CONTRE-INDICATIONS D'ORDRE CHIRURGICAL

Messieurs, un certain nombre de contre-indications sont d'ordre chirurgical, et je dois tout au moins vous les citer, car il est absolument hors de ma compétence de les discuter; mais je vous citerai les faits qui sont admis, au moins jusqu'à présent, par la majorité des chirurgiens et qui forment en quelque sorte une règle, un code dans l'administration des anesthésiques.

Il est d'usage, dans les traumatismes graves, de ne pas exposer le malade aux dangers du choc ou de la dépression chloroformiques. Dans ces manifestations qui ont été appelées par Travers choc Iranmatique grave à forme éréthique, dans celles que Dupuytren appelait le délire nerveux traumatiquey il est de règle de s'abstenir des anesthésiques et de recourir aux hypnotiques et aux analgésiques locaux, si l'on veut pratiquer une opération. Dans les cas où on se trouve en présence d'une hypothermie accusée, que cette hypothermie soit la suite d'hémorragies, par exemple, ou bien s'il s'agit d'un individu affecté d'une algidité traumatique intense, algidité qui peut être la suite de plaies par une arme à feu, ou d'une hernie étranglée, ou encore de plaies pénétrantes de la poitrine ou de l'abdomen, il faut s'abstenir également des hypno-anesthésiques, au moins tant que le malade est dans cet état d'algidité.

Il y a également des contre-indications, importantes celles-là, relatives au siège et à la nature de l'opération. En ce qui concerne le siège, les opérations qu'on peut pratiquer sur la face, par exemple, permettent une pénétration trop facile du sang dans les voies respiratoires pour qu'on puisse, dans cette circonstance, songer à faire de l'hypno-anesthésie généralisée. De plus, il faut se rappeler que le pharynx n'expulse plus les mucosités qui peuvent venir en contact avec lui, lorsque l'anesthésie est profonde; et l'on trouve là une autre contre-indication non moins formelle, non moins grave que la précédente, parce que l'individu se trouve exposé à une asphyxie par suite de cette paralysie du pharynx. Cet inconvénient est peut-être moindre avec le chloroforme, qui réalise une économie du sang par conslriction des petits vaisseaux; mais il doit néanmoins être pris en très sérieuse considération. Il faut alors avoir recours, soit aux hypnotiques, soit aux analgésiques locaux de préférence, pour les opérations sur le larynx et sur la trachée.

Il en est de même en ce qui concerne la chirurgie oculaire. Je vous ai signalé la cornée comme étant VuHimum moriens; il faut

L'ANESTHÉSIB constitue une grande opération 227

donc que l'anesthésie soit poussée extrêmement loin pour une opération sur les différents milieux de Tœil; mais, fort heureusement, on a dans l'emploi des anesthésîques locaux, et surtout dans Temploi de la cocaïne, le moyen de remédier absolument à Timpossibilité dans laquelle on se trouverait d'utiliser les anesthésiques généraux.

Enfîn, certaines opérations chirurgicales, la réduction des luxations, et notamment de la luxation de Tépaule, la rupture des ankyloses, la hernie étranglée depuis plusieurs jours, prédisposent aux syncopes; et, parmi les cas, malheureusement assez nombreux, qui sont dus à la syncope mortelle sous Tinfluence du chloroforme, la statistique en relève un certain nombre dus précisément à des opérations effectuées dans les circonstances que je viens de vous indiquer. 11 en est de même encore des opérations pratiquées à la marge de Tanus, — pour les fissures et les fistules à l'anus par exemple, — qui sont fréquemment le sujet de syncopes mortelles de nature réflexe. J'ai appelé, à plusieurs reprises déjà, votre attention sur ce fait de la persistance de la sensibilité sympathique et de la possibilité de syncopes réflexes, lorsque cette sensibilité sympathique venait à être excitée brusquement.

Mais, quelles que soient les circonstances, qu'on se trouve en présence de contre-indications, ou bien qu'aucune des contre-indications que je viens d'indiquer n'existe, il faut toujours se rappeler ceci : tanesthésie à elle toute seule constitue véritablement une grande opération et met l'organisme dans un état de moindre résistance, dans un état d'infériorité tel, qu'à elle toute seule elle peut compter comme une grande opération chirurgicale. En effet, après les grands traumalismes, comme après les grandes opérations, la nutrition est plus ou moins languissante; on peut dire que le sujet vit d'une façon amoindrie et devient un milieu de culture se rapprochant de la matière morte, si éminemment favorable à la pullulation des bactéries. A la suite de ces grands traumatismes, l'individu se trouve livré, presque sans défense, à l'invasion du parasitisme, de ce que Verneuil appelait le parasitisme microbien latent, par une sorte d'arrêt inhibitoire des métamorphoses de la matière vivante; et, dans ces conditions, il lui est très facile de devenir la proie d'infections auxquelles il est tout naturel, il est de règle de résister lorsque l'individu est à l'état normal.

Je vous peindrai mieux encore ce que je viens de vous dire par

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quelques mots qui me paraissent plus suggestifs et plus capables de bien rendre ma pensée : ce qui vit se défend, ce qui ne se défend pas est fatalement voué à une mort prochaine.

Eh bien, il importe beaucoup au chirurgien de se préoccuper d'épargner, autant que possible, l'ébranlement nerveux au moyen de l'insensibilisation, d'une part, et par le choix des méthodes opératoires les plus rapides, d'autre part. Mais, comme je vous le disais à l'instant, l'anesthésie elle-même exerce une influence inhibitrice des plus remarquables sur les phénomènes physico-chimiques de l'organisme. Je vous ai fourni un certain nombre de preuves expérimentales de cet ordre en vous montrant l'action que les hypnoanesthésiques exerçaient sur le protoplasma vivant, qu'il s'agisse du protoplasma animal ou du protoplasma végétal. Mais, en ce moment, je veux retenir un instant votre attention sur des phénomènes d'ordre physiologique qui prouvent que cette action altérante pour le protaplasma s'exerce avec une intensité considérable sur l'individu vivant, par le fait seul de l'administration et de la présence dans son organisme des hypno-anesthésiques.

Action du chloroforme sur la nutrition. — Certains des faits que je vais avoir à vous retracer étaient connus depuis longtemps, mais ils n'avaient pas été réunis, interprétés, discutés, rassemblés en corps de doctrine; et cela a été fait l'année dernière dans une excellente thèse exécutée au laboratoire du professeur Charles Richet et sous sa direction, par M. Etienne Vidal. Des documents qui ont été rassemblés dans ce travail et coordonnés d'une façon très judicieuse, il ressort les faits suivants parmi lesquels vous allez en retrouver quelques-uns que j'ai eu déjà l'occasion de vous citer.

A la suite de l'anesthésie, et quel que soit l'agent anesthésique, mais surtout lorsqu'il s'agit du chloroforme, lorsqu'on vient, pendant les quelques jours qui suivent, à analyser rigoureusement l'urine de l'individu qui a été soumis à l'anesthésie, on observe un certain nombre de faits dont l'interprétation physiologique explique péremptoirement la moindre résistance de l'économie dont je viens de vous parler, par suite d'une influence inhibitrice sur les phénomènes physico-chimiques de l'organisme.

Je ne parle pas ici de ce qui se passe sous l'influence immédiate du chloroforme, je parle de ce qui se passe dans les jours qui ont suivi l'anesthésie, alors que l'anesthésie ayant duré un temps plus ou