peut aussi s’exercer, soit au-dessus, soit au-dessous de la tumeur. C’est le plus souvent au-dessus qu’elle s’effectue.

Nous ne chercherons pas à vous décrire la compression indirecte d’une façon complète. Cette étude a été faite par Broca avec un talent remarquable, et près de trois cents pages de son traité de l’anévrisme ont été consacrées à cette seule question. Nous nous contenterons de vous indiquer ce qui nous semble le plus essentiel au point de vue de l’historique de cette

méthode, de ses divers modes d’application, de ses effets et de l’appréciation générale que l’on doit en porter.

Historique. — On peut diviser en trois périodes l’histoire de la compression indirecte :

1° Une période préparatoire, période dite italienne, pendant laquelle cette méthode a été employée sans but bien déterminé, et simplement comme moyen accessoire: cette période commence en 1670 par quelques essais de Bernard Genga et se continue jusqu’aux environs de 1780.

2° Une période de création, ou période française: c’est la période pendant laquelle la compression indirecte a été soumise à une étude scientifique et raisonnée (Observations de Desault, Dupuytren, Boyer, Viricel, de Lyon, 1800, 1840).

3° Une période de consolidation ou d’application, période irlandaise (1845, 1853) (Travaux de Crusack, Robert Hoey, Bellingham) .

Modes d'application. — La compression indirecte peut se réaliser de bien de manières :

I Compression continue ;

! Compression interrompue ;

Compression intermittente ;

Compression totale ;

Compression partielle ;

Compression graduelle ;

\ Compression alternative.

Ces expressions, faciles à comprendre, nous dispensent de toute longue description.

La compression est dite quelquefois en deux temps : le procédé consiste à employer d’abord la compression partielle, puis la compression totale.

Au point de vue du manuel opératoire, tantôt la compression est digitale, tantôt elle est mécanique. La compression digitale, érigée surtout en méthode par Vanzetti et Verneuil, peut être faite soit par le malade lui -même, soit par des aides. La coin-

COMPRESSION INDIRECTE

pression mécanique s’efl'ectue avec des instruments spéciaux, les appareils compressifs. Ces appareils se composent de trois parties essentielles : 1° la pelote destinée à exercer la compression ; 2° le point d’appui qui sert à la contre-pression ; 3° l’armature qui unit le point d’appui et la pelote. L’on distingue habituellement des appareils compressifs à ressort, à arcs, à anneaux et à tiges articulées. Au lieu d’une description détaillée nous vous représenterons quelques-uns de ces divers appareils.

Fig. 31.

Fig. 32.

Fig. 33.

1° Le compresseur de Duval vous donnera une idée des compresseurs à ressort (fig. 31).

Fig. 34.

2° Le compresseur de. Robert Hoej vous apprend en quoi consistent les appareils compressifs à arcs (fig. 32).

Berne. — Palh. chir., II. g;

3° Le ring’ tourniquet vous donne l’idée des compresseurs à anneaux (fig. 33).

4° L’appareil de Broca peut être considéré comme un des meilleurs appareils compressifs à tiges articulées (fig. 34).

Vous verrez assez souvent employé dans les hôpitaux de Lyon l’appareil qu’un de nos collègues, Jacques Bonnet, avait imaginé pour lui -même. La description en a été donnée par le professeur Desgranges (Gazette des Hôpitaux , 1869). « Cet appareil se compose d’un bâton gros comme quatre doigts, et long de 45 centimètres; il est armé, à l’une de ses extrémités, d’une pelote de coton recouverte d’un manchon de caoutchouc; à l’autre, il est percé d’un trou transversal dans lequel passe, à glissement, une corde longue de 40 centimètres. Cette corde est interrompue de chaque côté par un anneau de caoutchouc, et porte à chaque bout un crochet de fil de fer. Pour poser l’appareil, il faut passer les crochets dans les boucles des cordes latérales du lit, coucher le bâton sur le ventre, la pelote étant placée au niveau du point à comprimer, puis, sur ce point comme base, relever le bâton à la manière d’un mât, jusqu’à ce que la corde transversale soit suffisamment tendue, sans amener le bâton jusqu’à la perpendiculaire. Dans cette situation, il est fixé, à son extrémité supérieure, à la faveur d’un lacs attaché au pied du lit. »

Effets de la compression indirecte. Appréciation générale. — Les phénomènes que l’on observe après la compression indirecte se rapprochent beaucoup de ceux qui surviennent après la ligature : la circulation tend à se ralentir ou à se supprimer dans la tumeur anévrismale, et des caillots se constituent. Pour Broca, comme la circulation est moins complètcmert suspendue qu’après la ligature, on a plus de chances pour voir se former des caillots actifs, plus de chances, par conséquent pour que la guérison définitive soit obtenue. Voici les symptômes que l’on constate :

1° Le malade ressent souvent de la douleur au niveau des

COMPRESSION INDIRECTE

parties où la pression s’exerce. En se servant de la compression intermittente, et en faisant usage de bons appareils, ce symptôme peut être facilement ou supprimé ou diminué.

2° Par suite de la gêne de la circulation, et de la pression exercée sur quelcpies troncs nerveux, le malade accuse fréquemment un sentiment d’engourdissement dans tout le membre. La température de ces parties s’abaisse parfois; d’autres fois, elle augmente de quelques degrés, comme dans les cas de ligature.

3° Gomme à la suite de la ligature, la tumeur subit le plus ordinairement une certaine diminution de volume, elle devient plus ferme, moins réductible et moins pulsatile. Quelquefois les malades éprouvent une douleur très vive au niveau de la tumeur ; cette douleur, qu’ils comparent à une sensation de brûlure, dure souvent plusieurs heures. Ce symptôme est souvent de très bon augure, et indique presque toujours la solidification de l’anévrisme. Gomme cette sensation existe surtout dans les cas d’anévrismes poplités, on pourrait l’attribuer à la compression que l’anévrisme exerce au moment où il devient plus dur sur le nerf satellite de l’artère, mais comme le fait se produit aussi pour les anévrismes fémoraux, il faut bien reconnaître que la véritable cause de ce phénomène nous échappe.

4° On a constaté l’inflammation du sac et la gangrène. Ce dernier fait est rare : ainsi, sur un total de 114 malades, 2 cas seulement ont été observés.

5° Dans quelques circonstances la compression est mal supportée, et l’on voit la tumeur augmenter de volume, malgré le traitement.

Appréciation générale. — Pour donner une appréciation générale sur cette méthode, il faut s’en rapporter aux statistiques établissant, d’une part, la mortalité ù la suite de ce mode de traitement, et d’autre part, les succès. Ges statistiques existent et elles ont une grande valeur, parce qu’elles ont été fournies par Kroca et par Richet, deux chirurgiens dont les opinions, vous le savez, sont essentiellement différentes, l’un partisan exclusif

clc la compression et opposé à la ligature, le second, partisan, au contraire, de cette dernière opération. Or, la statistique de Broca comporte pour 163 anévrismes traités par la compression indirecte, 30 0/0 de réussite et 5 0/0 de mortalité; c’est à peu près le même résultat auquel est arrivé Richet pour un total de 76 cas. C’est donc, sans aucun doute, la méthode qui a donné le plus de succès, et celle qui expose le moins la vie des malades.

Après vous avoir décrit le traitement général des anévrismes, nous devrions, pour être plus complet, examiner l’appropriation de ces méthodes aux diverses espèces d’anévrismes. Cette étude trop spéciale nous entraînerait trop loin. Retenez seulement un conseil judicieux que le professeur Desgranges don liait habituellement dans ses leçons de clinique : savoir combiner et unir les différentes méthodes ; ainsi, pour l’anévrisme poplité, il est souvent avantageux d’employer simultanément la flexion du membre, la compression digitale, indirecte, totale et intermittente, la compression mécanique et la réfrigération.

En vous présentant le tableau résumant la médication de l’anévrisme, nous achevons aujourd’hui notre cours de pathologie. A une époque où le niveau de nos connaissances augmente sans cesse, où le mouvement scientifique s’accentue de plus en plus du côté de la spécialisation des recherches, il nous a semblé utile de spécialiser aussi l’étude des questions générales. C’est le but que nous nous sommes proposé d’atteindre.

TRAITEMENT DE L’ANEVRISME

TRAITEMENT DE L'ANEVRISME

On peut diviser en deux catégories les méthodes que l’on emploie pour le trailement de l’anévrisme : 1“ Méthodes directes; 2° méthodes indirectes.

1° Méthode dite d’Antyllus. Méthode ancienne, ligature au-dessous et au-dessus

1° Méthodes ayant pour but de supprimer la ' tumeur.

1» Méthodes directes s'adressant directement, à la tumeur. . .

2° Méthodes indirectes,!

méthodes agissant loin < de la tumeur. . .

de la tumeur. Ouverture du sac. Opération bien plus facile depuis l'application de la bande d’Esmarch.

2» Extirpation de la tumeur. Méthode dite de Purmann. Enlever l’anévrisme, comme une tumeur.

3° Cautérisation au fer rouge, avec les caustiques (Marc-Aurèle Séverin ; Girouard, de Chartres; Bonnet, de Lyon).

4° Amputation de la partie au niveau de laquelle la tumeur anévrismale existe.

1» Emploi des stypliques.

2° Emploi des moxas (méthode de Larrey). Ne jamais la mettre en usage. Dangers de son application.

3° Méthode endermique. Méthode sur laquelle on ne peut pas compter.

4° Acupuncture. Méthode de Velpeau. On introduit quelquefois dans le sac des crins de chevaux (Lévis, de Philadelphie) des feuilles de ressort de montre. 5° Suture entortillée (Malgaigne).

6° Méthode de la malaxation (Fergusson). 7° Application de la chaleur (Everard Home).

8° Emploi des réfrigérants (Guérin, de Bordeaux).

9° Compression directe. La compression directe comprend la méthode de la flexion forcée, méthode de Wart, 1858.

La compression classique avec la bande d'Esmarch ( Walther-Reid, Steinson).

La torsion de la tumeur (Ciniselli).

10° Galvano-puncture (Guérard, Pravaz, Pétrequin).

11° Injections coagulantes (Moutaggia).

1° Traitement médical (Valsalva). Diète, digitale, iodure de potassium.

(Au-dessus du sac (Anel, Hunier, Scarpa). Au-dessousdu sac(Brasdor, Wardrop, Fearn). Au-dessus et au au dessous du sac.

3° Compression indirecte.

2° Méthodes ayant pour but de modifier la tumeur et d’y produire la coagulation du sang qu’elle contient.

TABLE DES MATIÈRES

deuxième; partie