PRONOSTIC DES PLAIES PAR ARMES A FEU

tomes pouvaient permettre de reconnaître ce genre de lésions, la rougeur de la peau avec un gonflement assez prononcé au niveau de la fente et une induration existant à l’extrémité de la Assure. Ce sont là des signes bien incertains.

Le diagnostic de la complication, dépendant de la blessure des vaisseaux importants et des nerfs principaux de la région, s’établit d’après les symptômes de perturbation fonctionnelle sur lesquels nous avons appelé votre attention en nous occupant delà symptomatologie. Nous n’avons lias à revenir sur ce point. Ce que nous avons dit des plaies par armes à feu pénétrant, soit au niveau d’une articulation, soit au niveau des cavités splanchniques, nous dispensent d’entrer aussi dans de nouveaux détails. On attachait autrefois une importance plus capitale à reconnaître la pénétration ou non des plaies au niveau de la poitrine, et l’on avait même proposé des moyens d’investigation multiples pour arriver à poser un diagnostic précis. Dans tous les cas où les symptômes laissent du doute, il est complètement inutile de rechercher avec trop de minutie si cette pénétration existe. Les recherches trop minutieuses peuvent, en effet, être dangereuses et nuisibles. Le parti à prendre dans ces cas douteux est de se conduire absolument comme si la plaie était pénétrante.

Pronostic. — Tout en restant dans les limites des généralités, nous vous dirons :

1° Toutes choses égales d’ailleurs, le pronostic des plaies par armes à feu est plus grave que le pronostic des traumatismes ordinaires.

2° Ce pronostic varie suivant la profondeur de la plaie, suivant son étendue, suivant surtout les cinq complications que nous avons admises, lésions des os, des artères, des nerfs, pénétration d’une articulation ou d’une cavité splanchnique. Quelques auteurs ont prétendu que souvent les fissures osseuses étaient d’un pronostic favorable. Ces fissures pouvaient, disaiton, permettre aux liquides inflammatoires renfermés souvent

clans la cavité médullaire de s’épancher au dehors ; le travail inflammatoire consécutif se trouvait ainsi diminué d’intensité. Cette opinion ne semble pas cependant devoir être acceptée.

3° Le pronostic est aussi différent suivant les conditions hygiéniques au milieu desquelles le blessé sera placé, suivant les conditions de santé dans lesquelles il se trouve.

Examinons, en dernier lieu, le traitement des plaies par armes à feu.

Traitement. — Le traitement des plaies par armes à feu peut se diviser en traitement général et en traitement local. Le traitement général comporte l’indication des moyens généraux qui peuvent favoriser plus ou moins la cicatrisation ; question de régime, d’aération, emploi de quelques médicaments spéciaux, opium, purgatifs, etc. Nous n’avons pas à revenir sur cette étude que nous avons déjà faite à propos du traumatisme. Le traitement local peut lui-même se subdiviser en trois parties.

A. Traitement local des plaies par armes à feu simples.

B. Traitement local des plaies par armes à feu compliquées.

C. Traitement local des plaies par armes à feu avec accidents.

Occupons-nous tout d’abord du traitement local des plaies

simples.

A. Traitement local des plaies simples. — Frappés des symptômes spéciaux que présentent les plaies par armes à feu, les anciens chirurgiens avaient conservé pendant longtemps l’habitude de les traiter aussi par des moyens spéciaux. Ils croyaient surtout avoir à faire à des plaies envenimées, et pour cela ils les soumettaient, soit à des cautérisations répétées, soit à l’action de topiques particuliers. Nous ne croyons pas devoir insister sur l’emploi de ces divers moyens, nous nous bornerons à vous énumérer ceux qui sont restés dans la pratique.

1° Souvent une plaie par arme à feu est pansée tout à lait comme une plaie ordinaire, pansement simple, par exemple, avec du linge fenêtré, de la charpie, des compresses, et quelques tours de bande pour fixer le tout.

TRAITEMENT — DEBRIDEMENT

2° Souvent aussi la plaie par arme à feu est soumise aux pansements divers que nous avons passés en revue : pansements à l’eau, à l’alcool, à l’acide phénique, etc.

3° Dans quelques circonstances, on met en usage, pour le pansement des plaies par armes à feu, ce que l’on appelle le débridement. Nous devons vous en dire quelques mots.

Débridement. — On désigne habituellement sous le nom de débridement des incisions plus ou moins nombreuses pratiquées soit au niveau des orifices d’entrée et de sortie, soit au niveau du trajet de la plaie. Pour les uns, ces incisions ont pour but de transformer la plaie en une plaie par instrument tranchant. Lamartinière, par exemple, envisageait surtout le débridement à ce point de vue. Pour lui, cette petite opération modifiait la forme et la nature de la plaie, la convertissait en une plaie saignante et longitudinale, de ronde et de contuse qu’elle était tout d’abord. Pour d’autres, le débridement a pour objectif de prévenir l’étranglement.

Les chirurgiens spéciaux qui ont écrit sur le débridement peuvent se diviser en trois catégories :

1° Les partisans du débridement à outrance ;

2° Les adversaires à outrance ;

3° Les partisans du débridement raisonné.

Les partisans à outrance acceptent, par exemple, les idées de Lamartinière. Pour eux, la plaie par instruments tranchants reste le type le plus désirable d’une plaie : l’écoulement des liquides se fait plus facilement, l’étranglement est nul, la réunion par première intention réussit presque toujours. Il est dès lors tout naturel d’employer le débridement pour substituer à la plaie par arme à feu une plaie régularisée par un instrument tranchant.

Les adversaires à outrance font valoir, au contraire, les rai sons suivantes :

Pour eux, l’opération du débridement est douloureuse, elle offre souvent des dangers, exposant, par exemple, soit à des

Bkhnk. — Palh. chir., II.

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hémorragies, soit à des lésions nerveuses. Elle est inutile dans bien des circonstances et peut être réservée en tous cas lorsque les accidents semblent menacer.

Cette opinion a été celle de limiter qui conseillait seulement le débridement pour extraire plus facilement les corps étrangers et pratiquer les ligatures nécessaires. En France, Baudens, Sédillot peuvent être considérés comme appartenant à cette categorie.

Les partisans du débridement raisonné conseillent seulement l’opération pour combattre les complications d’étranglement et conjurer les symptômes inflammatoires. Pour eux :

1° Une plaie débridée présente un trajet plus régulier, mieux disposé pour l’écoulement des liquides ;

2° Le débridement favorise incontestablement le dégorgement des parties ;

3° Le débridement des tissus fibreux et aponévrotique peu prévenir l’étranglement.

Boyer, Dupuytren, Bégin, Larrey ont été partisans de ce que l’on peut appeler le débridement raisonné. Ainsi Bégin conseillait surtout cette opération dans les cas de plaies par armes à feu faites au niveau des membres volumineux, où les muscles sont enveloppés d’aponévroses fortes et épaisses. Des observations cliniques importantes peuvent être citées à l’appui de cette pratique ; un fait rapporté par Bégin mérite surtout de rester dans votre mémoire. Après Lutzen, cinq cents blessés furent trouvés le lendemain de la bataille avec des membres gonflés, douloureux. Les plaies n’avaient pas été débridées. Le débridement fut opéré, et presque aussitôt après l’opération une amélioration locale très sérieuse fut obtenue. Que conclure au milieu de ces opinions différentes ? Les auteurs du Compendium nous semblent avoir indiqué d’une façon très judicieuse la ligne de conduite que vous devrez tenir; elle peut se résumer dans les conseils suivants.

L° Le parti à prendre ne peut être formulé d’une façon coin-

TRAITEMENT — DEBRIDEMENT

plètement absolue, et puisque de grandes autorités chirurgicales ont approuvé l’une et l’autre pratique, c’est une preuve qu’il y a des avantages dans ces diverses manières de procéder.

2° Le débridement raisonné semble devoir être accepté.

3° Lorsqu’une plaie se présente sous forme de gouttière, l’idée du débridement doit être laissée de côté. Quelques chirurgiens même dans ces cas recommandent des scarifications à la surface de la plaie, mais cette pratique ne semble nullement justifiée et doit être complètement rejetée.

4° Si le trajet de la balle au niveau des tissus est tout à fait sous-cutané, laissez de côté le débridement.

5° Lorsque le projectile a pénétré profondément dans les parties et qu’il n’existe qu’une ouverture, faites quelques incisions au niveau de cet orifice. Vous éviterez, en agissant ainsi, la stagnation des liquides, vous préviendrez souvent les phénomènes d’étranglement.

6° Si la balle a traversé des aponévroses, débridez au niveau des tissus aponévrotiques.

7° Lorsque la plaie présente deux orifices, et que ceux-ci sont très rapprochés l’un de l’autre, le débridement sera inutile.

8° Lorsque les deux orifices sont très éloignés, opérez quelques débridements.

9° Abstenez-vous habituellement de tout débridement au moment où les phénomènes de stupeur locale sont encore très prononcés.

L’opération du débridement est, du reste, toujours des plus simples. Si la plaie permet l’introduction du doigt, on glisse sur la pulpe du doigt un bistouri boutonné, et quand il est arrivé à une profondeur convenable on fait avec précaution quelques incisions de 1 à 2 centimètres ; on répète ensuite cette manœuvre à quelque distance. Ainsi pratiqué, le débridement préventif peut rendre de grands services ; c’est ce que l’on peut appeler le débridement mixte. Dupuytren, Bégin,

Boyer, Velpeau, Malgaigne l’on accepté; Legouest s’en est montré aussi partisan.

B. Traitement local des plaies par armes à feu compliquées. — Le traitement local des plaies par armes à feu compliquées varie tout naturellement suivant la nature de la complication. La première complication consiste, avons-nous dit, dans la présence de corps étrangers. Lorsque des corps étrangers existent au niveau d’une plaie par arme cà feu, il faut chercher tout d’abord à en opérer l’ablation. Il est peu de chirurgiens qui n’acceptent l’urgence de cette indication. Nous regrettons d’avoir à vous citer, comme faisant exception à cette pratique, Hunter et Jobert (de Lamballe). Certainement il y a des faits de tolérance de balles ou d’autres projectiles au milieu des tissus ; mais tous ces faits ne font que prouver les ressources de la nature dans certains cas, et pour une observation heureuse, il en est cent où le résultat est, au contraire, défavorable. En définitive, le projectile une fois reconnu, il faut l’extraire. L’extraction s’opère habituellement de deux manières, soit par le trajet même de la plaie, soit par une contre-ouverture. Pour réaliser cette contreouverture on peut, du reste, s’y prendre de deux manières : faire, par exemple, un pli aux téguments et diviser les parties soulevées, ou porter d’emblée le bistouri au niveau du projectile et pratiquer l’incision à ce niveau. Quant à l’extraction, voici quel ques détails sommaires qu’il vous sera facile d’avoir présents à l’esprit :

Fig. 4. — Tiro-balles dit pince américaine (Tiemann).

1° On se sert habituellement de fortes pinces à anneaux dites tire-balles. Nous vous recommandons surtout le tire-balles