PREMIÈRE CLASSE. — ANÉMIES PAR DÉPERDITIONS

A. ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’HÉMORRHAGIES.

Que les hémorrhagies soient artificielles, comme la saignée, physiologiques , comme la menstruation , ou bien enfin de l’ordre pathologique , il suffit que les pertes de sang soient intenses ou répétées pour qu’elles provoquent le développement

de l’anémie.

Hémorrhagies physiologiques.

Autrefois on considérait la menstruation comme un acte dépuratoire, et le sang menstruel comme une substance nuisible destinée à être éliminée de l’économie, sous peine d’accidents graves de nature chlorotique ; la physiologie nous a appris à envisager les règles comme une fonction de l’ovaire et une altération concomitante de la muqueuse utérine; la maturation et la chute périodique de l’œuf ovarique, résultant du développement de ses cellules, c’est là le fait primordial de la men-

L’écoulement sanguin n’est que la manifestation extérieure d’un travail local qui se manifeste dans les voies génitales, particulièrement dans la muqueuse utérine ; le processus histolo-

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gique, provoqué par l’excitation fonctionnelle de l’ovaire, présente une grande analogie avec les inflammations catarrhales (Virchow). Par suite de cette lésion, les petits vaisseaux de la muqueuse utérine ont à leur tour diminué de cohésion et se rompent à chaque hyperémie fluxionnaire. L’hémorrhagie n’est donc pas, comme on le croyait, l’effet de la rupture des vésicules de Graaf ; la perte de sang n’est que le signe de la congestion et de la lésion nutritive que l’utérus éprouve dans la grande série des excitations fonctionnelles périodiques de tout l’appareil sexuel.

Qu’il se développe aussi d’autres congestions utérines que celles qui dérivent de l’ovaire, qu’il y ait des hémorrhagies analogues et une sorte de fausse menstruation dans un grand nombre de maladies aiguës, particulièrement dans la variole, la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie, c’est une question mise hors de doute par les travaux de Virchow et de Gubler, qui sont arrivés aux mêmes résultats, aux mêmes conclusions. On commet une erreur en attribuant aux fièvres ou aux phlegmasies ce pouvoir de hâter le retour des règles; ces hémorrhagies, quelle que soit leur abondance, ne sont que des pseudomenstruations sans maturation concomitante des cellules de l’œuf; c’est un processus hémorrhagique, qui s’étend souvent même à tout l’appareil sexuel, sous forme d’ecchymoses sousmuqueuses et d’hyperémies avec ou sans rupture des capillaires, c’est-à-dire avec ou sans perte de sang (Virchow).

Or ces déperditions, qui se reproduisent jusqu’à deux ou trois fois dans le même mois, et dont le mécanisme diffère si complètement de la fonction menstruelle, ne devront inspirer aucune crainte sérieuse de métastase, et comme par leur abondance ou leur répétition elles peuvent amener promptement les phénomènes de l’anémie, le traitement anti-hémorrhagique devra être appliqué dans toute sa rigueur.

Les métrorrhagies, qui accompagnent et suivent l’accouchement, laissent souvent une empreinte profonde dans l’organisme ; ce sont en effet de véritables hémorrhagies traumatiques qui ne cessent que par suite du développement spontané d’une thrombose dans les veines utérines; aussi les accouchées, et surtout celles qui allaitent leur enfant, présentent pendant

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plusieurs semaines ou même plusieurs mois, les traits fl une anémie évidente, qu’on peut meme observer sur les nourrices qui arrivent des campagnes les plus salubres.

Les hémorrhagies utérines qui se manifestent à l’époque de la ménopause déterminent souvent l’appauvrissement du sang, et la période dite critique est marquée par l’anémie, comme nous verrons la période de formation se signaler par les phénomènes de la chlorose.

Hémorrhagies pléthoriques.

Les hémorrhagies de l’ordre pathologique ne produisent ordinairement l’anémie que quand ehes ont pour siège les membranes muqueuses, et que le sang peut s extravaser librement au dehors. Si elles- résultent d’une perforation (traumatique , tuberculeuse ou carcinomateuse) des vaisseaux , elles tendent rarement à se reproduire, et d’ailleurs l’anémie ne serait qu un épiphénomène au milieu de ces graves lésions.

L’anémie domine , au contraire, à la suite des affections hémorrhagiques, soit primitives, comme le scorbut, le purpura, soit consécutives à une lésion du foie (ictère grave, fièvre jaune), ou à une altération de la rate et des ganglions lymphatiques (hémorrhagie paludéenne, leucocythémle).

Il reste à discuter l’influence pathogénique des hémorrhagies appelées dynamiques, qui comprennent les flux de sang dus à la pléthore générale ou, à la congestion locale, les hémorrhagies succédanées ou métastatiques; ce sont ces flux sanguins qui méritent le plus d’attention, leur caractère critique étant souvent invoqué par les théoriciens pour justifier une inaction préjudiciable. C’est au flux hémorrhoidal , aux épistaxis et à certaines hémoptysies qu’on a attribue ces privilèges; la perte de sang serait, en pareil cas, le moyen naturel de faire cesser ce qu’on a appelé la pléthore.

La pléthore a été définie et envisagée de trois manières entièrement opposées, c’est-à-dire au point de vue physique, chimique et dynamique. Pour la plupart des médecins des deux derniers siècles, c’est une augmentation de la masse du sa , plcthora ad molem (Gaubius); les médecins contemporains (G solle, Becquerel et Rodier), qui désignent cet exets de san5 sous

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le nom de polyémie, lui attribuent le rôle principal dans le développement des désordres fonctionnels de la pléthore.

La pléthore a été considérée comme une polyémie.

Mais comment démontrer l’accroissement anormal du sang, quand le chiffre physiologique lui-même, qu’on a fixé arbitrairement à un cinquième du poids du corps, ne repose sur aucune donnée certaine? Les expériences sur les animaux ne donnent elles-mêmes que des indications contradictoires (voir la partie physiologique) ; à plus forte raison est-il impossible de pratiquer une vérification chez l’homme sain ou malade. Vogel a proposé d’estimer la masse totale du sang par celle de l’hématine. On peut mesurer, dit-il, la quotité d’hématine contenue dans un liquide donné, en comparant sa coloration avec celle de divers échantillons préparés à l’avance et dont on a déterminé la richesse en matière colorante; mais ce procédé, fondé sur la chromométrie de Welker, que nous avons déjà critiquée, est resté à l’état de projet; dans l’état actuel de la science, on ne saurait être fixé sur l’existence de la pléthore totale ou pléthore vraie.

En se plaçant au point de vue de la masse du liquide, comme les partisans de la polyémie, Beau a constaté la corrélation de certains phénomènes de la pléthore, non plus avec la totalité du plasma, mais avec la surabondance de l’eau du sérum ; ce serait la pléthore séreuse. Les faits observés par Beau sont incontestables ; mais comme cette fausse pléthore se rencontre dans des conditions différentes de celles de la pléthore vraie, comme d’une autre part elle accompagne presque toujours l’anémie globulaire, le mot hydrémie, proposé par Bouillaud, mérite la préférence, par cette raison bien simple, que l’excès d’eau n’est souvent que relatif; par conséquent, il ne constitue pas toujours une augmentation de la masse entière du liquide, et ne suffit pas pour distendre les vaisseaux, ce qui est le propre de la pléthore.

La pléthore est-elle une hyperglobulie?

L’analyse chimique du sang. des individus d’apparence pléthorique semble justifier l’opinion des médecins qui, avec MM. Andral et Gavarret, Monneret, Béhier et Hardy, considèrent la pléthore comme résultant d’un excès de globules, sans

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tenir aucun compte de la quantité totale du sang. En effet, sur 31 saignées la moyenne des hématies se montait à 1 41 au lieu de 127, chiffre normal. Mais nous savons qu’on a contesté précisément cette moyenne physiologique, ainsi que la méthode d’analyse des globules qui lui sert de base.

11 est vrai, ainsi que le fait observer judicieusement M. Jaccoud, que le même procédé ayant été appliqué à toutes ces analyses comparatives, il n’y a plus à tenir compte de cette dernière cause d’erreur ; reste toujours l’objection tirée des oscillations considérables que l’élément globulaire peut subir d’un individu à l’autre, sans sortir des limites physiologiques; ainsi la plupart des chiffres indiqués par Andral et Gavarret se rapprochent de 135, qui serait le chiffre normal pour Becquerel et Rodier, tandis que le pesage des globules humides, parle procédé de Cari Schmidt et de Sclarek, fournit comme la méthode de numération des globules secs, préconisée par Andral et Gavarret, une moyenne de 125 à 130 comme représentant l’état naturel; par conséquent, chaque fois que le sang présente plus de 135 parties de globules rouges (sur 1000), il doit être considéré comme anormal; l’hyperglobulie ne saurait en ce cas être mise en doute..

Mais cette lésion ne présente pas toujours les mêmes caractères de permanence.

Après un examen attentif des analyses intéressantes pratiquées par Andral et Gavarret, il me semble utile d’établir une distinction fondée sur le caractère transitoire ou persistant de la multiplication des hématies; cette dichotomie est déjà consacrée dans la science pour les globules blancs : il existe , en effet, une affection ordinairement chronique, caractérisée par une accumulation considérable de leucocytes dans le sang ; c’est la maladie appelée leucocythémie ; il peut se faire d’une autre part, principalement dans la convalescence des maladies aiguës, une augmentation transitoire de ces globules blancs, qu’on distingue sous le nom de leucocytose.

Or, au début de certaines phlegmasies ou fièvres (rougeole, fièvre typhoïde, etc.), on constate un excès de globules rouges qu’on pourrait appeler hémacylose.

Cet état, dépourvu de toute valeur nosologique, ne saurait

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en aucun cas être considéré comme l’indice ou le synonyme de pléthore, et encore moins comme une indication thérapeutique de la saignée; c’est une interprétation erronée et dangereuse, qu’on a attribuée gratuitement aux éminents observateurs qui nous ont fait connaître ce phénomène. Lorsque cette modification du sang est permanente, au point de constituer une véritable polycytémie, qu’elle soit le résultat d’une prédisposition héréditaire, ou bien qu’elle soit due à un régime trop abondant, azoté ou excitant, elle peut devenir le point de départ d’une série d’accidents qu’on rapporte à la pléthore; mais cette dy seras ie est loin de produire fatalement les mêmes effets, elle peut exister sans dommage aucun; cela est vrai, surtout des polycytémies héréditaires, et l’on voit des individus, ayant toutes les apparences de la pléthore, jouir d’une santé parfaite. ,

La prédominance des cellules rouges dans le sang ne saurait donc être considérée que comme une imminence morbide; ce qui constitue la maladie, ce sont les troubles vasculaires, et c’est là la justification des médecins qui, se plaçant exclusivement au point de vue dynamique, c’est-à-dire des forces de la circulation, n’admettent qu’une pléthore ad vasa.

La pléthore n’existe que comme trouble vasculaire. — Lorsqu’il y a disproportion, défaut d’accommodation entre la capacité des vaisseaux et la quantité de sang, quand même celle-ci serait normale, il en résulte une tension exagérée, ou une contraction plus active dans certains canaux; de là des hyperémies locales dans les départements vasculaires, dont les parois cèdent le plus facilement; ces congestions peuvent augmenter au point qu’il en résulte des déchirures dans les tuniqnes des capillaires, et par conséquent des hémorrhagies interstitielles ou externes; ainsi tension artérielle augmentée, ailleurs des stases ou bien encore des flux de sang, c’est là le cortège de la pléthore, qu’on peut, par conséquent, appeler à bon droit pléthore ad vasa.

L’hyperémie ayant son siège habituel dans les petits vaisseaux de la face, les pléthoriques ont une coloration rouge, persistante et une chaleur faciale qui augmentent encore par les moindres exercices, ou par l’usage des boissons spiritueu-

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE IIÉMOIOillAGIQUE.

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ÉTIOLOGIE DES ANEMIES d’ûRIGINE HÉMORRHAGIQUE. 81

vement des parois abdominales, qui finissent par perdre ainsi de leur force contractile ; ces phénomènes dépendent uniquement de la gêne mécanique que des bourrelets hémorrhoïdaux j opposent à l’expulsion des matières fécales ; si ces tumeurs , qui sont formées par les varices des veines hémorrhoïdales (Blandin, Grisolle, Lebert, Virchow) , viennent à se rompre par des efforts ou par la pression résultant de la masse stercorale , il en résulte des pertes de sang répétées que les malades et souvent même les médecins considèrent comme un signe favorable , comme un préservatif d’autres hémorrhagies ou d’autres maladies, en un mot comme un bienfait delà nature médicatrice.

Le soulagement momentané que les malades atteints de douleurs de tête ou de congestions passives de la face éprouvent parfois à la suite de ces transsudations sanguines, semble justifier leurs doctrines humorales , et les encourager à respecter ou même à favoriser l’action de cet émonctoire.

Bientôt cependant les digestions se troublent plus complètement, des palpitations surviennent avec la dyspnée, la face devient pâle, des vertiges se manifestent avec tous les signes de l’anémie; mais si les congestions passives des petits vaisseaux de la face persistent ou reparaissent , on peut encore être tenté de mettre ces phénomènes vertigineux sur le compte d’une pléthore; les premiers avertissements ne suffisent pas toujours pour indiquer au médecin la nature du mal, et, lors de l’âge de retour, les erreurs semblent se multiplier en raison des craintes de l’apoplexie cérébrale; les hémorrhoïdes, par leur libre écoulement qu’on ne songe pas encore à diminuer , continuent à maintenir ou à aggraver cet état , qui finit par l’anémie la plus grave. Dupuytren a tracé de main de maître ce tableau des hémorrhoïdaires victimes du préjugé; Beau, Grisolle, Monneret, n’en ont pas méconnu les caractères , dont je n’ai eu que trop souvent l’occasion de vérifier l’exactitude.

Epistaxis. — De même que les ménorrhagies et les flux hémorrhoïdaires, les hémorrhagies nasales ont été souvent considérées comme critiques ou comme la terminaison favorable d’un molimen sanguin ; chez les enfants surtout, l’épistaxis est trop souvent méconnue dans ses effets ; les parents, l’attribuant aux lois de la ciiculation normale les médecins, l’envisageant comme le

82 ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE HÉMORRHAGIQUE.

résultat d’une pléthore , négligent celte manifestation morbide qui est l’indice d’une débilitation , résultant parfois d’un développement exagéré, ou de la puberté, ou d’un mauvais régime, et plus encore du travail intellectuel ou de l’onanisme; ces circonstances, qu’il ne faut jamais négliger de rechercher , et les épistaxis qui en résultent , ne manquent pas d’exercer alternativement sur la santé de l’enfant une influence fâcheuse qui se traduit par tout le cortège des phénomènes de l’anémie ; Grisolle confirme pleinement ces données.

Hémoptysies. — Les hémoptysies sont le plus souvent le symptôme d’une tuberculose ou d’une maladie du cœur chez l’homme; il est rare qu’en pareil cas la médecine n’intervienne pas activement pour en arrêter les progrès; mais chez la femrne, il se présente souvent une grande difficulté pour discerner 1 hémorrhagie pulmonaire résultant de tubercules crus et disséminés , et l’hémoptysie supplémentaire des règles qui entraîne des conséquences entièrement opposées ; l’hémorrhagie tuberculeuse , qui est due ordinairement à la compression et plus rarement à la destruction d’un vaisseau par un tubercule , est parfois très-abondante; elle se reproduit dans presque tous es cas un certain nombre de fois; mais l’anémie qui peut en etre la suite est moins dangereuse que le ramollissement des tubercules, qui est la cause de l’ulcération du vaisseau, et en meme temps le point de départ d’une fièvre à forme pseudo-intermittente; or, le ramollissement tuberculeux a des signes physiques

incontestables. Qf 4

Lorsque les tubercules sont restes limites, discrets, et à 1 état

de crudité, l’auscultation et la percussion ne sauraient ici h lésion - la fièvre elle-même peut manquer, ou ceder promptement, et dès lors pucune affirmation n’est poss.ble; s. la brou-chorrhagie est périodique, comme les réglés, que “es° soient diminuées ou supprimées, ou au contraire parla temen ruRms, on est en droitde supposer que le poumon napomt

ration font tous également defaut.

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE HÉMORRHAGIQUE. 83

La toux sèche et les autres phénomènes thoraciques, tels que les douleurs intercostales et l’oppression , ne sauraient en rien élucider le problème ; ces trois phénomènes peuvent dépendre d’un commencement d’anémie résultant des hémoptysies en général; la dyspnée surtout peut tromper sur l’existence d’une tuberculose, ainsi que j’en ai vu un exemple qui a induit plusieurs médecins en erreur ; la marche ultérieure des phénomènes, la persistance de l’hémorrhagie avec la conservation de l’embonpoint et des forces constituent les seuls guides en pareil cas pour faire admettre une hémorrhagie dynamique. Or, bien que supplémentaires ou complémentaires des règles , les hémoptysies peuvent entraîner les accidents de l’anémie, et par cela même qu’elles se rattachent à l’excitation fonctionnelle

partant des organes génitaux, on peut sans crainte, dès que les doutes seront légitimement dissipés, recourir au traitement habituel de 1 anémié fonctionnelle , c’est-à-dire aux préparations ferrugineuses.

Diverses hémorrhagies supplémentaires des règles. — La déviation des règles se traduit le plus souvent dans le système vasculaire des poumons , qui est de tous le plus abondant et à parois les plus minces. Les vaisseaux de l’estomac se prêtent plus difficilement à ce travail congestif supplémentaire; l’hématémèse ne résulte presque jamais d’un simple trouble dynamique , et , en général , elle est due à des lésions plus graves , telles que les ulcères simples, les cancers de l’estomac ; mais * quelle que soit la cause de cette hémorrhagie, celle-ci, soit par son abondance, soit par ses répétitions, ne tarde pas à appauvrir le sang et à produire une anémie globulaire.

Les transsudations sanguines des téguments sont , au contraire, plus souvent métastatiques des menstrues, mais elles n’ont pas assez de gravité pour amener directement les phénomènes de l’aglobulie.

Résumé. — Parmi les hémorrhagies dynamiques, s’il est impossible de mer les tlux supplémentaires ou métastatiques, on peut à bon droit contester les hémorrhagies pléthoriques par exces e sang ou de globules ; la pléthore agit rarement comme cause d hémorrhagies (Monneret) ; par conséquent , il est impossible de la considérer comme le point de départ des anémies.

Gfc ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE HÉMORRHAGIQUE.

Affections hémorrhagiques.

Scorbut. — Les hémorrhagies, lorsqu’elles produisent le plus sûrement l’anémie, suivent une marche chronique ou présentent le type successif; telles sont le scorbut, le purpura, l’hémophilie, et les hémorrhagies ducs à une altération du foie ou de la rate.

Dans la période initiale de la maladie , les scorbutiques présentent un certain nombre de phénomènes qu’on pourrait attribuer à l’anémie; ils accusent une fatigue extrême et de violentes douleurs dans les membres , douleurs et fatigues qui rappellent les sensations et la faiblesse des anémiques; mais chez ceux-ci il s’agit d’une énervation par suite d’une aglobulie; chez les scorbutiques, tout ce qui se passe dans les membres affectés est le résultat d’hémorrhagies interstitielles qui se font dans les muscles.

Le scorbut, en effet, constitue essentiellement une affection hémorrhagique qui est due, comme nous le démontrerons, à une lésion du sang, ainsi qu’à une altération du système vasculaire.

Ce qui prouve qu’il en est ainsi, c’est qu’au lieu de présentei au début de la maladie un teint pâle et une décoloration des tissus, ainsi qu’on l’observe dans l’anémie, les scorbutiques ont les téguments d’un blanc sale, les lèvres d’un bleu livide, les yeux excavés.

Une à quelques semaines après ces manifestations de la peau et des muscles, on voit apparaître les phénomènes caractéristiques, à savoir ; 1° l’affection de la bouche et des gencives; 2° des suffusions sanguines dans le tissu de la peau, particulièrement des membres inférieurs ou des parties exposées à une pression quelconque; 3° des exsudats fibrineux dans le tissu cellulaire; enfin, diverses hémorrhagies externes par les narines ou les intestins, et des épanchements fibrineux dans le péricarde, la plèvre, le périoste. C’est seulement après cette période hémorrhagique que l’anémie se déclare avec toutes ses

conséquences.

Purpura. — Le purpura se distingue du scorbut par absence d’exsudation dans les muscles, le périoste, les articula-

ÉTIOLOGIE DÉS ANÉMIES D’ORIGINE HÉMORRHAGIQUE. 85

tions; la muqueuse buccale est rarement saignante, et elle n’est jamais ni ulcérée ni spongieuse; les violentes douleurs initiales des membres inférieurs et des muscles thoraciques manquent également.

Dans le purpura, ce sont les hémorrhagies nasales et intestinales qui marquent le début, tandis qu’elles sont tardives dans le scorbut ; les taches purpurines sont aussi fréquentes aux parties supérieures du corps qu’aux parties déclives; les suffusions sous-cutanées disparaissent assez rapidement; enfin, la fièvre n’est pas rare, tandis qu’elle manque entièrement dans le scorbut.

Cette distinction entre le scorbut et le purpura est d’autant plus importante, que des cliniciens les plus éminents ont confondu ces deux maladies, tant au point de vue des phénomènes que de la pathogénie.

Or, le scorbut n’est pas seulement une affection hémorrhagique, mais une affection exsudative, qui intéresse profondément les tissus; le purpura, de même que l’hémophilie, sont de véritables hémorrhagies ; donc, le scorbut épuise par deux raisons et de deux manières, par l’altération du plasma d’abord, par l’anémie ensuite; c’est ce qui explique la prostration énorme (Lind) qui l’accompagne et la suit ; la maladie de Werlhof ne produit que l’aglobulie.

Une autre conséquence de cette distinction est celle-ci : les variations du plasma se rattachent surtout, comme nous le verrons , à la nutrition et à la désassimilation des tissus, tandis que l’élément globulaire est surtout l’agent de l’excitation fonctionnelle; aussi les troubles nerveux et musculaires résultant de l’oligocytémie cèdent-ils promptement au traitement tonique; les phénomènes scorbutiques, au contraire, présentent une résistance proportionnée aux lésions nutritives, et réclament une médication tout opposée.

Application des propriétés dimorphiques de la plasmine à l’état scorbutique. — Le sang présente, dans certaines circonstances graves, des caractères absolument opposés au sang phlegmasique; incapable de se coaguler et de former la couenne, il présente ce qu on appelle l’état de dissolution ; il s’accompagne alors fréquemment d’hémorrhagies; dans les fièvres graves , le scorbut, le purpura et l’hémophilie, cette coïncidence est telle-

86 ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE HÉMORRHAGIQUE.

ment constante que toutes ces hémorrhagies ont été rapportées à la transsudation du sang fluidifié.

Mais il se présente ici une série de questions complexes à résoudre. Quelle est tout d’abord la cause de cette fluidité? Est-elle due à une diminution, à une altération ou à une dissolution chimique de la fibrine?

La plupart des modernes ont , depuis les recherches de MM. Andral et Gavarret, attribué l’altération du sang à la diminution de la fibrine ; Becquerel et Rodier ont même donné le nom d’état scorbutique à tous les cas dans lesquels la fibrine tombe au-dessous de 2 pour mille ; dans le purpura , Hérard a vu ce chiffre s’abaisser à 1 pour mille.

Mais il est démontré aujourd’hui que dans bien des cas de diathèse hémorrhagique ou de scorbut, la fibrine, loin de diminuer, subit une augmentation réelle ; le sang peut même être couenneux.

Comment concilier ces faits en apparence contradictoires ? La plasmine, en se dédoublant , fournit une portion concrète plus ou moins abondante ; mais avant de dire que la fibrine a augmenté ou diminué en totalité , il faudrait tenir compte de la fibrine dissoute. Ce qu’on peut affirmer , c est que la plasmine reste le plus souvent liquide; le sang est dissous, incoagulable, comme le sang efférent du foie et de la rate.

Ces variations prouvent du moins que toute altération du sang ne doit pas être élevée à la hauteur d une maladie ou d’une diathèse.

Je ferai la même remarque sur l’adultération du sang par les produits de décomposition; ainsi, les expériences de Magendie, Gaspard, Poggiale , avaient fait supposer que 1 élément fibrineux pouvait subir des altérations de qualité par suite de la présence de certains principes délétères; d’une autre part, les injections de matières putrides dans les veines ont donne à Gaspard , et plus tard à Stich , à Virchow, à Claude Bernard , des résultats très-analogues, qui se traduisent toujours par des infiltrations hémorrhagiques dans les organes les plus divers , et surtout dans l’intestin. Or, est-ce là le caractère habituel du scorbut ou du purpura, et quel serait d’ailleurs le ferment destructif des éléments du sang ?

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE HÉMORRHAGIQUE. 87

En l’absence de matière organique dissolvant la fibrine, on a invoqué l’hypothèse d’un excès d’ammoniaque ou de sels de soude; mais nous savons par les recherches de Thiry et de Külme que l’ammoniaque du sang est dans un état de combinaison qui ne lui permet pas de se dégager avant 50 degrés de température, et d’agir comme dissolvant de la fibrine. D’ailleurs , qui l’a démontré dans le scorbut? Et, s’il était possible de mesurer le poids ou le volume de ce gaz , pourquoi cette alcalinisation excessive serait-elle en défaut dans les scorbuts qui s’accompagnent de fibrine en excès et d’un sang coagulable ?

Quant aux sels de soude , leur rôle comme dissolvants ne tarda pas à être compromis lorsqu’on apprit, par les recherches de Wôhler, que les tartrates , citrates et malates de soude se transforment dans l’économie en carbonates , et que ces substances, loin de favoriser constamment les hémorrhagies, présentent au contraire parfois des avantages thérapeutiques; force fut de conclure à l’intervention nécessaire d’un autre agent, qui ne pouvait être que le vaisseau lui-même.

Les matières salines ne provoquant la dissolution du sang que dans des circonstances encore mal déterminées, Garrod imagina que dans le scorbut il y avait plutôt une diminution des sels de potasse , et, pour obvier à cet inconvénient, il proposa d’alimenter les scorbutiques à l’aide des pommes de terre, qui contiennent une grande quantité de carbonate de potasse ; mais l’expérience ne tarda pas à infirmer ces prévisions théoriques.

Ainsi , il n’existe ni dissolution , ni altération, ni diminution de la fibrine , mais une répartition différente entre les produits liquides et concrets de la plasmine.

Cet état de la plasmine étant admis , suffit-il pour expliquer les hémorrhagies ?

La variabilité de la lésion du sang permet déjà de supposer que ce n est pas la seule cause de l’extravasation du sang ; mais s il est vrai que la plasmine soit modifiée, l’effet sur la nutrition des parois vasculaires doit avant tout être pris en sérieuse considération.

Les vaisseaux les plus ténus avec leurs parois simples et

88 ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

musculeuses sont plus accessibles aux influences nutritives produites par le sang que ne le sont les vaisseaux plus volumineux, plus composés, chargés de grosses fibres élastiques , et possédant eux-mêmes des vasa vasorum. L’état de friabilité ou d’atonie des plus petits vaisseaux doit singulièrement favoriser leur rupture, et par conséquent la production des épanchements; ainsi, les lésions du sang ne sont pas seules à agir dans le développement des hémorrhagies.

Toujours est-il, quelle que soit la cause de ces perles, que c’est à elles, et non à la diminution de la fibrine, qu’il faut rapporter le développement de l’anémie scorbutique; celle-ci résulte uniquement de l’intensité et de la répétition des hémorrhagies externes ou interstitielles; en effet, les globules et plus tard l’albumine subissent un déchet très-marqué par suite des pertes ou des infiltrations de sang; de là une aglobulie grave, et parfois une désalbuminémie consécutive.

B. ANÉMIES d’origine SÉCRÉTOIRE.

Le sang, humeur essentiellement constituante (Robin), au lieu de se perdre directement en nature, peut s’appauvrir par la déperdition exagérée de ses divers éléments.

Il contient en effet, soit en germe, soit à l’état parfait, tous les principes destinés à être élaborés par les glandes ou tissus; il éprouve, par conséquent, une sorte d’usure incessante, mais qui est loin d’être irréparable; il n’y a que les pertes excessives qui rompent l’équilibre de l’organisme.

Parmi les humeurs non constituantes, Robin distingue avec raison :

1° Les liquides excrétés; leurs éléments sont préformés dans le sang, et se composent principalement des produits ultimes des métamorphoses internes et des transformations alimentaires , résidus devenus inutiles et même nuisibles à l’économie ;

2° Les humeurs sécrétées, élaborées dans et par les organes. J’ajoute à ces deux classes :

3° Les sécrétions morbides, ou exsudats.

Les liquides éliminatoires sont rejetés de l’organisme : ou par la surface respiratoire, après avoir été transformes en eau et en acide carbonique; ou par l’intestin, en tant que détritus ali-

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE. 89

rîientaires et dérivés biliaires; par la peau qui laisse transsuder la sueur ; enfin les reins qui livrent passage aux urines complètent la série des organes excréteurs.

Liquides excrétés. — Sueurs.

Les sueurs et les urines ont une composition très-simple; elles trouvent la plupart de leurs éléments tout formés dans le sang (Bernard). Ce sont : 1° des substances inorganiques, principalement du chlorure de sodium et de l’eau; 2° une matière organique cristallisable, l’urée, qui dérive d’une oxydation trèsavancée des tissus de l’économie.

Les sueurs, d’après Krause, éliminent par jour 791 grammes d’eau, 2,6 de substance minérale, et 7,5 de substance organique ; mais par quel procédé ce physiologiste a-t-il pu faire une pareille appréciation? Tout ce qu’on peut affirmer, c’est que dans ces corps organiques on constate un acide azoté, des acides gras volatiles et l’urée qui figure pour 0,08 pour 100.

Or, les sueurs les plus abondantes, n’entraînant au dehors que ces déchets, ne sauraient provoquer une altération du sang; la physiologie ne permet pas de supposer une anémie par sudations, et la clinique vient confirmer ces données négatives.

Les urines contiennent également, outre les matières inorganiques (l’eau et les sels, phosphates, chlorures et sulfates de soude, etc.), un groupe de corps azotés, surtout l’urée qui figure pour 1,5 à 2 pour 100, l’acide urique composé moins oxydé (0,01 pour 100), la créatinine résultant de l’oxydation de la fibre musculaire; enfin l’acide hippurique.

Tous ces produits doivent être éliminés ; donc, leur perte ne saurait déterminer aucun préjudice. La polyurie simple peut, en effet, durer longtemps, sans porter le moindre trouble dans la santé ; mais il n’en est pas de même des principes qui nous restent à étudier.

Le sucre, en effet, a été constaté par Briicke, Lecoq, Tuchen, et n’est plus contestable dans l’urine physiologique; or, le sucre ayant à remplir un rôle important dans l’organisation des tissus (Bernard), ne saurait se perdre impunément au delà d’une proportion déterminée.

90 ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

Le diabète entraîne en effet des conséquences funestes pour l’économie, et entre autres une anémie très-évidente au bout d’un certain temps.

Liquides sécrétés.

Les humeurs sécrétées ont été classées par les physiologistes en deux catégories, selon qu’elles sont destinées à être éliminées en totalité, comme le lait et le sperme, ou à être résorbées partiellement, comme la bile, le mucus.

Mais ce n’est pas la destination de ces humeurs qui importe le plus au médecin ; c’est, au contraire, leur action sur l’organisme; or, il me semble que ces effets doivent et peuvent se mesurer par la nature ou la valeur de leurs éléments constituants, bien plus que par l’usage du liquide sécrété. La perte d’un élément histologique est plus préjudiciable à l’organisation des tissus que la déperdition des corps protéiques; ceux-ci à leur tour se réparent plus difficilement que les substances graisseuses.

Nous établirons donc une hiérarchie fondée sur la quantité respective de ces trois éléments contenus dans la sécrétion ; envisagées à ce point de vue, la bile et la salive forment une première catégorie qui est la moins complexe ; le lait, et surtout le sperme, rentrent dans une deuxième classe, celle des liquides organisés ou du moins pourvus d éléments oiganiques.

Flux de salive. — Il est des sécrétions qui ne contiennent point de cellules ; telles sont la bile et la salive (car on ne peut appeler cellules ce qu’on a décrit sous le nom de corpuscules salivaires) ; or, ce sont précisément ces liquides dont la déperdition est le moins offensive pour la composition du sang.

La salive, en facilitant la dissolution des matières amylacées, sert incontestablement à la digestion ; mais elle peut être suppléée parle suc pancréatique dont l’action sur les féculents n est pas moins efficace; aussi la salive peut se perdre jusqu’à un certain point sans dommage réel pour l’économie ; la ptyaline a seule quelque importance, et il est à peu près impossible que la salivation, par cela seul, entraîne une véritable anémie; si un état grave se développe à la suite des pertes prolongées de salive, ainsi qu’on l’observe parfois chez les malades atteints

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE. 01

de paralysie glosso-buccale (Duchenne, Trousseau, Costilhes), ce sera une sorte d’inanition plutôt qu’une véritable anémie par déperdition sécrétoire directe; mais encore faut-il se demander si en pareil cas l’inanition est le résultat de la nonassimilation des fécules par défaut de salive, ou bien si elle n’est pas due à une perturbation de l’influx nerveux. J’ai vu, chez un ami de notre éminent clinicien Trousseau, une anorexie invincible amener la mort dans une paralysie de ce genre; cette répugnance pour les aliments, résultant d’une perversion du goût, avait suffi dans ce cas pour déterminer un amaigrissement mortel.

Flux biliaires. — La bile, telle qu’elle est sécrétée par le foie, ne contient pas d’éléments histologiques; si les déperditions de bile entraînent des accidents sérieux, ceux-ci ne peuvent pas dépendre de la perte des principes constituants de l’organisme; ils sont le résultat indirect, ou bien des troubles digestifs provenant du défaut do bile dans l’intestin, ou bien l’effet de la nutrition incomplète, c’est-à-dire de l’absence des éléments biliaires destinés à la résorption.

La bile sert effectivement à deux buts; le premier, qui est le moins important, c’est l’émulsionnement des graisses neutres; mais, sous ce rapport, elle peut être facilement suppléée ; la même propriété appartenant, même à un plus haut degré, au suc pancréatique qui dissout non-seulement les fécules, ccmme le fait la salive, mais qui, ainsi que la bile, divise les matières grasses et les rend aptes à la résorption. Je ne parle pas de l’action de la bile sur les contractions intestinales, c’est un rôle secondaire; la bile peut manquer dans l’intestin, et la digestion n’en continue pas moins pour toute espèce d’aliments, protéiques ou graisseux, sucrés ou amylacés. Ainsi la suppression de la sécrétion biliaire, ou l’écoulement de ce liquide au dehors, n’enrayent pas complètement les fonctions digestives.

Mais la bile remplit un deuxième but bien autrement utile; la plupart de ses éléments sont résorbés, entre autres les acides biliaires (glycocholique et taurocholique), combinaison d’un acide non azoté, appelé acide cholalique, avec des substances protéiques qu’on nomme glycine et taurine ; les matières colo-

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES n’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

rantes biliaires qui sont également des produits azotés, enfin les substances grasses qui entrent dans la composition de la bile subissent, comme les acides biliaires, une résorption partielle ; or, si la bile vient à s’écouler au dehors, le sang est privé d’une quantité très -considérable de matériaux nutritifs; les tissus ne trouvent plus leurs éléments reconstituants ; la graisse du tissu adipeux ne tarde pas à être résorbée; et il en résulte un dépérissement progressif.

La physiologie expérimentale réalise facilement ce problème; les fistules biliaires pratiquées sur le conduit cholédoque, de manière à déverser la bile au dehors, déterminent chez les animaux un prompt amaigrissement; mais il est un moyen bien simple, indiqué par Bidder et Schmidt, d’obvier aux inconvénients de cette déperdition et de la dépréciation qui en résulte; il suffit de doubler ou tripler la ration alimentaire, et de remplacer ainsi les principes biliaires manquants dans le sang par des aliments protéiques et graisseux; le déficit ne tarde pas à se combler.

Applications à la pathologie. — Chez l’homme les diarrhées ou les vomissements bilieux persistent rarement assez longtemps pour entraîner l’amaigrissement; si toutefois il en était ainsi, la première indication serait de recourir à un régime alimentaire abondant et principalement composé de viandes qui, n’ayant point subi de coction, sont plus facilement assimilables; on rétablirait ainsi l’équilibre des recettes nutritives.

Les flux biliaires peuvent bien produire quelques troubles de la digestion, mais cette perturbation ne saurait être que passagère, car si la bile vient à se perdre, le suc pancréatique peut servir à la remplacer.

Une seule circonstance peut être préjudiciable à la suite de ces diacrises biliaires; c’est lorsque la bile, en excès dans l’intestin, finit par irriter la membrane muqueuse, déterminer une sécrétion muqueuse exagérée, et entraîner au dehors des éléments histologiques; dans cette occurrence, c’est la diarrhée muqueuse concomitante, bien plus que la perte de la bile, qui constitue le plus grave inconvénient et la principale cause d’aflaiblissement.

Ce n’est que dans ce dernier cas qu’il peut en résulter à la

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

longue une véritable anémie; dans toutes les autres éventualités il ne saurait y avoir que des troubles digestifs transitoires, ou une dénutrition facile à réparer.

Lactation. — Le lait est composé de corpuscules graisseux, de sucre et de matières albuminoïdes, entre autres la caséine. Or, parmi ces diverses substances, les hydrocarbures, c’està-dire le beurre et le sucre de lait, peuvent se perdre sans porter une atteinte directe à l’économie; en tous les cas, ces matériaux se réparent avec la plus grande facilité par le régime ; il n’en est pas de même de la caséine, dont la perte ne se fait pas impunément; c’est pourquoi la lactation trop prolongée peut devenir préjudiciable à la nourrice, aussi bien qu’à l’enfant; les mêmes inconvénients résultent d’une sécrétion excessive, nécessitée par l’allaitement simultané de deux enfants; Noël Guénéau de Mussy a cité des cas irrécusables d’anémies, résultant de ces divers modes de déperdition. Si ces faits sont rares, c’est que la caséine diminue avec l’âge du lait, ainsi qu’il ressort des belles recherches de Becquerel et Vernois; jusqu’à deux mois la caséine augmente; après le dixième et jusqu’au vingt-quatrième mois, elle subit une diminution constante; on s’explique ainsi le peu d’influence que la lactation prolongée au delà de cette période exerce sur la plupart des nourrices.

Spermatorrhée. — Le sperme est le type des sécrétions avec éléments histologiques, c’est-à-dire avec corpuscules cellulaires; outre les spermatozoïdes et des cellules sphériques (Robin), il contient jusqu’à 1,5 pour 100 de matières organiques. Celte composition, comprenant deux des principes les plus essentiels de l’organisation, il s’ensuit que les abus de coït, la spermatorrhée et la masturbation surtout déterminent les anémies les plus graves ; ce résultat se produit d’autant plus facilement que ces pertes spermatiques s’accompagnent d’une deuxième cause d’épuisement, c’est-à-dire de l’épuisement nerveux.

Exsudations de sérum. — Liquides hydropiques.

Dans la série des produits morbides, les uns semblent être une simple transsudation de la sérosité du sang; ce sont les liquides hydropiques et l’albuminurie; les autres sont plus élaborés par les tissus ou glandes; ils retiennent des éléments

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

histologiques en grande quantité et ne rappellent plus qu’imparfaitement la composition du sang; tels sont le mucus, le pus, et les llux intestinaux, qui contiennent du muco-pus mêlé avec d’autres éléments; ce sont là les produits que nous désignerons sous le nom d’exsudats.

Les liquides épanchés dans les grandes cavités séreuses et le tissu cellulaire, constituent le type de ce qu’on a appelé à tort les transsudats; bien que ces sérosités restent dans l’économie, il n’en est pas moins vrai qu’elles sont sujettes à des oscillations résultant d une absorption et d’une exhalation alternative ; ce sont donc des déperditions véritables que subit l’organisme, et cela aux dépens du sang; en effet, les hydropisies contiennent tous les éléments contenus dans le sérum ; on y rencontre de l’albumine, des graisses et des sels inorganiques.

Le sucre et l’urée, qui font partie du sang normal, se retrouvent aussi dans les épanchements séreux. Lorsque l’urée s’accumule dans le sang, par suite d’une insuffisance du parenchyme rénal, ainsi qu’on l’observe dans les dégénérescences dites brightiques, le même principe filtre avec la plus grande facilité à travers les membranes séreuses et cellulaires, et se retrouve dans les liquides épanchés, mais en quantité variable, selon les membranes qui les fournissent.

Le sucre ne passe dans les urines que lorsque le sang en contient 1/100 ; dès lors, la glycose se manifeste aussi dans les liquides normaux ou pathologiques, et les sérosités morbides en contiennent des quantités très-faciles à apprécier, mais également variables selon les membranes sécrétantes.

Lorsque enfin la bile est arrêtée dans ses conduits excréteurs par un obstacle quelconque, elle ne tarde pas à être résorbée par les lymphatiques du foie ; elle arrive ainsi dans le sang, où les matières colorantes biliaires se retrouvent sûrement, et dans les transsudations séreuses, où la biliverdine se constate presque aussitôt; les membranes séreuses deviennent même iclériques avant les autres tissus.

Ainsi, quelle que soit la composition du sang, le liquide hydropique la reflète jusqu’à un certain point ; lorsque le sang est à l’état normal, ainsi dans l’hydropisic qu’on observe à la suite d’un obstacle à la circulation, le liquide épanché n’est autre

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES d’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

que le plasma, mais dépouillé de globules, et presque toujours privé de fibrine; c’est donc le sérum du sang, mais ayant luimême subi des modifications.

En effet, les membranes ne sont pas toutes également perméables pour tous les éléments du sérum ; il en résulte qu’en traversant les capillaires il subit de profonds changements. C’est l’eau du sang qui passe le plus facilement par les membranes; c’est pourquoi les sérosités en contiennent 93,6 à . 98, 6 pour 100, tandis que le sang n’en renferme que 90,2 en moyenne.

Après l’eau, ce sont les matières salines et extractives qui ont le plus grand pouvoir de diffusion ; la quantité de sels contenus dans les bydropisies équivaut à peu près à celle que l’on retrouve dans le liquide originaire, c’est-à-dire 0,8 à 0,9 pour 100.

L’albumine éprouve une bien plus grande dilliculté pour franchir les parois vasculaires; au lieu de 7 à 8 pour 100, on ne trouve dans les épanchements que 2,4 à 5,2 pour 100 de substance albumineuse.

Mais c’est la fibrine qui éprouve le plus de résistance à filtrer; en supposant qu’elle préexiste toute formée dans le sang, ce que les travaux modernes mettent en doute, on peut affirmer qu’elle ne passe par les membranes que d’une manière exceptionnelle et en quantité minime ; c’est surtout dans les plèvres qu’on retrouve cette substance coagulable; mais quelle en est l’origine spéciale? est-elle le résultat d’un travail d’irritation locale (Virchow), ou bien n’est-elle pas l’effet de la globuline qui a la propriété de précipiter et de coaguler la fibrine liquide (Al. Schmidt)? ou bien enfin s’agit-il d’un dédoublement plus prompt et plus complet de cette substance qui sous le nom de plasmine joue un si grand rôle dans le phénomène de la coagulation du sang (Denis, Robin)? mais dans ces deux dernières suppositions, pourquoi la globuline ou la plasmine agissentelles spécialement dans la plèvre? ce sont autant de problèmes que nous chercherons à résoudre en étudiant le mécanisme de la formation du caillot et de la couenne.

Toujours est-il que l’influence de la paroi capillaire sur la nature des produits transsudés est aujourd’hui un fait incon-

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testable ; l’on peut même, avec Cari Schmidt, assigner à chaque département vasculaire une perméabilité déterminée, principalement pour l’albumine; c’est la plèvre qui contient le liquide le plus albumineux (5,2 pour 100) ; puis dans une série descendante viennent l’hydropisie ascite (3,3 pour 100), l’hydropéricarde (2 ,0 pour 100), le liquide cérébro-spinal, et enfin la sérosité du tissu cellulaire.

La composition du sang exerce naturellement une influence sur ces diverses hydropisies, mais sous l’influence de la même cause, et chez le même malade, les différences n’en restent pas moins nettement accusées entre ces épanchements respectifs.

Applications à la pathologie. — D’après ces considérations, il est facile de prévoir que la persistance de l’hydropisie la plus albumineuse entraînera des conséquences plus graves, et la clinique vient confirmer encore la loi que nous avons formulée, à savoir, la proportionnalité entre la déchéance de l’organisme et la valeur histologique ou protéique des déperditions.

À la suite des pleurésies, même non purulentes, les malades présentent en effet un état d’anémie des plus marqués; l’ascite, et surtout l’œdème du tissu cellulaire, peuvent persister bien plus longtemps, sans imprimer au visage cette décoloration caractéristique des anémies albumineuses, sans faire subir aux forces une détérioration profonde.

Les épanchements pleuraux attaquent l’organisme avec d’autant plus d’énergie que la plupart du temps le tissu séreux participe à la maladie ; il se forme, par cela même, presque toujours des globules purulents qui se mêlent à la sérosité. Plus tard, la membrane devient le siège de végétations, sorte de néo-tissus, qui sont seuls capables d’opérer la résorption; ce qui explique pourquoi les épanchements de la plèvre ne peuvent pas disparaître avant une certaine époque qui n’est jamais de moins de vingt à trente jours.

Or, ce travail local de néoplasie, soit reconstituante soit purulente, indique dans tous les cas la participation de la membrane à la formation comme à l’aggravation, comme enfin à la disparition de l’épanchement.

Il n’en est pas de même pour le péritoine ; ses capillaires sont plus perméables à l’eau et aux matières salines, mais le tissu

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES û’ORICINE SÉCRÉTOIRE. 97

fondamental de la séreuse s’oppose à la filtration de l’albumine; aussi le liquide, dont la composition est plus simple, peut s’épancher en gTande abondance, sans compromettre gravement l’organisme; d’une autre part, et par sa simplicité, il se résorbe plus facilement, et cela sans que le péritoine s’organise à nouveau, comme on l’observe dans le tissu pleural.

Les mêmes remarques s’appliquent mieux encore au tissu lamineux ; les sérosités œdémateuses sont encore plus pauvres en albumine, mais plus riches en matières salines ; aussi lorsque l’œdème ne provient pas d’une affection rénale avec albuminurie, ainsi lorsqu’il résulte simplement d’un obstacle mécanique à la circulation veineuse, il est impossible que le plasma du sang s’altère au point de constituer une anémie globulaire ou albumineuse; il y a plus, dès que l’oblitération du vaisseau vient à cesser, la résorption de la sérosité a lieu sans difficulté et sans que le tissu lamineux subisse aucune modification organique.

Qu’on ne croie pas cependant, malgré cotte inertie apparente du tissu connectif, qu il ne constitue qu’un simple filtre, livrant passage indistinctement à tous les éléments du sérum: nous avons déjà fait remarquer la richesse de la sérosité œdémateuse en principes salins; il faut remarquer, en outre, avec Robin, que ces sels existent en proportions autres que dans le sang; donc, ce nest pas une pure transsudation du plasma, mais une sécrétion, avec triage, se reproduisant, il est vrai, pai de simples modifications dans les conditions physiques, c’est-à-dire dans la pression circulatoire.

Causes de la dèsalbuminèmie. — Les saignées ont rarement pour effet une désalbuminose persistante du sang; elles n’entraînent qu une partig restreinte de ce principe ; il se répare facilement; la lymphe fournit, en effet, une quantité suffisante

de matière protéique , qui jouit d’ailleurs d’une diffusibilité très-marquée.

Ce n’est qu’après des hémorrhagies considérables , surtout répétées, que les pertes d’albumine du sang sont irréparables. Chaque fois que l’albumine se perd d’une manière continue par une voie quelconque, le sang finit par n’avoir plus sa constitution normale. Ainsi, lorsque la déperdition d’albumine a lieu par

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les urines, quelle que soit (lu reste la cause ou le mécanisme de l’albuminurie , la désalbuminose peut être considérée comme infaillible dès que l’albuminurie a persisté un certain temps.

A la suite des rlyssenteries , l’albumine est éliminée avec les matières intestinales; le sang ne tarde pas à s’appauvrir en matières protéiques, et le plus souvent il en résulte des infiltrations du tissu cellulaire, dont nous aurons bientôt l’explication.

Lorsque, par une cause quelconque, mécanique ou chimique, ces hydropisies se manifestent, comme le liquide épanché contient une certaine quantité d’albumine, le sang subit l’effet de ces transsudations du sérum.

Lorsque enfin il existe une double exsudation d’albumine, et par les veines , et par le liquide hydropique , ainsi qu on 1 observe dans la maladie de Bright , la désalbuminose du sang est inévitable.

Exsudations muqueuses.

Pour les liquides exsudés, on peut établir, comme pour les transsudats séreux , comme pour les sécrétions normales , une hiérarchie basée sur leur composition, c’est-à-dire sur la quantité de corpuscules et de principes albumineux.

La sécrétion du mucus, la suppuration, certaines diarrhées, exercent sur l’économie une dépréciation qui augmente proportionnellement au nombre et à la valeur organique de leurs éléments constituants ; les hydropisies et l’albuminurie doivent leur action dépressive principalement à l’albumine dont elles dépouillent le plasma et par conséquent tout l’organisme; les exsudats muco-purulents agissent et par ce motif et par la peite des corps morphologiques.

Mucus. — Le mucus est, en effet , fori^é principalement par des cellules appelées corpuscules muqueux, par de nombreux débris d’épithélium , et par une substance protéique qui , sous le nom de mucine , donne la viscosité à ce liquide, dont elle

forme les 5/1 00e3. , . . .

Les catarrhes muqueux, qui ne sont que 1 exagération de a sécrétion normale du mucus, entraînent la perte de ces éléments figurés et organiques, et finissent par modifier le sang, par amoindrir les forces. Les follicules muqueux et le tissu

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES d’üRIGI.VE SÉCRÉTOIRE. 99

adénoïde des membranes muqueuses , qui fournissent ces exsudais, subissent eux-mêmes une altération qui peut .se traduire par une diminution des corpuscules lymphoïdes, par f conséquent des globules rouges qui en dérivent, au moins en grande partie.

Ces effets s’observent fréquemment à la suite du catarrhe chronique des bronches et de la bronchorrhée ; mais c’est surtout chez les femmes atteintes de catarrhe utérin ou de leucorrhée que l’anémie se prononce. Notre regrettable collègue Becquerel avait signalé avec raison les différences qui séparent cette oligocytémie consécutive, et la chlorose vraie qui s’accompagne aussi de sécrétions utérines exagérées ; l’anémie des leucorrhéiques ne réclame que le traitement des maladies de l’utérus, tandis que la chlorose guérit par les préparations ferrugineuses; j’ajoute à cette donnée de l’observation clinique que , si le fer guérit le catarrhe utérin des chlorotiques , c’est que cette sécrétion se rattache sans doute à une menstruation incomplète ou troublée, bien plutôt qu’à une lésion permanente de la membrane muqueuse.

Suppuration. — Le pus présente une composition plus complexe que le mucus; on y constate : 1° des globules qui offrent la plus grande analogie avec les leucocytes du sang; 2° une quantité très-marquée d’albumine (Z| à 5 pour 100), une substance protéique très-définie appelée pyine, un acyie azoté et des traces de leucine (Bodeker); 3° des graisses avec la cholestéiine (1,09); l\° des sels solubles et des phosphates terreux avec du fer; 5° dans le pus séreux des individus affaiblis, une matière colorante bleue contenant du fer; c'est la pyocyanine (Fordos, Delore, Gubler). Ainsi le pus rappelle, pour ainsi diie, tous les éléments du sang, et comme sa formation résulte de la destruction du tissu connectif ou des épithéliums, elle atteint à la fois les solides et les liquides; de là l’aspect marastique, la pâleur, la faiblesse des malades qui ont subi des opéîalions graves, ou qui sont sous l’influence d’une suppuration ancienne et abondante, quelle qu’en soit l’origine; dans ces cas le sang n est pas seul à se déprécier; tous les organes participent au marasme ; l’état des reins mérite surtout de fixer l’attention de nos chirurgiens; l’affection brightique et particulièrement

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES d’ORICINE SÉCRÉTOIRE.

la dégénérescence amyloïde des artérioles et du parenchyme rénal est une des plus graves et des plus fréquentes conséquences des suppurations osseuses, ainsi que je l’ai constaté chez les enfants scrofuleux atteints de carie vertébrale ou de coxalgie suppurée; l’albuminurie et l’hydropisie accompagnent souvent, mais non constamment, cette forme spéciale et mortelle de l’altération rénale chez les scrofuleux et les amputés.

Diarrhées stercorales, muqueuses, séreuses.

Les diarrhées réclament une étude spéciale; le clinicien en a fixé depuis longtemps la valeur séméiologique ; plus récemment la chimie a tenté d’analyser ces déperditions si diverses; c’est à la physiologie que je m’adresse pour prononcer en dernier ressort sur la valeur et l’origine de ces produits éliminatoires.

Or, les uns se rattachent à la série des substances naturellement contenues dans l’intestin; d’autres ont leur origine dans le sang lui-même, dont le plasma transsude partiellement à travers les capillaires de l’intestin; d’autres produits enfin sont élaborés ou exsudés par l’intestin lui-même; de là les diarrhées stercorales, séreuses, exsudatives.

Diarrhées stercorales. — A l’état normal les matières excrémentitielles sont formées ainsi : 1° les résidus d’aliments non digérés ou non digestibles (cellules végétales , vaisseaux spiroïdes, grains de fécule, faisceaux musculo-tendineux , fibres connectives, vésicules graisseuses, tissu adipeux); 2° les liquides sécrétés par l’intestin , à savoir le mucus et le suc intestinal; 3° le suc pancréatique et la bile.

La majeure partie de la bile est de nouveau résorbée; l’autre partie se transforme dans le tube intestinal en matière résinoïde et autres produits de décomposition destinés à être éliminés (dyslysine, acide choloïdique, taurine, matière colorante modifiée). Les sels biliaires (eholates et choléates) ne se retrouvent dans les excréments que si les aliments parcourent 1 intestin trop rapidement, s’il y a une diarrhée muqueuse, ou provoquée par l’usage des purgatifs salins, ou bien enfin si la sécrétion biliaire est exagérée, ce qui est difficile à démontrer.

Tous les autres éléments excrémentitiels proviennent des trois autres espèces de liquides digestifs; telles sont d’abord les

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE. 101

graisses, qui sont quelquefois en assez grande quantité pour donner la consistance de l’acide palmitique (selles graisseuses). Au groupe des matières grasses se rattachent la cholestérine, les acides gras, volatils ou fixes, les acides acétique et lactique, quelques traces d’albuminates, et d’une substance appelée excrétine. Un deuxième groupe est formé par les sels inorganiques, la plupart insolubles, surtout des phosphates terreux et ammoniaco-magnésiens, du fer et de la silice; les sels solubles, tels que les chlorures, les carbonates alcalins, ne passent en effet dans l’intestin en quantité marquée que si les matières n’y séjournent pas. L’eau, qui tient ces sels en dissolution, est représentée ordinairement par 73,3 parties contre 26,7 pour 100 de principes solides (Wehsarg); mais ces proportions augmentent d’autant plus que les aliments passent plus rapidement, contiennent eux- mêmes plus d’eau et sont plus difficiles à résorber.

Toutes cessubstances graisseuses et acides, salines ou aqueuses, proviennent des sucs digestifs, chyme, mucus, bile. Si le flux intestinal ne comprend que les aliments ind'gestibles, il ne saurait produire d’inconvénient réel, mais s’il est entraîné au dehors des substances qui ne sont pas ordinairement réfractaires à la digestion, on voit bientôt se manifester les phénomènes de l’inanition, de l’amaigrissement et de l’anémie; c’est ce qui a lieu dans les lientéries chez l’adulte, et surtout chez l’enfant; mais ces lientéries constituent ordinairement une diarrhée complexe.

La perte des éléments de la bile n’est préjudiciable qu’autant qu’elle porte sur les sels biliaires; la déperdition du pigment et des matières résinoïdes peut s’exagérer impunément; chez les animaux auxquels on a pratiqué des fistules biliaires, l’amaigrissement survient rapidement et prend des proportions considérables, à moins qu’on ne multiplie beaucoup la ration alimentaire (Bidder et Schmidt). C’est qu’en effet toute la bile se perd en pareil cas; chez l’homme les flux biliaires sont rarement isolés, et c’est pourquoi leurs effets se distinguent difficilement des phénomènes des diarrhées muqueuses qui les accompagnent ordinairement.

Diarrhées muqueuses. — Sous le nom de diarrhées muqueu-

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ses, on devrait distinguer la perte du suc intestinal digestif, l’hypersécrétion de la membrane muqueuse et l’exsudation muco-purulente ; la théorie assigne sans doute à la déperdition du suc digestif et à la suppuration plus de gravité qu’au simple catarrhe muqueux; mais l’analyse n’a pas permis jusqu’ici de séparer le suc et le mucus, et le microscope n’a pas tracé de limites entre les cellules muqueuses et purulentes.

La pratique nous démontre, au contraire, une certaine affinité au point de vue de leur mode de formation; toutes les diarrhées muqueuses chroniques me semblent dépendre, ou d’une excitation locale (et c’est ce qui a lieu le plus souvent), ou d’un trouble dans la circulation, ou d’une perturbation dans l’influx nerveux.

Celle-ci ne produit que rarement une diarrhée persistante, à moins que les vaisseaux de l’intestin ne se paralysent, ne se dilatent, ainsi qu’on l’observe chez les animaux après l’extirpation du ganglion cœliaque (Budge). Il se forme alors une liypérémie, et c’est là en effet la circonstance qui favorise le plus la transsudation du sérum du sang et plus tard la formation de cellules et de mucus.

Sous l’influence des obstacles circulatoires, quels qu’ils soient, dans les maladies des organes respiratoires et du cœur, qui empêchent la déplétion de la veine-cave, dans les maladies du foie, qui s’opposent à la circulation du sang de la veine-porte, dans les hypérémies fluxionnaires intestinales, qui résultent d’un changement de la circulation périphérique, ainsi qu’on l’observe à la suite de vastes brûlures de la peau, l’intestin devient le siège d’un catarrhe simple, et plus tard de lésions plus graves, qui intéressent le tissu muqueux et déterminent des déperditions intestinales souvent mortelles. Les diarrhées muqueuses moins graves et qui s’arrêtent ordinairement aux effets de l’anémie, sont celles qui résultent d’une excitation locale de l’intestin ; sans parler des helminthes qui peuvent bien produire une irritation catarrhale dont le médecin n a pas à tenir compte, car elle cède rapidement aux vermifuges, la cause la plus habituelle du catarrhe, c’est l’excitant physiologique lui-même, c’est la masse slercorale. Lorsqu’elle est arrêtée dans un point de son parcours , elle subit des décompositions anomales, et il

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

se forme des substances qui produisent sur la muqueuse intestinale des effets d’irritation manifeste.

Or, les péritonites partielles sont fréquentes (Virchow); elles sont suivies de déplacements, torsions, flexions et rétrécissements de l’intestin, qui deviennent ainsi la cause des constipations, en même temps que le point de départ de la fermentation des matières fécales arrêtées dans leur trajet.

Ce genre d’irritation qui mérite de fixer toute l’attention des praticiens ne détermine ordinairement chez l’adulte qu’une sécrétion peu abondante d’un mucus épais, quelquefois même insuffisant pour constituer un Üux diarrhéique; Niemeyer pense que la couche visqueuse de mucus qui recouvre la muqueuse intestinale peut s’opposer à l’absorption du chyle, enrayer ainsi la nutrition et produire l’anémie ; mais si le catarrhe affecte le gros intestin, ce qui a lieu le plus souvent, la surface absorbante perd son importance. Ce n’est donc pas là son principal mode d’action.

Le mucus, sécrété dans l’intestin, semble, au contraire, agir par voie chimique, comme un ferment sur le contenu intestinal ; sa décomposition, dès lors, est prompte et anomale, et il en résulte une grande quantité de gaz qui dilatent l’intestin; le ventre devient tendu, le diaphragme est refoulé vers le thorax, la respiration est genee, les vaisseaux artériels sont comprimes, des manifestations congestives ont lieu vers la face et la tête ; les malades se préoccupent sans cesse de leur état ; de là tous les phénomènes de l’hypochondrie, ou le découragement le plus complet, provoqué par ces souffrances diverses.

Au milieu de ces alternatives douloureuses, la constipation tend à prédominer, et par conséquent à provoquer de nouvelles sécrétions muqueuses ; ces matières qui sont évacuées en petite quantité sont ordinairement recouvertes de mucus vitriforme ou pyoïde.

üe temps à autre, le llux prend des proportions plus marquées; d’énormes masses de mucus glaireux, entremêlé de matières fétides, sont évacuées d’une manière très-rapprochée, ce qui permet de supposer qu’il se forme alors dans l’intestin des produits de décomposition, qui font passer le catarrhe chronique à l’état aigu.

ÉTIOLOGIE DES ANÉMIES D’ORIGINE SÉCRÉTOIRE.

D’autres fois, des masses de mucus concrété sont rejetées sans matières fécales après des épreintes et des coliques vives; ces concrétions rappellent ordinairement l’albumine coagulée, mais elles prennent parfois la forme de longs cylindres enroulés comme des vers, et cette grossière analogie induit souvent les malades en erreur.

Ces diverses variétés de catarrhe muqueux chronique constituent une des maladies les plus fréquentes et les plus difficiles à guérir; les purgatifs qui semblent naturellement indiqués sont tout aussi contraires que les narcotiques; par ces moyens généralement usités, je voyais les malades promptement dépérir ou s’affaiblir; l’expérience m’a démontré la nécessité d’alimenter : 1° avec des substances à résidu considérable, comme le pain de son ; 2° avec la viande crue; 3° en même temps, je prescris des douches ascendantes tièdes et la gymnastique.

Diarrhées formées par le sérum du sang. — Les transsudats intestinaux , dont la composition rappelle celle du sérum du sang , peuvent être provoqués facilement par la méthode expérimentale; certains purgatifs salins, ingérés à l’état de solution concentrée, produisent par voie d’endosmose et de diffusion le passage de la sérosité des capillaires intestinaux dans le tube intestinal ; la plupart de ces purgatifs opèrent en même, temps une irritation passagère de l’intestin , une hypersécrétion muqueuse , mais la nature des excréments prouve qu’il y a une véritable transsudation du sérum avec triage de ses éléments. -En effet, l’analyse chimique y démontre l’albumine et les sels du sérum : l’albumine en petite quantité, la partie saline cinq ou six fois plus considérable que l’albumine, l’eau plus abondante que dans toute autre transsudation (Cari Schmidt).

Considérées au poiht de vue pathologique, les transsudations offrent trois types divers dans le choléra, dans la dyssenterie et la fièvre typhoïde; la diarrhée cholérique présentant la plus grande analogie avec la diarrhée de purgation.

Diarrhée cholérique. — Les selles cholériques sont caractérisées, non-seulement par la quantité d’eau, mais surtout par leur richesse en chlorures alcalins ; le chlorure de sodium dépasse quelquefois à lui seul toute la masse des matières orga-

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niques; or, c’est là le sel qui domine dans le sérum du sang. Un autre caractère non moins remarquable est la quantité minime d’albumine (Cari Schmidt) ; en effet, les concrétions riziforrnes qu’on observe dans le choléra épidémique sont formées presque exclusivement par des masses épithéliales entremêlées d’un peu de mucus. — Ce sont là les éléments constants des selles cholériques; la bile manque presque absolument, de même que les acides gras volatils; on y trouve parfois une petite quantité d’urée, ou des sels ammoniacaux qui en dérivent.

La spoliation portant surtout sur les éléments aqueux et salins du sang, son albumine étant à peine compromise, on s’explique facilement la prompte réparation des déperditions pendant la convalescence, le rétablissement rapide du cholérique ; les éléments histologiques du sang sont moins usés que le sérum, l’anémie est rare, ou du moins transitoire, et ce qui est plus rare encore, c’est la désalbumination du sang ; aussi ce liquide n’offre-t-il aucune tendance à s’infiltrer dans le tissu cellulaire, les hydropisies sont tout à fait exceptionnelles.

Diarrhée dyssentèrique. — La diarrhée dyssentérique présente des caractères et des conséquences entièrement opposés ; la partie aqueuse et saline est à peine marquée ; mais dès que la dyssenterie est arrivée à sa période de développement complet, les évacuations contiennent une grande quantité d’albumine, mêlée de mucus vitriforme et, à un degré plus avancé, d’exsudats fibrineux, de globules de sang et de pus. De pareilles pertes atteignent le sang jusque dans ses principes plastiques ; de là un appauvrissement manifeste en albumine et en globules; de là la grande faiblesse qui suit les dyssenteries, l’anémie grave et persistante, et surtout l’anémie albumineuse avec toutes ses suites, c’est-à-dire avec les infiltrations œdémateuses des membranes.

Diarrhée typhique. — Les évacuations typhiques présentent des caractères mixtes. Par le repos, ces liquides se séparent en deux parties; l’une contient beaucoup de sels solubles, c’est-àdire des chlorures, comme dans le choléra, mais aussi de l’albumine dissoute, comme dans la dyssenterie; le dépôt, ordinairement mêlé de résidus biliaires, renferme du mucus et une grande quantité de phosphate ammoniaco-magnésien cristallisé

qu’on avait considéré comme caractéristique, mais qui se retrouve aussi parfois dans l’état physiologique.