PROCÉDÉS D'UTILISATION DU PROTOXYDE D'AZOTE

lesquelles il a montré que cette action hypno-anesthésiante était marquée seulement lorsque la tension du protoxyde d'azote était égale à une atmosphère.

Le protoxyde d'azote peut être utilisé par trois procédés différents-, et ces trois procédés donnent chacun des résultats variables suivant la manière dont ils sont employés.

Le premier des procédés consiste à employer un mélange d*air et de protoxyde d'azote; c'est le procédé de Davy, qui consiste à inhaler un mélange de quatre parties de protoxyde d'azote et d'une partie d'oxygène. Sous l'influence de èes inhalations, on éprouve une sensation de saveur sucrée, on observe la production de bourdonnements d'oreilles, une impression de chaleur, des troubles de la vision, des fourmillements des extrémités, une sensation d'allégement qui est, parait-il, très curieuse et particulièrement agréable, de l'incoordination motrice plus ou moins accentuée, une analgésie en général fort légère; et, suivant les individus, je dirais volontiers suivant la qualité de leurs cellules cérébrales, rarement une tendance à la tristesse, le plus souvent une satisfaction de vivre, une emphase plus ou moins grande des idées, une tendance à la gaieté qui se manifeste quelquefois même par des rires bruyants; et, en même temps, une mydriase légère pendant que la face et la conjonctive sont légèrement injectées. Mais, dans ces conditions, il n'y, a ni perte de connaissance, ni anesthésie complète.

C'est précisément cette particularité du protoxyde d'azote de manifester ses propriétés sur certains individus par une tendance à la joie et même une hilarité excessive qui lui avait fait donner par Davy le nom de gaz hilarant.

Rarement, on observe un peu de somnolence; et il en résulte cette conclusion que le protoxyde d'azote anesthésie à la tension ordinaire, mais alors tue par asphyxie ; tandis que le mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote, à plus forte raison le mélange d'air et de protoxyde d'azote, ne tue pas, mais n'anesthésie pas davantage. .

Cette propriété auesthésique, mise en évidence avec la plus entière certitude par les belles expériences de Paul Bert, avait été presque démontrée quelques années auparavant, en 1876, par les travaux de Goltstein, qui avait étudié la sensibilité et les réflexes chez des animaux mis, d'une part, sous l'influence d'un gaz inerte déterminant chez eux l'asphyxie simple, et, d'autre part, sous l'influence du pro-

toxyde d^azote. En étudiant la façon dont se conduisaient les réflexes chez les animaux dans ces deux conditions, il avait pu conclure que le protoxyde d'azote devait posséder une action hypnoanesihésiante assez énergique.

Mais c'est Paul Bert qui a mis indiscutablement ces faits en évidence, en montrant que lorsqu'on faisait inhaler le protoxyde d'azole mélange à l'air sous une pression telle que la tension du protoxyde d'azote dans le sang fût égale à une atmosphère, le mélange gazeux renfermant d'autre part une quantité d'oxygène suffisante pour entretenir l'hématose, le protoxyde d'azote possédait alors des propriétés véritablement anesthésiques : il influençait les cellules nerveuses d'une façon moins profonde que l'éther et les aulres substances anesthésiques, mais de la même façon; comme pour les aulres anesthésiques, la nature de l'action exercée sur les centres nerveux était indéterminée dans son essence, mais l'on pouvait oblenîr à son aide une anesthésie assez intense pour pratiquer nlmporie quelle opération chirurgicale de quelque gravité qu'elle soit, L action asphyxique et l'action anesthésiante étaient ainsi complètemcut dissociées, et l'on s'expliquait pourquoi, à la pression normale, le protoxyde d'azote avait pu être regardé par les uns comme un anesthésique, par les autres comme un gaz purement asphyxiant.

Celte action fugitive du protoxyde d'azole sur les cellules ner* veuses était encore mise en évidence par un retour extrêmement rapide à Tétat normal; et cela sans qu'on observât les accidents qui sont souvent la conséquence d'une hypno-anesthésie obtenue à l'aide du chloroforme ou de l'éther.

On a ensuite cherché à utiliser le gaz à la pression normale, en remployant pur, sans mélange d'oxygène. C'est la mélhode de Welb, la méthode utilisée le plus fréquemment actuellement, dans Texereice de l'art dentaire tout au moins, parce qu'elle permet d'obtenir une anesthésie suffisante, assez prolongée pour pratiquer rapidement une avulsion dentaire. En effet, au bout de 10 à 15 secondes dlnhalaftonde protoxyde d'azote pur à la pression ambiante, on constate que la respiration restant paisible, il se produit des sensations variables qui consistent le plus souvent en troubles de l'ouïe, vertiges légers, et sommeil en général calme. Puis, 30 ou 40 secondes après le début de l'inhalation, il se produit un commencement d'asphyxie, contemporaine de l'action anesthésique vraie déterminée par le pro-

loxyde d'azote. Il s'écoule à peine quelques secondes entre le moment où s'établit l'anesthésie vraie et celui où débute l'asphyxie. C'est précisément en utilisant cette période, transitoire en quelque sorte, d'anesthésie confirmée et d'asphyxie commençante qu'on peut arriver i faire des opérations sans que le patient éprouve la moindre sensation <louloureuse.

A ce moment, lorsque cette action anesthésiqtie vraie se produit, les sensations éprouvées consistent en général en une sorte d'ivresse avec sensation agréable d'allégement et de déplacement; il semble que le sol se dérobe sous les pas, qu'on perd le point d'appui que constitue le sol, et très souvent les individus qu'on anesthésie ainsi disent se sentir enlevés et transportés rapidement, comme en ballon. A ce moment, le pouls est petit et atteint 120 à 150 pulsations. Puis le boursouflement de la face, l'aspect livide faisant bientôt place à la cyanose, les lèvres violacées, les ongles noirs, l'oppression respiratoire s'accompagnant même quelquefois de spasmes toniques, indiquent qu'il serait imprudent de pousser l'inhalation plus loin. En effet, c'est cette période que les dentistes qualifient en disant que LE SUJET vire; c'est-à-dire que c'est le moment où il faut cesser les inhalations, pratiquer très rapidement l'opération que Ton doit faire, et alors, à cette condition, l'anesthésie est inoffensive.

Beaucoup d'entre eux même prétendent que cette cyanose et l'aspect du patient sont des avantages de la méthode; et qu'en voyant cette lividité, presque immédiatement suivie de la cyanose intense qui se produit, on n'oserait pas administrer plus longtemps le protoxyde d'azote et que c'est pour cela qu'on voit si rarement se produire des accidents.

En effet, la Commission anglaise chargée d'étudier les différents hypno-anesthésiques et qui avait fait les recherches dont je vous ai déjà donné quelques résultats, est arrivée, relativement au protoxyde d'azote, aux conclusions suivantes. Sur 1380 cas, le temps nécessaire pour obtenir l'anesthésie a été très court, puisqu'il a varié de 63 à 81 secondes; la durée du sommeil a été également faible, 22 à 28 secondes; mais elle permet néanmoins de pratiquer de petites opérations. La sensibilité cornéenne persiste très longtemps, môme pendant toute la durée de l'anesthésie; et, presque toujours, quand on a voulu rechercher le réflexe palpébral on a réveillé l'individu. Au moment du réveil, les individus anesthésiés ressentent, dans la

pres({ue totalité des cas, une sensation de choc sur la tête, latéralement, qui est assez désagréable et dont la généralité des patients se plaint.

Quant à la dose nécessaire, elle est extrêmement variable. Les chiffres extrêmes de la Commission anglaise vont de 8 à 120 litres; mais en général, c'est une quantité de 30 à 40 litres qui suffit en moyenne pour amener facilement Tanesthésie. On a observé cependant quelques sujets réfractaires à l'action du protoxyde d'azote, employé de cette manière tout au moins.

Un résultat encore fort important des études de cette Commission est celui-ci : il est absolument indispensable, pour que l'anesthésie se produise fructueusement et dans de bonnes conditions par ce procédé, que le gaz ne soit pas fraîchement préparé, qu'il ait séjourné depuis un certain temps dans le récipient qui le contient, qu'il soit saturé de vapeur d'eau; lorsque ces conditions ne sont pas remplies, il produit plus facilement l'excitation et la cyanose que je signalais tout à l'heure.

A cette période où, suivant l'expression consacrée, le malade vire^ c'est-à-dire se cyanose, l'asphyxie confirmée se produirait si l'inhalation durait seulement une minute de plus. Le retour est très rapide et, au bout de quelques inspirations seulement à l'air libre, l'individu est revenu complètement à l'état normal; sans garder cet état d'hébétude, de collapsus qu'on peut observer à la suite de l'emploi de l'éther et surtout du chloroforme. C'est même ce retour rapide à Tclat normal qui avait engagé quelques chirurgiens à utiliser l'action du protoxyde d'azote pour réaliser des opérations un peu plus compliquées que celles résultant simplement de l'ouverture d'un abcès^ de Tavulsion d'une dent, que toutes les petites opérations en un mot. Le retour complet et rapide à l'état normal permet, en effet, de renouveler immédiatement cette courte anesthésie. La méthode proposée par certains chirui^iens consiste à faire des inhalations successives de protoxyde d'azote pur pour déterminer l'anesthésie, puis de protoxyde d'azote mélangé avec de l'oxygène, de façon à permellre un réveil presque complet de l'individu, tout en le laissant le plus possible sous l'influence de l'anesthésique; en un mot, à faire une série d'anesthésies successives pendant lesquelles on pouvait arriver à réaliser une opération assez importante.

Il faut ajouter que pendant la période de réveil, la sensibilité est

toujours plus ou moins obtuse, ce qui permet, dans une certaine mesure, la réalisation des opérations. Cette série d'anesthésies brèves et intermittentes, séparées par des phases de sensibilité plus ou moins obtuse coïncidant avec Tinhalation du mélange gazeux incapable de déterminer Tasphyxie, ont permis de pratiquer quelques opérations chirurgicales de longue haleine.

Mais remploi du protoxyde d*azote pour des opérations chirurgicales un peu importantes ne peut être vraiment et utilement réalisé qu'en employant l'artifice de Paul Bert, c'est-à-dire la compression. Vous vous rappelez sans doute ce fait que j'ai déjà eu à vous énoncer à propos de l'emploi des mélanges titrés de chloroforme pour l'anesthésie, cette loi physiologique qui a été démontrée par Paul Bert, que l'action d'un gaz ou d'une vapeur sur un être vivant est réglée par sa tension partielle. Eh bien, d'après ce que nous savons, pour que l'anesthésie se produise, il faut que le protoxyde d'azote soit employé pur et qu'il atteigne dans le sang la tension d'une atmosphère. D'autre part, quand on veut réaliser une atmosphère qui n'asphyxie pas, il est indispensable de mélanger le protoxyde d'azote à une quantité suffisante d'oxygène pour constituer un gaz respirable capable d'entretenir l'hématose; il devient alors nécessaire d'augmenter la pression de façon que ce mélange contienne, à la fois, suffisamment de protoxyde d'azote pour pouvoir déterminer l'anesthésie, et suffisamment d'oxygène pour entretenir l'hématose. Il suffit de faire un mélange à une pression supérieure à la normale et dans lequel la tension du protoxyde d'azote soit égale à une atmosphère; dans ces conditions, la quantité de protoxyde d'azote qui sera absorbée par le sang sera la même que si l'on employait le gaz pur à la pression normale et l'anesthésie sera identique, puisque nous savons qu'elle dépend de la tension partielle du protoxyde d'azote : la compression compensera la dilution du gaz; et, à la condition que nous ayions de l'oxygène à une tension partielle qui soit la même que celle existant dans l'air, nous aurons également un mélange capable d'entretenir l'hématose.

Cela est très facile à réaliser : nous savons que l'oxygène ne constitue que le cinquième de l'air, que, par conséquent, cet oxygène est à une tension représentée par Je cinquième de la tension ou de la pression normale, c'est-à-dire qu'elle est représentée par 152 millimètres de mercure. La pression totale du mélange devra donc êlre

d'une atmosphère plus 1/5 d'atmosphère, soit 760 + 1S2 millimètres de mercure. Ce but sera atteint très exactement en mélangeant 5 volumes de protoxyde d'azote avec 1 volume d oxygène et en réduisant ces 6 volumes à 5 volumes par l'augmentation de la pression. Dans ces conditions, on obtient une hypno-anesthésie équivalant à celle qu'on obtient avec le chloroforme ou l'éther.

L'expérimentation non seulement sur les animaux, mais même sur l'homme, a montré que le meilleur moyen d'employer le protoxyde d'azote dans ces conditions consistait, pour éviter l'agitation, à faire un mélange renfermant seulement 12 p. 100 d'oxygène et à employer une compression plus forte que celle que j'indiquais tout à l'heure, c'est-à-dire à doubler Taugmentation nécessaire de pression et à l'élever à 300 millimètres de mercure en plus de l'atmosphère normale, au lieu des 152 millimètres indiqués par la théorie.

Dans ces conditions, l'anesthésie qu'on peut obtenir est absolument confirmée au bout de une à deux minutes. La pupille est dilatée ; les principaux réflexes, cornéen, conjonctival, etc., sont abolis; la résolution musculaire est complète.

Un grand nombre d'expériences faites par Paul Bert ont montré que, chez les animaux, on pouvait entretenir Vétat (Vanesthésie pendant soixante-douze heures sans inconvénients. M. Martin, de Lyon, qui s'est beaucoup occupé de cette question du protoxyde d'azote, s'est soumis lui-même à une expérience de ce genre, et il a montré qu'on pouvait obtenir chez l'homme une hypno-anesthésie durant sept heures sans le moindre inconvénient au réveil. Comme vous le voyez, c'est là une durée d'hypno-anesthésie que nous n'avons pas pu obtenir, à beaucoup près, avec le chloroforme ou l'éther, puisque, même avec la méthode des mélanges titrés de Paul Bert, la plus longue durée de prolongation de l'anesthésie ne pouvait dépasser trois heures et demie ou quatre heures, chez le chien, sans entraîner la mort, lorsqu'on employait le mélange à 10 p. 100 de chloroforme.

Pendant toute la durée de cette anesthésie, la vie végétative persiste : la respiration et le cœur conservent leur rythme, la température conserve son degré normal sans variation sensible, la couleur du sang n'est pas modifiée. De plus, le retour à l'état normal est presque complet au bout de trois à quatre respirations à l'air libre. Le réveil, ici, n'est pas immédiat comme avec le gaz pur, parce qu'en raison de l'augmentation de pression, à laquelle on est obligé d'avoir

TEGHNIUt:fi i>K L^EMPLOI DU PROTOXVÛE D*AZOTE

recours dans Femploi de ce procédé, Féli mi nation du proloxjdo d'fizote est légèrement relardée ; elle esl cependant encore fort rapide par la voie pulmonaire, Aa réveil, le sujet présente un certain état rrébriété et il ressent des fourmillements dans les membres : cela se dissipe très vile.

On a fait des applications à la clnrur^^ic de ce procédé; et, en 1879, Péan el M. Labbé ont montre qu'on pouvait très bien faire de grandes opcralions cbirurgicales en délermiuanl rhypnu-auesihésie

Fig. ITi. — Ctiarabre pour ranesLhéî^i*î \mr le jjiubjxMle li d/.tiii' soiir^ ^^it:?r^iùn.

Suujs la IaMp d opterai ion so tfuuvû un ri*i^i(*teDt ^^onli^rianT le wi^lûtigci «i air &i do ]îPOln\vc!(^ iVavolû liftlurt^ de vapt*up il' eau : cro nk^ififiit ust ft^lit- par un Ltilto de i;a-intrliQBi: au iim!ï<|ui? si'fvnul A rAsi^sihé'tir. — Lopf^patfur oi lo^ iiitÉo?» i^'itttrcidtuïtia^ liann la ehumltm d*Mii Jf* it'^^iii'!* ^nut lirr- I0^1iqit4'nii?nt c^lcisçs; fîi, à J aide de la |>rjiiLf»r' e^iérieiireH aa copiirinie aver |iri-^aiitiiiii I auin>s|dj^i'o jttii«|ii'4 00 i|uo b. leuKiua &oa !«u|Jorieurr!« dr^ IMM) m iUi moires do mercuns ik lu pn^MixifiN tien liait). tk-.^ iiiiLiiioui<ïtro!i ppnuettoDt de »urvi.nilûr ut d'ciiircteiLir cette iireK^ieu [looilaut tome la durtVi^ d«

a Taide du protoxyde d'azote. Il est incontestable que, de tous les procédés hypno-aneslhésiques, cest celui qui présente le plus de garanties et lé plus de sécurité. Malheureusement, dîsons-le tout de suite, le principal de ses inconvénients c'est qu'il nécessite une installation particulière, installation qu'il n'est pas donné de rencontrer paiHout, et qu'il n'est pas Facile non plus de réaliser partout. Les essais faits par Péan el M, Labbé furent répétés en France par MM. Le Dentu et Péricr, à Bruxelles jjar M, Deroubaix, qui oidinrent également les mêmes résultats et (jui disent tous n'avoir qu'à se louer de ce procédé tjuand il est possible de le mellre en usage- Ces avantages sont assez nombreux et consistent principalement dans une atténuation très notable de la phase d'excilation ijui, 1res

384 DISSOCIATION DES PACULTJiS CÉRÉBRALES

souvent même, passe complètement inaperçue; ils consistent encore dans rindifférence chimique presque complète du protoxyde d'azote vis-à-vis de tous les tissus, dans la régularité dans l'administration et dans l'innocuité complète du procédé. Le malade est en général anesthésié après deux ou trois respirations seulement; les phénomènes d'excitation font, la plupart du temps, complètement défaut; et lorsqu'ils se produisent, ils se produisent surtout chez les individus peureux, craintifs; et ils sont, bien certainement, plutôt imputables à des phénomènes émotifs qu'à des accidents déterminés réellement par le mélange gazeux.

On a observé quelquefois des contractures qui disparaissent en augmentant légèrement la pression à laquelle le gaz est inhalé. Enfin, les chirurgiens dont je vous citais les noms tout à l'heure ont tous insisté sur ce fait que la dépression du système nerveux est beaucoup moindre avec le protoxyde d'sizote, même quand les opérations avaient été de très longue durée, qu'elle ne l'était sous l'influence de l'éther ou du chloroforme.

Le retour presque instantané de la sensibilité, de la volonté et de l'intelligence, retour en rapport avec l'action chimique nulle ou éminemment transitoire du protoxyde d'azote, constitue encore un avantage très appréciable de ce moyen d'hypno-anesthésie.

Souvent même, on a noté un fait fort intéressant, c'est que l'intelligence reparaît avant la sensibilité; de même qu'au début de l'hypno-anesthésie par le protoxyde d'azote, on a pu observer le phénomène inverse : sous son influence, il y a une véritable dissociation des facultés cérébrales, dissociation que l'on ne peut observer au même degré avec le chloroforme et avec l'éther, parce que leur action est trop intense, trop rapide, et que l'asphyxie intervient toujours d'une façon plus ou moins accentuée. Avec le protoxyde d'azote, la faculté de ressentir la douleur est abolie avant l'intelligence; et, pendant une période de plusieurs minutes, jusqu'à cinq ou six parfois, le sujet voit, entend et converse avec les assistants sans ressentir la douleur. Cette sensibilité à la douleur abolie un temps . appréciable avant l'intelligence reparaît après elle à la période de retour; et on voit des individus auxquels on pratique encore des pansements lorsque l'opération est terminée, qui vous disent, comme ils pouvaient déjà le faire au début, ce que l'on fait, les opérations qu'on pratique sur eux, sans éprouver la moindre sensation douloureuse.

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