I. Chlorose de l’âge de la puberté

La chlorose de la puberté se distingue de toutes les autres chloroses par les troubles menstruels qui indiquent à la fois l’origine et la nature de cette chlorose, que personne du moins ne conteste.

L’ovulation est une fonction complexe qui , outre la congestion ovaro-utérine indiquant la maturation de l’ovule, comprend : le flux de sang, la chute de la membrane caduque mensuelle, la sécrétion muqueuse utérine, préliminaire et consécutive. Tous ces divers actes sont ordinairement troublés, exagérés ou diminués, chez les jeunes filles ou femmes chlorotiques. La plupart du temps les menstrues manquent pendant des mois, ou même des années entières, et c’est pourquoi l’aménorrhée a été considérée, bien à tort, comme la cause de la chlorose; mais ce qui prouve que c’est là un phénomène et non une circonstance étiologique , c’est qu’il n’est pas rare de voir la perte mensuelle persister ; seulement dans ce cas elle est presque toujours troublée; la congestion est souvent douloureuse, et elle détermine plusieurs jours avant l’époque une excitabilité générale très-prononcée ; malgré la persistance de ces prodromes, l’hyperhémie n’aboutit qu’ à l’éruption imparfaite des règles, ou à l’élimination d’un sang diffluent, mêlé de mucosités et peu abondant.

Une autre espèce de dysménorrhée, bien plus commune, consiste dans l’expulsion douloureuse et difficile d’une membrane caduque qu’on a considérée longtemps comme une pseudo-membrane, tandis qu’en réalité elle est l’analogue de la caduque puerpérale. Enfin les écoulements leucorrhéiques, qui ne sont que l’exagération de la sécrétion normale mensuelle, constituent un des phénomènesles plus constantsde la chlorose, et peuvent, parleur abondance, contribuer encore à 1 épuisement des malades; ces déperditions muqueuses, selon la judicieuse remarque de Nonat, ne sont pas un simple flux sécrétoire, indépendant de toutelésion de la muqueuse génitale ; elles sont

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toujours le résultat d’une irritation simple ou catarrhale, ou même d’une inflammation des muqueuses utéro-vaginales.

Ainsi, les chlorotiques sont atteintes d’aménorrhée ou de congestions locales, de dysménorrhées membraneuses, d’irritations sécrétoires; et tous ces états morbides ne sont que l’expression d’une ovulation défectueuse. Or, il suffit de considérer cette variété d’affections, dont l’ensemble représente la pathologie sexuelle chez la femme, pour être en droit de conclure que c’est bien le fonctionnement ou le développement anormal des organes ovaro-utérins, qui use à son profit les matériaux de la nutrition intime, et produit ainsi l’appauvrissement du sang.

Une autre conclusion, non moins légitime, ressort de cette analyse physiologique; c’est que la suppression ou l’absence du flux cataménial ne saurait, à elle seule, être l’origine de l’aglobulie chlorotique. La fluxion mensuelle peut, en effet, se modifier en sens inverse et s’exagérer, sans que la chlorose en subisse la moindre modification. Trousseau a parfaitement décrit cette chlorose ménorrhagique, avec flux menstruel d’autant plus abondant que la maladie fait plus de progrès. Dans cette circonstance, qui est d’ailleurs bien rare, le médecin aura à combattre la perte de sang, qui pourrait devenir une cause d’anémie. Or, il est singulier que c’est le même remède qui réussit à guérir l’aménorrhée des chloroses régulières et la ménorrhagie des chloroses anormales; c’est que dans les deux cas, le fer agit sur la composition du sang ; et c’est cette lésion primitive et causale qui cède au traitement.

Théories de la chlorose de l’âge pubère. — Si l’on Veut bien

admettre, ainsi que nous l’avons démontré, que l’ovulation est la cause la plus efiicace de la chlorose, il sera facile de faire la critique expérimentale des opinions contradictoires qui ont été émises sur la nature de la chlorose, et de discerner la vérité. D’après ces théories, la chlorose a pour origine les fonctions ovaro-utérines, l’estomac, le système nerveux ou le sang luimême.

Les anciens considéraient la maladie comme le résultat des troubles menstruels, ou plutôt de l’aménorrhée; c’est donc l’absence de perte de sang qui produirait un état analogue à l’anémie ; cela est au moins étrange. 11 n’est pas moins hypo-

DIAGNOSTIC DUS CllLOUOSliS.

thélique (l’attribuer au sang' menstruel des propriétés toxiques, c|ui se manilésteraicnt dans l’économie, lors de la rétention des règles. Abstraction faite de ces suppositions, il reste un fait incontestable, c’est que la chlorose se rattache au développement imparfait des fonctions génésiques ; ce qui n’est pas moins vrai, c’est que l’aménorrhée est la conséquence de l’ovulation incomplète ; ainsi l’ordre chronologique est celui-ci: Trouble des fonctions ovariques; puis, comme effet connexe, la chlorose et l’aménorrhée ; l’opinion des anciens avait été formulée en sens inverse. Ce qui prouve leur erreur, c’est que les règles peuvent paraître, et qu’il est même des chlorotiques affectées de véritable ménorrhagie ; or, en pareil cas, si l’accident a précédé l’invasion de la maladie, il ne s’agit plus que d’une anémie d’origine hémorrhagique, et non d’une chlorose légitime ; si au contraire le flux menstruel apparaît et s’exagère pendant le cours de la chlorose, il ne constitue qu’un épiphénomène, d’une chlorose préexistante. L’ovulation anormale peut se traduire par les deux phénomènes opposés, c’est-à-dire : la ménorrhagie, qui est rare ; l’aménorrhée, qui est pour ainsi dire constante, sans toutefois pouvoir être considérée comme un élément essentiel, ni surtout comme une condition pathogénique de la chlorose. En fait, l’aménorrhée et la ménorrhagie ne sont ni cause ni effet de l’altération du sang ; elles sont 1 indice du travail organique qui détermine la chlorose.

La deuxième théorie attribue la chloro:.e à une modification primitive des fonctions digestives. Beau, intervertissant en quelque sorte la série des phénomènes, place la dyspepsie au point de départ; c’est elle qui régit, qui produit 1 altération du sang, et par conséquent les souffles vasculaires. À cette interprétation, il est facile de répondre par l’exemple des chlorotiques, qui n’ont jamais éprouvé aucun trouble des fonctions de l’estomac ; on peut objecter encore l’efficacité immédiate du fer. Ce médicament imprime à la sensibilité et à la texture de la muqueuse gastrique des modifications qui sont loin d’être favorables aux dyspeptiques ; son action, toujours proportionnée à son absorption, s’exerce sur le sang lui-même; or, s il est vrai que le sang ne s’altère que d’une manière consécutive à l’estomac; si, en d’autres termes, la chlorose n’est qu une

DIAGNOSTIC DBS CHLOROSES.

anémie d’origine dyspeptique, il suffira d’atteindre la lésion première de l’estomac, pour enrayer toute la série morbide ; mais l’expérience prouve qu’un pareil traitement est insuffisant.

En présence de ces difficultés, a surgi une troisième opinion, celle des névrosistes, qui considèrent la chlorose comme une affection primitive du système nerveux. C’est un procédé bien simple et trop souvent appliqué à la détermination nosologique des maladies, de les qualifier de névroses dès que les humeurs ou les tissus ne présentent pas de lésions constantes; mais grâce à la science expérimentale et aux progrès de l’histologie, qui tend chaque jour à pénétrer dans la texture intime des centres nerveux, grâce aux efforts des praticiens pour rallier les états nerveux aux diathèses, l’ancienne prépondérance des névroses s’amoindrit chaque jour. Les états nerveux les plus mal définis trouvent souvent leur explication dans une altération des organes ou du sang ; c’est ce qui a lieu pour la chlorose. Il ne suffit certes pas de quelques analyses défectueuses pour infirmer les résultats obtenus par Lecanu, Andral et Gavarret, Bouillaud, Pope, Scherer, Lehmann, Schmidt, qui tous affirment l’existence del’aglobuliedans la chlorose. Les données négatives trouvent leur raison d’être dans les améliorations transitoires de la maladie; mais en supposant même que cette interprétation soit erronée et que la théorie de la névrose chlorotique soit acceptable, il n’en reste pas moins à en apprécier la nature et le siège. Névrose est un mot vide de sens, si on ne spécifie pas le mécanisme de la maladie ; dans le cas actuel, s’agit-il d’une excitation ou d’un affaiblissement des fonctions nerveuses? Quels sont les nerfs, quelles sont les parties centrales affectées ? Si c’est l’innervation de l’estomac, c’est consacrer la théorie de la dyspepsie ; si on invoque l’influence cérébrale, comment expliquer la rareté des troubles intellectuels, et au contraire la fréquente perturbation des fonctions J organiques ; si enfin on a recours au système des nerfs vasomoteurs, on ne saurait supposer un affaiblissement, car il serait suivi d’une dilatation des vaisseaux, d’une turgescence générale; il faudrait donc invoquer une excitation de tous les nerfs vaso-moteurs, par conséquent de la moelle épinière et

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allongée, où ils prennent naissance ; or, on sait qu'une pareille excitation n’est possible qu’à la condition d’une lésion matérielle ou d’une circulation incomplète ou d’un sang déglobulé.

Nous voici ramenés à la quatrième théorie, qui assimile la chlorose à l’anémie. Celte doctrine est fondée sur la physiologie, sur la composition du sang, sur l’identité des phénomènes-, de sorte qu’en réalité la chlorose ne semble être qu’une anémie spontanée-, j’accepte le premier de ces termes, mais le second a soulevé, et à juste titre, les plus graves objections; il n’existe pas d’effet morbide sans une cause déterminée, puisée dans le milieu ambiant, ou dans l’organisme ; ici c’est le développement lui-même de l’individu, c’est sa fonction de reproduction qui est le point de départ de tous les accidents; à l’époque de la puberté, la nouvelle fonction qui s’établit, c’est-à-dire le travail de l’ovulation, détermine dans l’économie des modifications profondes, en même temps qu’elle exige une réparation active; dès qu’il y a disproportion entre les recettes nutritives et les forces génésiques, le sang s’appauvrit en globules, la chlorose se manifeste. Les conditions physiologiques du sang de la femme y prédisposent singulièrement. Le sang des jeunes filles et des femmes est naturellement pauvre en globules, qui ne forment que 99 pour 1,000 grammes de sang, tandis que chez l’homme la moyenne est de 132 (Lecanu). Toutes les méthodes d’analyse des globules sont arrivées au même résultat; en comptant les globules desséchés, on constate 127 parties de globules chez la femme, 141 chez l’homme ; en pesant les globules humides, on trouve 490 au lieu de 529; par la méthode chromométrique de Vv’elker, on compte 4,750,000 globules au lieu de 5 millions par 50 millimètres cubes de sang mêlé avec l’eau salée. Cette pénurie physiologique des hématies entraîne comme conséquence une diminution de densité (Bouillaud), et une augmentation très-caractéristique de la quantité d’eau (821 au lieu de 791 parties d’eau pour 1,000 grammes de sang; Lecanu); enfin des oxydations moins marquées, cai l’acide carbonique diminue (Andral et Gavarret). On peut donc dire que l’ovulation produit un dechet constant des éléments actifs du sang, et constitue une véritable imminence morbide. 11 suffit de la moindre cause pour abaisser encore la vitalité du

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sang et déterminer une aglobulie analogue à celle des anémies de cause externe.

Une seule différence sépare, dit-on, ces deux états; le fer manque dans la constitution des globules chez les chlorotiques, tandis que L’anémie n’est qu’une aglobulie simple ; pour guérir la chlorose il n’y aurait donc qu’à combler le déficit en administrant le fer, lequel viendrait ainsi s’ajouter aux hématies; mais cette hypothèse antiphysiologique se réfute par la chimie elle-même; Cari Schmidt a démontré que si le sang des chlorotiques contient moins de fer, il ne s’agit que de la quantité absolue de métal contenue dans la masse du sang; mais si l’on analyse 100 parties de globules, on voit qu’ils contiennent au moins autant de fer que 100 parties globulaires du sang normal. Ainsi, on peut affirmer que la chlorose présente les mêmes lésions chimiques que l’anémie Si l’altération du sang est au même point et de la môme nature dans les deux cas, elle doit entraîner les mêmes troubles fonctionnels : c’est en effet ce qui a lieu. Sous ce rapport encore, toutes les tentatives de diagnostic doivent forcément échouer; il n’y a que les troubles menstruels qui les différencient; ce n’est pas que l’aménorrhée soit le résultat de la chlorose, elle est due à l’action d’une cause antérieure et supérieure qui a le double privilège de troubler la menstruation et d’appauvrir le sang; cette cause constante et univoque, c’est l’usure de l’organisme et des principes du sang par le développement génésique; la chlorose ne diffère donc de l’ aglobulie anémique que par son origine qui est toujours dans le développement des fonctions nouvelles.

La chlorose de la puberté n’est, pas l’apanage exclusif des jeunes filles; si elle est si rare dans le sexe masculin, c’est que le développement des fonctions génitales est graduel, lent, et n est pas marque par un travail physiologique régulier, périodique ; il n en est pas moins vrai que la chlorose peut exister à cet âge et dans le sexe masculin.

! 2. chlorose puerpérale. — La deuxième espèce de chlorose

ovarique se montre dans l’état de grossesse, et, bien qu’elle ait des manifestations spéciales, elle se place naturellement à côté de la chlorose de la puberté (Monneret).

Le sang de la grossesse, dans les cinq derniers mois, présente

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des caractères très-complexes; le premier c’est la diminution évidente des globules rouges; ce fait déjà indiqué par Nasse a été mis en lumière par Amiral et Gavarret, qui dans 34 saignées constatèrent 26 fois de 95 à 120 parties de globules sur 1,0 00 parties de sang, et 6 fois de 120 à 125; Becquerel et Rodier arrivèrent à une moyenne de 111; Cazeaux, dont les travaux étaient empreints d’une grande précision, a laissé de la chloro-anémie puerpérale une description qui ne laisse prise à aucun doute; enfin, Regnauld, dans sa remarquable thèse, indique des résultats qui ont contribué plus encore à populariser cette idée si éminemment pratique, que les femmes enceintes n’ont point d’accidents pléthoriques mais des phénomènes de chloro-anémie, qui contre-indiquent absolument l’usage traditionnel des saignées. D’après 25 analyses, cet observateur distingué a constaté que si dans les 4 premiers mois de la grossesse le chiffre des globules ne s’éloigne pas sensiblement de l’état normal, Rabaissement est ordinairement considérable dans la deuxième moitié de la gestation, et à la fin de la grossesse le chiffre oscille entre 90 et 120, moyenne 101 : j’ajoute qu’aussitôt après l’accouchement et dès les deux ou trois premiers jours, l’équilibre se rétablit; c’est ce que Andral, Gavarret et Delafond ont constaté sur les femelles des animaux, entre autres chez les brebis et les vaches. Les phénomènes représentent exactement ceux de la chlorose : ce sont des vertiges, des bouffées de chaleur au visage, des pesanteurs de tête, du souffle carotidien.

Mais ce qui distingue cette chlorose, c’est l’augmentation des globules blancs; la leucocytose constitue un caractère constant du sang puerpéral, et cette altération suffit pour différencier cette chlorose de la véritable anémie qui succède souvent à l’accouchement; les fatigues du travail, les déperditions de sang, le sécrétions utérines peuvent produire une aglobulie, mais celle-ci disparaît d’elle-même si les pertes discontinuent; la chlorose, au contraire, dans ses degrés avancés, exige, pour guérir, Remploi d’une médication spéciale; à plus forte raison si la grossesse se déclare dans le cours d une chlorose menstruelle; l’une se greffant sur l’autre, il en résulte, si l’on peut ainsi dire, une chlorose à la deuxième puissance, qui peut de-

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venir une cause nouvelle de désalbuminémie ; si en même temps les reins, comme cela a lieu si souvent, présentent des traces de desquamation ou d’inflammation, la chute des épithéliums laissera le sérum du sang filtrer à travers les tubuli; il en résultera une albuminurie, qui à son tour appauvrit le sang, et ne manque pas de provoquer une nouvelle transsudation du sérum qui s’épanche dans le tissu cellulaire et les séreuses, et constitue ces hydropisies si fréquentes dans la grossesse. Toutes ces filiations morbides doivent être présentes à l’esprit des médecins qui considèrent et conseillent trop souvent la grossesse comme un moyen de guérir la chlorose.

Outre l’aglobulie et la leucocytose, le sang présente un troisième caractère signalé par Regnauld,. Le sérum devient moins riche en parties solides; la diminution porte manifestement sur l’albumine; de 70, moyenne physiologique, elle s’abaisse à 68 dans les sept premiers mois, et à 66,4 dans les deux derniers mois. Mais en même temps, la caséine, qui, d’après Panum, fait partie intégrante du sang normal, prend des proportions inusitées (Natalis Guillot) ; ainsi , chaque fois que les matières plasmatiques augmentent sous une forme, c’est aux dépens de la sérine; cette loi est confirmée péremptoirement par les analyses quantitatives de la fibrine, pratiquées par Regnauld.

Une quatrième modification consiste en effet dans l’augmentation de la fibrine (plasmine concrète); dans les quatre ou cinq derniers mois elle augmente sensiblement, et à partir du sixième mois elle monte ordinairement à 4 et même à 4,8 pour 1,000 ; or, il est à remarquer qu’il y a toujours concurremment une diminution de l’albumine du sérum; il semble donc qu’il s’agit d’une simple métamorphose isomérique des diverses substances protéiques.

Notez d’autre part, que l’excès de plasmine concrète coïncide avec l’excès de leucocytes; cette concordance, signalée par Virchow, se vérifie aussi dans l’inanition; or, la femme enceinte est destinée à fournir au fœtus des éléments nutritifs, par cela même elle s’épuise et tombe dans un état voisin de l’inanition; son sang présente, comme chez les animaux soumis à l’abstinence, une prédominance relative de la plasmine et des globules blancs. A ces divers caractères il faut ajouter -enfin un

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état hydrémique, auquel Beau et Cazaux font jouer un rôle par trop important.

Parmi ces altérations humorales, l’excès de fibrine et la diminution des hématies impriment au sang de la gestation le caractère couenneux, que les praticiens ont longtemps considéré comme le signe prémonitoire de l'inflammation. Attribuant à la pléthore les moindres accidents de la grossesse, on a été conduit par cette voie théorique à la nécessité de la saignée, tandis qu’il s’agit surtout d’une aglobulie avec hyperfibrinose; or, ce sont là les lésions du sang dans l’inanition.

3. Chloroses héréditaires et constitutionnelles. — Le développement individuel comprend l’organisation héréditaire et l’accroissement corporel, ce sent là des origines indiscutables de la chlorose. L’hérédité, qui est des plus manifestes dans certaines familles, et n’épargne dans ce cas aucun sexe, ne se trahit cependant jamais au moment de la naissance ; la chlorose n’est pas congénitale, mais elle peut se révéler depuis les premiers mois de la vie jusqu’à la deuxième enfance, sans que d’ailleurs son apparition soit soumise à aucune règle fixe; une fois déclarée elle fait, pour ainsi dire, partie intégrante de la constitution et suit l’individu dans toutes les phases de sa vie normale ou pathologique; c’est surtout cette chlorose héréditaire qu’on observe chez l’homme, depuis le- plus jeune âge jusqu’au déclin de l’âge adulte. J’ai vu dans une famille dont la grand’mère et la mère présentent le type de la chlorose, naître une fille et deux garçons, qui pâlirent dès les premiers mois de la vie et conservent encore une décoloration très-prononcée, avec bruit de souffle vasculaire et tous les attiibuts de la constitution chloro-anémique, malgré le maintien de l’embonpoint et des forces. Pour des cas de ce genre, Bouillaud dit à juste raison que la chlorose est une maladie constitutionnelle, et Trousseau, qu’elle est le plus souvent incuiable.