LÉSION DES NERFS

chute plus ou moins tardive des escarres. L’état général du blessé, qui s’aggrave souvent progressivement à mesure que les fatigues et les mauvaises conditions d’une campagne augmentent, est souvent pour beaucoup dans le fait de la production de cet accident .

Le pronostic de ces diverses hémorragies peut être envisagé de la manière suivante.

Une hémorragie primitive est habituellement grave, parce que, au moment où l’accident se produit, le blessé n’a aucun secours. Si, au contraire, un chirurgien pouvait à ce moment donner des soins, la gravité de l’accident serait certainement moins grande parce que la ligature pourrait être pratiquée dans des conditions meilleures.

Pour l’hémorragie consécutive, surtout pour l’hémorragie consécutive médiate, la gravité du pronostic dépend d’autres conditions étiologiques.

1° Au moment où ces hémorragies surviennent, le blessé est souvent affaibli par des suppurations profondes.

2° 11 est toujours difficile, dans ces conditions, de bien se rendre compte du vaisseau qui fournit le sang.

3° L’accident survient souvent brusquement sans que l’on puisse d’avance prévoir le danger. Quelques auteurs ont bien essayé d’établir que, dans certains cas, il étaitpossible de prévoir cet accident; mais malheureusement les signes précurseurs de l’hémorragie qui ont été indiqués n’ont aucune importance.

4° En dernier lieu, il est toujours plus dangereux de pratiquer une ligature au niveau de parties sérieusement enflammées.

G. Lésions des nerfs. — Des cordons nerveux plus ou moins volumineux, peuvent être atteints. Tantôt la division des parties nerveuses est complète, tantôt elle est incomplète. La division complète a pour résultat immédiat la perte du mouvement et de la sensibilité, soit simultanément, soit isolément. La division incomplète détermine, au contraire, la paralysie

partielle, ou T engourdissement des parties innervées par le nerf lésé. Cette complication s’accompagne de douleurs intenses, elle favorise ultérieurement l’engorgement des parties et le développement du tétanos.

D. Lésions des os. — Sans vouloir entrer dans des détails trop complets, nous ajouterons les quelquelques propositions suivantes aux indications que nous vous avons déjà fournies sur les lésions osseuses qui se produisent sous l’influence de l’action des projectiles.

1° Les os, au niveau d’une plaie par armes à feu, peuvent être contus ou fracturés.

2° La contusion de l’os s’accompagne habituellement d’un décollement plus ou moins étendu du périoste. Ce décollement peut devenir ensuit^ la cause d’inflammations plus ou moins graves et souvent de nécroses ultérieures. On distingue généralement les contusions superficielles et les contusions profondes. Le pronostic, comme vous le prévojmz, est bien différent dans les deux cas ; malheureusement il est le plus souvent très difficile de pouvoir distinguer l’une ou l’autre de ces deux contusions. Legouest a fourni sur ce sujet les quelques détails suivants. Dans les cas de contusion superficielle, la douleur existe en un point précis, la tuméfaction est circonscrite. Lorsque la contusion est profonde, une douleur gravative est ressentie dans tout le membre, la tuméfaction est générale.

3° Lorsqu’un os est fracturé au niveau d’une plaie par arme à feu ; comme pour les fractures ordinaires, les chirurgiens militaires distinguent les fractures simples, lorsque la peau est intacte, et les fractures compliquées, lorsque les téguments sont compromis. Gomme il est facile de le prévoir, le nombre des fractures simples à la suite des coups de feu doit être restreint; ainsi sur un total de 600 cas de fractures recueillis pendant la campagne d’Italie dans les hôpitaux de Pavie, de Milan et de Brescia, on en a observé 33 ; c’est un total d’environ 5 0/0 seulement. Ges fractures simples par coups de feu sont,

LESION DES OS

on le comprend, toujours plus graves que les fractures simples ordinaires. Dans tous ces cas, en effet, il y a toujours une contusion dont il est difficile de bien apprécier l’importance. Il arrive, du reste, assez souvent qu’une fracture, simple tout d’abord, devient ensuite compliquée, par exemple, lorsque la peau a été contuse au troisième degré: à un moment donné, l’escarre se détache, et la communication se réalise alors avec lesparties'profondes. Gomme, en définitive, les fractures compliquées sont de beaucoup plus fréquentes, lorsque la complication n’a rien d’exceptionnel, quelques chirurgiens disent assez volontiers dans ces cas que la fracture est une fracture compliquée simple.

4° Lorsqu’au niveau d’une plaie par arme à feu l’os est fracturé en plusieurs fragments, il se produit ce que l’on appelle des esquilles ; Dupuytren, un des premiers, en a établi une division qui mérite d’être conservée. Les unes détachées immédiatement de l’os et privées de vie sont quelquefois entraînées en dehors par le projectile continuant son trajet. Ges esquilles ont habituellement des bords tranchants à cassure nette, des angles à arête vive. Dupuytren les comparait à des morceaux de porcelaine brisée, il les appelait primitives. Les autres, qu’il a dénommées secondaires, restent en place ou flottent quelquefois dans le foyer de la fracture, retenues par les parties molles ou les lambeaux de périoste. Elles sont destinées à se séparer des adhérences qui les retiennent aux parties voisines, et deviennent libres, à un moment donné, comme les premières. Les troisièmes constituent ce qu’ilappelle les esquilles tertiaires: ce sont des portions de l’os qui ont été plus ou moins contusionnées, celles situées, par 'exemple, entre des fentes, des fêlures ou des fissures osseuses. Ges parties adhérentes, restées en place, immobiles, peuvent quelquefois continuer à vivre ; mais le plus souvent elles sont consécutivement frappées de mort et s’éliminent à la manière des séquestres.

Gomme vous trouverez dans quelques auteurs la classification

TRENTE-SIXIEME LEÇQN

deHuguier, nous croyons devoir vous l’indiquer. Pour cet auteur, tantôt les esquilles sont dites libres, tantôt elles sont dites adhérentes. Libres, elles peuvent rester quelquefois dans le point même où le fragment osseux a été enlevé; d’autres fois, elles sont transportées plus ou moins loin. Lorsqu’elles sont adhérentes, tantôt elles adhèrent encore à l’os, tantôt elles adhèrent seulement au périoste, aux tendons, aux aponévroses, aux gaines vasculaires, aux cordons nerveux.

5° Signalons un dernier fait. Quelquefois au niveau d’une plaie d’arme à feu, la balle peut s’enclaver entre deux os sans occasionner cependant de fracture. Hermann, Demme, Tarnier, Legouest en ont rapporté quelques observations pour le radius et le cubitus, le péroné et le tibia, les métacarpiens. Dans ces conditions, des douleurs violentes sont ressenties et ne cessent qu’ après l’ablation du corps étranger.

E .Pénétration d'une cavité articulaire ou splanchnique . — La dernière complication que nous admettons, c’est la communication de la plaie, soit avec une articulation, soit avec une cavité splanchnique.

Voici, sur ces deux points, les observations que vous noterez :

1° Quelquefois le projectile ouvre une articulation et les surfaces osseuses restent intactes. Ainsi Legouest a cité le fait suivant : pendant la guerre de Grimée de 1855, un soldat eut l’articulation du genou ouverte par une balle qui passa immédiatement au-dessus de la rotule, entre le tendon rotulien et les condyles fémoraux, les os n’étaient pas fracturés.

2° La balle peut ouvrir l’articulation sans pénétrer dans la cavité articulaire.

3° Le plus souvent le projectile fait éclater les tètes osseuses, pénètre et reste dans la substance spongieuse. La plaie est souvent très petite, à peine l’extrémité du petit doigt peut -elle pénétrer; on croit d’abord à une blessure peu importante, et cependant, dans ces cas, les os sont fréquemment éclatés, fendus et même fracturés en fragments multiples. Gomme des tissus