CONTUSION — BOSSUS SANGUINES <J

sion a été moins vive, le sang-, infiltré seulement clans les tissus, donne alors la sensation cle dureté que nous venons de signaler.

Il n’est pas rare de percevoir au centre de la tumeur des battements qui proviennent des artérioles qui ont été divisées.

Dupuylren a observé qu’au bout de peu de temps on voit quelquefois ces battements cesser. Les parties distendues par le sang résistent, à un moment donné, à l’arrivée d’une nouvelle quantité de liquide. En résumé, tumeurs d’un volume variable, d’une couleur rouge violacée, fluctuante, présentant à la circonférence une résistance circulaire, quelquefois offrant des battements perceptibles au centre pendant un certain temps.

Dans certaines régions, les bosses sanguines portent des dénominations spéciales; ainsi quand on en rencontre sur la tète des jeunes enfants qui viennent au monde après avoir supporté la fatigue d’un long travail, qui a été la cause de déchirures au niveau de la face profonde du cuir chevelu, la bosse sanguine porte le nom de céplialématome . A la vulve, les bosses sanguines sont désignées sous le nom d ' èpisiohèm atomes (eîrcoîtov, pénil).

Epanchement sanguin. — L’épanchement sanguin est habituellement plus considérable que la bosse sanguine. Souvent le sang s’accumule sous les téguments en quantité notable. Ainsi les auteurs du Compendium ont cité l’observation d’un épanchement sanguin s’étendant de la hanche au talon. Le membre, dans ces conditions, ressemble alors à une véritable vessie.

Les deux phénomènes que nous venons de vous signaler doivent être envisagés au point de vue de leur évolution et au point de vue du diagnostic. Que devient la bosse sanguine ? Que devient l’épanchement sanguin ? L’on peut ramener à six modifications principales les changements divers qui peuvent survenir à ce niveau. 1° Lorsque ces phénomènes sont peu accentués, ils disparaissent quelquefois par absorption, et la disparition s’opère même parfois avec une rapidité excessive. Vingt-quatre heures suffisent dans quelques circonstances pour

qu’il n’y ait plus do traces de soulèvement des tissus. A la place de la bosse sanguine ou de l’épanchement, on constate seulement une ecchymose plus ou moins accentuée. Nous reviendrons dans un instant sur les causes qui amènent habituellement cette terminaison. 2° Quelquefois la collection sanguine persiste. Souvent, dans ces conditions, le sang se conserve sans subir aucune transformation, et lorsque, longtemps après, on l’évacue, il est encore aussi limpide, aussi rutilant que s’il s’échappait des vaisseaux. 3° D’autres fois, le sang se coagule, la tumeur laisse alors percevoir la présence de caillots mêlés à une certaine quantité de sérosité. 4° Quelquefois les caillots subissent une dissolution ultérieure, et la tumeur redevient franchement fluctuante. La dissolution des caillots dépend habituellement de métamorphoses graisseuses. Billroth a fait à ce sujet l’observation suivante : « Dans les grands extravasats, la transformation graisseuse du coagulum est plus habituelle que dans le cas d’ extravasats de petite dimension. C’est dans les épanchements de grande dimension que l’on rencontre souvent des cristaux de cholestérine; dans ceux de petite dimension, l’on constate surtout la présence des cristaux d’hématoïdine. » 5° Les caillots, une fois formés, peuvent persister pendant un temps excessivement long. Ainsi, dans le travail de Pelletan, sur les épanchements sanguins traumatiques, l’on trouve l’observation d’un malade ayant eu une contusion très violente au pli de l’aine. Vingt ans après, le malade succombait, et l’autopsie permettait de constater encore des traces bien manifestes d’anciens caillots. Lorsque ces caillots existent depuis longtemps, ils deviennent toujours plus ou moins durs, constituant alors ce que l’on appelle les indurations hématiques. D’après quelques chirurgiens, Velpeau entreaulres, ces indurations liématiques deviennent souvent le point de départ de tumeurs variables, bénignes ou malignes. Cette opinion est acceptable poulies corps étrangers des articulations, pour les tumeurs dites fibrineuses ; mais pour les autres néoplasies, la transformation directe

CONTUSION — PHLEGMONS HEPATIQUES

d’un caillot en véritable tumeur ne peut être invoquée. Ce que l’on doit admettre comme cause plus probable, c’est l’irritation même de la cellule du tissu cellulaire. Nous aurons, du reste, à revenir sur ce point étiologique en nous occupant plus particulièrement des tumeurs. Dans ces divers cas où l’épanchement sanguin persiste, le sang est habituellement contenu dans une enveloppe qui constitue une véritable poche. Cette enveloppe est considérée par les uns comme un simple dépôt fibrineux, par d’autres comme le résultat du refoulement du tissu cellulaire ; quelques-uns pensent que le sang épanché devient l’occasion d’une inflammation adhésive, à la suite de laquelle une nouvelle membrane se forme. 6° Fluide ou coagulé, le sang ne reste pas toujours dans les conditions dont nous venons de parler. Quelquefois il s’altère, soit tout d’abord, soit sous l’influence d’un nouveau traumatisme. La peau qui recouvre les parties contusionnées s’enflamme, s’ulcère dans une étendue plus ou moins considérable; l’air pénètre dans le foyer, le sang se prutréfie, et l’on voit alors survenir des phénomènes plus ou moins intenses d’inflammation phlegmoneuse. Ces phlegmons sont habituellement décrits sous la dénomination de phlegmons, hématiques ils constituent toujours une lésion grave. Le pus est mélangé de sang putréfié, et les accidents septicémiques sont par cela même toujours à redouter.

Telles sont les modifications principales qui peuvent survenir au niveau des bosses sanguines et des épanchements sanguins.

Recherchons actuellement les causes qui peuvent favoriser ces diverses modifications. En premier lieu, étudions celles qiq sont susceptibles d’entraîner la résorption des épanchements sanguins. Ces causes ont été parfaitement étudiées par le docteur Besaucèlc (thèse de 1874, Paris, n°33). Elles peuvent se diviser en locales et en générales. Comme causes locales, nous vous indiquerons les suivantes : 1° L’intégrité des parties environnantes est nécessaire. A l’état sain, le tissu cellulaire est, en effet, -doué d’une grande puissance d’absorption, et si la contusion n’a

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porté que sur des points limités, la résorption du sang épanché se fait facilement et rapidement. Si, pour n’importe quelle raison, le tissu cellulaire s’enflamme ou s’altère dans sa structure, les propriétés d’absorption diminuent alors dans des proportions très grandes. Sous l’influence de l’inflammation, de nouveaux vaisseaux peuvent se développer dans la poche qui entoure l’épanchement; ces nouveaux vaisseaux se déchirent souvent et deviennent ainsi l’occasion de l’augmentation de la lésion. 2° Le siège de l’épanchement est une des causes qui favorisentou retardent parfois la disparition de l’épanchement. D’une façon générale, on peut dire que plus il y aura de tissu cellulaire dans une région, plus l’absorption sera facile, que plus le tissu cellulaire est lâche, plus cette absorption est rapide. Ainsi, à la face, aux lombes, la résorption se fait vite ; au crâne, à la paume des mains, à la plante des pieds, le tissu cellulaire est dense ; aussi la résorption s’opère-t-elle toujours avec beaucoup de lenteur; à la paume des mains l’épanchement traumatique est souvent vraiment interminable. En 1856, Baucher citait à la Société anatomique le fait d’un voiturier qui en tombant se fit une contusion à la paume de la main ; deux mois après, le blessé présentait encore une tumeur de 12 à 15 centimètres; la tumeur était molle, peu remplie, et offrait un certain frémissement quand on la palpait. Une compression énergique exercée à sa surface pendant plus d’un mois, ne produisit aucun résultat, il fallut avoir recours à la ponction.

Le voisinage de plans fibreux tels qu’une aponévrose, celle du fascia lata, par exemple, semble exercer une certaine influence sur l’évolution de l’épanchement. Ainsi à la partie antéroexterne delà cuisse, la résorption se fait toujours très lentement; des observations de Pelletan , de Voillemier, de Morel-Lavallée viennent à l’appui de cette proposition. Le peu de vascularité des plans fibreux permet d’expliquer ce fait. 3° La mobilité de la région semble aussi rendre compte de la durée de certains épanchements, L’absorption, dans des conditions de mouvement

CONTUSION — EPANCHEMENT SANGUIN

exagéré, se fait moins bien, et l’épanchement persiste alors plus longtemps. 4° D’une façon générale, le volume de l’épanchement influe sur la résorption, et néanmoins, dans bien des cas, un épanchement très volumineux se résorbera très rapidement, et un autre de très petite dimension persistera, au contraire, pendant un temps très long. 5° La composition de la'poche qui entoure le sang épanché est souvent pour beaucoup dans la facilité avec laquelle le phénomène de la résorption s’opère. Si cette poche présente plus ou moins de vaisseaux, si sa structure se rapproche plus ou moins du tissu cellulaire, les conditions d’absorption seront bien différentes. 6° Il est évident que le f. lit d’un nouveau traumatisme, l’influence d’une inflammation nouvelle survenant au niveau des parties où siège l’épanchement, modifieront beaucoup les résultats qui surviendront.

Influence des causes générales. — Des causes générales peuvent être l’occasion d’une accélération ou d’un retard dans la résorption, et suivant que le blessé jouit ou non d’une bonne santé, le phénomène se modifie dans des proportions considérables. Vous trouverez dans la thèse de Besaucèle une observation qui mérite d’être citée à ce point de vue. Un matelot présente un épanchement sanguin considérable, suite de contusion; l’épanchement se résout, et de très volumineux qu’il était au moment de l’accident, arrive à ne présenter que les dimensions d’un œuf de pigeon. Le blessé vient à être atteint d’une affection viscérale grave; à partir de ce moment, la résorption ne se fait plus, l’épanchement augmente de nouveau, la tumeur s’enflamme, se gangrène, et le malade succombe. Chez les sujets hémophiliqueSjla moindre contusion détermine presque toujours des épanchements considérables, et la résorption s’opère le plus souvent avec difficulté. Avant d’étudier les deux autres localisations que Ton rencontre dans les cas de contusion au deuxième degré, résumons les modifications survenant au niveau des épanchements sanguins et les diverses causes favorisant la résorption des épanchements sanguins, suite de contusion.

Bkhnk. — Palh. cliir., II.

MODIFICATIONS SURVENANT AU NIVEAU DES BOSSES SANGUINES ET DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS

1° Disparition quelquefois rapide de ces phénomènes.

Passage dans la circulation des globules primitivement sortis des vaisseaux divisés.

/Quelquefois décomposition de ces globules en J granulations moléculaires. Réscrplion de ces granulations.

y Persistance ultérieure d’une simple ecchymose.

2 Persistance cle l'épanchement, j

Le sang reste complètement liquide sans subir aucune modification, t Le sang se coagule. La tumeur durcit.

4° Les caillols subissent diverses 1 modifications.

(Ils durcissent: indurations hématiques. Ils sg redissolvent: la tumeur redevient liquide. Ils subis- , sent une transformation granuleuse (Billroth).

5’ Dans les divers cas où l'épanche- | ment persiste, on constate une membrane enveloppante. Origine .

de celte membrane.

1° Tissu cellulaire ambiant refoulé et condensé. 1 2° Dépôt fibrineux.

) 3° Fausse membrane dépendant d'une inflan:- , mation du tissu cellulaire environnant.

6’ Quelquefois processus palholo- 1 gique. Phlegmon hématique.

L'accident peut arriver immédiatement après le premier traumatisme.

'Quelquefois nouveau traumatisme.

! Crainte de complications septiques.

Dangers.